|
W przypadku wystąpienia klinicznych objawów udaru mózgu konieczne jest wykonanie szeregu badań odpowiadających na pytanie:
Jaki to rodzaj udaru (niedokrwienny? krwotoczny?)
Jakie czynniki ryzyka występują u tego chorego i jak można je leczyć (lub modyfikować)?
Badania i leczenie udaru należy prowadzić w warunkach szpitalnych, najlepiej w specjalnie przystosowanym oddziale neurologicznym - tzw. Oddziale Udarowym.
PAMIĘTAJ CZAS ODGRYWA KLUCZOWĄ ROLĘ W LECZENIU UDARU MÓZGU !
WCZESNE WŁAŚCIWE ROZPOZNANIE UMOŻLIWIA SKUTECZNIEJSZE LECZENIE!
CZAS TO MÓZG
Badanie lekarskie
Badania laboratoryjne
Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego
Badania obrazowe w udarze mózgu
Magnetyczny rezonans jądrowy
Badania obrazowe przyczyn udaru
Angiografia rezonansu magnetycznego
Badanie RTG klatki piersiowej
BADANIE LEKARSKIE
Jest to główne badanie niezbędne do postawienia rozpoznania (lub podejrzenia) uszkodzenia mózgu.
Ocena lekarska powinna obejmować:
Zebranie tzw. wywiadu, czyli dokładnych informacji na temat głównych dolegliwości, okoliczności obecnego zachorowania, dynamiki objawów i wcześniejszych incydentów tego typu. Ponadto należy zawsze uzyskać informacje na temat innych chorób przebytych i przewlekłych, wcześniejszych pobytów w szpitalu (także przebytych operacji), stosowanych obecnie lekach oraz o nałogach.
Badanie fizykalne z pomiarem ciśnienia tętniczego na obu kończynach górnych, osłuchiwaniem płuc, serca i tętnic szyjnych, badaniem tętna na tętnicach obwodowych (kończyn górnych i dolnych) oraz badaniem dotykiem (tzw. palpacyjne) brzucha. Badanie fizykalne pozwala lekarzowi na wstępna ocenę funkcjonowania najważniejszych życiowo narządów, stan wydolności krążenia i oddychania, a także stopień nasilenia ewentualnych zmian w tętnicach (tzw. zmian miażdżycowych)
Badanie neurologiczne oceniające stan funkcjonalny układu nerwowego. Ma ono na celu określenie:
czy są objawy uszkodzenia układu nerwowego?
czy stwierdzane objawy są pochodzenia mózgowego (czy może pozamózgowego, np. z rdzenia kręgowego lub tzw. nerwów obwodowych)?
jakich struktur i obszarów mózgu ono dotyczy?
jaka może być przyczyna uszkodzenia mózgu?
W zależności od stwierdzonych nieprawidłowości należy wykonać badania dodatkowe: laboratoryjne oraz obrazowe.
BADANIA LABORATORYJNE W UDARZE MÓZGU
RUTYNOWE:
BADANIE KRWI:
Badanie ogólne (morfologia), czyli określenie ilości krwinek czerwonych, zawartości hemoglobiny, ilości i rodzaju krwinek białych oraz ilości tak zwanych płytek krwi odpowiedzialnych za zdolność krwi do krzepnięcia.
Badanie układu krzepnięcia krwi (tzw. koagulogram)
Badanie stężenia glukozy (cukru) i elektrolitów (czyli głównie sodu i potasu)
Badanie stężenia cholesterolu całkowitego oraz jego poszczególnych rodzajów, czyli tzw. frakcji
Badanie parametrów wydolności nerek - stężenia mocznika i kreatyniny
Badanie parametrów wydolności wątroby - stężenie enzymów zwanych transaminazami
Badanie inne - w zależności od stwierdzonych chorób towarzyszących.
BADANIE MOCZU:
Badanie ogólne - w celu określenia prawidłowości wydzielania przez nerki oraz wykluczenia zakażenia dróg moczowych
SPECJALISTYCZNE:
BADANIE PŁYNU MÓZGOWO-RDZENIOWEGO:
Płyn mózgowo-rdzeniowy wypełnia przestrzenie wokół mózgu i rdzenia kręgowego. Otacza je ze wszystkich stron, a także w pewnych miejscach znajduje się wewnątrz mózgu (w tzw. układzie komorowym). Choroby mózgu i rdzenia kręgowego mogą powodować pojawianie się nieprawidłowości w jego składzie.
