FIZJOTERAPIA KLINICZNA W REUMATOLOGII - wykład 2 14.03.2008r.
LĘDŹWIOWE ZESPOŁY BÓLOWE
stanowią 3% przyczyn wszystkich wizyt u lekarza,
najczęściej występuje pomiędzy 30 a 50 r.ż.,
90% tych dolegliwości po okresie 8 tygodni ustępuje,
stanowi duży problem natury społecznej,
do zadań lekarza należy wyeliminowanie przyczyn, których objawy należą do groźnych chorób organicznych.
Najczęstsze przyczyny bólu:
Ból mechaniczny:
powstaje w czasie lub po wysiłku,
może promieniować do poziomu stawu kolanowego,
Ból neurogenny:
podrażnienie korzeni nerwowych,
Ból o tle zapalnym:
ZZSK,
Ból uogólniony, połowiczy lub bardzo nasilony:
infekcje, guzy,
Ból psychogenny:
depresje,
Inne przyczyny bólu kręgosłupa:
spondyloza i spondylolisteza,
asymetria długości kończyn dolnych,
złamania kompresyjne (np. osteoporoza),
zakażenia w obrębie kręgosłupa,
guzy kręgosłupa.
WYWIAD
Badanie fizykalne:
oglądanie,
badanie palpacyjne,
badanie zakresu ruchomości.
Badania pomocnicze: RTG (wiek>50, uraz, steroidy, nowotwór, gorączka), krew.
RÓWNOWAGA MIĘŚNIOWA
sprawdzenie czynności (długości funkcjonalnej, siły) mięśni jest częścią specyficznego badania fizjoterapeutycznego każdego stawu. Chodzi przy tym nie tylko o zbadanie siły i czynności poszczególnych mięśni i grup mięśniowych, ale o rozpoznanie zaburzeń równowagi mięśniowej i koordynacji,
wychodzimy z założenia istnienia dwóch grup mięśni: fazowych i tonicznych.
Mięśnie posturalne męczą siępowoli, szybkosię aktywizują, tendencja do skrócenia (toniczne):
m. triceps surae, rectus femoris, tensor fasciae latae, sartorius, biceps femoris semitendinosus, semimembranosus. Krótkie przywodziciele uda: ilipsoas, piriformis, prostowniki grzbietu: quadratus lumborum, pectoralis major, levator scapulae, scaleni, sternocleidomastoideus.
Mięśnie fazowe (dynamiczne) męczą się szybko, powoli się aktywizują, tendencja do zaniku, osłabienia.
m. tibialis anterior, vastus lateralis, vastus medialis, gluteus maximus, długie przywodziciele uda: gluteus medius, m. proste i skońne brzucha, rhomboideus, serratus anterior, środkowa i dolna część trapezius, m. langus colli et capitis, m. omohyoideus i thyrodeus, krótkie mięśnie dłoni i stopy.
BIOMECHANICZNE UWARUNKOWANIA BÓLÓW KRZYŻA
Kostna struktura kręgosłupa ma kształt pionowej kolumny o znamiennej konfiguracji charakteryzującej się istnieniem naturalnych krzywizn, tj. łukowatych wygięć, skierowanych ku przodowi w odcinku szyjnym i lędźwiowym oraz ku tyłowi - w odcinku piersiowym.
Krzywizny te spełniają rolę resora pomniejszającego siły działające na kręgosłup.
Kolumna kręgosłupowa utworzona jest z szeregu sztywnych i elastycznych elementów, nakładających się na siebie i ułożonych na przemian; pierwsze z nich nazywają się kręgami, drugie krążkami międzykręgowymi (dyski).
LĘDŹWIOWE ZESPOŁE BÓLOWE
Patogeneza:
bóle okolicy lędźwiowo-krzyżowej obok bólów głowy stanowią najczęstszy zespół bólowy,
najczęstsza przyczyna to: choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa - krążków międzykręgowych i kręgów.
Test Laseque'a - najczęstsze badanie fizykalne - wg oryginalnego starodruku z pracy doktorskiej z 1881r. J.J. Frosta.
