Chlamydioza – diagnostyka i leczenie

www.lek2002.prv.pl | lek2002.xoopiter.net

Chlamydioza – diagnostyka i leczenie

Andrzej Szkaradkiewicz, Alicja Kuch

Zakład Mikrobiologii Lekarskiej Instytutu Mikrobiologii i Chorób Zakaźnych AM im. K. Marcinkowskiego w

Poznaniu

Aktualnie znane są 3 chorobotwórcze dla człowieka gatunki bakterii z rodzaju Chlamydia,
wcześniej określanych jako Bedsonia i Miyagawanella  [7, 21]. Są to: Chlamydia pneumoniae –
ważny czynnik etiologiczny zakażeń układu oddechowego (szacuje się, że ok. 5% zapaleń oskrzeli
i 10% zapaleń  płuc wśród pacjentów leczonych ambulatoryjnie lub szpitalnie wywołanych jest
przez  Ch.  pneumoniae),  Chlamydia psittaci – drobnoustrój wywołujący u ludzi chorobę
odzwierzęcą, zwaną papuzicą oraz Chlamydia trachomatis z dwoma biotypami ludzkimi, trachoma
– jaglica i LGV –  lymphogranuloma venerum (ziarniniak weneryczny) [8]. W biotypie trachoma
wyróżnia się 14 serotypów oznaczonych literami A-K oraz dodatkowo Ba, Da i Ia, natomiast w
obrębie biotypu LGV – 4 serotypy (L

, L

i L

). Serotypy A-C wywołują endemiczną jaglicę

(będącą głównie przyczyną ślepoty u ludzi). Serotypy D-L Ch. trachomatis stanowią czynnik
etiologiczny zespołów chorobowych przenoszonych drogą kontaktów płciowych, określanych
zwykle jako chlamydiozy [2], wśród których wyodrębnia się, endemicznie występującą w krajach
tropikalnych i subtropikalnych, ziarnicę weneryczną pachwin, związaną z serotypami biotypu LGV
(L

, L

i L

Chlamydie należą do bakterii namnażających się wyłącznie w żywych komórkach eukariotycznych
(są bezwzględnymi pasożytami wewnątrzkomórkowymi). Charakteryzują się oryginalnym cyklem
rozwojowym, trwającym 24-72 godz., z dwiema formami morfologicznymi: ciałkiem

elementarnym (EB, elementary body) jako formą zakaźną i ciałkiem siateczkowatym (RB,
reticulate body) istniejącym tylko wewnątrzkomórkowo.

Inne ważne cechy tych bakterii to:

–

posiadanie ściany komórkowej podobnej do występującej u bakterii Gram-ujemnych (jednak
niezawierającej w przestrzeni periplazmatycznej typowego peptydoglikanu),

–

obecność 2 kwasów nukleinowych (DNA i RNA) oraz licznych organelli komórkowych,

–

wrażliwość na niektóre antybiotyki, makrolidy i tetracykliny (ponadto Ch. trachomatis jest
wrażliwa na sulfonamidy),

–

tolerancja na antybiotyki β-laktamowe, co wyraża się ich ograniczoną skutecznością
terapeutyczną (wynikającą z przemijającego oddziaływania, jedynie o charakterze

bakteriostatycznym w/w preparatów na te drobnoustroje).

Chlamydioza należy do najczęstszych bakteryjnych chorób przenoszonych drogą konaktów
płciowych. Ponadto szczepy wywołujące chlamydiozę należą tzw. okulogenitalnych. Oznacza to, że

w następstwie autoinfekcji może dochodzić do zakażenia Ch. trachomatis oczu, objawiającego się
zapaleniem spojówek. Szacuje się, że ok. 20-40% aktywnych seksualnie kobiet zakażonych jest

Ch. trachomatis. W Polsce do chwili obecnej nie prowadzi się rejestracji zachorowań na
chlamydiozę. Instytut Wenerologii, jak również badania własne, wskazują, że odsetek ten w

naszym kraju jest wprawdzie mniejszy (ok. 15-20%), lecz ciągle wzrasta.

