Grupa łagodnych oraz złośliwych rozrostów i nowotworów płodowego trofoblastu

(zawiązku łożyska) rozwijających się w związku z ciążą. Wspólną cechą choroby jest nadprodukcja hormonu łożyskowego - gonadotropiny kosmówkowej.

ZAŚNIAD GRONIASTY

• CZĘŚCIOWY

• CAŁKOWITY

ZAŚNIAD GRONIASTY INWAZYJNY

RAK KOSMÓWKI

GASTATIONAL TROPHOBLASTIC DISEASES (GTD) wg WHO

POSTAĆ ŁAGODNA POSTAĆ ZŁOŚLIWA

- zaśniad częściowy - nieprzerzutowa

- całkowity - przerzutowa

• dobrym rokowaniu

• o złym rokowaniu

EPIDEMIOLOGIA

1: 1000 ciąż - Europa Zachodnia, USA

1: 2000 ciąż - Polska

11: 1000 ciąż - Azja

Najczęściej dotyczy kobiet w początkowym i końcowym okresie ich płodności

Najrzadziej między 20 a 39 rż (uważa się, że jest to związane z największą sprawnością układu immunologicznego w tym okresie)

ETIOLOGIA

Przyczyny powstawania zmian zaśniadowych kosmków nie zostały dostatecznie wyjaśnione. W ostatnich latach coraz więcej uwagi poświęca się nieprawidłowością kariotypowym, jako przyczynie patologicznych rozrostów.

Nieprawidłowy podział komórek rozrodczych :

• nieprawidłowości owogenezy w niedojrzałym lub starzejącym się jajniku

• patologiczna spermatogeneza ( szkodliwe czynniki)

HISTOPATOLOGIA

Zaśniad charakteryzuje się patologicznym rozrostem kosmków łożyska z obrzękiem uniemożliwiającym rozwój zarodka. Poszerzone kosmki utworzone są z przerośniętego syncytiotrofoblastu i komórek cytotrofoblastu, początkowo wypełnione obrzękniętą mezenchymą wraz z wzrostem ciąży zaczynają się tworzyć torbiele.

• obrzęk podścieliska

• rozrost nabłonka trofoblastu

• brak naczyń krwionośnych

(tk. zaśniadowa hamuje tworzenie naczyń krwionośnych wewnątrz kosmków, sprzyja tworzeniu się przecieków tętniczo-żylnych i przerzutów choroby)

• zwyrodnienie wodniczkowe

OBJAWY KLINICZNE

• Krwawienie z dróg rodnych (90 - 100%)

( podejrzenie poronienia zagrażającego, poronienia zatrzymanego lub resztek po poronieniu - rzadko krwotok)

• Wielkość macicy niewspółmierna do czasu trwania ciąży (50%)

• Torbiele tekaluteinowe jajników (30%)

(powstające w wyniku pobudzenia jajników przez HCG; różnej wielkości od mikroskopijnych do kilkunastocentymetrowych)

• Nadciśnienie indukowane ciążą - zagrażająca rzucawka przed 24 tyg. ciąży (10-20%)

• Niepowściągliwe wymioty ciężarnych (14%)

• Niedokrwistość (20%)

• Objawy nadczynności tarczycy (5-10%)

(tyreotropowopodobny efekt gonadotropiny kosmówkowej)

• Niewydolność oddechowa (2%)

(w przebiegu zatorowości płucnej - fragmentami trofoblastu; powikłań krążeniowo płucnych związanych z nadciśnieniem; przełomem tarczycowym)

DIAGNOSTYKA

• ULTRASONOGRAFIA

• obraz „zamieci śnieżnej” - efekt odbicia fali ultradźwiękowej od gronek zaśniadu)

• torbielowaty obraz tkanek łożyska

• brak obrazu struktur płodu z wyjątkiem przypadków zaśniadu częściowego w której

obok tkanki zaśniadowej znajdują się fragmenty zdrowego trofoblastu, niekiedy z

żywym płodem

• HCG - gonadotropina kosmówkowa

( szczególnie wysoki poziom βHCG - nadprodukcja 100 x, podstawowe znaczenie w rozpoznaniu, monitorowaniu leczenia i kontroli chorych)

• BADANIE HISTOPATOLOGICZNE

(w niektórych przypadkach rozpoznanie ciąży zaśniadowej przychodzi łącznie z wynikiem histopatologicznym po opróżnieniu jamy macicy z powodu resztek po poronieniu lub poronieniu zatrzymanym)