Polega ono na pobraniu płynu mózgowo-rdzeniowego drogą nakłucia (zwanego popularnie punkcją), które wykonuje się w okolicy lędźwiowej pleców. Dzięki specjalnym warunkom anatomicznym w tym odcinku, nakłucie nie grozi uszkodzeniem struktur układu nerwowego. Do badania wystarcza zwykle około 5ml płynu.
Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego nie jest wykonywane rutynowo przy podejrzeniu udaru mózgu. Jest szczególne ważne w przypadku podejrzenia krwotoku mózgowego lub krwotoku podpajęczynówkowego i braku możliwości wykonania badań obrazowych, takich jak tomografia komputerowa mózgu.
BADANIA OBRAZOWE W UDARZE MÓZGU
Badania obrazowe mają za zadanie uwidocznienie budowy mózgu oraz innych narządów ważnych dla jego prawidłowego funkcjonowania. Część z nich oprócz oceny morfologicznej, umożliwia także ocenę funkcji danego narządu (na przykład ocena przepływu w tętnicy, ocena prawidłowości skurczu serca).
Zasadą obecnie jest stosowanie w pierwszej kolejności tzw. badań nieinwazyjnych, czyli nie wiążących się z koniecznością naruszania tkanek.
Są to dwie duże grupy badań:
- Badania obrazowe mózgu
- Badania obrazowe przyczyn udaru (np. tętnic, serca)
BADANIA OBRAZOWE MÓZGU
TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA:
Tomografia komputerowa (TK, CT) jest obecnie podstawowym badaniem obrazowym w ostrym udarze mózgu. Powinna być wykonana w jak najkrótszym czasie od wystąpienia objawów udaru mózgu.
Standardem w Oddziałach Udarowych jest dostępność tomografii komputerowej 24 godziny na dobę.
TK umożliwia wykrycie:
- zmian niedokrwiennych mózgu
- krwotoku śródmózgowego
- krwotoku podpajęczynówkowego
- guzów mózgu
- zmian pourazowych (stłuczenie mózgu, krwiak przymózgowy)
W pierwszych godzinach trwania udaru pozwala przede wszystkim na rozpoznanie lub wykluczenie krwawienia śródczaszkowego (np. krwotoku do mózgu lub krwotoku podpajęczynówkowego), co ma decydujące znaczenie dla dalszego leczenia.
W tym okresie choroby zmiany spowodowane niedokrwieniem mózgu (zawał mózgu) mogą być jeszcze słabo widoczne. Ich stwierdzenie wymaga wysokiej jakości sprzętu oraz dużego doświadczenia opisującego lekarza. Niewielkie zmiany niedokrwienne można uwidocznić dopiero po upływie kilkunastu godzin, a czasem kilku dni. Dlatego czasem konieczne jest powtórzenie badania TK. Powtórne badanie TK wykonuje się także w przypadku wystąpienia powikłań (np. obrzęku mózgu) oraz w celu oceny stopnia gojenia udaru ("wchłaniania" krwotoków).
TK mózgu, oprócz rozpoznania typu udaru (zawał - krwotok), pozwala także na różnicowanie udaru z innymi chorobami (udar - guz, udar - uraz) oraz na określenie (oczywiście w pewnym przybliżeniu) czasu trwania choroby. W pewnych przypadkach konieczne jest podanie środka cieniującego, tzw. kontrastu, co zwiększa czułość badania.
Badanie TK mózgu trwa krótko - kilka minut. Jest badaniem wykorzystującym promieniowanie X (Roentgena), dlatego nie może być wykonywane w ciąży. Dawka promieniowania, jaką otrzymuje pacjent jest jednak niewielka (mniejsza niż standardowe badanie RTG czaszki).
MAGNETYCZNY REZONANS JĄDROWY:
Magnetyczny rezonans jądrowy mózgu (z ang. MRI) jest nowoczesną metodą obrazowania wykorzystującą pole magnetyczne zamiast promieniowania jonizującego (promieni Roentgena).