Diagnostyka

Zakażenia wywołane przez Ch. trachomatis występują głównie w krajach rozwiniętych i regionach
wielkomiejskich, dotyczą ludzi młodych, aktywnych seksualnie. Uznaje się istnienie czynników
ryzyka chlamydiozy. Należą do nich [1, 9, 17, 21]:

–

młody wiek (< 25 lat)

–

wczesna inicjacja seksualna

–

częsta zmiana partnerów

–

zakażenia innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową

www.lek2002.prv.pl | lek2002.xoopiter.net

–

ektopatia szyjki macicy

–

stosowanie antykoncepcji

–

ciąża

–

badania inwazyjne i zabiegi w obrębie narządów płciowych.

U mężczyzn zakażenie Ch. trachomatis prowadzi najczęściej do zapalenia cewki moczowej (NGU,
nongonococcal urethritis). NGU charakteryzuje się występowaniem słabo nasilonych dolegliwości
dysurycznych (pieczenie, świąd, ból w cewce moczowej) oraz umiarkowanym, pojawiającym się w

godzinach rannych wodnistym, śluzowym wyciekiem z cewki moczowej (tzw. objaw kropli rosy
porannej). Niekiedy występują słabo nasilone bóle podbrzusza i jąder [6, 21]. Laboratoryjne

rozpoznanie NGU opiera się na badaniu mikroskopowym wymazu z cewki moczowej (≤ 10
leukocytów w polu widzenia, ujemny wynik hodowli Neisseria gonorrhoeae i Trichomonas

vaginalis).

PGU (Postgonococcal urethritis – porzeżączkowe zapalenie cewki moczowej) rozpoznaje się u osób

z utrzymującym się zapaleniem cewki moczowej, bądź występującym ponownie po leczeniu
rzeżączkowego zapaleniu cewki moczowej (GU, Gonococcal urethritis). PGU jest następstwem
koinfekcji Ch. trachomatis u chorych leczonych penicyliną z powodu rzeżączki. Ch. trachomatis

charakteryzuje się brakiem wrażliwości na penicylinę [6, 16, 21].

Powikłania chlamydiozy u mężczyzn [7, 13, 21]:

–

zapalenie najądrzy i jąder

–

zapalenie gruczołu krokowego

–

niepłodność

Najczęstszą postacią kliniczną chlamydiozy u kobiet jest zapalenie szyjki macicy, które może
przebiegać jako endocervicitis z [1, 19]:

–

śluzowo-ropną wydzieliną (obecność > 20 leukocytów wielojądrzastych w polu widzenia w

barwionym rozmazie z wysięku szyjkowego)

–

obrzękiem błony śluzowej szyjki

–

krwawieniem kontaktowym

Zapalenie to często przebiega jednak bezobjawowo [3, 6, 13, 20].

Powikłania chlamydiozy u kobiet [11, 21]:

–

zapalenie cewki moczowej

–

zapalenie gruczołu Bartholina (Bartholinitis)

–

zapalenia narządów miednicy małej (PID, Pelvic Inflamatory Diseases)

–

zespół Fitz-Hugh-Curtisa

–

bezpłodność

–

u kobiet ciężarnych obumarcie ciąży, poronienie, przedwczesny poród, przedwczesne pęknięcie
błon płodowych oraz

–

okołoporodowe uogólnione infekcje Ch. trachomatis u noworodków.

Materiał do badań – pobieranie, przechowywanie, transport
Najczęściej do badań pobiera się u dorosłych:

–

mocz

–

wydzielinę z pochwy (wymaz z ujścia kanału szyjki macicy)

–

wymaz z cewki moczowej.

U dzieci w przypadku zakażeń okołoporodowych pobiera się:

–

łzy (wymaz z spojówek oczu)

–

popłuczyny oskrzelowe.

Ponadto materiał diagnostyczny w uzasadnionych klinicznie przypadkach może stanowić również
[1, 12, 14, 16, 21]:

www.lek2002.prv.pl | lek2002.xoopiter.net

–

wymaz z odbytu

–

nasienie

–

wydzielina z gruczołu krokowego

–

krew obwodowa

–

płyn stawowy

–

płyn owodniowy

–

wycinki z tkanek.