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA WYPUKLINY JĄDRA MIAŻDŻYSTEGO
Objawy wskazujące na wypuklinę jądra miażdżystego:
pozycja wyraźnie oszczędzająca, skolioza antalgiczna, skierowana zwykle w stronę przeciwną do bólu; zaburzenia postawy nie są skompensowane; pion głowy jest przesunięty bocznie od pionu stóp.
Zgięcie w bok i do tyłu po stronie bólu nie są możliwe; jeżeli mimo to wymusza się takie ruchy, wtedy natychmiast występuje ból promieniujące do kończyny dolnej.
Możliwe inne przyczyny (np. zablokowanie stawu międzykręgowego).
Często występuje ustawienie oszczędzające, jednak jest ono statycznie skompensowane.
Zgięcie boczne w stronę bólu jest zniesione lub ograniczone, czasem ból promieniuje do nogi; zgłaszany jest ból umiejscowiony.
WYNIK BADANIA PACJENTA W UŁOŻENIU NA GRZBIECIE
Objawy wskazujące na wypuklinę jądra miażdżystego.
Objaw Laseque'a dodatni jak poniżej kąta 45°, w granicznym ustawieniu dodatni objaw Bragarda; nasilenie się bólu jest nagłe.
Osłabienie siły określonych mięśni. Osłabienie lub brak odruchów rozciągowych, osłabienie lub brak czucia, dotyku i bólu określonych dermatromów.
Możliwe inne przyczyny (np. zablokowanie stawu międzykręgowego).
Objaw Laseque'a jest dodatni powyżej kąta 50° - ból nasila się powoli, objaw Bragarda (tzw. rzekomy objaw Laseque'a) jest ujemny. Osłabienie siły mięśni jest subiektywne - testowanie mięśni wskaźnikowych nie wykazuje niedowładu, nie występuje brak odruchów rozciągowych, nadwrażliwość na ból określonych dermatromów; bolesne badanie fałdu Kiblera tej okolicy.
Mobilizacja tkanki podskórnej fałdem Kiblera za Maignem.
Fałd tkanki podskórnej wg Kiblera posiada duże znaczenie diagnostyczne przy jego pomocy można określić poziom zaburzenia.
Często procesem chorobowym objęte są więzadła i mięśnie przykręgosłupowe. Inne przyczyny to:
uraz,
stan zapalny,
procesy nowotworowe,
rzutowanie bólu z innych okolic, np. zmiany zwyrodnieniowe stawów biodrowych.
Ostry zespół bólowy: ból lędźwiowy i lędźwiowo-kulszowy
Objawy kliniczne:
ostry początek, np. dźwignięcie ciężaru,
umiejscowione bóle pleców,
nieprawidłowa - bólowa postawa,
unieruchomienie odcinka L-S kręgosłupa (wzmożenie napięcia mięśni przykręgosłupowych),
ból promieniuje do pośladka, wzdłuż kończyny dolnej.
RTG → zwracamy uwagę na ukształtowanie kości krzyżowej (kąt krzyżowy 35-50*) → tzn. lordoza w normie (projekcja boczna), najczęściej w dyskopatii lordoza zmniejszona w chorobach przeciążeniowych zwiększona.
LECZENIE:
chirurgiczne,
farmakologia,
psychoterapia,
fizjoterapia,
dieta.
LECZENIE ZACHOWAWCZE
Podstawowym celem leczenia zachowawczego jest przerwanie kręgu bólowego.
NLPZ (nisteroidowe) p.o.i.m. i.v. Maści, miorelaksanty, słabe opioidy, odpowiednie ułożenie - wyprofilowane łóżko, miejscowe zabiegi cieplne lub krioterapia, gimnastyka lecznicza, gimnastyka i pływanie w wodzie, masaże.
OSTRY I NAWRACAJĄCY:
Pierwszym etapem jest nauczenie chorego przyjmowania właściwych postaw przeciwbólowych. Leżenie w łóżku należy ograniczyć do kilkukrotnego (3-4x) odpoczynku w ciągu dnia w pozycji rozluźnienia przez 15-20 minut. Masaż segmentarny, manipulacje wczesne, ćwiczenia według Klappa.
