Reumatologia - postępy 2010
prof. dr hab. med. Irena Zimmermann-Górska
Katedra Reumatologii Wyższej Szkoły Edukacji i Terapii w Poznaniu
Data utworzenia: 07.03.2011
Ostatnia modyfikacja: 07.03.2011
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2011/02
Skróty: aCCP - przeciwciała przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi, ACEI - inhibitor(y) konwertazy angiotensyny, APLA - przeciwciała przeciwko fosfolipidom, ASAS - Międzynarodowe Towarzystwo Badania Spondyloartropatii, ChSN - choroba układu sercowo-naczyniowego, ChZS - choroba zwyrodnieniowa stawów, ChZSK - choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych, ChZSR - choroba zwyrodnieniowa stawów rąk, CRP - białko C-reaktywne, EBM - medycyna oparta na danych naukowych, EULAR - Europejska Liga do Walki z Chorobami Reumatycznymi, GCA - olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, GKS - glikokortykosteroid(y), LMPCh - leki modyfikujące przebieg choroby, ŁZS - łuszczycowe zapalenie stawów, MR - rezonans magnetyczny, MTX - metotreksat, NSLPZ - niesteroidowe leki przeciwzapalne, PAH - tętnicze nadciśnienie płucne, PMR - polimialgia reumatyczna, RZS - reumatoidalne zapalenie stawów, SpA - spondyloartropatie, TNF - czynnik martwicy nowotworów, TRU - toczeń rumieniowaty układowy, ZZSK - zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
Wprowadzenie
Rok 2010 obfitował w wyjątkowo liczne opracowania dotyczące diagnostyki i leczenia chorób reumatycznych. Pojawiły się nowe kryteria klasyfikacyjne i szereg "zaleceń" związanych z najczęściej występującymi chorobami. Takie dążenie do "uporządkowania" reumatologii jest z jednej strony wynikiem wprowadzania do medycyny klinicznej zasad EBM, z drugiej zaś możliwości korzystania z nowych metod diagnostycznych i leków.
Reumatoidalne zapalenie stawów
Nowe kryteria klasyfikacyjne
Kryteria klasyfikacyjne reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) stosowane od 1987 roku od dawna uważano za mało przydatne, szczególnie we wczesnym okresie choroby.1 Problem ten nabrał szczególnej wagi w ostatnim czasie w związku z wprowadzeniem zasady wczesnego, agresywnego leczenia choroby. Zespół ekspertów ACR i EULAR przygotował nowe kryteria klasyfikacyjne, które - po ich sprawdzeniu w praktyce - będą prawdopodobnie mogły służyć także jako kryteria diagnostyczne.2 Kryteria te można wykorzystać u chorych, u których wystąpiły objawy zapalenia (bolesność i obrzęk) przynajmniej jednego stawu, niezależnie od innej choroby. Wyodrębniono 4 domeny kryteriów: zapalenie stawów, występowanie markerów serologicznych (RF i przeciwciała przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi [aCCP]), wskaźniki ostrej fazy (białko C-reaktywne [CRP] i OB) oraz czas trwania objawów; dla każdej domeny wprowadzono odpowiednią punktację (p. Med. Prakt. 9/2010, s. 48 - przyp. red.). Do kryteriów nie zaliczono sztywności porannej, która nie jest wprawdzie objawem patognomonicznym dla RZS, ale zwykle ułatwia rozpoznanie i w poprzednich kryteriach zajmowała pierwsze miejsce.
Nowe kryteria znajdą się teraz w ogniu krytyki. Wiadomo, że jest niezwykle trudno precyzyjnie opracować zasady klasyfikacji chorób o nieznanej przyczynie, wieloukładowych, przebiegających z licznymi powikłaniami. Niezaprzeczalnym walorem nowych kryteriów jest umożliwienie - z dużym prawdopodobieństwem - wczesnego zaliczenia chorych do grupy RZS, co ułatwi ich właściwe leczenie.
Nowe kryteria RZS pozwolą na wczesne wysunięcie podejrzenia choroby i podjęcie leczenia.
Zalecenia EULAR dotyczące leczenia
W 2010 roku zostały opublikowane europejskie zalecenia dotyczące zasad stosowania syntetycznych i biologicznych leków modyfikujących przebieg choroby (LMPCh)3,4 (p. Med. Prakt. 9/2010 i wyd. specj. 2/2010 - przyp. red.). Podkreślono, że opieką nad chorymi na RZS powinni się zajmować głównie reumatolodzy, a metody leczenia należy ustalać razem z chorymi. Leki biologiczne są drogie, ale przy właściwym monitorowaniu terapii jej całkowite koszty mogą się zmniejszyć. Ważne jest, aby możliwie wcześnie po ustaleniu rozpoznania rozpocząć leczenie syntetycznymi LMPCh i dążyć do uzyskania remisji lub przynajmniej do zmniejszenia aktywności choroby.
Do czasu osiągnięcia tego celu należy sprawdzać stan chorego co 1-3 miesięcy.
Lekiem pierwszego wyboru w przypadkach aktywnego RZS pozostaje metotreksat (MTX).5,6 Utrzymano wcześniejsze zalecenia dotyczące dawkowania MTX.7,8 Wskazano wówczas, że wstępna dawka leku powinna wynosić 10-15 mg/tydz. i należy ją stopniowo zwiększać o 5 mg co 2-4 tygodni, aż do osiągnięcia dawki 20-30 mg/tydz. W razie niedostatecznej skuteczności lub nietolerancji MTX przyjmowanego doustnie zalecono domięśniowe podawanie leku. Ponadto zalecono równoczesną suplementację kwasu foliowego w dawce przynajmniej 5 mg/tydz. Stwierdzono, że leczenie MTX wymaga kontroli aktywności aminotransferaz i stężenia kreatyniny w surowicy oraz badania morfologii krwi - początkowo co 1-1,5 miesiąca, a po ustabilizowaniu dawki leku co 1-3 miesięcy. Za wskazanie do przerwania tej terapii uznano wzrost aktywności aminotransferaz przekraczający 3-krotnie górną granicę wartości prawidłowych. Zalecono również przerwanie leczenia przynajmniej na 3 miesiące przed planowaną ciążą, zarówno u kobiet, jak i u ich partnerów, a także w okresie ciąży i karmienia piersią. Wskazane dawkowanie MTX budzi wątpliwości, gdyż leki powinno się stosować w najmniejszej, skutecznej dawce. Nie wydaje się więc konieczne zwiększanie dotychczasowej dawki, jeżeli zauważa się poprawę. Przez wiele lat stosowano zresztą dawki znacznie mniejsze, stopniowo zwiększane, począwszy od 7,5 mg/tydz. do 15 mg/tydz., i często okazywały się one wystarczające.