Materiał pobiera się przed rozpoczęciem leczenia. Mocz pobiera się po całonocnym wstrzymaniu

mikcji przez pacjenta lub co najmniej 4 godz. po ostatnim oddaniu moczu, do jałowego pojemnika
– pierwszy strumień moczu w ilości nie większej niż 10 ml [12]. Mocz należy jak najszybciej (1-2

godz.) dostarczyć do laboratorium lub odwirować, a osad zawiesić w 200 ml soli fizjologicznej
bądź jałowej wody i dopiero wówczas przetransportować (tak zabezpieczony materiał może być

przechowywany od 3 do 5 dni w temp. 2-8ºC).

Do pobierania wymazów używa się specjalnych jałowych wymazówek zakończonych drakonowym

(dracon swab) lub bawełnianym (wysoko oczyszczona bawełna) wacikiem (cotton swab), bądź
szczoteczki typu cytobrush. Typ wacików ma wpływ na czułość metody. Toksyczne dla chlamydii
są waciki zakończone algininianem wapnia i watą celulozową nawiniętą na patyczek (standardowo

używane w diagnostyce mikrobiologicznej). W celu zwiększenia częstości izolacji chlamydii poleca
się stosowanie szczoteczek typu cytobrush służących do rozmazów cytologicznych. Takie

cytologiczne wymazówki są uważane za bardziej skuteczne w porównaniu z wacikiem, gdyż
pobiera się nim więcej komórek, a tym samym uzyskuje się więcej chlamydii. W zależności od

miejsca pobrania materiału (cewka, szyjka) używa się odpowiedniej długości i grubości wacików.
Wymaz z cewki pobiera się z głębokości 1,5-2 cm, tak aby zebrać jak najwięcej komórek

nabłonkowych. Przed pobraniem wymazu z tarczy szyjki macicy należy usunąć nadmiar śluzu i
wydzieliny z kanału szyjki macicy za pomocą jałowego wacika. Następnie przy użyciu wymazówki
typu cotton swab lub cytobrush pobiera się materiał z tarczy, naciskając błonę śluzową i

wykonując kilkakrotne ruchy obrotowe [5, 21]. Stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych
i owulacja utrudniają właściwe pobranie materiału ze względu na nadmierne wydzielanie śluzu

szyjkowego [16, 21].

Pobrany materiał powinien być natychmiast umieszczony w podłożu transportowym

zabezpieczającym materiał przed kontaminacją (np. Digene Cervical Sampler lub Digene Swap
Specimen Collection Kit) i powinien być przechowywany w temp. 2-8ºC zwykle nie dłużej niż 7 dni
[4, 20, 21]. W przypadku konieczności dłuższego przechowywania próbek należy je zamrozić w

temp. – 70ºC.

Metody diagnostyczne

Metody stosowane w diagnostyce Ch. trachornatis to:

1. metody hodowlane:

–

hodowla tkankowa w komókach McCoya

2. metody wykrywające antygen Ch. trachomatis:

–

metoda immunofluorescencji bezpośredniej

–

metoda immunoenzymatyczna (ELISA)

3. metody wykrywające DNA i/lub RNA Ch. trachomatis:

–

polimerazowa lub ligazowa reakcja łańcuchowa

–

metoda hybrydyzacji kwasów nukleinowych

4. metody serologiczne:

–

metoda immunofluorescencji

–

metoda immunoenzymatyczna (ELISA).

Metoda konwencjonalnej hodowli w komórkach McCoya
Technika hodowli w mysich fibroblastach McCoya jest metodą standardową, tzw. gold standard,

do której odnosi się wyniki pozostałych badań laboratoryjnych w zakresie swoistości (100%).

www.lek2002.prv.pl | lek2002.xoopiter.net

Stwierdzenie przynajmniej jednego wtrętu barwiącego się jodyną Jonesa uważa się za dodatni
wynik hodowli. Czułość tej metody jest mniejsza i w zależności od laboratorium oraz

doświadczenia osoby wykonującej odczyt waha się w zakresie 60-90%.
Jest to jednak metoda trudna, pracochłonna, bardzo kosztowna i z tych względów nie znajdująca

zastosowania w badaniach przesiewowych [1, 5, 6]. Ponadto poddaje się w wątpliwość
przydatność tej metody w diagnostyce nasienia [13].

