FIZJOTERAPIA KLINICZNA W REUMATOLOGII - wykład 4 28.05.2008r.
CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW RĄK
najczęściej obejmuje stawy międzypaliczkowe dalsze oraz międzypaliczkowe bliższe,
objawem klinicznym zajęcia stawów międzypaliczkowych dalszych są guzki Heberdena, a stawów międzypaliczkowych bliższych - guzki Boucharda, które anatomicznie odpowiadają osteofitom. Często zmiany zwyrodnieniowe obejmują staw nadgarstkowo-śródręczny kciuka.
Deformacje - dużo bardziej zauważalne niż w wypadku chorób dużych stawów → są one widoczne pod tkanką skórną.
Guzki Heberdena można zaobserwować u 50% populacji powyżej 65 r.ż.
Leczenie operacyjne:
osteotomia korekcyjna,
leczenie deformacji,
usztywnienia (artrodezy), znoszą ból, ale nie unieruchamiają stawu na zawsze,
endoprotezy,
leczenie dyskusyjne.
CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW STÓP
zmiany zwyrodnieniowe w stopie dotyczą najczęściej stawów palucha,
w badanie radiologicznym stwierdza się zwężenie szpary stawowej, osteofity oraz sklerotyzację podchrzęstną. Zwykle dochodzi do podwichnięcia i koślawości palucha, co powoduje z czasem odwiedzenie palców I-IV, palec V pozostaje w pozycji prawidłowej. W miarę trwania procesu chorobowego powierzchnia stawowa staje się nierówna i stwierdza się zmiany torbielowate i sklerotyczne w głowach kości śródstopia,
do charakterystycznych zmian zwyrodnieniowych należy także ostroga piętowa.
CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW KOLANOWYCH (GONARTHROSIS)
objawy wczesne zmian zwyrodnieniowych stawów kolanowych to zwężenie szpary stawowej oraz sklerotyzacja podchrzęstna w miejscach największego obciążenia, tj. kłykieć przyśrodkowy kości piszczelowej oraz osteofity,
osteofity obecne są na krawędzi bocznej kłykci piszczelowych oraz guzkach międzykłykciowych i bardzo rzadko kości udowej.
Przykurcz wyprostny stawu kolanowego
wysięk w stawie kolanowym,
obkurczenie górnego zachyłku torebki stawowej,
wypełnienie dołu międzykłykciowego ziarniną.
Zmiany w stawie rzepkowo-udowym:
są przyczyną dużych dolegliwości bólowych,
obciążanie to jest zależne od przebiegu rzutu środka ciężkości → jak środek ciężkości przesuwa się do przodu to staw jest odciążany (wchodzenie po schodach), jak do tyłu jest obciążany i zwierany (schodzenie ze schodów).
FIZJOTERAPIA W ZZSK
DEFINICJA
ZZSK (synonimy: ch. Bechterewa, Marie'a-Strumplla, spondylitis ankylopoetica) uogólnione schorzenie reumatyczne gdzie przewlekły proces zapalny obejmuje stawy kręgosłupa oraz duże stawy obwodowe. Prowadzi on do stopniowego ich usztywnienia. Przebieg choroby występuje z remisjami (okresami złagodzenia lub całkowitego zaniku objawów) i okresami zaostrzeń.
Należy do grupy spondyloartropatii seroujemnych (tzn. z ujemnym czynnikiem reumatoidalnym).
ETIOLOGIA
Na ZZSK choruje od 0,5-1% osób rasy białej,
rozpoczyna się między 20 a 40 r.ż.
A stosunek chorujących mężczyzn do kobiet wynosi około 5:1.
występuje 10-20 x częściej u krewnych pierwszego stopnia wśród cierpiących na tę chorobę.
SYMPTOMATOLOGIA
bóle w okolicy krzyżowej, promieniujące do pachwin, pośladków i stawów kolanowych. Bóle te związane są z obustronnym zapaleniem stawów krzyżowo-biodrowych; pojawiają się często w nocy, towarzyszy im uczucie sztywności kręgosłupa w godzinach rannych. Fakt, że bóle są obustronne, a nasilenie ich następuje w stanie spoczynku, odróżnia je od bólów spowodowanych dyskopatiami (tu więzadła).
We wczesnym okresie choroby:
uczucie osłabienia,
stany podgorączkowe,
utrata masy ciała,
dołączają się bóle w okolicy kręgosłupa i klatki piersiowej (bóle w klatce piersiowej nasilają się podczas oddychania, promieniują od strony kręgosłupa wzdłuż żeber, co odróżnia je od bólów w przebiegu zapalenia opłucnej),
chory zmienia tor oddychania z piersiowego na brzuszny,
zajęcie odcinka szyjnego kręgosłupa powoduje początkowo ograniczenie ruchu, później może dojść do całkowitego usztywnienia tego odcinka,
zniesienie fizjologicznej lordozy w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Stwierdza się również bolesność w stawach krzyżowo-biodrowych, m.in. na podstawie objawu Patricka, testu Menella
stopniowo w miarę obejmowania wyższych odcinków kręgosłupa przez proces zapalny dochodzi do ograniczenia jego ruchomości. Ruchomość należy badać w poszczególnych odcinkach.