ZAŚNIAD GRONIASTY CZĘŚCIOWY

Zmiany zaśniadowe są ogniskowe w mniejszym lub większym zaawansowaniu i obecny jest płód . Niektóre kosmki są obrzęknięte i pozbawione naczyń, podczas gdy zachowane są także prawidłowe kosmki. Płód najczęściej obciążony jest wielowadziem i zaburzeniami wzrostu - niezdolny do przeżycia

Zaśniady częściowe mają kariotyp triploidalny (69,XXX; 69,XXY), z powodu zapłodnienia komórki jajowej dwoma plemnikami

Krwawienie jest wiodącym objawem . Nadmierne powiększenie macicy , współistniejące wymioty, torbiele tekaluteinowe, nadczynność tarczycy lub nadciśnienie występują sporadycznie. W większości przypadków rozpoznanie zaśniadu częściowego stawia się po uzyskaniu wyników badania histopatologicznego materiału pobranego po wyłyżeczkowaniu jamy macicy z powodu poronienia zatrzymanego.

Ryzyko przejścia w formę inwazyjną 5 - 10 %

ZAŚNIAD GRONIASTY CAŁKOWITY

Kosmki łożyska zmienione są w masę przezroczystych pęcherzyków różnej wielkości od ledwo widocznych do średnicy kilku centymetrów często ułożonych w gronkach na szypule.

Znaczny obrzęk kosmków i rozrost trofoblastu, brak płodu i owodni.

Zaśniady całkowite maja na ogół kariotyp diploidalny (46,XX), co spowodowane jest zapłodnieniem pustej komórki jajowej pojedynczym plemnikiem, który następnie podwaja swoje chromosomy. Czasami w wyniku zapłodnienia pustej komórki jajowej przez dwa plemniki możemy mieć do czynienia z kariotypem 46, XY.

Ryzyko przejścia w formę inwazyjną 20%

LECZENIE

Usunięcie ciąży zaśniadowej - rozszerzenie kanału szyjki i ewakuacja zawartości jamy -

• Zawartość jamy macicy powinna być odessana kaniulą o odpowiednio dużej średnicy (zwykle 10-12mm)

• W czasie zabiegu należy podać oxytocynę (obkurczenie naczyń zapobieganie rozsiewowi)

• Po odessaniu jamę macicy delikatnie się łyżeczkuje, usuwając resztki tkanek zaśniadu

• Pacjentki Rh-ujemne musza otrzymać immunoglobulinę anty-D (komórki trofoblastu mają zdolność ekspresji czynnika Rh)

Usunięcie macicy z lub bez przydatków

( do rozważenia u kobiet > 40rż, którym nie zależy na utrzymaniu płodności)

Torbiele tekaluteinowe - postępowanie zachowawcze - dochodzi do samoistnej resorpcji;

W rzadkich przypadkach skręcenia lub pęknięcia z krwawieniem może zachodzić konieczność operacji.

We wszystkich przypadkach ciąży zaśniadowej, po opróżnieniu jamy macicy lub jaj wycięciu, należy kontrolować stężenie hCG.

Postępowanie ma na celu rozpoznanie przetrwałej lub przerzutowej postaci choroby

Kontrola hCG: co 2 tygodnie, aż będzie nieoznaczalne (max do 4 miesięcy)

do pół roku co miesiąc do roku co 2 miesiące

Antykoncepcja przez rok

• wskazane doustne środki antykoncepcyjne, pomagają w monitorowaniu hCG - czasami krzyżowe reakcje testów z LH

• nie powinno stosować się wkładki wewnątrzmacicznej z powodu zagrożenia perforacja macicy lub krwawienia przy zaśniadzie inwazyjnym

Jeśli poziom hCG utrzymuje się przez 4 miesiące lub rośnie rozpoznajemy przetrwałą chorobę trofoblastyczną , która może świadczyć o zaśniadzie inwazyjnym

lub raku kosmówki

Zaśniad inwazyjny i rak kosmówki mogą się rozwinąć nie tylko po usunięciu ciąży zaśniadowej (50%) ale również po poronieniu (22%), ciąży pozamacicznej(3%) lub porodzie w terminie (25%).

ZAŚNIAD INWAZYJNY

Nacieka głęboko mięśniówkę - może prowadzić do perforacji i krwotoku

Daje przerzuty (chociaż rzadziej niż rak kosmówki). Zaliczany jest do nowotworów.