Metody wykrywające antygen Ch. trachomatis

–

Metoda immunofluorescencji bezpośredniej (IE). Do wykrywania chlamydialnych ciałek
elementarnych (EB) bezpośrednio w rozmazach pobranej wydzieliny używa się znakowanych

fluoresceiną przeciwciał monoklonalnych wobec Ch. trachomatis. Preparat ocenia się przy
użyciu mikroskopu fluorescencyjnego. Ciałka elementarne widoczne są pozakomórkowo, jako

okrągłe punkciki o bardzo jaskrawo zielonej fluorescencji.

–

Metoda immunoenzymatyczna (ELISA). Polega na wykrywaniu antygenu Ch. tachomatis przy
użyciu swoistych przeciwciał związanych z enzymem osadzonym na fazie stałej. W wyniku

reakcji powstaje barwny produkt. Intensywność zabarwienia, mierzona spektrofotometrycznie,
jest wprost proporcjonalna do koncentracji antygenu.

Modyfikacja tej metody pozwoliła na stworzenie testów do odczytu wizualnego (immunodyfuzyjne
testy, np.: Clerviev Chlamydia test) proste i szybkie w wykonaniu, ale o bardzo niskiej czułości.

Mogą być zatem stosowane jedynie jako testy orientacyjne, wymagające potwierdzenia bardziej
dokładną metodą diagnostyczną. Dają wiele wyników fałszywie ujemnych, ponieważ wykrywają
zakażenie Ch. trachomatis dopiero przy dużej koncentracji antygenu bakteryjnego w badanej

próbce [4, 10, 13, 21].

Metody wykrywające DNA i/lub RNA Ch. trachomatis

Najnowsze metody diagnostyczne polegające na wykrywaniu DNA Ch. trachomatis techniką PCR
(polimerase chain reaction) i LCR (ligase chain reaction), a także techniką hybrydyzacji.

Badanie materiału genetycznego jest szybsze, prostsze i dokładniejsze, cechuje się najwyższą
czułością i swoistością. W coraz większym stopniu eliminuje dotychczas stosowane metody

diagnostyczne.
PCR i LCR oparte są na zasadzie amplifikacji, pozwalającej na uzyskanie określonej sekwencji DNA
(ograniczonej przez primery) i jej powielaniu.

W reakcji PCR amplifikuje się (powiela) gen wczesny kodujący główne białko błony zewnętrznej
(MOMP). Blok termiczny reakcji PCR dla Ch. trachomatis obejmuje następujące etapy składające

się na jeden cykl reakcji:

1. denaturację dwuniciowego DNA

2. dołączenie primerów do miejsc komplementarnych matrycy
3. syntezę komplementarnej nici DNA przez sukcesywne przyłączanie dNTP.

Liczba cykli wynosi od 30 do 45. Powtórzenie takich cykli prowadzi w efekcie do zwielokrotnienia

powielanego (amplifikowanego) fragmentu DNA (genu). W reakcji PCR amplifikuje się gen
wczesny, kodujący główne białko błony zewnętrznej – gen omp1. Produkty reakcji PCR analizuje

się jakościowo za pomocą elektroforezy w żelu agarozowym. Badanie to w regionie wielkopolskim
wykonuje Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej AM w Poznaniu.

Metody serologiczne
W diagnostyce serologicznej Ch. trachomatis wykrywa się swoiste przeciwciała w surowicy
chorego przy użyciu metod takich jak:

–

immunofluorescencja bezpośrednia i pośrednia

–

metoda immunoenzymatyczna (ELISA)

Dotychczas jedynie metoda immunoenzymatyczna ELISA, opierająca się na wykrywaniu swoistych

przeciwciał klas IgG w surowicy chorego, znalazła praktyczne zastosowanie w diagnostyce
przewlekłych zakażeń Ch. trachomatis układu moczowo-płciowego [9, 14, 21]. Aktualnie uważa

www.lek2002.prv.pl | lek2002.xoopiter.net

się, że oznaczanie miana przeciwciał klasy IgA i IgM nie ma istotnej wartości diagnostycznej [6, 9,
15, 18].

