Analiza zgonów na Oddziale Chirurgii Urazowo - Ortopedycznej W. Sz. Zesp. w Częstochowie

w okresie 01.01.1995 - 31.03.1999.

W wy*ej wymienionym okresie na naszym oddziale leczyliśmy 4957 pacjentów.

liczba przyjęć ogółem w roku :	1995	1996	1997	1998	1999 1/4
	1017	1227	1185	1275	253

Zmarły z nich 62 osoby [37 kobiet i 25 mężczyzn], co stanowi 1,25 % ogółu..

W poszczególnych latach odsetek zgonów wyglądał następująco:

Lata	1995	1996	1997	1998	1999 1/4
Odsetek zgonów	1,57 %	1,55 %	1,18 %	0,55 %	2,37 %

- niższy od dotychczasowych średnich odsetek zgonów w roku l998 r. wynika z uruchomienia w naszym rejonie oddziału neurochirurgicznego, który przejął część przypadków cię*kich urazów czaszkowo-mózgowych, stanowiących dotąd następujący udział:

Lata	l995	l996	l997	l998	l999 l/4
Procent zgonów po urazach cz-m wśród wszystkich zgonów :	3l,3 %	42,l %	28,5 %	14,3 %	0 %

- wysoki odsetek zgonów w pierwszym kwartale l999 r. wiążemy z niepomyślnym zbiegiem okoliczności , ale te* podejrzewamy heparyny niskocząsteczkowe, ostatnio częściej stosowane, o możliwość uwalniania skrzeplin żylnych, co wymagałoby potwierdzenia na większym statystycznie materiale.

Wśród zmarłych leczonych operacyjnie było 10 osób, co stanowi 16 %; pozostałe 84 % leczone było zachowawczo.

Średni czas przeżycia zmarłego leczonego zachowawczo to 26 dni, a operowanego wynosił 23 dni.

Średni wiek zmarłego to 68,5 lat. Ilość zmarłych w poszczególnych grupach wiekowych obrazuje tabela :

przedział wieku	0 - 10	11 - 20	21 - 30	31 - 40	41 - 50	51 - 60	61 - 70	71 - 80	81 - 90	> 90
ilość zgonów	0	1	1	0	7	9	6	18	18	2

- wiek pacjenta między 70 a 90 r.ż. stanowi zatem wyraźny czynnik obciążający

Średni czas pobytu na oddziale to 17,5 dnia. Zależność liczby zgonów od czasu na oddziale ukazuje tabela :

zgon w dniu pobytu...	< 1	< 7	< 14	< 21	< 28	< 35	< 42	< 49	< 56	< 63	< 70	< 77	< 84	< 91	< 98	>98
ilość	9	7	6	1	5	3	9	3	3	3	0	3	5	3	1	1

- ilość zgonów w pierwszej dobie pobytu wynosiła zatem 11,3 %, a w pierwszym tygodniu 25,8 %, ponownie wzrasta w 6 tygodniu do 11,3 %

Podjęliśmy również próbę skróconej analizy przyczyn zgonów grupując je następująco:

1. Zgon w wyniku urazów czaszki połączonych z uszkodzeniem mózgu, głównie krwiaki śródczaszkowe

2. Zgon w wyniku ciężkiego urazu wielonarządowego połączonego ze wstrząsem

3. Zgon w wyniku przewlekłej narastającej powoli niewydolności krążeniowo-oddechowej połączonej zwykle z odleżynami, równie* w przebiegu chorób nowotworowych

4. Zgon w wyniku ostrego zatoru tętnicy płucnej , ewentualnie mózgu pochodzenia skrzeplinowego, rzadziej tłuszczowego

5. Inne

	1995	1996	1997	1998	1999 1/4	razem	razem [odsetek]
A	4	5	1	1	0	11	17,7 %
B	1	4	2	0	0	7	11,3 %
C	9	7	10	5	3	34	54,8 %
D	0	2	1	1	2	6	9,7 %
E	2	1	0	0	1	4	6,5 %
razem	16	19	14	7	6	62

Ad. C

Zdecydowanie przeważającą grupę stanowią chorzy z przewlekłą zaostrzoną niewydolnością krążenia [grupa C], ponieważ jest to te* grupa niejednorodna przyjrzeliśmy się jej strukturze. Zwraca uwagę ogromna przewaga [73,5 %] złamań bliższej nasady k. udowej jako przyczyna wyjściowa hospitalizacji. Przewaga kobiet w grupie C [73,5 % wobec średniej 61 %] wynika prawdopodobnie z ich udowodnionej większej podatności na ten uraz w przebiegu osteoporozy