Zgodnie z zaleceniami EULAR, jeżeli MTX jest przeciwwskazany, nieskuteczny lub źle tolerowany, należy zamiast niego zastosować leflunomid, sulfasalazynę lub domięśniowe związki złota. Ten wybór leków zwrócił szczególną uwagę polskich reumatologów, gdyż preparaty złota straciły w Polsce przed kilku laty rejestrację. Uważamy jednak, że są one bardzo efektywne, prowadzą często do długotrwałej remisji, nie wymagają odstawienia przed planowaną ciążą, a w wyjątkowych przypadkach mogą być stosowane w jej przebiegu.
Do syntetycznych LMPCh zalicza się także hydroksychlorochinę (w Polsce niedostępną) i chlorochinę, które mają słabsze działanie. Autorzy zaleceń podkreślili, że każdy syntetyczny LMPCh należy początkowo stosować w monoterapii, natomiast można go wówczas kojarzyć z glikokortykosteroidami (GKS) w małych dawkach (<10 mg/d). GKS należy odstawić, jeżeli się zaobserwuje zmniejszenie aktywności procesu zapalnego. W sytuacji, gdy początkowe leczenie syntetycznymi LMPCh okazało się nieskuteczne i występują złe czynniki rokownicze (RF i/lub aCCP w surowicy, zwłaszcza w wysokim stężeniu, utrzymująca się znaczna aktywność zapalenia, wczesne pojawienie się nadżerek), należy zmienić lek na inny z tej grupy na okres 3-6 miesięcy. U tych chorych można zastosować również leki biologiczne z grupy inhibitorów czynnika martwicy nowotworów (TNF) w połączeniu z MTX. Jeżeli pierwszy lek z tej grupy nie przyniósł poprawy, można podać kolejny inhibitor TNF albo inny lek biologiczny - abatacept, rytuksymab lub tocylizumab. W przypadkach RZS o wyjątkowo ciężkim przebiegu lub gdy istnieją przeciwwskazania do leków biologicznych, stosuje się w monoterapii azatioprynę, cyklosporynę A, a wyjątkowo cyklofosfamid.
Jeżeli u chorego na RZS uzyskano remisję, po odstawieniu GKS należy zaprzestać stosowania leków biologicznych, szczególnie gdy były one skojarzone z syntetycznym LMPCh. W przypadkach z długotrwałą remisją można ostrożnie zmniejszać dawkę syntetycznego LMPCh.
W niektórych przypadkach z powodu złych czynników rokowniczych i wczesnej destrukcji stawów istnieją wskazania do zastosowania leków biologicznych (inhibitorów TNF) jako leczenia pierwszego wyboru.
Zalecenia dotyczące stosowania leków modyfikujących proces chorobowy w przebiegu RZS będą stanowić "standardy" postępowania ułatwiające monitorowanie chorych.
Bezpieczeństwo leczenia lekami biologicznymi
Opublikowano stanowisko grupy ekspertów TBNET dotyczące ryzyka wznowienia gruźlicy utajonej u chorych leczonych inhibitorami TNF.9 Zagrożenie jest w tych przypadkach do 25 razy większe niż w populacji ogólnej. Dotyczy ono szczególnie chorych otrzymujących przeciwciała monoklonalne (infliksymab i adalimumab), w mniejszym stopniu leczonych etanerceptem. Przed rozpoczęciem leczenia biologicznego u każdego chorego należy wykonać RTG klatki piersiowej oraz test w kierunku ewentualnej utajonej gruźlicy. W porównaniu z próbą tuberkulinową testy in vitro (QuantiFERON TB Gold, T-SPOT.TB) mają większą wartość predykcyjną wyniku dodatniego, pozwalają na odróżnienie odpowiedzi immunologicznej spowodowanej zakażeniem od odczynu poszczepiennego oraz umożliwiają identyfikację osób, u których przyczyną ujemnego wyniku jest upośledzenie odporności. W razie dodatniego wyniku należy zastosować leczenie profilaktyczne, polegające na podawaniu izoniazydu w dawce 300 mg/d przez 9 miesięcy. Po 4 tygodniach od rozpoczęcia profilaktyki izoniazydem można rozpocząć leczenie inhibitorami TNF.
Przypomnienie zasad pozwalających uniknąć wznowienia utajonej gruźlicy u chorych, u których planuje się stosowanie inhibitorów TNF ma duże znaczenie praktyczne.
RZS a choroby układu sercowo-naczyniowego
Już przed kilku laty wykazano, że przedwczesne zgony w przebiegu RZS spowodowane są w większości chorobami sercowo-naczyniowymi (ChSN).10,6 Należy to przypisać wczesnemu rozwojowi miażdżycy.12-15Dotychczas nie było odpowiednich wytycznych co do postępowania mającego na celu zmniejszenie ryzyka powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego w przebiegu RZS. Opublikowane w 2010 roku zalecenia EULAR oparte na zasadach EBM powinny się przyczynić do postępu w tym zakresie.16 Zalecenia opracował zespół ekspertów złożony ze specjalistów w dziedzinie reumatologii, kardiologii, chorób wewnętrznych i epidemiologii, reprezentujących 9 krajów europejskich. Uznano, że RZS wiąże się ze zwiększonym ryzykiem ChSN, zarówno poprzez "tradycyjne" czynniki ryzyka, jak i oddziaływanie procesu zapalnego. W celu ograniczenia tego ryzyka konieczne jest odpowiednie zmniejszenie aktywności zapalenia. Zalecono używanie karty SCORE oceniającej ryzyko zgonu z przyczyn naczyniowo-sercowych, przyjętej w danym kraju, i sprawdzanie ryzyka zawsze po zmianie leczenia RZS. U chorych na RZS zaproponowano mnożenie wyniku uzyskanego z karty SCORE przez współczynnik 1,5 w sytuacji gdy: 1) choroba trwa ponad 10 lat; 2) w surowicy wykryto RF i/lub aCCP; 3) stwierdza się objawy pozastawowe. U chorych na RZS w leczeniu ChSN preferuje się szczególnie statyny oraz inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) i/lub blokery receptora angiotensyny II. Dotychczas nie sprecyzowano ryzyka zmian w układzie sercowo-naczyniowym zależnych od stosowania większości klasycznych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NSLPZ) i koksybów. Należy więc je stosować ostrożnie, szczególnie u pacjentów z udokumentowaną ChSN lub zagrożonych jej wystąpieniem. Uznano także, że GKS powinno się u tych chorych stosować w możliwie najmniejszych dawkach.