Z omówionych metod diagnostycznych jedynie immunoenzymatyczna (ELISA) i molekularna (PCR,
LCR) metoda wykrywania antygenu Ch. trachomatis są aktualnie zalecane jako swoiste i czułe

przesiewowe metody diagnostyczne [1, 16].

Swoistość metody ELISA jest wysoka (95-100%), natomiast czułość jest mniejsza (80-90%).

Najwyższą swoistością i czułością cechują się metody molekularne (blisko 100%). Dodatkowo
możliwość automatyzacji i badania różnych materiałów biologicznych powoduje, że technika
molekularna jest nowoczesnym, dokładnym i wiarygodnym testem przesiewowym, choć wciąż

kosztownym i trudno dostępnym.

Najczęstsze przyczyny błędów w diagnostyce laboratoryjnej:

–

niewłaściwe pobieranie materiału do badań (stosowanie wymazówek z waty celulozowej, w
pobranym materiale obecność płynu wysiękowego, śluzu lub wydzieliny ropnej)

–

niewłaściwe miejsce pobrania wymazu

–

niewłaściwe postępowanie z materiałem (czas, sposób transportu i przechowywania,
przygotowanie do badań)

–

kontaminacja podłoża transportowego.

Leczenie
W terapii chlamydiozy lekami z wyboru są makrolidy, tetracykliny lub fluorochinolony. Aktualnie,

w leczeniu chlamydiozy niepowikłanej preferencyjnie zalecana jest [16]:

–

azitromycyna doustnie w dawce 1,0 g jednorazowo. Jednak antybiotyk ten nie powinien być
stosowany w ciąży i podczas karmienia piersią, gdyż do chwili obecnej brak jest pełnych

danych odnośnie jego ewentualnego wpływu na rozwój płodu, czy noworodka.

Alternatywnie zaleca się także doustnie następujące preparaty:

–

doksycyklina – 2 razy 100 mg dziennie przez 7 dni

–

ofloksacyna – 2 razy 200 mg dziennie przez 7 dni (chemioterapeutyk ten nie powinien być
jednak stosowany jako lek pierwszego wyboru)

W niepowikłanej chlamydiozie w ciąży lekiem z wyboru jest:

–

erytromycyna – 4 razy 500 mg dziennie przez 7 dni, lub

–

erytromycyna – 2 razy 500 mg dziennie przez 14 dni i alternatywnie

–

amoksycylina – 3 razy 500 mg dziennie przez 7 dni (antybiotyk ten jednak nie eradykuje
drobnoustroju z organizmu)

W chlamydiozie powikłanej (PID) u kobiet zaleca się następujące leczenie:

–

doksycyklina – 2 razy 100 mg dziennie przez co najmniej 10 dni + metronidazol – 2 razy 400
mg dziennie przez 7 dni, i alternatywnie wobec doksycykliny

–

ofloksacyna – 2 razy 400 mg dziennie.

W chlamydiozie powikłanej (zapalenie najądrzy i jąder) u mężczyzn rekomenduje się następujące
leczenie:

–

doksycyklina – 2 razy 100 mg dziennie przez 7-14 dni

W czasie terapii zaleca się abstynencję seksualną. Strategia eliminacji infekcji Ch. trachomatis
uwzględnia także diagnostykę i leczenie partnera seksualnego zakażonej osoby.

W terminie 3 tygodni po zakończeniu terapii u kobiet w ciąży, jak również u pacjentów z
utrzymującymi się objawami lub podejrzeniem reinfekcji, należy powtórzyć badanie diagnostyczne

w kierunku Ch. trachomatis.
Z powyżej przedstawionych danych wynika, że chlamydioza stanowiąca poważne zagrożenie dla

zdrowia ludności powinna podlegać programowemu zwalczaniu. Jednoczesne prowadzenie badań

Document Outline