jatrogenny zespół polekowy, który nierozpoznany może być

powodem włączania do leczenia coraz to nowych farmaceutyków, co tworzy zjawisko kaskady zapisywania. Zjawisko to musi być w sposób szczególny kontrolowane, ponieważ

nie dość, że szkodzi zdrowiu pacjentów w podeszłym wieku, to również łączy się z nie-

potrzebnymi wydatkami na zakup leków zarówno z budżetu państwa w postaci dopłaty

do leków, jak i bezpośrednio z kieszeni pacjenta.

POLIPRAGMAZJA - jednoczesne stosowanie wielu leków; jeden z częstszych błędów w postępowaniu leczn., prowadzący m.in. do znacznego zwiększenia występowania niezamierzonych interakcji leków. Wielochorobowość starszego wieku stwarza szczególne ryzyko polipragmazji. Przyczynami są nie tylko leki zapisywane przez lekarzy, ale także przyjmowane przez chorego bez uzgodnienia z lekarzem.

16.ZAPALENIE PŁUC

1. STARZENIE SIĘ UKŁADU ODDECHOWEGO

•zwiększona sztywność klatki piersiowej i zmniejszenie sprężystości tkanki płucnej powodują

niewielki wzrost całkowitej pojemności płuc, wzrost czynnościowej pojemności zalegającej i

objętości zalegającej

•zmniejszenie siły mięśni oddechowych powoduje

wczesne zapadanie się obwodowych dróg oddechowych i zmniejszenie przepływu przy małych objętościach płuc, zbliżone do obturacji oskrzelików

•utrata sprężystości tkanki płucnej, powiększenie fizjologicznej przestrzeni martwej i

nierównomierność wentylacji pęcherzykowej zaburza stosunek wentylacji do perfuzji, co wpływa na obniżenie ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi u osób starszych

•obniżenie pojemności dyfuzyjnej płuc zależne jest od zmniejszenia powierzchni dyfuzyjnej i

pogrubienia błony pęcherzykowo - włośniczkowej

•z wiekiem dochodzi do osłabienia reakcji układu oddechowego na hipoksję i hiperkapnię

•zmniejszenia wysycenia krwi tętniczej tlenem

2. UPOŚLEDZENIE MECHANIZMÓW OBRONNYCH PŁUC

•upośledzenie transportu rzęskowego

•zaburzenia odruchu kaszlowego

•zmiany odporności humoralnej

•obniżenie odporności komórkowej

3. PODZIAŁ zapaleń płuc w zależności od:

1. obrazu klinicznego (łagodne, ciężkie, "atypowe")

2. etiologii (wirusowe, bakteryjne, chlamydiowe, grzybicze, pasożytnicze, niezakaźne)

3. mechanizmów patogenetycznych i przebiegu (zachłystowe, pozaszpitalne, nabyte w zakładach opiekuńczych i wewnątrzszpitalne)

W geriatrii ważne jest rozróżnianie:
przypadków pozaszpitalnych (zwykle o łagodniejszym przebiegu) wywołanych najczęściej przez Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae, rzadziej przez bakterie Gram-ujemne, wirusy, i organizmy "atypowe"
zapaleń w zakładach opiekuńczych (Staphylococcus aureus, pałeczki Gram ujemne, Streptococcus pneumoniae)
wewnątrzszpitalnych, rokujących najgorzej, wywoływanych najczęściej przez pałeczki Gram-ujemne wirusy i organizmy „atypowe”

OBJAWY:

Osłabienie

bóle mięśni

nagła wysoka gorączka, która spada po 7-9 dniach

dreszcze
zlewne poty
kaszek, najpierw suchy, a następnie wilgotny z odkrztuszaniem śluzowej lub ropnej wydzieliny
bóle klatki piersiowej przy oddychaniu
duszność o różnym stopniu nasilenia.

4. POCHP charakteryzuje się słabo odwracalnym, postępującym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe, które rozwija się u osób mających zwykle objawy kliniczne przewlekłego zapalenia oskrzeli i/lub rozedmy płuc. Ograniczenie przepływu powietrza związane jest ze zmianami zapalnymi, głównie w obrębie drobnych dróg oddechowych, które powodują ich zwężenie i są przyczyną destrukcji płuc. Zmiany te są wynikiem nieprawidłowej odpowiedzi płuc na dym tytoniowy, szkodliwe pyły i gazy.