RZS wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wczesnego wystąpienia miażdżycy i chorób układu sercowo-naczyniowego, konieczne jest więc odpowiednie monitorowanie chorych.
Toczeń rumieniowaty układowy
Zalecenia dotyczące leczenia Zespół reumatologów pod egidą EULAR opracował w 2010 roku zalecenia mające na celu ułatwienie leczenia chorych na toczeń rumieniowaty układowy (TRU) w "rutynowej praktyce klinicznej".17 Bardzo dokładnie wymieniono liczne objawy i zagrożenia, na które należy zwracać uwagę, i podano, jak często powinno się wykonywać odpowiednie badania. Zaznaczono, że podczas każdej wizyty obowiązuje określenie aktywności choroby. W różnych odstępach czasu ocenia się poszczególne układy i narządy - szczególnie układ sercowo-naczyniowy, skórę i błony śluzowe, nerki, układ nerwowy i narząd wzroku - pod kątem zagrożeń występujących w przebiegu TRU. Należy też obserwować, czy nie rozwija się osteoporoza i czy nie pojawiają się objawy nasuwające podejrzenie nowotworu lub zakażenia. Badania laboratoryjne - morfologia krwi, OB, CRP, albumina i kreatynina w surowicy oraz badanie moczu - przy nieaktywnym przebiegu choroby należy wykonywać co 6-12 miesięcy. Badania serologiczne przeprowadza się na początku choroby (przeciwciała przeciwjądrowe [ANA], przeciwciała przeciwko dsDNA, anty-Ro, anty-La, anty-RNP, anty-Sm, przeciwfosfolipidowe [APLA] oraz składowe C3 i C4 dopełniacza); powtarzanie niektórych z tych badań jest wskazane w wybranych sytuacjach klinicznych.
Zalecenia u chorych z objawami neuropsychiatrycznymi
Objawy neuropsychiatryczne w przebiegu TRU występują u ponad 5% chorych. Najczęściej są one związane ze zmianami w naczyniach ośrodkowego układu nerwowego, często dochodzi do napadów padaczki. Rzadziej występują zaburzenia funkcji poznawczych, depresja, psychoza, zmiany w obwodowym układzie nerwowym.
W 2010 roku zespół ekspertów EULAR opracował zalecenia dotyczące postępowania u chorych na TRU z objawami ze strony układu nerwowego.18 Stwierdzono, że objawy te mogą poprzedzać rozpoznanie TRU, najczęściej jednak pojawiają się w ciągu pierwszego roku trwania choroby. Czynniki ryzyka ich występowania to: duża aktywność TRU, wcześniejsze zaburzenia neurologiczne oraz APLA w surowicy. W diagnostyce istotne znaczenie mają: badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, EEG, ocena funkcji poznawczych, badanie przewodnictwa nerwów oraz rezonans magnetyczny (MR) ośrodkowego układu nerwowego. W leczeniu stosuje się GKS i leki immunosupresyjne, a w przypadkach z APLA - leki przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe. Występowanie APLA w średnim lub wysokim mianie jest wskazaniem do profilaktycznego zastosowania leków przeciwpłytkowych nawet wówczas, gdy nie stwierdza się u chorych na TRU objawów ze strony układu nerwowego.
Nowe możliwości leczenia
Petri i wsp. zastosowali u chorych na TRU z objawami ze strony nerek i układu nerwowego, z umiarkowaną lub wysoką aktywnością choroby, cyklofosfamid w dużych dawkach (50 mg/kg/d) podawanych dożylnie przez 4 dni.19 Skuteczność tego leczenia, z wyjątkiem pojedynczych przypadków, nie była większa niż uzyskana w grupie kontrolnej, w której chorzy otrzymywali cyklofosfamid dawkowany tradycyjnie (tzn. 750 mg/m2 pc. co miesiąc przez 6 miesięcy, potem co 3 miesiące przez 2 lata). Autorzy zwracają jednak uwagę, że u niektórych chorych niereagujących na leczenie tradycyjne można uzyskać poprawę, stosując terapię dużymi dawkami.
Coraz więcej doniesień dotyczy leczenia chorób autoimmunologicznych - wśród nich TRU - przeszczepianiem mezenchymalnych komórek macierzystych (MSC).20 Zachęcające wyniki takiej terapii opublikowali w 2010 roku Liang i wsp.21 Przyjęli oni hipotezę, że TRU jest chorobą "potencjalnie mediowaną przez MSC", gdyż w badaniach in vitro wykazano nieprawidłowe cechy tych komórek pochodzących od chorych na TRU. Pierwsze próby przeszczepienia MSC są zachęcające.
Twardzina układowa
Grupa ekspertów EULAR zajmująca się twardziną układową (EUSTAR) w 2009 roku opublikowała zalecenia dotyczące możliwości farmakologicznego leczenia tej choroby,22 które zostały omówione na łamach "Medycyny Praktycznej" w 2010 roku.23 Należy je krótko przypomnieć. Zalecenia zostały podzielone na 6 grup dotyczących objawów ze strony poszczególnych narządów: zmian w naczyniach (objaw Raynauda i owrzodzenia palców), tętniczego nadciśnienia płucnego (PAH), śródmiąższowej choroby płuc, przełomu nerkowego oraz objawów związanych z przewodem pokarmowym.
