Przestrzeń zaotrzewnowa
Układ moczowy

Przestrzeń zaotrzewnowa:

• rozciąga się od przepony do miednicy

• przednie ograniczenie tworzy otrzewna ścienna

tylne powięź poprzeczna

• powięź nerkowa łączą się z powięzią boczną a ta z otrzewną ścienną w obrębie zachyłków przyokrężniczych

• powięź nerkowa dzieli ją na dalsze części

Przestrzeń zaotrzewnowa: podział

• przestrzeń przynerkowa przednia - między otrzewną ścienną a przednią powięzią nerkową:

- okrężnica wstępująca

- okrężnica zstępująca
- trzustka

- część XII-cy

• przestrzeń okołonerkowa - ograniczona powięziami nerkowymi przednią i tylną: nerki

- nadnercza

• tylna przestrzeń przynerkowa -pomiędzy tylną powięzią nerkową a powięzią poprzeczną:

- duże naczynia (aorta, żyła główna dolna)

- węzły chłonne

Metody badania układu moczowego

• USG

• Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej

• Urografia

• Cystografia mikcyjna

• TK

• MR

• Scyntygrafia

USG: przygotowanie pacjenta

Dorosły:

• Na czczo lub co najmniej 5 godzin bez posiłku

• Pełny pęcherz

Dziecko:

• Na czczo lub w zależności od wieku 3 - 5 godzin bez posiłku

• W miarę możliwości pełny pęcherz

• Zaczynamy od badania pęcherza moczowego

USG: głowica

Dorosły

• convex

• sektor

• 3,5 MHz

Dziecko

• convex,

• sector

• linearna

• 5 MHz lub wyżej

USG:

• dobrze ocenia nerki i pęcherz moczowy

• prawidłowe moczowody nie są widoczne

• możliwe jest uwidocznienie poszerzonych moczowodów

• ocena przebiegu moczowodów utrudniona - gazy jelitowe

Nerki: wodonercze lewostronne

USG: ocenia

• kształt

• wielkość

• zewnętrzne zarysy

• szerokość miąższu: kora/rdzeń

• echogeniczność miąższu: kora/rdzeń

• zatokę nerkową

Prawidłowe nerki :

Nerka gąbczasta:
łagodna postać torbielowatości rdzenia

• funkcja nerki nieupośledzona

• złogi

• USG

odwrócenie zróżnicowania korowo-rdzeniowego

USG:

Zatoka nerkowa

• zajmuje centralną część

• echogeniczność wyższa od miąższu

• zawiera:

kielichy -widoczne jedynie przy poszerzeniu

miedniczkę: szerokość zależna od stopnia nawodnienia

naczynia

tkankę tłuszczową

Nerki: zatoka nerkowa

USG: diagnostyka różnicowa

Nieregularny obrys nerki

• torbielowatość wrodzona lub pasożytnicza

• przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek

• wieloogniskowe zawały nerek

• guz

• ropień

USG :

• różnicuje zmiany lite i torbielowate

• rozpoznaje torbiel nerki prawie w 100 %

• pojedyncza duża torbiel wymaga wykluczenia dużego wodonercza

• u dzieci wykluczenia

zdwojenia UKM z

wodonerczem jednej części

torbiel nerki

USG: Wodonercze

USG: diagnostyka różnicowa

• wodonercze

• zdwojenie UKM wodonerczowo poszerzona część górna

Brak prawidłowej nerki

• agenezja

• zbyt mała aby była widoczna w badaniu USG:

hypoplazja, marskość

• ektopia

• przemieszczenie np. przez guz, wady kręgosłupa…..