U około 4% chorych dochodzi do niedomykalności zastawek tętnicy głównej, zapalenia osierdzia, zapalenia tęczówki, komplikacji ze strony innych narządów, zaburzeń przewodnictwa mięśnia sercowego.
Badania obiektywne w ZZSK cel:
dostarczenie informacji o postępie choroby,
dostarczenie informacji o postępie leczenia.
ZMIANY STATYKI CIAŁA
zmiany w stawach biodrowych → przykurcze, zmiany zapalne są kompensowane przez zgięcie w stawach kolanowych i zgięcie grzbietowe stóp → przesunięcie linii ciężkości do tyłu od stawów kolanowych → wówczas pacjent celem przybliżenia jej do stawów kolanowych jeszcze bardziej pochyla tułów do przodu, stąd zwiększenie pracy mięśni prostowników uda, przykurcz kulszowo-goleniowych i mięśnia brzuchatego łydki,
zaopatrzenie ortopedyczne: kule, balkoniki, laski, gdy jest problem ze stawami biodrowymi,
u pacjentów z zaburzeniami w odcinku szyjnym kołnierz ortopedyczny w jeździe samochodem.
PATOMECHANIK KRĘGOSŁUPA W ZZSK
Przykurcz zgięciowy w stawach biodrowych nie może być skompensowany przez zwiększenie lordozy lędźwiowej.
Dla utrzymania równowagi pacjent przykurcz w stawach biodrowych kompensuje zgięciem w stawach skokowych i kolanowych.
Zmiana statyki powoduje zmianę napięcia mięśniowego: mięśnie pośladkowe duże i mięśnie brzucha są rozluźnione na skutek zbliżenia przyczepów.
Usposabia to do powstania przykurczy w stawach biodrowych i zmniejsza siłę tłoczni brzusznej. Mięśnie grzbietu są rozciągnięte i przeciążone pracą statyczną.
Łopatki przesunięte w przód i w bok zmieniają siłę mięśni obręczy barkowej.
Objawy radiologiczne: kwadratowienie trzonów kręgowych, syndesmofity, obraz kija bambusowego.
KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE:
ból i sztywność w okolicy lędźwiowej, utrzymujące się ponad 3 miesiące,
ból i sztywność klatki piersiowej,
ograniczenie ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa,
ograniczenie ruchomości klatki piersiowej,
zapalenie tęczówki obecne lub przebyte,
zmiany radiologiczne w stawach krzyżowo-biodrowych typowe dla ZZSK.
Rozpoznanie jest pewne, gdy spełnione jest kryterium 6 i przynajmniej jedno z pozostałych.
„jeśli chory na ZZSK ma sztywnieć, to niech sztywnieje jak najpóźniej i w pozycji jak najbardziej dla niego korzystnej”.
Taktyka postępowania jest zależna od stopnia istniejących deformacji (wg Seyfrieda).
Program leczenia ma na celu:
zapobieganie deformacjom i opóźnienie procesu usztywnienia,
leczenie istniejących deformacji,
poprawienie sił mięśni kręgosłupa,
wypracowanie możliwie prawidłowej kompensacji,
utrzymanie sprawności oddechowej.
Opóźnienie procesu usztywnienia - zapobieganie deformacjom.
Etap I - całkowite podwieszenie. Linki prostopadle, miednica podwieszona na jednej lince, pozwalające na ruchy skrętne miednicy,
Etap II - podwieszenie całkowite. Linki zaczepione w jednym miejscu na wysokości 5 kręgu lędźwiowego. Pacjent wykonuje ruchy tułowia w płaszczyźnie czołowej oraz odwodzenia w stawach biodrowych.
Etap III podwieszenie całkowite w ułożeniu na boku. Pacjent wykonuje ruchy zginania i prostowania w stawach biodrowych i kolanowych oraz kręgosłupa.
FIZJOTERAPIA W OKRESIE ZAOSTRZEŃ
działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne,
przebywanie w łóżku,
NLPZ, kortykosteroidy w iniekcjach dostawowych,
jonoforeza z NLPZ,
miejscowa krioterapia, delikatny masaż,
ćwiczenia utrzymujące zakres ruchów (czynno-bierne),
ćwiczenia izometryczne mięśni,
ćwiczenia oddechowe.
Ćwiczenia klatki piersiowej - żeby nie było stanów zapalnych układu oddechowego
FIZJOTERAPIA W OKRESIE REMISJI (utrzymanie ruchomości):
ćwiczenia zakresu ruchów,
ćwiczenia wzmacniające mięśnie, czynne wolne i z oporem,
ćwiczenia rozciągające.
OCHRONA STAWÓW:
edukacja,
zaopatrzenie ortopedyczne (kule, laski, stabilizatory),
modyfikacja czynników środowiskowych.
ROZLUŹNIENIE MIĘŚNI:
ciepło (Sollux, ciepłe żele),
hydroterapia,
Dbałość o:
wydolność sercowo-oddechową, kontrolowana aktywność fizyczna, ćwiczenia wytrzymałościowe, sport rekreacyjny.
Leczenie operacyjne:
w przypadku zajęcia stawów biodrowych - osteotomia korekcyjna.