U chorych z objawem Raynauda zalecono stosowanie nifedypiny, a w cięższych przypadkach iloprostu. W przebiegu PAH wykazano skuteczność bosentanu, sitaksentanu (w 2010 r. producent wycofał ten lek z rynku ze względu na hepatotoksyczność) i sildenafilu. W leczeniu zmian skórnych można stosować MTX, w śródmiąższowej chorobie płuc - cyklofosfamid. Objawy twardzinowego przełomu nerkowego są wskazaniem do stosowania ACEI, natomiast GKS zwiększają ryzyko wystąpienia tego przełomu. W chorobie refluksowej przełyku należy stosować inhibitory pompy protonowej, leki prokinetyczne są wskazane w razie zaburzeń połykania, refluksu żołądkowo-przełykowego, zaburzeń perystaltyki i zaparcia. W przypadkach powikłanych zespołem złego wchłaniania skuteczne są antybiotyki stosowane rotacyjnie. Grupa EUSTAR określiła także najczęstsze przyczyny zgonu u chorych na twardzinę układową.24 Na pierwszym miejscu znalazło się włóknienie płuc, następnie PAH oraz niewydolność serca i zaburzenia rytmu serca. Wśród niezależnych predyktorów ryzyka zgonu wymieniono jako główne białkomocz i PAH.
Układowe zapalenia naczyń
Ogromna heterogenność objawów układowych zapaleń naczyń sprawia, że ich właściwe rozpoznanie jest trudne i często opóźnione. Zespół ekspertów EULAR podjął w 2010 roku próbę uporządkowania nazewnictwa chorób, ich klasyfikacji i kryteriów diagnostycznych zgodnie z aktualnymi danymi.25 Wyłoniono 17 "punktów do rozważenia", dotyczących przydatności biopsji, badań laboratoryjnych i obrazowych, związanych z klasyfikacją i nazewnictwem chorób oraz zadań na przyszłość. Podkreślono, że wprawdzie badanie histologiczne jest fundamentalne dla rozpoznania zapalenia naczyń, biopsja zajętych narządów nie zawsze jest jednak możliwa oraz często daje niejednoznaczne wyniki. Natomiast ważnym narzędziem diagnostycznym pozostaje biopsja tętnicy skroniowej w olbrzymiokomórkowym zapaleniu tętnic (GCA). W rozpoznawaniu zapalenia małych naczyń przydatne jest wykrywanie przeciwciał przeciwcytoplazmatycznych (ANCA). W chorobie Takayasu tomografia komputerowa i MR mogą zastąpić angiografię. USG i MR o wysokiej rozdzielczości można wykorzystać w diagnostyce GCA. Stwierdzono, że konieczne są wieloośrodkowe badania mające na celu opracowanie nowych kryteriów dla poszczególnych układowych zapaleń naczyń.
Do leczenia chorych na ziarniniakowatość Wegenera i mikroskopowe zapalenie naczyń wprowadza się ostatnio rytuksymab (chimerowe przeciwciało monoklonalne przeciwko receptorom CD20 na limfocytach B), ale dotychczas nie wykazano istotnej przewagi tego leku nad cyklofosfamidem.26,27
Polimialgia reumatyczna
Rozpoznanie polimialgii reumatycznej (PMR) sprawia nadal znaczne trudności. Występowanie PMR w starszym wieku i objawy, które mogą towarzyszyć wielu innym chorobom, wymagają skrupulatnej diagnostyki różnicowej. Wielokrotnie opracowywano już kryteria diagnostyczne choroby, które jednak zawsze budziły kontrowersje. W tej sytuacji Brytyjskie Towarzystwo Reumatologiczne wspólnie z Brytyjskim Stowarzyszeniem Profesjonalistów w Reumatologii przygotowało zalecenia mające na celu określenie bezpiecznego i odpowiedniego postępowania u chorych z objawami PMR.
Wytyczne te wraz z komentarzem zostały opublikowane w "Medycynie Praktycznej",28 pozostaje więc tylko przypomnienie najważniejszych punktów. Zalecono etapowe, stopniowe podejście do rozpoznania i zastosowanie GKS dopiero wówczas, gdy wykluczy się: nowotwór złośliwy, zakażenie, GCA (w razie rozpoznania GCA konieczne jest natychmiastowe zastosowanie GKS w dużych dawkach!), zapalne choroby reumatyczne (RZS, TRU, inne choroby układowe tkanki łącznej, miopatie) oraz niezapalne zespoły bólowe. Po zastosowaniu GKS (prednizonu lub odpowiednika) w dawce 15-20 mg/d należy po upływie tygodnia ocenić poprawę kliniczną, która u chorych na PMR powinna osiągnąć około 70%. Po upływie 3-4 tygodni kontroluje się CRP i OB. Jeżeli nastąpiła poprawa, zaleca się kontynuację kortykoterapii ze stopniowym zmniejszaniem dawki GKS i równoczesną obserwacją chorego pod kątem wystąpienia objawów niepożądanych. Konieczna jest profilaktyka osteoporozy. Leczenie powinno trwać 1-2 lat, należy się liczyć z możliwością nawrotów.
Spondyloartropatie
Nowe kryteria klasyfikacyjne
Przełom, który nastąpił w związku z nową klasyfikacją RZS w 2010 roku, powtórzył się także w odniesieniu do spondyloartropatii (SpA). Ta grupa chorób sprawiała zawsze duże trudności diagnostyczne - dotyczyło to nawet najczęstszej z nich - zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK). Wielokrotnie opracowywano i modyfikowano kryteria klasyfikacyjne choroby - ich wadą pozostawał jednak zawsze fakt, że podstawę rozpoznania stanowiło wykazanie zmian zapalnych w stawach krzyżowo-biodrowych na zdjęciach rentgenowskich. Zmiany te jednak są widoczne dopiero po kilku latach trwania procesu zapalnego. Wprowadzenie do diagnostyki obrazowej stawów MR umożliwiło znacznie wcześniejsze wykrywanie zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych (chociaż prawidłowy obraz w MR nie wyklucza rozpoznania SpA!).