• stan po nefrektomii

Powiększenie nerki:

- nefromegalia

• wodonercze

• torbielowatość

• ostry zakrzep żyły nerkowej

• przerost wyrównawczy

• guz, ropień

• torbiele bąblowca

• płyn okołonerkowy

Płyn okołonerkowy

• krew

• ropa

• mocz

Badanie USG nie pozwala na różnicowanie rodzaju płynu

USG: Płyn okołonerkowy

USG: diagnostyka różnicowa

Nerka mniejsza, mała

• nerka marska

• zapalenie kłębuszków nerkowych

• przewlekłe odmiedniczkowe zapalnie nerek

• zawał lub przewlekła zakrzepica

• wrodzony niedorozwój

USG: diagnostyka różnicowa

Zwiększona echogeniczność miąższu nerki

• ostre i przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek

• chłoniaki, białaczka

• toczniowe zapalenie nerek

• stwardnienie naczyniowe nerek

• amyloidoza

• AIDS

USG pozwala na ocenę:

• wad nerek

• wodonercza

• kamicy nerek i pęcherza moczowego

• guzów nerek i pęcherza moczowego

• umożliwia dobrą ocenę wrastania guza w żyłę nerkową lub główną dolną

• chorób miąższu nerki

• okołonerkowych zbiorników płynu / urazy

• nerki przeszczepionej

• Doppler ocena stopnia zwężenia tętnicy nerkowej

Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej:

• Obejmuje górne bieguny nerek i spojenie łonowe

• Umożliwia uwidocznienie:

zarysów mięśni biodrowo -lędźwiowych

cieni uwapnionych: złogi

flebolity

zwapnienia w węzłach chłonnych

zwapnienia w ścianie naczyń

zmian kostnych np. wady/rozszczep - pęcherz neurogenny

gazów w układzie moczowym -przetoka moczowo-pokarmowa

Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej:

Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej:

Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej:

Kamienie odlewowe:

Urografia:

• zawsze poprzedzona zdjęciem przeglądowym

• po dożylnym podaniu jodowego środka kontrastowego (1ml/kg - 3 ml/kg masy ciała) wykonuje się serię zdjęć jamy brzusznej w pozycji leżącej na plecach.

• wymaga dobrego przygotowania pacjenta-gazy jelitowe i masy kałowe przesłaniają pola nerkowe i utrudniają ocenę

• Faza nefrograficzna: wydzielnicza: do 1 minuty od wstrzyknięcia środek cieniujący znajduje się w kłębuszkach, kanalikach i cewkach nerkowych powodując równomierne zacienienie miąższu nerek.

• Faza wydalnicza: zacienienie UKM, moczowodów

i pęcherza moczowego

• Nefrogram opóźniony lub o mniejszej intensywności: zaburzenia ukrwienia nerek-zwężenie tętnicy nerkowej

• Nefrogram długo utrzymujący się:

upośledzony odpływ krwi z nerki - zakrzep żyły nerkowej

zmniejszone wydalanie -zastój w drogach moczowych

Nerka urograficznie niema

brak wydzielania po upływie 3 godzin od podania środka

kontrastowego

Urografia - wskazania

• ocena funkcji nerek: wydzielania i wydalania

• ocena kształtu, wielkości, położenia nerek

• uwidocznienie dróg wyprowadzających mocz

• różnicowanie złogów uwapnionych i nieuwapnionych

• ocena zaburzeń rozwojowych

• ocena przemieszczenia nerek i dróg moczowych przez patologie spoza układu moczowego-pośredni obraz guza

• ocena nacieków nowotworowych na układ moczowy

• ocena ciągłości dróg moczowych po urazach lub zabiegach operacyjnych

Urografia - przeciwwskazania

Bezwzględne

• uczulenie na środek kontrastowy

• wole toksyczne

• ciąża

• wysoki poziom kreatyniny

• ciśnienie skurczowe poniżej 80mm Hg

• wysoka gorączka

• szpiczak mnogi

Względne

• niewydolność nerek

• odwodnienie

• skąpomocz

• wysokie nadciśnienie

• ciężkie uszkodzenie wątroby

• duże zmiany miażdżycowe

Urografia prawidłowa

Urografia prawidłowa

Agenezja jednostronna lewostronna

Urografia:

Urografia prawidłowa
Moczowody

nie zawsze widoczne w całości

ulegają okresowym skurczom

położenie na brzuchu lepsze wypełnienie, lepsza ocena

trzy fizjologiczne przewężenia:

a. połączenie miedniczkowo-moczowodowe

b. skrzyżowanie z naczyniami biodrowymi wspólnymi

c. połączenie moczowodowo-pęcherzowe

Moczowody prawidłowe

1.połączenie miedniczkowo-moczowodowe

2. skrzyżowanie z naczyniami biodrowymi wspólnymi

3.połączenie moczowodowo-pęcherzowe

Pęcherz moczowy

• kształt zależy od stopnia wypełnienia i oddziaływania narządów sąsiednich

• wypełniony moczem cieniującym ma gładkie, zaokrąglone zarysy

• odcinkowe wyprostowanie lub zniekształcenie zarysów sugeruje chorobę

Pęcherz moczowy

Pęcherz moczowy: kształt

Pęcherz moczowy:
ureterocoele + zdwojenie UKM

Pęcherz moczowy: kształt

Pęcherz moczowy: kamica

Pielografia:

Wstępująca

Przez cystoskop wprowadzamy cewnik

do moczowodu

i wstecznie podajemy środek cieniujący

np. Uropolinum 30%

Zstępująca

• środek cieniujący podaje się do dróg moczowych po przezskórnym nakłuciu miedniczki lub jednego z kielichów pod kontrolą USG lub fluoroskopii

• badanie to może poprzedzać wytworzenie czasowego lub trwałego drenażu nerek

Cystografia mikcyjna

• Przez cewnik, najlepiej wlewem kroplowym, wprowadza się do pęcherza moczowego rozcieńczony środek cieniujący ( Uropolina 10-15%)

• Wykonujemy zdjęcia: przy pełnym wypełnieniu pęcherza

podczas mikcji

po mikcji

• Ocena odpływów pęcherzowo -moczowodowych -RVU

zalegania w pęcherzu

cewki moczowej

rozerwania pęcherza

guzów

uchyłków

przetok pęcherzowo-jelitowych

Cystografia mikcyjna

Odpływ

pęcherzowo-moczowodowy

prawostronny

RVU dex. III stopień

Uretrografia

• cystouretrografia mikcyjna -badanie wykonywane podczas mikcji

• uretrografia wstępująca - podczas wstecznego wprowadzania środka cieniującego do cewki moczowej

• umożliwia rozpoznanie:

nabytych lub wrodzonych zwężeń cewki moczowej

przetok pourazowych

uchyłków cewki moczowej

ektopowego ujścia moczowodu

Uretrocystografia wsteczna

dziecko z zaburzeniami różnicowania płci

Angiografia:

Nieinwazyjne metody jak:

• Doppler USG

• Angiografia MR

• Angiografia TK

• Spowodowały znaczne zmniejszenie ilości wykonywanych

badań naczyniowych

Arteriografia

• u chorych z nadciśnieniem tętniczym-ocena tętnic nerkowych:

ilość, zwężenie

• guzy nerek: zabieg poprzedzający operacje dużych guzów

embolizacja-np.zabieg paliatywny u chorych z nieoperacyjnymi guzami

• ocena nerki przeszczepionej

• urazy ocena: oderwania i niedrożności tętnicy nerkowej

rozkawałkowania nerek

przetoki tętniczo-żylnej

tętniaka rzekomego

Embolizacja gałęzi tętnicy nerkowej jest metodą z wyboru w leczeniu

przetoki tętniczo-żylnej i tętniaka rzekomego

Aortografia brzuszna:
uwidocznienie tętnic nerkowych
Angiografia: anomalia pnia trzewnego

Angiografia: anomalia pnia trzewnego

Angiografia: nerka przeszczepiona

Angiografia:

Guz nerki prawej: angiografia

Torbielowatość nerki lewej:

Uraz nerki lewej

Tomografia komputerowa: TK

przed dożylnym podaniem

środka kontrastowego lepiej uwidacznia:

• zwapnienia

złogi w nerkach

złogi w moczowodach

złogi pęcherzu moczowym

• świeże krwiaki

po dożylnym podaniu środka kontrastowego

• większość zmian

• pozwala ocenić stopień wzmocnienia kontrastowego - jednostki Hounsfielda Hj

• różnicuje zmiany lite i torbielowate

• umożliwia badanie w różnych fazach wzmocnienia

• angio: TK tętnic nerkowych

Tomografia komputerowa spiralna:

• to też badanie w płaszczyznach równoległych do siebie

• skraca czas badania

• daje możliwość wykonania rekonstrukcji 2D i 3D

• co pozwala lepiej zobrazować uwidocznione patologie

guzy nerek

wady nerek

naczynia nerek / anomalie naczyniowe

urazy nerek

złogi i ich następstwa

drogi moczowe - moczowód

Tomografia komputerowa: TK nerki

Torbiel prosta
najczęstsza zmiana ogniskowa nerki

TK: guzy nerek

TK: guzy nerek

Uraz nerki lewej

TK: rekonstrukcja 2 D
pozwala na rezygnację z inwazyjnej angiografii

Wada położenia: Nerka plackowata TK

Angiografia TK

Kamica moczowodu

TK: rak pęcherza moczowego

Rezonans magnetyczny MR

• lepszy kontrast między tkankami miękkimi

• nieco gorsza rozdzielczość przestrzenna

Urografia MR:

1.obrazy silnie T2-zależne obrazują płyny statyczne lub wolno płynące w drogach moczowych( hydrografia MR)

2.obrazy T1-zależne -obrazują wydalanie podanych dożylnie środków paramagnetycznych (analogia do urografii)

Renografia MR:

1.ocenia dynamikę wzmocnienia kontrastowego nerek

2.pomiar prędkości przepływu krwi w tętnicach nerkowych

MR: Rezonans magnetyczny

Wskazania

• zmiany ogniskowe gdy inne metody nie były skuteczne w określeniu charakteru zmian i stopnia ich zaawansowania

• u chorych zakwalifikowanych do badań TK a uczulonych na jodowe środki kontrastowe

• angiografia MR nieinwazyjna metoda stosowana w diagnostyce nadciśnienia naczyniowo -nerkowego:

zwężenie tętnicy nerkowej

• ocena nerki przeszczepionej

MR: układ moczowy-nerki

MR: układ moczowy -nerki:

MR: układ moczowy-pęcherz moczowy

Rezonans magnetyczny MR

• Angiografia MR

• nerka przeszczepiona

• tętnica nerkowa połączona

z tętnicą biodrową wspólną

- MR: torbiel nerki lewej

Obrazowanie trudne, wykorzystywane metody:

• USG

• TK

• MR

• Badania naczyniowe

• Scyntygrafia

• Lymografia

TK: narządy przestrzeni zaotrzewnowej

USG: prawidłowe nadnercza mogą być niewidoczne

Nadnercza patologia:

• zmieniają kształt, wielkość, budowę,obrysy

• towarzyszą im zmiany hormonalne/lub nie

• głównie zmiany guzowate

1. łagodne: lite lub torbielowate

dobrze odgraniczone

przerost incydentaloma

gruczolak,

krwiak, ropień

2. złośliwe: guzy pierwotne i meta

• pierwotne: raki, nowotwory zarodkowe,

3. guzy hormonalnie czynne zarówno złośliwe jak i łagodne pheochromocytoma

Metody badania nadnerczy:

• zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej:

czasem zwapnienia w rzucie nadnerczy

duży guz zmienia rozłożenie pętli jelitowych

• urografia: przemieszczenie nerki ku dołowi i do boku

• USG guz

• TK guz

• MR guz

Dla oceny zmian małych konieczne badanie przy użyciu cienkich warstw

• Angiografia

• Scyntygrafia

Nerwiak zarodkowy - neuroblastoma

Nerwiak zarodkowy - neuroblastoma

USG: guzy nadnercza.
obraz USG nie decyduje o rozpoznaniu

USG: guzy nadnercza.
obraz USG nie decyduje o rozpoznaniu

TK: Guz nadnercza

Nerwiak zarodkowy - neuroblastoma

Nerwiak zarodkowy - neuroblastoma

Nerwiak zarodkowy - neuroblastoma

Neuroblastoma spatii retroperitonealis cum infiltrationem canalis vertebralis

Nadnercza:
przerzuty obustronne z raka płuc

USG: narządy przestrzeni zaotrzewnowej

USG: cięcie podłużne ocena tętnic odchodzących od aorty

Przerzuty do węzłów okołoaortalnych

Guz nerki: ocena żyły głównej dolnej

Guz nerki: ocena żyły głównej dolnej

Guz nerki: ocena żyły głównej dolnej

Aorta: Tętniaki rozwarstwiające

11

---