Podział etiologiczny :

przyczyna wyjściowa :	złamanie szyjki k. udowej	zł przezkrętarzowe k. udowej	inne [ w tym 3 przypadki neo]
	29,4 % [10]	44,1 % [15]	26,5 % [9]

Z rozmaitych, aczkolwiek zrozumiałych powodów prowadzono głównie leczenie zachowawcze :

leczenie zachowawcze:	leczenie operacyjne :
12 % [4 przypadki]	88 % [30 przypadków]

W czterech przypadkach zaostrzenie niewydolności krążeniowo - oddechowe nastąpiło nieoczekiwanie. Nie można wykluczyć i tu etiologii zatorowej, choć brak było typowych objawów klinicznych i badania anatomopatologicznego [brak zgody rodziny na sekcję]. Stanowi to 12 % zgonów w tej grupie. U zdecydowanej większości stwierdzano powoli narastającą, mimo leczenia, przewlekłą, zaostrzoną niewydolność K-O.

Średnia wieku w tej grupie to 77,8 lat. Rozkład wieku równie* potwierdza najgorsze rokowania dla pacjenta między 70. a 90. r.*. :

przedział wieku [między...] :	41 - 50	51 - 60	61 - 70	71 - 80	81 - 90	> 90
odsetek [ilość przypadków] :	6 % [2]	6 % [2]	3 % [1]	35 % [12]	44 % [15]	6 % [2]

Znamienny jest te* długi okres hospitalizacji chorych z grupy C; średnia wynosi 34,3 dnia przy 17,5 dnia dla wszystkich analizowanych przypadków. Długotrwałe unieruchomienie zdaje się mieć związek zarówno ze skutkami jak i przyczynami przewlekłej niewydolności krążenia powodując mechanizm „błędnego koła”.

Metody zmniejszania umieralności w tej grupie będą wysuwały się w najbliższych latach na czoło wskutek starzenia się społeczeństwa, braku pieniędzy na jego dokładne leczenie i skuteczna profilaktykę.

Ad. D

Osobną grupę stanowią zgony nagłe z przyczyn zatorowych [grupa D]. 6 przypadków w naszym materiale nie daje podstaw do analizy, ale stanowi ciekawy przyczynek kazuistyczny.

pacjent	rozpoznanie : - wyjściowe - przyczyna zgonu [bez sekcji]	potwierdzone sekcyjnie	leczenie	zastosowanie profilaktyki heparynami niskocząsteczkowymi	dzień zgonu od zabiegu [ew. od przyjęcia]
1. K.H. lat 68 1606/91/99	- zł. szyjki k. udowej - zator t. płucnej	(+) jak obok	operacyjne	tak, cały pobyt szpitalny	17
2. G.K. lat 68 2761/257/96	- zł. szyjki k. udowej - zator t. płucnej	(+) jak obok	operacyjne	tak, 14 dni	14
3. M.M. lat 87 11157/1096/98	- zł. szyjki k. udowej - zator mózgu [tłuszczowy] ?	brak sekcji	operacyjne	[-]	6
4. B.K. lat 62 1756/105/99	- zł. podudzia, w leczeniu - zator t. płucnej	(+) jak obok	zachowawcze	[-]	[44]
5. K.J. lat 61 14212/1202/96	- zł. podkrętarzowe uda - zator mózgu [tłusz., zakrzep.] ?	brak sekcji	zachowawcze	[-]	[2]
6. W.H. lat 81 9464/805/97	- zł. przezkrętarzowe k. udowej - zator t. płucnej ?	brak sekcji	zachowawcze	[-]	[6]

Równy rozkład zgonów z zatoru po obu metodach leczenia wynika z nikłości naszego materiału, a być może skutkiem dość aktywnego u nas prowadzenia leczenia zachowawczego wyciągiem bezpośrednim.

Mimo to należy zadać sobie pytania :

1. Czy profilaktyka heparynami niskocząsteczkowymi jest naprawdę skuteczna i bezpieczna?

2. Jeśli tak, to czy profilaktyka heparynami powinna być rozszerzona na wszystkie dni od unieruchomienia kończyny [od założenia wyciągu, gipsu,..] ?

3. Jak skuteczne i bezpieczne są inne metody profilaktyczne ?

4. Czy istnieją skuteczne metody profilaktyki zatoru tłuszczowego?

---