143) Zakażenie szpitalne - zakażenie nabyte w szpitalu, rozpoznane klicznie podatność potwierdzone laboratoryjnie, które ujawniło się podatność okresie pobytu chorego w szpitalu lub po jego opuszczeniu. Czyn. etiol. zakażeń ujawniających się po wypisaniu pacjenta ze szpitala są najczęśc. drobnoustr. ze środ. szpitalnegom, które skolonizowały pacjenta podatność okresie jego hospitalizacji.

Zakażenia takie występują we wszystkich szpitalach. Zakażenia szpitalne są zespołem różnych chorób powiązanych ze środowiskiem szpitalnym. Tą samą postać kliniczną mogą spowodować różne drobnoustroje, z różnych źródeł. Szpital jest środowiskiem specyficznym. Jest to skupisko ludzi o znacznym obniżeniu odporności, co sprzyja zakażeniu. Obniżenie odporności może wynikać ze sposobu leczenia pacjentów i stosowanych terapii.

144) Czynniki zwiększające podatność pacjentów na zakażenia:

1. wiek pacjenta (częściej wczęśniaki, noworodki, ludzie starsi)

2. czynniki anatomiczne (zabiegi chirurgiczne, oparzenia i inne urazy, ciała obce (szwy, protezy)choroby układu moczowego, oddechowego)

3. czynniki metaboliczne (cukrzyca, niewydolność nerek, gruźlica)

4. zmniejszenie liczby lub zaburzenie funkcji komórek żernych( ostra białaczka, granulocytopenia, kwasica)

5. obniżona synteza Ig (szpiczak mnogi,oparzenia)

6. obniżona odporność komórkowa: stosowanie leków immunosupresyjnych i cytostatyków, choroby nowotworowe

7. postępowanie terapeutyczne (niewłaściwe stosowanie antybiotyków)

145) Własna flora pacjenta ulega wymianie na florę szpitalną:

-oporność szczepów szpitalnych na antybiotyki

-brak przeciwciał przeciw antygenom bakterii szpitalnych

-długi kontakt z osobą wydzielającą drobnoustroje

-właściwości bakterii szpitalnych: fimbrie,

-wrażliwość własnej flory na środki dezynfekujące

Szczep szpitalny - najczęściej szczep bakteryjny, przeważnie oporny na liczne antybiotyki, charakteryzuje się pewnymi właściwościami określanymi przez bakteriologa; odpowiedzialny jest za większość zakażeń w okresie endemicznym lub epidemicznym.

146) Czynniki etiologiczne zakażeń szpitalnych:

STARE

(klasyczne czynniki etiologiczne) S.aureus, S.pyogenes, Enterobecteriaceae( Salmonella, shigella, E.coli, Klebsiella penumoniae, Proteus, Serratia marcescens, Pseudomonas auruginosa, Bacteroides fragilis, Clostridium perfingens)

NOWE:

Gram-ujemne: Enterobacteriaceae:(Serratia spp, Enterobacter spp, Yersinia pseudotuberculosis, Y.Enterocolitica, Ewingella spp)Pseudomonas spp, Campylobacetr spp, Acinetobacter spp, Legionella pneumophilla, L.micdadei, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Eikenella corrodens, H.influenza, Haemophilus spp, Moraxella catarrhalis, Moraxella spp, Mycoplasma spp, Fusobacterium spp, Prevotella spp

gram+dodatnie: S.epidermidis, s.warneri, s.hominis, S.haemolyticus, listerias monocytogenes, Streptococcus agalatiae, paciorkowce kałowe i z grupu „viridans”, Bacillus cereus, Bacillus spp, Clostridium difficile, clostiudium spp, mycobacterium avium, Actinomyces spp,

grzyby: Candida: albicans, tropicalis, krusi, lusitaniae, spp; Aspergillus gumigatus, flavus, nidulans, Niger spp, fuzarium Solaris, oxysporum, spp; mucor: dobo sus, recemosus, spp; rhizopus arrhizus i nigricans, trichosporon beigelii, histoplasma capsulatum, absidia corymbifera, geotrichum candidum, Rhodotorula rubra,

wirusy: CMV, VZV, HSV, EBV, wirus zap.wątroby typ A,B,C; adenowirusy, rota wirusy, HIV, rubella virus, mumps virus, Human Hermes virus 6 i 7

147) Zakażenia szpitalne przebiegają według łańcucha epidemicznego:

1. źródło zakażenia (najczęściej pacjenci chorzy wykazujące objawy kliniczne stanów zapalnych, chorzy nosiciele, personel szpitalny)