Od dawna wiadomo również, że obecność antygenu HLA-B27 ma duże znaczenie w diagnostyce SpA, szczególnie ZZSK. Przez długi czas nie podejmowano jednak decyzji o wprowadzeniu do kryteriów klasyfikacyjnych SpA i ZZSK wyników MR stawów krzyżowo-biodrowych ani HLA-B27. Uważano bowiem, że znaczny koszt tych badań stanowiłby trudną do pokonania barierę w wielu krajach. Ostatecznie jednak eksperci grupy ASAS opracowali nową wersję kryteriów uwzględniających te badania i opublikowali je w 2010 roku.29-32 Komentarz odnoszący się do zastosowania nowych kryteriów w praktyce przygotowały dla polskich lekarzy autorki będące znanymi autorytetami w tej dziedzinie - został on opublikowany w "Polskim Archiwum Medycyny Wewnętrznej"33 i w "Medycynie Praktycznej".33a
Kryteria SpA odnoszą się do postaci osiowej, głównie ZZSK; oddzielnie potraktowano postać obwodową. Można je stosować tylko w tych przypadkach, gdy ból w okolicy lędźwiowo-krzyżowej utrzymuje się co najmniej przez 3 miesiące i pojawił się przed 45. rokiem życia. Ta granica wieku ma na celu wyeliminowanie bólów krzyża spowodowanych przez zmiany zwyrodnieniowe. Podstawą zaliczenia danego przypadku do chorych na SpA jest stwierdzenie zmian zapalnych w stawach krzyżowo-biodrowych metodą obrazową: aktywny proces zapalny widoczny w MR lub typowe zmiany na RTG odpowiadające opisanym w zmodyfikowanych kryteriach nowojorskich ZZSK z 1984 roku albo - wykazanie obecności antygenu HLA-B27.34 Dwa "ramiona" kryteriów znacznie ułatwiają wczesną klasyfikację chorych. W każdej z tych dwóch grup dodatkowo należy uwzględnić cechy kliniczne SpA: zapalny ból kręgosłupa, zapalenie stawów obwodowych, zapalenie ścięgien (szczególnie w okolicy pięt), zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka, zapalenie palców, łuszczycę, przewlekłe zapalenia jelit, skuteczność NSLPZ, rodzinne występowanie SpA, a także podwyższone stężenie CRP. W grupie chorych, u których podstawą klasyfikacji jest obecność HLA-B27, jednym z dodatkowych badań jest także RTG lub MR.
Należy pamiętać, że zawsze w przypadku podejrzenia osiowej postaci SpA pierwszym badaniem pomocniczym powinno być wykonanie RTG stawów krzyżowo-biodrowych. Jeżeli na RTG nie stwierdzi się zmian, dopiero wówczas należy zlecić MR lub oznaczenie HLA-B27.
Za "zapalnym bólem krzyża" przemawia początek dolegliwości przed 40. rokiem życia, podstępny początek, poprawa po ćwiczeniach fizycznych, brak poprawy po odpoczynku oraz występowanie bólu w nocy (z poprawą po wstaniu z łóżka).
Nowe kryteria klasyfikacyjne SpA (postaci osiowej) mają ogromne znaczenie - pozwalają wcześnie zaliczyć chorego do grupy SpA i rozpocząć właściwe postępowanie.
Według ASAS do obwodowej postaci SpA należy zaliczać chorych, u których oprócz zapalenia stawów (najczęściej asymetrycznego w obrębie kończyn dolnych) występuje przynajmniej jeden z następujących objawów klinicznych lub odchyleń w badaniach pomocniczych: zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka, obecność antygenu HLA-B27, poprzedzające zakażenie dróg moczowo-płciowych lub przewodu pokarmowego, łuszczyca, nieswoiste zapalenie jelit, zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych wykazane w badaniu obrazowym (RTG lub MR). Najważniejsze wśród tych objawów to zapalenie stawów, ścięgien i palców, zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych i SpA występująca w rodzinie chorego.30,33
Łuszczycowe zapalenie stawów
Grupa ekspertów z zakresu reumatologii i dermatologii (GRAPPA) zajmująca się łuszczycą i łuszczycowym zapaleniem stawów (ŁZS) opublikowała w 2009 roku zalecenia dotyczące leczenia ŁZS.35 Zalecenia te zostały w 2010 roku omówione ma łamach "Medycyny Praktycznej".36 Najważniejsze wskazówki to stosowanie NSLPZ w przypadkach zapalenia stawów obwodowych o lekkim przebiegu, ze zwróceniem uwagi na możliwość nasilenia przez nie zmian skórnych. GKS można podawać dostawowo, unikając nakłuć w miejscach, w których znajdują się blaszki łuszczycowe. W cięższych postaciach ŁZS wprowadza się do leczenia LMPCh - sulfasalazynę, leflunomid, MTX lub cyklosporynę. U chorych, którzy nie odpowiadają na leczenie przynajmniej jednym syntetycznym LMPCh, stosuje się inhibitory TNF. Niektóre z syntetycznych LMPCh i inhibitory TNF działają równocześnie korzystnie na zmiany w obrębie skóry i paznokci.37 W postaci osiowej ŁZS nie wykazano skuteczności syntetycznych LMPCh. Ważne jest - podobnie jak w leczeniu chorych na ZZSK - stosowanie fizjoterapii.