CZYNNIKI RYZYKA POCHP

Pacjent:
który ukończył 40 rż.,
pali lub palił papierosy od kilkudziesięciu lat - przynajmniej 10 paczkolat*,
który jest narażony na zanieczyszczenia środowiska,
który kaszle i skąpo odksztusza od wielu lat,
często zapada na infekcje układu oddechowego,
skarży się na stopniowo nasilającą się duszność wysiłkową.

Środowiskowe:

 Dym tytoniowy (palenie bierne i czynne)

 Pyły, szczególnie organiczne drobnocząsteczkowe (do 10 μm).Substancje chemiczne stanowiące narażenia zawodowe (górnicy w kopalniach węgla, złota, rolnicy, plantatorzy bawełny, dokerzy zbożowi, pracownicy zakładów zbożowych, włókienniczych, papierniczych, cementowni).

 Zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego (tlenki azotu, dwutlenek siarki, tlenek węgla).

 Zanieczyszczenia powietrza wewnątrz źle wentylowanych pomieszczeń (opalanie lub wykorzystywanie do gotowania materiałów biologicznych, np. drewna).

 Czynniki klimatyczne (zimno i wilgoć sprzyjają rozwojowi POChP).

 Czynniki socjoekonomiczne (zatłoczenie domostw, nieprawidłowe odżywianie, gorsza opieka medyczna).

 Ekspozycja na pyły nieorganiczne

Osobnicze

•wrodzony niedobór alfa₁ antytrypsyny, i inne genetycznie uwarunkowane zaburzenia inaktywacji enzymów destrukcyjnie oddziałujących na tkankę płucną,

•predyspozycje rodzinne,

•częste zakażenia układu oddechowego występujące szczególnie w dzieciństwie (do 7 rż.),

•zaburzenia rozwoju płuc w okresie życia płodowego,

•nieswoistą nadreaktywność oskrzeli i astmę oskrzelową.

OBJAWY:

kaszel, zwykle w godzinach rannych. Większość chorych odpluwa niewielką (1-2 ml) ilość śluzowej wydzieliny oskrzelowej. Jest ona skąpa, o charakterze śluzowym, przeźroczysta lub biaława. W trakcie zaostrzeń staje się obfita i zmienia zabarwienie na żółte lub białe. W bardziej zaawansowanych okresach choroby kaszel występuje w czasie całego dnia a nawet w nocy. Kaszel utrzymuje się przez wiele lat, często jego nasilenie występuje w miesiącach zimowych. Infekcje górnych dróg oddechowych są częstsze niż u zdrowych.

dusznośc wysiłkowa. Rozpoczyna się ona w sposób dyskretny, ukryty( chorzy podświadomie podejmują działania ograniczające dolegliwości). W późniejszym okresie duszność jest tak silna że wymusza uruchamianie dodatkowych mięśni do wspomagania oddychania. Początkowo występuje ona tylko podczas dużego wysiłku. Później pojawia się podczas wchodzenia na górę lub szybkiego marszu na terenie płaskim. W końcu występująca duszność utrudnia lub wręcz uniemożliwia wykonywanie czynności dnia codziennego. Pacjent z zaawansowaną chorobą nie jest w stanie podjąć samoopieki.

oddech. Jest on przyspieszony, wydłużona jest faza wydechu. Chorzy często wydychają powietrze przez zaciśnięte usta. Podczas oddychania uruchamiane są dodatkowe mięśnie oddechowe. Niekiedy również słyszalne są świsty w klatce piersiowej, co spowodowane jest utrudnionym przepływem powietrza przez zwężone drogi oddechowe.

Tętno jest również przyspieszone, temperatura podwyższona, szczególnie w okresie zaostrzeń i podczas infekcji, na które pacjent z POChP jest szczególnie narażony.