PRZEWLEKŁY LĘDŹWIOWY ZESPÓŁ BÓLOWY
Objawy kliniczne:
Przewlekłe utrzymujące się lub nawracające dolegliwości bólowe.
Przyczyny:
wady postawy,
niestabilność kręgosłupa, np. kręgozmyk,
odczynowa przebudowa kości, zmiany spondylotyczne z wtórnym zwężeniem zachyłka bocznego i kanału kręgowego,
odczynowy przerost tkanek, np. więzadła żółtego.
Ćwiczenia według Maigne'a.
POSTACIE OPORNE
Unieruchomienie, gorset (2-4 tygodni), wyciągi (po ustąpieniu bólów) 15-20 zabiegów. Rewizja rozpoznania (leczenie nadwagi, osteoporozy, osteomalacji, nerwicy lękowej), odciążenie kręgosłupa, zmniejszenie hiperlordozy, poprawa statyki kręgosłupa.
Zapobieganie ostremu zespołowi lędźwiowo-krzyżowemu:
redukcja masy ciała,
ćwiczenia mięśni grzbietu i kształtujące prawidłową postawę,
gimnastyka lecznicza,
sport, unikanie sportów ekstremalnych.
METODA R. MCKENZIEGO
Twórca metody uważa, iż opracowany przez niego sposób postępowania stanowi pewien łącznik pomiędzy klasyczną kinezyterapią, a terapią manualną. W swym założeniu jest to metoda o mechanistycznym podejściu do problemu dolegliwości bólowych kręgosłupa, w której dysfunkcje o podłożu mechanicznym wymagają podobnej terapii (mechanoterapii), swoiście antagonistycznej w stosunku do czynnika wywołującego te dysfunkcje.
Mc Kenzie dolegliwości te podzielił na 3 grupy:
posturalny zespół bólowy (postural syndrome)
funkcjonalny zespół bólowy (dysfunction syndrome),
zespół bólowy związany z trwałymi zmianami napięć w obrębie krążka międzykręgowego lub przemieszczenia jądra miażdżystego (derangement syndrome).
Jądro miażdżyste przemieszcza się w kierunku przeciwnym do działającej na kręgosłup siły.
Fenomen centralizacji: w czasie leczenia bóle peryferyczne, centralizują się i są tylko w lędźwiach.
Przykład usprawniania deragment syndrome: przeprosty lordotyzujące.
Leczenie operacyjne:
5-10% pacjentów z ostrymi bólami L-S poddawanych jest zabiegom operacyjnym. Najpierw należy wykorzystać wszystkie możliwości leczenia zachowawcze.
Metody operacyjne:
otwarta nukleotomia z hemilaminektomią,
chemonukleoliza,
boczna przezskórna discektomia (odsetek powodzeń 70-75%),
dekompresja strenozy kanału kręgowego,
zespolenie kręgów,
Zwężenie kanału kręgowego w odcinku L kręgosłupa.
Objawy kliniczne:
bóle lędźwiowe i LS,
uczucie ciężkości w nogach,
zaburzenia czucia i niedowład podczas stania lub chodzenia (chromanie trdzeniowe-claudicatio spinalis),
ustępowanie lub zmniejszenie się objawów w pozycji siedzącej lub leżącej z kifotyzacją kręgosłupa.
Przyczyny:
zmiany zwyrodnieniowe,
wrodzone zwężenie kanały kręgowego.
Leczenie:
zachowawcze:
należy podjąć próbę leczenia zachowawcze: gorset, ćwiczenia, trening relaksacyjny, redukcja masy ciała,
operacyjne:
odbarczenie rdzenia.
Kręgozmyk w odcinku L (rzekomy i prawdziwy).
Powstaje w wyniku przesunięcia w płaszczyźnie poziomej dwóch trzonów kręgów względem siebie i zależnie od stopnia nasilenia może powodować zwężenie kanału kręgowego.
Leczenie zachowawcze:
gimnastyka lecznicza,
fizykoterapia,
gorset wzmacniający,
Leczenie operacyjne:
- wskazane przy znacznym nasileniu objawów klinicznych i ześlizgu >50%.