2. drogi przenoszenia (powietrze, ręce personelu rzadko i mało skutecznie myte, narzędzia i aparatura medyczna, leki (coraz rzadziej), produkty żywnościowe, rezerwuary drobnoustrojów (miejsca, gdzie drobnoustroje bytują np.urządzenia sanitarne, zużyte opatrunki, wiadra na odpadki itp)))

3. osobnicy wrażliwy (nowoprzyjęci pacjenci)

148) Drogi szerzenia się zakażeń:

-bezpośrednie: kontakty bezpośrednie personelu medycznego z pacjentem w trakcie zabiegów diagnostycznych, leczniczych, np. ze źródła jakim są zmiany ropne, zapalne na skórze personelu, przeniesienie drobnoustrojów na chorego

-pośrednie: droga powietrzno-kropelkowa i powietrzno-pyłowa, przez brudne ręce personelu, droga wodno-pokarmowa, przez przedmioty codziennego użytku np. pościel, bielizna, zabawki, skażony sprzęt

-krzyżowa (pośrednie i bezpośrednie) pacjent-pacjent, personel-personel, pacjent-personel

149) Podział zakażeń szpitalnych:

1. nabyte i ujawniające się w czasie pobytu pacjenta w szpitalu

2. nabyte w szpitalu, a ujawniające się poza szpitalem

3. endogenne - wywołane własną florą, ujawniające się w czasie pobytu w szpitalu

4. zatrucia pokarmowe.

Inny podział zakażeń szpitalnych:

1. zakażenia ran pooperacyjnych i innych ran

2. rany oparzeniowe, które zostały zakażone (głównie Pseudomonas aeruginosa)

3. zapalenia odoskrzelowe płuc u pacjentów z porażeniami, niedowaładami

4. zakażenia dróg moczowych, jako wynik cewnikowania

5. zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, posocznice, zakażenia ropne skóry noworodków, zakażenia odleżyn, zapalenia spojówek, zapalenia ropne ucha środkowego, zapalenia gruczołów mlecznych u kobiet, wzw.

150) Zasady profilaktyki zakażeń polegają na likwidacji niektórych ogniw łańcucha epidemicznego.

1.izolacja chorych nowoprzybyłych od pacjentów dłużej leżących

2.czystość w szpitalu :odpowiednie urządzenia wentylacyjne pochłaniające drobnoustroje, stosowanie skutecznych środków dezynfekcyjnych (by ustrzec się przed odpornością bakterii należy je często zmieniać), kontrola jałowości leków, płynów, maści, prawidłowa organizacja pracy na oddziale (prawidłowe przechowywanie sprzętu jałowego), kontrola jałowości sprzetu medycznego, kontrola sprawności aparatury sterylizacyjnej, mycie,dezynfakcja i odkażanie urządzeń sanitarnych, szerokie zastosowanie sprzętu jednorazowego użycia, właściwe zabezpieczanie zużytych opatrunków, kontrola jałowości powietrza, kontrola posiłków, dezynsekcja, kontrola czystości pralni szpitalnych

3.ochrona osobników wrażliwych: uodparnianie: bierne (włąściwe odżywianie, podawanie leków) i czynne (podawanie szczepionki); prowadzenie ukierunkowanej kontroli bakteriologicznej - pobranie różnych materiałów w momencie przybycia do szpitala i co pewien czas (daje to możliwość zaobserwowanie wymiany flory)

151) Kontrola i rejestracja zakażeń:

powinna obejmować ;a) ocenę działania oddziału lub szpitala tzn. poziomy jej prawidłowości stosowanych metod diagnostycznych i leczniczych, wyposażenia i organizacji; b)szybka doraźną reakcje w momencie pojawienia się ogniska zakażenia lub powtarzającego się czynnika ryzyka; c) ustalenie zasad leczenia, szczególnie antybiotykami, schematów szczepień, rodzaju stos. srod. dezyfekc., sposobów sterylizacji sprzątania, utylizacji odpadów a także opieki nad chorym

1)Zasady pobierania i transportu materiałów do badań mikrobiologicznych.

Badania mikrobiologiczne dzielą się na badania: bakteriologiczne, mykologiczne, serologiczne, wirusologiczne

Służą one jako element pomocniczy w rozpoznawaniu chorób wywołanych przez drobnoustroje. Pozwalają na wykrycie czynnika etiologicznego zmiany chorobowej i wrażliwości tego czynnika na antybiotyki i chemioterapuetyki.

Lekarzowi łatwiej jest postawić rozpoznanie, skraca się czas leczenia choroby, czas pobytu pacjenta w szpitalu, zmniejszyła się śmiertelność noworodków, możliwość uszkodzeń noworodków z wadami wrodzonymi. Ograniczono możliwość trwałego kalectwa.

