4. CHOROBY NACZYNIOWE UKŁADU NERWOWEGO, ratownictwo med, Neurologia i psychiatria


CHOROBY NACZYNIOWE UKŁADU NERWOWEGO

Zgodnie z definicją WHO do rozpoznania udaru mózgu upoważnia:

które:

Objawy niedokrwienia mózgu utrzymujące się krócej niż 24 godziny nazywa się przemijającymi napadami niedokrwiennymi (TIA-transient ischaemic attack).

Zalicza się je do czynników ryzyka udaru niedokrwiennego.

Podział udarów mózgu ze względu na patomechanizm zaburzeń naczyniowych:

  1. udary niedokrwienne - pierwotną przyczyną objawów klinicznych jest niedokrwienie mózgu,

  2. udary krwotoczne - wywołane samoistnym pęknięciem naczynia krwionośnego i następowym krwawieniem do miąższu mózgowia i/lub układu komorowego,

  3. krwotoki podpajęczynówkowe - spowodowane samoistnym pęknięciem naczynia krwionośnego z krwawieniem do przestrzeni podpajęczynówkowej.

Niedokrwienny udar mózgu

Czynniki ryzyka udaru mózgu :

  1. czynniki, które można modyfikować (modyfikowalne), zmniejszając tym samym ryzyko udaru :

  1. czynniki, na które nie można wpłynąć (niemodyfikowalne) :

Współistnienie kilku czynników ryzyka znacznie zwiększa zagrożenie udarem.

Patogeneza i patofizjologia udaru niedokrwiennego mózgu

Bezpośrednią przyczyną zaburzeń przepływu krwi przez tętnice mózgowe są zakrzepy i zatory tętnic, rzadziej obniżenie systemowego ciśnienia tętniczego. Prowadzi to do ograniczenia dostarczania tlenu i glukozy do komórek mózgowych i daje następujące efekty :

Obraz kliniczny niedokrwiennego udaru mózgu

Najważniejszymi cechami obrazu klinicznego niedokrwiennego udaru mózgu są :

Ogniskowy deficyt neurologiczny powodują zaburzenia czynności swoistych dróg i ośrodków mózgowych. Jego rodzaj i nasilenie zależą przede wszystkim od lokalizacji oraz rozległości niedokrwienia. Najczęściej występują :

Globalne zaburzenia czynności mózgu mogą wystąpić w przypadku ogniskowego deficytu neurologicznego z towarzyszącymi zaburzeniami przytomności. Mogą one wystąpić w przypadku :

Dominującym objawem klinicznym są zaburzenia przytomności, którym towarzyszą zaburzenia funkcji poznawczych, kojarzeniowych, motorycznych, autonomicznych i odruchowych.

Diagnostyka udaru niedokrwiennego mózgu :

Powikłania udaru niedokrwiennego mózgu :

Rokowanie w udarze niedokrwiennym zależy od wielu czynników, takich jak : wiek chorego, ogólny stan zdrowia, ciężkość stanu klinicznego, współistniejące powikłania, czas, jaki upłynął od zachorowania do rozpoczęcia leczenia, standard postępowania diagnostyczno - terapeutycznego.

Udar krwotoczny

Krwotoczne udary mózgu powstają w wyniku zmian patologicznych w naczyniach krwionośnych. Większość udarów powstaje na podłożu arteriopatii nadciśnieniowej. Wieloletnie nadciśnienie tętnicze prowadzi do zmian degeneracyjnych w obrębie ściany naczyniowej i jej osłabienia.

Przyczyny udarów krwotocznych mózgu :

Obraz kliniczny udaru krwotocznego mózgu

Udar krwotoczny mózgu rozpoczyna się zazwyczaj nagle, bez objawów zwiastujących, zwykle w trakcie wysiłku fizycznego lub pod wpływem obciążeń psychicznych, rzadziej w trakcie snu lub odpoczynku.

Rozerwane naczynie powoduje ostre niedokrwienie mózgowia, czemu towarzyszy szybko narastający obrzęk okołoogniskowy mózgu oraz powiększający się krwiak.

Objawy kliniczne oraz przebieg krwotoku śródmózgowego zależą od ilości wynaczynionej krwi oraz od lokalizacji krwawienia. W przypadku rozległych krwotoków może dojść do wgłobienia mózgu i objawów wzrostu ciśnienia śródczaszkowego z objawami niedomogi pnia mózgu. W tym przypadku w obrazie klinicznym dominuje śpiączka z zaburzeniami wegetatywnymi, motoryką pniową oraz zaburzeniami motoryki gałek ocznych i źrenic.

Mogą pojawić się następujące objawy : zaburzenia toru oddechowego, wahania ciśnienia tętniczego i tętna, uogólnione zwiotczenie mięśni z zanikiem odruchów, ustawienie gałek ocznych na wprost (patrzenie w dal), szerokie, sztywne źrenice. Najczęściej zwiastują one śmiertelne wgłobienie migdałków móżdżku do otworu potylicznego wielkiego.

Postać ostra udaru krwotocznego charakteryzuje się nagłym początkiem objawów deficytu neurologicznego, silnym bólem głowy, wczesnym rozwojem objawów tzw. „burzy wegetatywnej” i zaburzeń przytomności.

W zależności od umiejscowienia ogniska krwotocznego mogą wystąpić następujące objawy :

W późniejszym etapie choroby objawy ogniskowe zaciera zespół wzmożenia ciśnienia śródczaszkowego i niedomogi pnia mózgu.

Krwotok podpajęczynówkowy

Najczęstszą przyczyną krwawienia do przestrzeni podpajęczynówkowej jest pęknięcie tętniaka. Tętniaki pozostają klinicznie nieme, dopóki nie pękną lub w wyniku powiększania się nie spowodują ucisku struktur sąsiednich mózgu. Inne przyczyny to : naczyniaki, guzy mózgu, urazy czaszkowo - mózgowe i inne.

Czynniki predysponujące do wystąpienia krwawienia podpajęczynówkowego :

Objawy kliniczne krwotoku podpajęczynówkowego

Pojawiają się zazwyczaj nagle, wśród pełnego zdrowia. Niekiedy poprzedzają je bóle głowy. Najczęściej występujące objawy to :

Objawy zapowiadające niepomyślny przebieg kliniczny to :

Podstawą rozpoznania krwotoku podpajęczynówkowego są :

Leczenie we wczesnym okresie udaru mózgu

  1. Leczenie ogólnomedyczne :

    1. zaburzenia czynności układu oddechowego :

      • należy zapewnić drożność dróg oddechowych, układając chorego w pozycji zabezpieczającej przed zapadaniem się języka i umożliwiającej drenaż drzewa oskrzelowego;

      • należy usunąć protezy zębowe i często odsysać zalęgającą w drogach oddechowych wydzielinę,

      • w razie potrzeby można założyć rurkę ustno - gardłową lub intubacyjną i prowadzić tlenoterapię,

  2. zaburzenia wodno - elektrolitowe :