Chirurgia W4 dr Kamiński 25.10.04r.

„Patofizjologia zakrzepicy żył głębokich”

 

Triada Virchova - czynniki odgrywające rolę w powstawaniu zakrzepicy żylnej:

           Uszkodzenie śródbłonka żył

           Zwolnienie przepływu krwi

           Zmiany w składzie krwi

 

Zmiany w składzie krwi usposabiające do zakrzepicy żył głębokich - ZŻG:

           nadpłytkowość,

           podwyższony poziom fibrynogenu,

           największe znaczenie mają wrodzone lub nabyte niedobory w zakresie białek inhibitorowych krzepnięcia zaliczane do trombofilii.

O wiele rzadziej wiąże się ZŻG z upośledzoną funkcją układu fibrynolitycznego (zmniejszona produkcja t-PA).

Pierwsza faza tworzenia skrzepliny - utworzenie zlepu płytkowego w miejscu uszkodzonego śródbłonka naczyniowego.

Następnie wytrącane są złogi włóknika.

W 20 % przypadków ZŻG dochodzi do endogennej fibrynolizy.

Skrzepliny po pewnym czasie przestają się powiększać i przyrastają do ściany naczynia. Po kilku tygodniach skrzeplina jest przerośnięta przez tkankę łączną a następnie dochodzi do jej zwłóknienia. Proces ten może zamknąć światło naczynia.

Najczęściej dochodzi do udrożnienia tkanki łącznej i wytworzenia kanału. Zastawki żylne znajdujące się w pobliżu włókniejącej skrzepliny ulegają uszkodzeniu lub zniszczeniu.

Proces ten prowadzi do trwałego uszkodzenia pompy żylno-mięśniowej, upośledzenia odpływu krwi żylnej i wytworzenia zespołu pozakrzepowego.

 

Przebieg kliniczny:

Postacie kliniczne ZŻG:

1.             Pierwszy, objawowy epizod ZŻG (najczęściej zakrzepica rozległa, prawie całkowicie zamykająca światło naczynia

2.             Nawroty ZŻG zwykle zakrzepy nie są rozległe a ich lokalizacja zmienna

3.             Bezobjawowa ZŻG niewielkie zakrzepy oraz ograniczone do żył głębokich podudzi

4.             ZŻG w odcinku dystalnym - 10-30 % zespół pozakrzepowy

5.             ZŻG w odcinku proksymalnym - 30-50 % zespół pozakrzep.

Objawy zależą od stopnia upośledzenia odpływu krwi żylnej z kończyny i obecności miejscowej lub uogólnionej reakcji zapalnej.

           ZŻG zlokalizowana dystalnie - 10-30 % zespół pozakrzepowy

           ZŻG zlokalizowana proksymalnie - 30-50 % zespół pozakrzepowy

 

Objawy kliniczne

Klasyczne objawy ZŻG:

           obrzęk,

           ból spoczynkowy,

           bolesność uciskowa,

           zwiększone napięcie i sztywność mięśni łydki (objaw Mozesa),

           zwiększone ocieplenie i zaczerwienienie skóry,

           sinica skóry stóp i podudzi,

           objaw Homansa - ból łydki wywołany grzbietowym zgięciem stopy,

           gorączka lub stany podgorączkowe.

 

Techniki diagnostyczne:

           Color Duplex Doppler:

               ocena morfologiczna żyły,

               ocena przepływu,

               kolorowe obrazowanie przepływu.

           Objaw ZŻG w badaniu USG:

               brak zapadania żyły pod wpływem ucisku głowicą,

               obecność odbić tkankowych w świetle żyły,

               zwiększenie średnicy żyły,

               brak przepływu w badaniu metodą Dopplera i w badaniu z kolorem.

Pletyzmografia impedancyjna

Oznaczenia D-dimeru - (D-dimer jest fragmentem powstającym przy rozpuszczaniu włóknika),

Flebografia kontrastowa,

Flebografia izotopowa,

Test ze znakowanym fibrynogenem,

AngioMR,

Tomografia komputerowa

Phlegmasia alba dolens - bolesny blady obrzęk kończyny w przypadku zakrzepicy żyły udowej i biodrowej,

Phlegmasia cerulea dolens - siniczy obrzęk kończyny gdy zakrzepica dotyczy prawie wszystkich żył kończyny, nie leczony na wskutek całkowitego odcięcia odpływu krwi żylnej , doprowadza do zgorzeli kończyny.

 

Leczenie:

           Heparyny drobnocząsteczkowe - (Fraxiparyna 0,1 ml na 10 kg masy ciała 2 razy dziennie, Clexane 1 mg na 1kg masy ciała 2 razy dziennie),

           Heparyna standardowa we wlewie ciągłym podawana dożylnie zalecane dawki: bolus 80 IU/kg a następnie 18IU/kg we wlewie ciągłym

           Leki trombolityczne (powinny być zarezerwowane dla świeżej , zlokalizowanej proksymalnie ZŻG, zwłaszcza gdy istnieje ryzyko martwicy kończyny i występują p. wskazania do trombektomii żylnej,

           streptokinaza - wlew ciągły 250 000 IU w 100 ml 5% glukozy przez 3-6- minut, wlew przerywany dawka wstępna 500 000 IU w 100 ml 5% glukozy przez 30-6- min. a następnie wlewy dożylne (15-20 min.) po 250 000 IU w 100 ml 5% glukozy powtarzane co 12 godzin, przez 3 - 4 dni.

           Leki fibrynoliticzne - urokinaza , rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu,

           Leczenie chirurgiczne - trombektomia żylna.

 

Wtórna profilaktyka p. zakrzepowa:

           doustne leki p. zakrzepowe (Acenocumarol, Sintrom, Syncumar),

           Wczesna uruchamianie chorych,

           Zakładanie opasek uciskowych;

---