Eksperyment - definicja, rys historyczny

EMB - definicja, zasady, aspekty etyczne, zagadnienia badań klinicznych

Medycyna alternatywna

Eksperyment:

- próba, zwłaszcza przeprowadzona po raz pierwszy, realizacja nowatorskiego pomysłu

- celowe wywołanie jakiegoś zjawiska lub zmiany, w sztucznych, zwykle laboratoryjnych warunkach w celu zbadania i wyjaśnienia jego przebiegu = doświadczenie

Rys historyczny myśli badawczej w medycynie

- starożytność i średniowiecze:

* dogmat - cztery humory ; czarna i żółta żółć, krew, flegma

- Oświecenie :

* obserwacja, eksperyment

- XIX - XX wiek:

* patofizjologia + doświadczenie

- XX - XXI wiek :

* EBM( medycyna oparta na wiarygodnym doświadczeniu)

Przyszłość myśli badawczej

- genetyka ( personalizacja medycyny )

- biologia molekularna ( genomika, proteomika, metabolomika )

- biotechnologia i biomechanika

- unifikacja praw opisujących życie w aspekcie fizycznym - materialnym

E=MC2??

Medycyna oparta na doktrynie:

- starożytność:

* medycyna starożytnej Grecji

* Hipokrates, teoria humoralna

*,,contraria contariis crantur,,

* Galen ( puszczanie krwi, przystawianie pijawek, stawianie baniek)

- Średniowiecze:

Modlitwa i egzorcyzmy(529 Zakon benedyktynów - medycyna klasztorna )

Choroba wola Boża, diabeł jako sprawca choroby

Jatrochemia Paracelsusa: zaburzenia równowagi czterech soków: krwi, żółci, flegmy i czarnej żółłci

Oświecenie

- empiria/racjonalizm

- doświadczenie

Medycyna Kliniczna:

-Działalność przy łóżku chorego - klinika

-Działalność badawczo-naukowa

-Działalność dydaktyczna ( wykłady po łacinie)

Boerhaave- pierwszy nowoczesny klinicysta

Klinika w Lejdzie-(medycyna wolna od sekciarstwa)

Sceptycyzm i nihilizm terapeutyczny XVIII wieku( Anton de Haen, Gerhard van Swieten )

,,chorobę może wyleczyć tylko natura,,

Postępowanie w medycynie:

*Naukowe(przyrodnicze)

- dedukcja

- empiria:

>Niekontrolowana ( doświadczenie osobiste lekarza)

>Kontrolowana ( oparta na badaniach klinicznych)

* Humanistyczne

- rozumienie pacjenta jak bliźniego

- rozumienie etyczne sytuacji ( odwołanie się do norm etycznych )

EBM - definicja

* EBM - Evidence Based Medicine = Medycyna Oparta na Dowodach Naukowych = Praktyka Oparta o Wiarygodne i Aktualne Publikacje

,, użycie najlepszych danych naukowych w podejmowaniu decyzji medycznych związanych z opieką nad indywidualnym pacjentem,, D Saccett BMJ 1996; 312: 71- 72

Diagnoza i podjęcie leczenia

- dedukcja ( znajomość patologii )

- doświadczenie niekontrolowane ( subiektywne doświadczenie lekarza )

- doświadczenie kontrolowane ( prawidłowo zaplanowane i przeprowadzone badania kliniczne, prawidłowo zinterpretowane wyniki tych badań )

Postępowanie lekarza

- EBM ( medycyna oparta na dowodach naukowych )

- doświadczenie lekarza

- preferencje pacjenta

Zasady postępowania

- standardy

- EBM

- doświadczenie ( niekontrolowane )

EBM - inne znaczenie

- sposób wyszukiwania najlepszych danych przydatnych w opiece nad indywidualnym pacjentem oraz w organizacji systemów ochrony zdrowia ( wykorzystanie najbardziej efektywnych zdobyczy nauki )

- zestaw narzędzi informatycznych, procedur i zasobów i zasobów umożliwiających zastosowanie wyników badań klinicznych w praktyce lekarskiej

- styl praktyki lekarskiej polegający na łączeniu danych z wiarygodnych i aktualnych badań klinicznych z doświadczeniem lekarza oraz preferencji pacjenta i systemem wartości w danym kraju

- metoda dydaktyki medycznej polegająca na samodzielnym rozwiązywaniu przez studiującego problemów klinicznych w oparciu o znajdowanie wiarygodnych badań klinicznych

- podejście do systemu zdrowia. Wykorzystanie dowodów naukowych w podejmowaniu decyzji związanych z podnoszeniem jakości opieki. Odpowiednie wykorzystanie ograniczonych środków ( Evidence Based Management, Evidence Based Helath Care )

EBM - historia

- Stilbestrol - nowotwory u płodów płci żeńskiej

- Flekainid, enkainid - zgon 50 tys Amerykanów

- Dipirydamol - lek w IHD powodował zgony z powodu niedokrwienia serca

- Talidomid

,,Afera Thalidomidowa,,

- koniecznośc poddawania nowo wprowadzanych preparatów badaniom klinicznym i dokumentowania działań niepożądanych. 1962 r.