RAK KOSMÓWKI

Bardzo złośliwa forma rozrostu trofoblastu. Znaczna tendencja do naciekania naczyń przez co powoduje krwotoki i martwicę. W przeciwieństwie do zaśniadu groniastego i inwazyjnego brak jest form kosmków. Zatarta struktura w obrazie mikroskopowym. Przerzuty drogą krwionośną głównie do płuc (75%), pochwy (50%), także sromu, nerki, wątroby, mózgu, jelita.

Objawy: nieregularne krwawienia w połogu lub w okresie poporonieniowym.

Czasami zdarza się, że pierwsze objawy dają przerzuty

KRWIOPLUCIE !!!

OBJAWY NEUROLOGICZNE - WZROST CIŚNIENIA ŚRÓDCZASZOWEGO

KLINICZNA OCENA ZAAWANSOWANIA CHOROBY

Badanie podmiotowe i przedmiotowe

Podstawowe stężenie hCG

Morfologia krwi

Testy wątrobowe

Rtg klatki piersiowej

Tomografia komputerowa

Ultrasonografia

Rezonans magnetyczny (ocena stopnia inwazyjności - naciek mięśnia macicy)

KLASYFIKACJA WG FIGO

I Choroba ograniczona do trzonu macicy

II Choroba szerząca się poza macicę, ale ograniczona do narządu rodnego (przydatków,

pochwy, więzadła szerokiego)

III Przerzuty w płucach, z lub bez ognisk w obrębie układu rozrodczego

IV Inna przerzuty odległe

Dodatkowo określenie czynników rokowniczych

Dobre rokowanie

• objawy trwają < 4 miesięcy

• poziom hCG <100 000mIU/24h (mocz) lub < 40 000 mIU/ml ( surowica)

• rozwój choroby nie po porodzie

Złe rokowanie

• objawy trwają > 4 miesiące

• hCG > 100 000 mIU/24h (mocz) lub > 40 000 mUI/ml (surowica)

• wystąpienie choroby po porodzie

• przerzuty do mózgu i wątroby

LECZENIE

• CHEMIOTERAPIA

Choroba bez przerzutów i z przerzutami o dobrym rokowaniu (I; II; III stopień)

- chemioterapia jednolekowa

Naprzemiennie metotreksat i aktynomycyna-D. Odstawiamy przy spadku hCG.

Gdy po dwóch kursach nadal się utrzymuje wskazana terapia wielolekowa.

Metotreksat antagonista kwasu foliowego - przy nasilonych objawach toksycznych może być konieczność zastosowania leukovorinu (pochodna kw. foliowego)

Choroba z przerzutami i złym rokowaniu

- chemioterapia wielolekowa

EMA-CO (etopozyd, metotreksat, aktynomycyna-D, cyklofosfamid, winkrystyna) lub EMA-EP (etopozyd, metotreksat, aktynomycyna-D, cisplatyna, etopozyd)

W szczególnych przypadkach leczenie skojarzone

• CHIRURGICZNE

• usuniecie macicy ( zagrażający lub dokonany krwotok; >40rż nie planująca rozrodu; chemiooporność ogniska pierwotnego)

• usuniecie ognisk przerzutowych (płuca)

• NAPROMIENIANIE - przerzuty w mózgu

ROKOWANIE

W chorobie nieprzerzutowej o dobrym rokowaniu - trwałe wyleczenie 95 - 100%

W chorobie przerzutowej o złym rokowaniu - trwałe wyleczenie 70 - 80%

Nawroty 1 - 2 % leczonych

70% ogółu leczonych - płodność zachowana , nie stwierdza się zwiększonej częstości powikłań położniczych i wad rozwojowych u płodów.

KONTROLA PO LECZENIU

Kryterium remisji - trzykrotnie ujemne oznaczenie hCG (w odstępach 2 tygodniowych)

Badanie ginekologiczne i kontrola hCG:

• co 2 tyg od zakończenia leczenia przez 3 miesiące

• co miesiąc do pół roku

• co 2 miesiące do roku

• co 6 miesięcy do 5 lat

• co roku do końca życia

Rtg klatki piersiowej raz w roku

Antykoncepcja doustna przez rok po chemioterapii jednolekowej a do 2 lat po wielolekowej

Po tym okresie nie ma przeciwwskazań do zajścia w ciążę, ale konieczna kontrola w ciąży bowiem zwiększone ryzyko ponownej ciążowej choroby trofoblastycznej.

CIĄŻOWA CHOROBA TROFOBLASTYCZNA

1

6

---