…………………………………………………… ……………………………………………
pieczęć placówki diagnostycznej miejscowość i data
Wyniki i pisemne sprawozdanie ze zindywidualizowanego badania profilu psychoedukacyjnego dziecka, przeprowadzonego przez:
……………………………………………………………………………………………
nazwa placówki przeprowadzającej badania diagnostyczne
……………………………………...……..………………….. ………………………..
imię i nazwisko osoby diagnozującej numer uprawnień diagnostycznych
Imię i Nazwisko |
|
Data urodzenia |
|
|
Adres zamieszkania |
|
Kontakt/ telefony |
|
|
Adres placówki, do której uczęszcza dziecko |
|
Rodzeństwo (data urodzenia) |
1. …………………………. 2. …………………………. 3. …………………………. |
|
Opiekunowie prawni (rodzice) |
|
|
||
Rodzaj stosowanego badania |
Test Rozwoju Psychoedukacyjnego opracowany przez Zespół Pomorskiego Centrum Terapii Pedagogicznej oparty na systemie TEACCH (Treatment and Education of Autistic Communication Handicapped Children), PEP-R (Psycho Educational Profile - Revised) |
|||
Badanie w skali zachowań |
Badanie skali rozwoju |
|||
K - Nawiązywanie kontaktów i reakcje emocjonalne Z - Zabawa i zainteresowanie przedmiotami B - Reakcje na bodźce M - Mowa |
N - Naśladowanie P - Percepcja MM - Motoryka mała MD - Motoryka duża WR - Koordynacja wzrokowo - ruchowa CP - Czynności poznawcze KM - Komunikacja, mowa czynna |
|||
Uwagi ogólne dotyczące diagnozy |
||||
……………………………………………………………………………………………………………...... ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………...... ……………………………………………………………………………………………………………...... ……………………………………………………………………………………………………………...... ……………………………………………………………………………………………………………...... ……………………………………………………………………………………………………………...... ……………………………………………………………………………………………………………......
……………………………………………………. Podpis osoby diagnozującej |