Podobnie jak TK, MRI mózgu różnicuje zmiany niedokrwienne od krwotocznych. W wielu aspektach przewyższa jednak tomografię komputerową. Pozwala na badanie z większą dokładnością (większą rozdzielczością) i rekonstrukcję obrazów w kilku płaszczyznach (projekcjach). MRI jest badaniem szczególnie przydatnym w obrazowaniu niewielkich zmian oraz zmian położonych w miejscach trudno dostępnych dla TK, tzn. w okolicach położonych blisko kości podstawy czaszki. Zastosowanie kilku sposobów rejestracji i obróbki uzyskiwanych sygnałów umożliwia obrazowanie różnych "składników" tkanek, np. wody. Ponadto najnowocześniejsze metody obrazowania MRI pozwalają na ocenę stopnia i rozległości niedokrwienia mózgu już w pierwszych kilkudziesięciu minutach trwania choroby.
Badanie trwa od kilkunastu do kilkudziesięciu minut i wymaga ścisłej współpracy chorego. Bardzo ważne jest, by pozostał on w bezruchu przez cały czas trwania badania.
MRI jest niestety badaniem bardzo kosztownym (ok. dwukrotnie droższym niż TK). Ograniczeniem stosowania tej metody jest jednak przede wszystkim niewielka dostępność do badania. Pracownie rezonansu magnetycznego znajdują się jedynie w większych miastach Polski.
BADANIA OBRAZOWE PRZYCZYN UDARU
Oprócz metod obrazujących struktury mózgu oraz stopień jego uszkodzenia w diagnostyce udaru wykonuje się badania mające przybliżyć rozpoznanie jego przyczyny.
Badania obrazowe mają wtedy za zadanie przede wszystkim wykrycie zmian (zwężeń lub niedrożności) w tętnicach zaopatrujących mózg oraz chorób serca, które mogą być przyczyną zatorów mózgowych.
BADANIA NACZYŃ
DOPPLER
Badanie przepływu w tętnicach metodą Dopplera jest metodą wykorzystującą falę ultradźwiękową (metoda ultrasonograficzna). Umożliwia rejestrowanie prędkości przepływu krwi w badanych naczyniach i na tej podstawie wykrywanie zmian patologicznych takich jak zwężenia lub niedrożności tętnic. Pozwala na badanie tętnic zaopatrujących mózg w odcinku przed wejściem do jamy czaszki (czyli w miejscach, gdzie zmiany patologiczne lokalizują się najczęściej), ale także w ich głównych rozgałęzieniach wewnątrz czaszki. Taka odmiana badania metodą Dopplera to przeczaszkowa ultrasonografia dopplerowska (z ang. TCD). Nowoczesne aparaty do badania TCD umożliwiają także wykrywanie i zliczanie zatorów przemieszczających się przez tętnice mózgu.
Zaletą metody jest stosunkowo niski koszt, powtarzalność oraz możliwość częstego wykonywania badań kontrolnych, bez narażania pacjenta na szkodliwe promieniowanie.
Z kolei ograniczeniem metody jest niska czułość w wykrywaniu zmian niewielkiego stopnia, co w kryteriach hemodynamicznych oznacza zwężenia poniżej 40% światła tętnicy.
DUPLEX DOPPLER
Badanie duplex Doppler jest rozszerzeniem metody dopplerowskiej o obrazowanie ściany tętnic. Nowoczesne aparaty zapewniają rozdzielność rzędu dziesiątych części milimetra. Pozwala to na uwidocznienie zmian wczesnych i nawet niewielkich patologii.
Przepływ w tętnicach można dodatkowo uwidaczniać kodując jego prędkość i kierunek odpowiednim kolorem. Znacznie zwiększa to dokładność badania, dlatego kolor Doppler (i jego odmiana - Power Doppler) zostały uznane za niezbędne do prawidłowej oceny ultrasonograficznej tętnic szyjnych i kręgowych. Przy pomocy kolor Doppler jest możliwa także ocena tętnic mózgowych w jamie czaszki, jednak niewiele aparatów posiada taką opcję.
Zalety metody duplex Doppler oraz brak obciążenia dla pacjenta sprawiły, że ultrasonografia tętnic szyjnych wypiera stopniowo klasyczne badania radiologiczne (arteriografię).
ANGIOGRAFIA KLASYCZNA
Arteriografia klasyczna polega na obrazowaniu tętnic przy pomocy promieniowania X (Roentgena) po podaniu do nich specjalnych środków kontrastowych.
Arteriografia jest badaniem inwazyjnym, w chwili obecnej rezerwowanym głównie dla tych chorych, u których należy podjąć decyzję o ewentualnym leczeniu operacyjnym (np. wykrycie tętniaka tętnicy mózgowej).