Choroba zwyrodnieniowa stawów
Choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych
Choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS) jest trzecią co do częstości chorobą występującą u ludzi starszych i najczęściej zajmuje stawy kolanowe (choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego - ChZSK). Wykazano, że około 25% osób po 55. roku życia skarży się na ból w obrębie tych stawów, 5-15% ma zmiany radiologiczne świadczące o ChZS, a około 25% wykazuje znaczne ograniczenie sprawności ruchowej.38 Obecnie "złotym standardem" rozpoznawania ChZSK jest RTG. Mając na uwadze to, że powstanie zmian zwyrodnieniowych może zależeć od szeregu czynników, zespół ekspertów EULAR przygotował w 2010 roku zalecenia oparte na zasadach EBM.39 Stwierdzono, że ChZSK charakteryzuje się bolesnością związaną z ruchem w stawie i/lub ograniczeniem jego ruchomości. Dochodzi do ogniskowej utraty chrząstki, tworzenia osteofitów i zmian we wszystkich tkankach stawowych. Czynniki ryzyka ChZSK to wiek >50 lat, płeć żeńska, nadwaga i otyłość, przebyty wcześniej uraz stawu, jego nieprawidłowe ustawienie lub nadmierna ruchomość, przeciążanie związane z wykonywaną pracą lub sportem, choroba zwyrodnieniowa w wywiadzie rodzinnym i obecność guzków Heberdena. Rozróżnia się szereg podtypów ChZSK w zależności od zajętego przedziału stawu (rzepkowo-udowy, piszczelowo-udowy przyśrodkowy i boczny), faktu czy zmiany zwyrodnieniowe są uogólnione, czy miejscowe, występowania kryształów związków wapniowo-fosforanowych w płynie stawowym i odczynu zapalnego. W badaniu przedmiotowym objawy wskazujące na ChZSK to: trzeszczenie w stawie, bolesność ruchowa i/lub ograniczenie ruchomości stawu, powiększenie obrysów kości, rzadziej niewielki wysięk. Późniejsze objawy to zniekształcenie stawu (utrwalony przykurcz, szpotawość, rzadziej koślawość), brak stabilności, bolesność. Nagłe objawy zapalenia w obrębie stawów kolanowych wymagają różnicowania z zakażeniem, dną lub pseudodną i chorobą kości.
RTG stawów kolanowych (zawsze obydwu równocześnie, w projekcji przednio-tylnej w lekkim zgięciu i w projekcji bocznej) wykazują zmiany typowe dla ChZS. Jeżeli się stwierdza zwiększoną ilość płynu w stawie, należy go pobrać do analizy - płyn ma charakter niezapalny, może zawierać kryształy związków wapniowo-fosforanowych.
Choroba zwyrodnieniowa stawów rąk
Zmiany zwyrodnieniowe w stawach rąk są bardzo częste. Wydaje się, że ich rozpoznanie jest łatwe - jak stwierdzono jednak, mogą one mieć różne postacie, zależne m.in. od licznych czynników ryzyka. Okazało się, że - podobnie jak w przypadku wielu znanych od dawna chorób - diagnostyka choroby zwyrodnieniowej stawów rąk (ChZSR) nie była dotychczas oparta na zasadach EBM. W związku z tym grupa ekspertów EULAR opracowała odpowiednie zalecenia,40 które zostały omówione na łamach "Medycyny Praktycznej".41 Obecnie należy więc tylko przypomnieć najważniejsze z nich. Za czynniki ryzyka ChZSR uznano płeć żeńską, wiek >40 lat, ChZS w rodzinie, otyłość, wysoki wskaźnik gęstości mineralnej kości, zwiększoną siłę mięśni przedramion, nadmierną ruchomość stawów, przebyte urazy i znaczny wysiłek fizyczny ze strony rąk związany z wykonywaną pracą lub sportem. Podkreślono, że dolegliwości bólowe spowodowane przez ChZSR występują głównie podczas ruchu. Zajęte są najczęściej stawy międzypaliczkowe dalsze i bliższe palców II-V rąk oraz stawy nasady kciuka. Guzki Heberdena i guzki Boucharda mają wartość diagnostyczną dla zmian zwyrodnieniowych tylko wówczas, gdy równocześnie istnieją wymienione wyżej czynniki ryzyka, a przynajmniej w jednym stawie palca ręki widoczne jest zwężenie szpary stawowej. Wśród kilku postaci ChZSR największe dolegliwości - a następnie upośledzenie sprawności rąk - są związane z postacią nadżerkową. Ważne jest różnicowanie zmian zwyrodnieniowych z chorobami manifestującymi się zapaleniem stawów rąk, takimi jak RZS, ŁZS, dna moczanowa, chondrokalcynoza i hemochromatoza.
Nowe spostrzeżenia dotyczące leczenia
W 2010 roku opublikowano metaanalizę badań skuteczności glukozaminy w chorobie zwyrodnieniowej stawów kolanowego i biodrowego,42 a także badanie z randomizacją, w którym oceniano skuteczność glukozaminy w chorobie zwyrodnieniowej stawów kręgosłupa;43 nie udowodniono jednak zmniejszania się dolegliwości bólowych pod wpływem tego leku.
Ocena przydatności ultradźwięków przy zastosowaniu fali ciągłej lub impulsowej u chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi w stawach kolanowych i biodrowych wypadła pozytywnie - osiągnięto zmniejszenie natężenia bólu.44 Nową możliwość leczenia ChZSK zaproponowali w 2010 roku Lane i wsp.,45 którzy zastosowali u chorych tanezumab - humanizowane przeciw ciała monoklonalne przeciwko czynnikowi wzrostu nerwów. Leczenie to pozwoliło na zmniejszenie dolegliwości bólowych i poprawę ruchomości stawów.
Dna moczanowa
W ostatnich latach w wielu krajach wzrasta gwałtownie liczba chorych na dnę i choroby jej towarzyszące (cukrzyca, miażdżyca, hiperlipidemia, zespół metaboliczny). Poszukuje się nowych możliwości ich profilaktyki i leczenia. Zwrócono uwagę na zależność występowania dny od sposobu odżywiania się - alkohol (szczególnie piwo), pokarmy mięsne i "owoce morza" znajdują się nadal na pierwszym miejscu wśród czynników wywołujących hiperurykemię i dnę. Oprócz nich bardzo szkodliwa okazała się fruktoza - zawarta w dużej ilości w niektórych owocach, sokach owocowych i słodzonych napojach owocowych.46 Dowiedziono, że fruktoza spożywana w nadmiarze powoduje zmiany typowe dla zespołu metabolicznego (wzrost ciśnienia tętniczego, hiperurykemię, hipertriglicerydemię) i zmniejsza stężenie cholesterolu HDL.47 Natomiast okazało się, że mleko i ubogotłuszczowe produkty mleczne znacząco zmniejszają stężenie kwasu moczowego w ustroju.48
Zwrócono uwagę na fruktozę, która obecnie bardzo często może być przyczyną hiperurykemii (napoje), a równocześnie odkryto silne działanie zmniejszające stężenie kwasu moczowego w ustroju wywierane przez mleko.