Skóra chorego jest słabo ukrwiona, sucha, o szarym lub szarosinym zabarwieniu. Niekiedy charakteryzując pacjentów z POChP, wyróżnia się 2 typy chorych: „różowy dmuchacz” - szczupły, z dużą dusznością wysiłkową i „niebieski sapacz” - dobrze odżywiony, tęgi lub nawet otyły, z występującą sinicą. Na kończynach dolnych, w okolicy kostek występować mogą obrzęki. U pacjentów stwierdza się hipoksemię

ZADANIA LECZNICZE

Do zadań leczniczych należą wszystkie czynności, dzięki którym pielęgniarka bierze udział w procesie stawiania diagnozy przez lekarza oraz w istotny i konkretny sposób przyczynia się do poprawy zdrowia lub zupełnego wyleczenia pacjenta:

-podawanie leków zgodnie ze zleceniem i obowiązującymi zasadami. Szczególną pomoc należy zaoferować pacjentom w starszym wieku w sytuacji przyjmowania leku w aerozolu, gdyż w takiej formie niezbędna jest koordynacja wdechu i momentu uwolnienia leku.

•Leki rozszerzające oskrzela - obserwacja występowania skutków ubocznych (grzybica błon śluzowych jamy ustnej, gorzki smak, suchość w jamie ustnej

•Leki w postaci aerozoli - nadzór i instruowanie w celu właściwego przyjęcia leku

•Leki regulujące ilość i jakość wydzieliny - zapewnienie higienicznych warunków odkrztuszania.

-udział i nadzór nad prawidłowym stosowaniem tlenoterapii - przestrzeganie zasad podawania tlenu

-Uczestniczenie w fizykoterapii - przygotowanie do ćwiczeń, zapewnienie warunków do ćwiczeń, pomoc w ich wykonywaniu

-Drenaż ułożeniowy

-Udział w badaniach diagnostycznych

ZADANIA PIELĘGNACYJNO - OPIEKUŃCZE

-pomoc w wykonywaniu czynności samoopiekuńczych( pomoc przy myciu, ubieraniu się, jedzeniu)

-Ograniczanie wysiłku, lecz nie ograniczanie samodzielności

-Zapewnienie wygody i bezpieczeństwa

-Pomoc w utrzymaniu właściwej pozycji w łóżku choremu leżącemu

-Prawidłowa pielęgnacja skóry, szczególnie przy występowaniu obrzęków

-Organizacja czasu wolnego, zapobieganie podsypianiu w dzień

-Zapewnienie dopływu powietrza(tlenu) i właściwego mikroklimatu

-zapewnienie prawidłowego odżywiania (posiłki lekkostrawne o małej objętości, aby zbyt wypełniony żołądek nie uciskał przepony- co utrudnia oddychanie)

-Opieka psychiczna - udzielanie wsparcia psychicznego i instrumentalnego, pomoc w zaakceptowaniu choroby przewlekłej, poświęcanie czasu choremu, nie okazywanie zniecierpliwienia

-Dopilnowanie prawidłowego rytmu dnia pacjenta w zakresie snu i czuwania - unikanie popołudniowych drzemek ( może to powodować bezsenność w nocy a stosowanie środków nasennych może upośledzać działanie ośrodków oddechowych w mózgu)

ZADANIA EDUKACYJNE

-zapoznanie pacjenta z istotą, przyczynami i objawami choroby

-Dostarczenie wiedzy na temat objawów zaostrzeń, nauka ich rozpoznawania i zaznajomienie się ze sposobami postępowania w przypadku ich wystąpienia

-Pomoc i umożliwienie porzucenia nałogu palenia tytoniu

-Nauka zasad i sposobów prawidłowego wykonywania ćwiczeń oddechowych

-Nauka zasad przyjmowania leków

-Pomoc w przystosowaniu do zmienionych warunków życia z chorobą

-Poprawa jakości życia

-przedstawienie zasad prawidłowego trybu życia i prowadzenia aktywności fizycznej u chorych na POChP (unikanie bezczynności, codzienna aktywność ale bez nadmiernego wysiłku, który pogłębiałby niedobór tlenu, wykonywanie ćwiczeń terapeutycznych, unikanie stresu, nauka sposobów unikania infekcji, nauka zwalczania bezsenności).

ODLEŻYNY

Odleżyna (z łac. decubitis) to miejscowa martwica tkanek przylegających do wypukłych części układu kostnego. Powstaje w wyniku miejscowego niedokrwienia, spowodowanego zbyt długim uciskiem na naczynia tętnicze i żylne.