- Obowiązek nałożono na producentów, którzy chcieli lek wprowadzić na rynek

Codzienna praktyka lekarska

- pacjent z RR 180/85 mm Hg w wieku 84 lat

- 74 letni pacjent z AF i HA - czy wprowadzać leczenie p/krzepliwe - jak porozmawiać z pacjentem

- Kobieta w ciąży z HA leczona captoprilem

- Mężczyzna z Ca prostaty: czy operacja przezcewkowa, czy otwarta?

Bazy danych

- MEDLINE

- EMBASE

- Pub-Med.

- Cochrane Collaboration

- Center for Reviews and Dissemination

Wykorzystanie EBM

- Definicja problemu, pytanie kliniczne

- Przeszukanie dostępnego piśmiennictwa I wybór odpowiednich artykułów ( bazy danych )

- Ocena doniesień pod kątem ich wiarygodności i użyteczności

- Zastosowanie wybranych danych w praktyce

Badania

- Przedkliniczne ( na zwierzętach )

- Kliniczne:

>I fazy( farmakokinetyka, biodostępność, metabolizm, toksyczność ), dawka, kilkunastoosobowa grupa zdrowych ochotników

>II faza ( niewielka grupa chorych, ochotników 100-500, generują hipotezy, definicja przyszłych kierunków badań), nigdy kobiety w wieku rozrodczym oraz w ciąży

*niekontrolowane

*kontrolowane (placebo lub standard )

-III faza ( duże populacje, testują hipotezy, ocena bezpieczeństwa i skuteczności), wieloośrodkowe, międzynarodowe, potrzeba dla rejestracji

* kontrolowane

* Nadzór ( farmakologiczny, kliniczny, statystyczny )

- IV faza ( monitorowanie działań niepożądanych, zachorowalności, umieralności )

Badania III fazy RCT - Randomisted Clinical Trial

- randomizacja( dobór pacjentów )

- zaślepienie ( pojedyncze, podwójne )

- badania prospektywne ( retrospektywne )

- kontrolowane ( placebo, standard )

Podwójne ślep, randomizowane, prospektywne

Twarde punkty końcowe

- kliniczne incydenty

>Krążenie mózgowe ( TIA, udary )

>Krążenie wieńcowe ( IHD, zawały, CHF )

>Nerki ( niewydolność nerek )

>Miażdżyca tętnic obwodowych

>Aorta ( tętniaki: pęknięcia, rozwarstwienia )

- Śmiertelność sercowo-naczyniowa

- Śmiertelność ogólna

Co jest celem leczenia nadciśnienia tętniczego?

Miękkie punkty końcowe:

- obniżyć RR

- wyrównać zaburzenia metaboliczne ( lipidowe, masa ciała, węglowodanowe, elektrolitow)

- zahamować postęp miażdżycy

- zapobiec, zahamować, odwrócić powikłania narządowe ( białkomocz, utratę filtracji kłębuszkowej, przerost lewej komory, przebudowę naczyń)

Dlaczego mamy obowiązek stosować EBM?

- kodeks etyki lekarskiej

>,,obowiązek wykonywania zawodu zasadami aktualnej wiedzy lekarskiej,,

>,, obowiązek ciągłego podnoszenia posiadanych kwalifikacji w ramach doskonalenia zawodowego,,

Medycyna:

- Nauki przyrodnicze:

>Obserwacja przyrody

>Prawa przyrody

>Przyczyny zjawisk

-Nauki humanistyczne:

^Ludzkie uczucia

^Objaśnić przejawy ekspresji człowieka

^Racje, powinności

,,Nie istnieją choroby, istnieją tylko chorzy ludzie,,

Choroba:

-Nauki przyrodnicze:

*Zjawisko obiektywne:

>Obserwacja

>Wyjaśnienie

>Wyleczenie

-Nauki humanistyczne:

*Pacjent, cierpiący jako istota ludzka, którą trzeba zrozumieć

Choroba w ujęciu humanistycznym

Choroba: sposób w jaki konkretny pacjent doświadcza i interpretuje rozmaite objawy w kontekście swego życia

Co właściwie pacjent odczuwa? Lęk, cierpienie, strach

Myślenie przyrodniczo- naukowe

-składnik dedukcyjny

*Wnioski wyprowadzone z wiedzy teoretycznej na temat chorób i mechanizmów chorobowych

-składnik empiryczny

*Wnioski wyprowadzone z doświadczeń wyniesionych z wcześniejszych badań pacjentów

>doświadczenie niekontrolowane

>doświadczenie kontrolowane

Myślenie humanistyczne

-składnik empatyczno-heremeneutyczny

Wnioski wyprowadzone ze zrozumienia pacjenta jako naszego bliźniego

-składnik etyczny

Wnioski wyprowadzone z norm etycznych

Co odczuwa pacjent?