Niedawno wprowadzony lek zmniejszający stężenie kwasu moczowego w osoczu - febuksostat - uważa się za przydatny w przypadkach, gdy allopurynol stosowany w monoterapii lub w połączeniu z lekami moczanopędnymi jest nieskuteczny. Febuksostat nie może być lekiem pierwszego wyboru, a podczas jego stosowania należy zapobiegać często pojawiającym się zaostrzeniom procesu zapalnego.49
Fibromialgia
Leczenie fibromialgii jest dotychczas mało skuteczne. Poszukuje się leków, które mogą mieć działanie przeciwbólowe, a równocześnie poprawiające sprawność fizyczną i umysłową. Ostatnio Arnold i wsp. przeprowadzili badania skuteczności inhibitora wychwytu noradrenaliny i serotoniny - milnacipranu.50 Zaobserwowano znaczne zmniejszenie objawów fibromialgii i dobrą tolerancję leku. Wyniki te budzą nadzieję, że może to być dobry kierunek terapii farmakologicznej fibromialgii.
PIŚMIENNICTWO
1. Banal F., Dougados M., Combescure C., Gossec L.: Sensitivity and specificity of the American College of Rheumatology 1987 criteria for the diagnosis of rheumatoid arthritis according to disease duration: a systematic literature review and meta-analysis. Ann. Rheum. Dis., 2010; 69: 1184-1191
2. Aletaha D., Neogi T., Silman A.J. i wsp.: 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann. Rheum. Dis., 2010; 69: 1580-1588
3. Smolen J.S., Landewé R., Breedveld M. i wsp.: EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease - modifying antirheumatic drugs. Ann. Rheum. Dis., 2010; 69: 964-975
4. Bijlsma J.W.J.: Optimal treatment of rheumatoid arthritis: EULAR recommendations for clinical practice. Pol. Arch. Med. Wewn., 2010; 120 (9): 347-353
5. Visser K., van der Heijde D.: Optimal dosage and route of administration of methotrexate in rheumatoid arthritis: a systemic review of the literature. Ann. Rheum. Dis., 2010; 69: 1094-1099
6. Salliot C., van der Heijde D.: Long-term safety of methotrexate monotherapy in patients with rheumatoid arthritis: a systemic literature research. Ann. Rheum. Dis., 2010; 69: 1100-1104
7. Visser K., Katchamart W., Loza E. i wsp.: Multinational evidence-based recommendations for the use of methotrexate in rheumatic disorders with a focus on rheumatoid arthritis: integrating systemic literature research and expert opinion of a broad international panel of rheumatologists in the 3E Initiative. Ann. Rheum. Dis., 2009; 68: 1086-1093
8. Katchamart W., Trudeau J., Phumethum V., Bombardier C.: Efficacy and toxicity of methotrexate (MTX) monotherapy versus MTX combination therapy with non-biological disease - modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis; a systematic review and meta-analysis. Ann. Rheum. Dis., 2009; 68: 1105-1112
9. Solovic I., Sester M., Gomez-Reimo J.J. i wsp.: The risk of tuberculosis related to tumour necrosis factor antagonist therapies: a TBNET consensus statement. Eur. Respir. J., 2010; 36: 1185-1206
10. Avina-Zubieta J.A., Choi H.K., Sadatsafavi M. i wsp.: Risk of cardiovascular mortality in patients with rheumatoid arthritis: a meta-analysis of observational studies. Arthritis Rheum., 2008; 58: 1690-1697
11. Maradit-Kremers H., Crowson C.S., Nicola P.J. i wsp.: Increased unrecognized coronary heart disease and sudden deaths in rheumatoid arthritis: a population-based cohort study. Arthritis Rheum., 2005; 52: 402-411
12. Roman M.J., Moeller E., Davis A. i wsp.: Preclinical carotid atherosclerosis in patients with rheumatoid arthritis. Ann. Intern. Med., 2006; 144: 249-256
13. Turesson C., Jarenros A., Jacobsson L.: Increased incidence of cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis: results from a community based study. Ann. Rheum. Dis., 2004; 63: 952-955
14. Semb A.G., Kvien T.K., Aastveit A.H. i wsp.: Lipids, myocardial infarction and ischaemic stroke in patients with rheumatoid arthritis in the Apolipoprotein-related Mortality RISK (AMORIS) Study. Ann. Rheum. Dis., 2010; 69: 1996-2001
15. Gabriel S.E.: Heart disease and rheumatoid arthritis: understanding the risk. Ann. Rheum. Dis., 2010; 69: (supl. I): i61-i64
16. Peters M.J.L., Symmons D.P.M., McCarey D. i wsp.: EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann. Rheum. Dis., 2010; 69: 325-331
17. Mosca M., Tani C., Aringer M. i wsp.: European League Against Rheumatism recommendations for monitoring patients with systemic lupus erythematosus in clinical practice and in observational studies. Ann. Rheum. Dis., 2010; 69: 1269-1274
18. Bertsias G.K., Ioannidis J.P.A., Aringer M.: EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus with neuropsychiatric manifestations: report of a task force of the EULAR standing committee for clinical affairs. Ann. Rheum. Dis., 2010; 69: 2074-2082
19. Petri M., Brodsky R.A., Jones R.J. i wsp.: High-dose cyclophosphamide versus monthly intravenous cyclophosphamide for systemic lupus erythematosus: a prospective randomized trial. Arthritis Rheum., 2010; 62: 1487-1493
20. Tyndall A., Houssiau F.A.: Mesenchymal stem cells in the treatment of autoimmune disease. Ann. Rheum. Dis., 2010; 69: 1413-1414
21. Liang J., Zhang H., Hua B. i wsp.: Allogenic mesenchymal stem cells transplantation in refractory systemic lupus erythematosus: a pilot clinical study. Ann. Rheum. Dis., 2010; 69: 1423-1429