CZYNNIKI BEZPOŚREDNIE POWSTAWANIA ODLEŻYN

- Nadmierny statyczny, czyli długotrwały, nie zmieniający się ucisk na tkankę

- Uderzenia, wstrząsy, gwałtowne ruchy powstające w chwilach zmiany pozycji ciała - podnoszenia, przesuwania, siadania, jazdy po nierównym terenie, ataków napięć spastycznych.

- Tarcie - przesuwanie ciała po podłożu. Tarcie wzrasta wraz z zawilgoceniem naskórka, bielizny czy pościeli.

- Przemieszczanie się tkanek względem siebie występuje wówczas, gdy część ciała pacjenta próbuje się poruszyć, lecz powierzchnia skóry pozostaje nieruchoma na powierzchni spoczynku, w wyniku czego tkanka pomiędzy skórą a kośćmi ulega zniekształceniu.

- Ogólny stan zdrowia - niedobory krwi, białka, elektrolitów zwiększają niebezpieczeństwo martwicy z niedokrwienia

POSREDNIE:

- Każda długotrwała choroba obniża sprawność wszystkich funkcji fizjologicznych.

- Czynniki naczyniowe, np. miażdżyca, cukrzyca.

- Ograniczenie ruchomości, niedowłady.

- Stan odżywienia.

- Zawilgocenie skóry.

- Urazy i otarcia naskórka.

Odleżyny można podzielić na 5 stopni.

STOPIEŃ I - Blednące zaczerwienienie, rumień, skóra nie jest uszkodzona. Lekki ucisk palca powoduje zblednięcie tego zaczerwienienia, co wskazuje, że mikrokrążenie nie jest jeszcze zatrzymane i uszkodzone.

STOPIEŃ II - Nieblednące, powiększające się zaczerwienienie, powierzchowna nadżerka, tkanka twarda w dotyku. Po zakończeniu ucisku rumień nie ustępuje, może pojawić się powierzchniowy obrzęk, otarcie, przerwanie ciągłości naskórka i pęcherze, zwykle towarzyszy temu ból.

STOPIEŃ III - Głębokie uszkodzenie pełnej grubości skóry do granicy z tkanką podskórną. Widoczne głębokie ubytki tkanki, rana otoczona jest rumieniem i obrzękiem, brzegi rany są dobrze odgraniczone, dno rany może być wypełnione żółtymi masami rozpadających się tkanek lub czerwoną ziarniną. Uszkodzone tkanki znajdują się poniżej zakończeń nerwowych, stąd zwykle nie są bolesne.

STOPIEŃ IV - Uszkodzenie rozpościera się w stronę tłuszczowej tkanki podskórnej, dochodzi do kości, występuje martwica* z odczynem zapalnym kości i odczynowym zapaleniem stawów, widoczna obumarła tkanka. Brzeg odleżyny jest raczej dobrze odgraniczony, lecz martwica obejmuje także otaczające ją warstwy skóry, dno może być pokryte czarną martwicą.

STOPIEŃ V - Zaawansowana martwica rozpościera się w stronę powięzi i mięśni - stan ogólnego zakażenia - sepsa*. W ranie są rozpadające się masy tkanek i czarna martwica.

*sepsa - (zatrucie krwi) spowodowane jest zakażeniem całego organizmu, zaczyna się wysoką gorączką, bólami rąk i nóg, osłabieniem. W szybkim tempie dochodzi do zakażenia całego organizmu

* martwica - miejscowa śmierć narządu, jego fragmentu lub tkanki w żywym organizmie

LECZENIE:

sól fizjologiczna i masci z enzymami proteolitycznymi to stosuje sie do oczyszczania odlezyn. Do autolitycznego oczyszczania stosuje się opatrunki hydrożelowe i rany sacace wymagaja stosowania opatrunkow absorpcyjnych w postaci:

- painki poliuretanowej

- opatrunki algininowe

- opatrunki z włokien karboksymetylocelulozy

- opatrunki z dekstranomerów

- opatrunki hydrokoloidowe i błony poliuretanowe

ODZYWIANIE

Wpływ procesu starzenia na stan odżywienia:

- Spadek PPM

- Zmniejsza się tkanka beztłuszczowa

- -obniża się wydzielanie śliny, zanikaja kubki smakowe, osłabienie zmysłu węchu

- braki w uzębieniu

- suchość w ustach

- obniżenie czynności przewodu pokarmowego

- zmniejszenie wydzielania kwasu solnego, enzymow trawiennych, zmniejszenie uwalaniania zólci, zaburzenia trawienia białka, tłuszczów , wchłaniania B12

Nieprawidłowy stan odżywienia - stan w którym niedobór, nadmiar lub nieodpowiednie zbilansowanie energii białka i innych składników pol. W diecie powoduje wyraźne efekty niepożądane w tkankach

Nieprawidłowe odzywianie - zachwianie równowagi pomiędzy zapotrzebowaniem organizmu a dostarczeniem składników pok prowadzące do zespolów niedoborowych, niedozywienia, zespołów toksycznych, otyłości.

Przyczyny niedozywienia białkowo-kalorycznego u osób starszych:

- osłabiony zmysł węchy i smaku

- -szybkie osiąganie poczucia sytosci

- -stos. Leków digoksyny, teofiliny

- odstawienie leków uspokajajaych,psychotr.

- Alkoholizm, depresja

- Jadłowstręt, urojenia wieku starszego

- Otępienie

- Braki w uzębieniu

- Utrudnione połykanie

- Suchość w j.ustnej

- Nadczynność tarczycy

- Pochp

- Przewlekłe zakażenie

- Nowotwory

- Zespół złego wchłaniania

- Niepełna sprawność fizyczna

- Trudność w robieniu zakupów

- Ubóstwo, samotność

NASTEPSTWA NIEDOZYWIENIA:

Pierwotne:

• Spadek masy ciala

• Spadek sily miesni, sprawnosci, ruchu

• Zaburzenia gosp wodno elektr

• Obniz stez bialek

• Niedokrwistosc niedoborowa

• Spadek odpornosci

Wtórne:

• Zwiekszona czestosc zakazen

• Trudnosci w gojeniu ran

• Zwiekszenie chorobowosci i smiertelnosci

• Wydluzenie czasu leczenia i rekonwalescencji

• Zwiekszenie kosztow leczenia

IDENTYFIKACJA:

Niedowaga < 80%m.c. lub nadwaga >120%m.c.

Znaczny pow 10% ubytek m.c. w ciagu 2-3 mcy

Urazy, goraczka, zakazenie

Zwiekszone utraty substancji odżywczych np. przetoki

Po operacjach resekcyjnych na przew. Pok.

Leki upośledzające łaknienie np. antybiotyki steroidy

Spadek stęż albumin i limfocytow

OCENA STANU ODZYWIENIA

Ocena tłuszczowa m.c.( pomiar fałdów skórnych)

Ocena masy mięśniowej( beztłuszczowa masa ciała, zasób białek

Wywiad zywieniowy - odchylenia w spos odzywiania liczba rodzaj posiłków

Badania antropometryczne - BMI masa ciala,

Bad biochemiczne

ZASADY ZYWIENIA

Piramidka dla starszych:

1.prod zbożowe 6 porcji dziennie, pełnoziarniste z wit B, Mg, błonnikiem, czerstwe

2.warzywa 3 porcje owoce 2 porcje/dzien.

3.mleko i przetwory 3x dziennie , mięso jaja drobi ryby

4. tłuszcze i słodycze

ZALECENIA:

- zwiększenie częstości i porcji posiłków

-przetwory mleczne odtłuszczone

-unikanie przejadania się

-unikanie produktów ciezkostrwanych

-4-5 posilkow dziennie w małych porcjach, urozmaicone

-odpowiednie nawodnienie

-zastapienie cukrow prostych zlozonymi

-podaz witamin : D,C,E,beta-karoten

-ograniczenie masy ciała
-ograniczenie palenia,alkoholu

bialko: 1,05 g/kg m.c.

tluszcze do 1g/kg m.c.

weglowodany 50 - 75 g /dobe

ZABURZENIA POZNAWCZE

Zaliczamy do nich tzw.czynności wyższe układu nerwowego umożliwiające nam poznawanie i porozumiewanie się z otaczającym światem. Do grupy tej należą: komunikacja werbalna (posługiwanie się mową), myślenie, orientacja, pamięć, rozumienie, liczenie, zdolność do porównywania, oceniania i dokonywania wyborów.

---