Przy pomocy metody możliwe jest badanie tętnic i żył mózgu zarówno zewnątrz i jak i wewnątrzczaszkowych. Zaletą metody jest dokładność w uwidocznieniu nawet niewielkich zwężeń, rozpoznaniu zmian mnogich i umiejscowionych w drobnych tętnicach, czy też ocena patologii naczyniowych w miejscach niedostępnych dla innych metod (np. ultrasonografii).
W pewnych chorobach naczyniowych mózgu arteriografia pozostaje nadal "złotym standardem" - np. w krwawieniu podpajęczynówkowym, malformacjach naczyniowych czy rozwarstwieniu tętnicy.
ANGIOGRAFIA REZONANSU MAGNETYCZNEGO
Badanie magnetycznego rezonansu jądrowego (z ang. MRI) pozwala nie tylko na obrazowanie struktur mózgu, ale także przebiegu i przepływu w tętnicach i żyłach mózgu. Taka odmiana nazywa się angiografią rezonansu magnetycznego (z ang. angio MR).
Zaletą metody jest możliwość wykonania badania razem z badaniem mózgu oraz to, że nie jest dodatkowo obciążająca dla pacjenta.
Ustępuje jednak dokładnością klasycznej arteriografii rentgenowskiej.
BADANIA SERCA
ECHOKARDIOGRAFIA
Echokardiografia, czyli metoda badania serca przy pomocy fali ultradźwiękowej, zwana jest potocznie USG serca.
Jest metodą nieinwazyjną i nieobciążającą dla chorego. Pozwala na ocenę ścian serca, ich grubości i kurczliwości (może być zaburzona po zawałach serca), a także wielkości jam serca (komór i przedsionków). Ponadto uwidacznia zastawki serca, czyli struktury otwierające i zamykające jamy komór, umożliwiające prawidłowy kierunek przepływu krwi. Nieprawidłowości tych części serca (wady zastawkowe) mogą być przyczyną zwiększonego ryzyka powstawania zatorów przemieszczających się potem do tętnic mózgowych. W niektórych przypadkach możliwe jest wykrycie tzw. skrzepliny, czyli przyczepionej do wewnętrznej ściany serca nieprawidłowej masy wykrzepiającej krwi, szczególnie zagrażającej zatorem (np. w ostrym zawale serca).
Jak inne metody ultrasonograficzne, echokardiografia jest rozbudowana o ocenę przepływów w sercu metodą Dopplera. Dzięki temu możliwa jest nie tylko ocena budowy serca, ale i jego funkcji. Dotyczy to prawidłowości przepływu przez zastawki oraz globalnej funkcji skurczowej.
Ograniczeniem metody jest brak możliwości dokładnej oceny zaburzeń rytmu serca.
INNE BADANIA
BADANIE RTG KLATKI PIERSIOWEJ
Badanie radiologiczne klatki piersiowej jest bardzo ważne dla oceny sylwetki i wydolności serca oraz wykluczenia zmian zapalnych w płucach.
EKG
EKG, czyli elektrokardiografia jest podstawowym badaniem czynności elektrycznej serca. Pozwala na wykrycie zaburzeń rytmu serca oraz zawału mięśnia serca (stosunkowo często może wystąpić u pacjentów z udarem).
Szczególnie ważne jest rozpoznanie tzw. migotania przedsionków, czyli zaburzeń rytmu serca z jego pełną niemiarowością, które jest niezależnym czynnikiem udaru niedokrwiennego w mechanizmie zatoru mózgowego.
W pewnych przypadkach wykonuje się także 24 godzinne monitorowanie badania EKG (tzw. Holter EKG). Można wtedy wykryć zaburzenia rytmu serca lub jego niedokrwienie występujące tylko okresowo.
EEG
EEG, czyli elektroencefalografia jest badaniem czynności elektrycznej mózgu. Głównym jej zastosowaniem jest rozpoznawanie i monitorowanie leczenia padaczki. Jednak w pewnych przypadkach konieczne jest wykonanie EEG także u pacjentów w podejrzeniem lub rozpoznaniem udaru. Dotyczy to szczególnie incydentów z utratami przytomności lub drgawkami oraz chorych z objawami napadowymi lub przemijającymi.
opracowanie: dr med. Paweł Gołębiewski
|
|