22. Kowal-Bielecka O., Landewé R., Avouac J. i wsp., EUSTAR co-Authors: EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: a report from the EULAR Scleroderma Trials and Research group (EUSTAR). Ann. Rheum. Dis., 2009; 68: 620-628
23. Kowal-Bielecka O.: Zalecenia European League Against Rheumatism (EULAR) dotyczące leczenia twardziny układowej - raport grupy EUSTAR. Med. Prakt., 2010; 2: 78-81
24. Tyndall A.J., Bannert B., Vonk M. i wsp.: Causes and risk factors for death in systemic sclerosis: a study from the EULAR Scleroderma Trials and Research (EUSTAR) database. Ann. Rheum. Dis., 2010; 69: 1809-1815
25. Basu N., Watts R., Bajema I. i wsp.: EULAR points to consider in the development of classification and diagnostic criteria in systemic vasculitis. Ann. Rheum. Dis., 2010; 69: 1744-1750
26. Stone J.H., Merkel P.A., Spiera R. i wsp.: Rituximab versus cyclophosphamide for ANCA- associated vasculitis. N. Engl. J. Med., 2010; 363: 222-232
27. Jones R.B., Cohen Tervaert J.W., Hauser T. i wsp.: Rutiximab versus cyclophosphamide in ANCA-associated renal vasculitis. N. Engl. J. Med. 2010; 363: 211-220
28. Dasgupta B., Borg F.A., Hassan N. i wsp.: BSR and BHPR guidelines for the management of polymyalgia rheumatica. Rheumatology, 2010; 49: 186-190 (Med. Prakt., 2010; 10: 61-67)
29. van der Heijde D., Maksymowych E.: Spondyloarthritis: state of art and future perspectives. Ann. Rheum. Dis., 2010; 69: 949-954
30. Rudwaleit M.: New approaches to diagnosis and classification of axial and peripheral spondyloarthritis. Curr. Opin. Rheum., 2010; 22: 375-380
31. Rudwailet M.: New classification criteria for spondyloarthritis Int. J. Adv. Rheum., 2010; 8: 1-7
32. Rostom S., Dougados M., Gossec L.: New tools for diagnosing spondyloarthropathy. Joint Bone Spine, 2010; 77: 108-114
33. van den Berg R., van der Heijde D.: How should we diagnose spondyloarthritis according to the ASAS classification criteria: guide for practicing physicians. Pol. Arch. Med. Wewn., 2010; 120: 452-457
33a. van den Berg R., van der Heijde D.: Jak rozpoznawać spondyloartropatię według kryteriów klasyfikacyjnych ASAS 2010 - przewodnik dla lekarzy praktyków. Med. Prakt., 2010; 12: 58-70
34. van der Linden S.M., Valkenburg H.A., Cats A.: Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis: a proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum., 1984; 27: 361-368
35. Ritchlin C.T., Kavanaugh A., Gladman D.D. i wsp.: Treatment recommendations for psoriatic arthritis. Ann. Rheum. Dis., 2009; 68: 1387-1394
36. Wiland P.: Zalecenia dotyczące leczenia łuszczycowego zapalenia stawów. Med. Prakt., 2010; 1: 51-64
37. Sterry W., Ortonne J.P., Kirham B. i wsp.: Comparison of two etanercept regimens for treatment of psoriasis and psoriatic arthritis: PRESTA randomised double blind multicentre trial. Br. Med. J., 2010; 340: c147
38. Peat G., McCarney R., Croft P.: Knee pain and osteoarthritis in older adults: a review of community burden and current use of primary health care. Ann. Rheum. Dis., 2010; 60: 91-97
39. Zhang W., Doherty M., Peat G. i wsp.: EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of knee osteoarthritis. Ann. Rheum. Dis., 2010; 69: 483-489
40. Zhang W., Doherty M., Leeb B.F. i wsp.: EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of hand osteoarthritis: report of a task force of ESCISIT. Ann. Rheum. Dis., 2009; 68: 8-17
41. Zimmermann-Górska I.: Diagnostyka choroby zwyrodnieniowej stawów rąk - zalecenia European League Against Rheumatism (EULAR). Med. Prakt., 2010; 6: 65-69
42. Wandel S., Jüni P., Tendal B. i wsp.: Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. Br. Med. J., 2010; 341: c4675
43. Wilkens P., Scheel I.B., Grundnes O. i wsp.: Effect of glucosamine on pain-related disability in patients with chronic low back pain and degenerative lumbar osteoarthritis: a randomised controlled trial. JAMA, 2010; 304: 45-52
44. Rutjes A.W.S., Nüesch E., Sterchi R., Jüni P.: Therapeutic ultrasound for osteoarthritis of the knee or hip. Cochrane Database Syst. Rev., 2010; 1: CD003 132
45. Lane N.E., Schnitzer T.J., Birbara C.A. i wsp.: Tanezumab for the treatment of pain from osteoarthritis of the knee. N. Engl. J. Med., 2010; 363: 1521-1531
46. Dalbeth N., So A.: Hiperuricaemia and gout: state of the art and future perspectives. Ann. Rheum. Dis., 2010; 69: 1738-1743
47. Perez-Pozo S.E., Schold J., Nakagawa T. i wsp.: Excessive fructose intake induces the features of metabolic syndrome in healthy adult men: role of uric acid in the hypertensive response. Int. J. Obes. (Lond.), 2010; 34: 454-461
48. Dalbeth N., Wong S., Gamble G.D. i wsp.: Acute effect of milk on serum urate concentrations: a randomised controlled crossover trial. Ann. Rheum. Dis., 2010; 69: 1677-1682
49. Jansen T.L., Richette P., Perez-Ruiz F. i wsp.: International position paper on febuxostat. Clin. Rheumatol., 2010; 29: 835-840
50. Arnold L.M., Gendreau R.M., Palmer R.H. i wsp.: Efficacy and safety of milnacipran 100 mg/day in patients with fibromyalgia: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum., 2010; 62: 2745-2756