-przyjęty do szpitala z nagłym bólem w klatce piersiowej

-przewlekle dializowany

-ze sztucznym odbytem

-ze świeżo rozpoznaną chorobą nowotworową

Kiedy zawodzi empatia?

Czego oczekuje pacjent od lekarza?

-profesjonalizmu?

-znajomości medycyny, EBM?

- Kogo pacjenci uważają za dobrego lekarza, a kogo lekarze?

Pacjent, który idzie do lekarza oczekuje głównie na receptę, czy na poradę, pocieszenie?

Dwa podejścia do pacjenta

-profesjonalne-EMB?

>krótkie precyzyjne pytania ukierunkowane na konkretne rozpoznanie (specjaliści)

-Cierpliwie wysłuchanie pacjenta

>czasochłonne

>Wymaga umiejętności słuchania i cierpliwości

Badania hermeneutyczne popularne wśród pielęgniarek.

Dokumenty określające zasady prowadzenia badań klinicznych:

1 Good Clinical Practise (GCP)

2 Deklaracja Helsińska, Światowe Stowarzyszenie Lekarzy, Edynburg 2000r.

3 Dyrektywa EU 2001/20/EC z 4 kwietnia 2001

W Polsce od 1 maja 2004

4 Kodeks Etyki Lekarskiej nowelizacja 1994r.

Normy

-techniczne=naukowe

-prawne

-normy etyczne i moralne

Etyka systemów opieki zdrowotnej:

-zasada dobrego samarytanina( podatek lub skł. na opiekę zdrowotną )

-zasada sprawiedliwości rozdzielczej( ograniczone środki w systemie muszą być rozdzielone racjonalnie

-zasada autonomii( demokracj, wolność)

System opieki zdrowotnej w USA i w Kanadzie

-podstawową i pierwszą jest zasada autonomii

-zasada samarytanina jest słabsza( publiczny system powinien zapewnić powszechny dostęp do przyzwoitego minimum podstawowej opieki zdrowotnej)

Główny badacz- odpowiedzialność

Sponsor(firma farmaceutyczna, instytucja)

Koordynator badania(doświadczeni naukowcy)

Świadoma zgoda pacjenta

-ustawa o zawodzie lekarza

-świadoma pisemna zgoda ,,informed writen consent,,

>wyczerpujące informacje

>możliwość zadawania pytań

>pisemna,wyczerpująca informacja

-Opiekun prawny

>niepełnoletni, ubezwłasnowolnieni

-W każdej chwili można odstąpić od uczestnictwa w badaniu bez żadnych konsekwencji

Przeprowadzenie eksperymentu bez zgody pacjenta?

-Sytuacja zagrożenia życia Art.25, pkt. 8 ustawy o zawodzie lekarza

-,, Żadna osoba nie może być poddana eksperymentowi naukowemu jeśli nie wyrazi zgody na to dobrowolnie” Art.39, Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej

Prawa pacjenta

-dobrowolne uczestnictwo

-wycofanie zgody

-pełna informacja, świadoma, nieprzymuszona decyzja

-otrzymanie kopii zgody

-informacja od lekarza na temat zdrowia, wgląd w dokumentację medyczną

-nowe informacje o testowanym leku, które pojawiły się podczas procesu badawczego

-odszkodowanie, jeśli doznał uszczerbku zdrowia

-obowiązek ubezpieczenia pacjenta i badacza

Konieczność prowadzenia badań klinicznych:

-wymogi instytucji rejestracyjnych

>FDA, EMEA, urzędy rejestracyjne w każdym kraju

-brak możliwości zbadania

>bezpieczeństwa

>Skuteczności(modele zwierzęce nie zastępują sytuacji podawania leku ludziom )

Koszty badań naukowych:

-5 z 5000 cząsteczek przechodzi przedkliniczną fazę badań

-Z tych 5 zwykle 1 trafia do aptek

-Czas od znalezienia cząsteczki do zastosowania leku to kilkanaście lat

-Wprowadzenie nowego leku to wydatek 800 do 1 mld US$

Pierwsze B- blokery

Pronethalol ( netalide) 1962r. dławica piersiowa, nadciśnienie tętnicze, właściwości karcynogenne

Propranolol 1964r.

---