Badanie bakteriologiczne.

Badanie bakteriologiczne przebiegają w następujących etapach:

--podjęcie decyzji w sprawie wyboru materiału, który, należy pobrać od chorego:

próbki moczu, materiały z dróg oddechowych (wymazy, plwocina, popłuczyny oskrzelowe, płyn z opłucnej),

materiały ropne, płyn mózgowo-rdzeniowy, krew,wymazy błon śluzowych, z ucha środkowego, pochwy, cewki moczowej,

materiały biopsyjne

Określenie czasu pobrania - próbki powinny być pobrane przed rozpoczęciem leczenia antybiotykami lub też 2-3 dni po zakończeniu.

1..Pobranie materiału - z miejsca zmienionego chorobowo, powinien pobrać lekarz leczący pacjenta - muszą być pobrane do czystych i jałowych naczyń.

2.Wypełnienie skierowania -

3.Transport materiału - materiał powinien trafić w ciągu 3-5h do pracowni od momentu pobrania. Wtedy jeszcze drobnoustroje wrażliwe na zmianę warunków zewnętrznych mogą przeżyć. Niektóre materiały np. próbki moczu - dłuższy transport prowadzi do namnażania się drobnoustrojów.

4.Odbiór materiału i ich selekcja.

5.Analiza skierowania.

6.Właściwe wykonanie badania bakteriologicznego:

- wykonanie preparatu bezpośredniego - ma umozliwić zorientowanie się z jakimi bakteriami mamy do czynienia - nie wykonujemy przy badaniu moczu - jest to tylko badanie orientacyjne

- posiew materiału na podłoża - drogą izolacji, by uzyskać wzrost pojedyńczych kolonii - dobowa inkubacja

- identyfikacja drobnoustrojów w oparciu o właściwości biochemiczne, które umożliwiają określenie nazwy gatunkowej (rodzajowej) - wykonanie antybiogramu - określenie wrażliwości bakterii na antybiotyki - inkubacja dobowa

- pełny wynik - zawiera nazwę czynników etiologicznych biorących udział w zakażeniu, informacje o liczbie komórek w 1 ml materiału lub informacje o intensywności wzrostu badania jakościowe --wyniki wrażliwości bakterii na antybiotyki - drobnoustroje mogą nie mieć podabego antybiogramu - znaczy to, że jest to flora normalna dla tego miejsca--powinien być szybko dostarczony lekarzowi

Pobieranie materiału do badań.

--próbki moczu(należy poinstruować pacjenta, że do badania nadaje się środkowy strumień moczu po nocy po dokładnej toalecie, pierwsza partia moczu wypłukuje drobnoustroje stale bytujące na końcu cewki moczowej, bezwzględnie należy przestrzegać czasu tranportu)

--materiały z dróg oddechowych (zwykle wymazy: z nosa, gardła, plwocina (oddana rano, po nocy, po przepłukaniu jamy ustnej przegotowaną wodą, odkrztuszona), popłuczyny oskrzelowe,płyn z opłucnej - nakłucie)

--płyn mózgowo-rdzeniowy (pobierany przez nakłucie, transport przy zachowaniu ciepłoty płynu (37C)

, pobieranie do zestawu meningomedium)

--krew( pobiera się z żyły łokciowej po dokładnej dezynfekcji miejsca wkłucia, umieszcza się w podłożu hemomedium lub w podłożu zawierającym substancje uniemożliwiające krzepnięcie, posiewy powinny być wykonywane 2-3x w ciągu doby)

--materiały ropne( przy zmianach na skórze, błonie śluzowej - wymazówki , zmiany głębsze - strzykawki, śródoperacyjne)

--wymazy ze spojówek, ucha środkowego przy użyciu wymazówek

--materiały operacyjne, sekcyjne

--materiały pobrane w trakcie kontroli zakażeń szpitalnych

Badania serologiczne - 5 ml krwi, po skrzepnięciu badanie - inne płyny ustrojowe.

Badania wirusologiczne - wykonywanie najbardziej kosztowne.

Zgorzel gazowa i obrzęk złośliwy pobieramy materiały biopsyjne.

Badania kierunku bakterii beztlenowych:

1.w pracowniach o szerokim profilu badań

2.musi być napisane na skierowaniu

Badanie epidemiologiczne:

1.zbieranie informacji na tamt flory bakteryjnej

2.wrażliwości bakterii na antybiotyk

3.skuteczności antybiotykoterapii

4.informacja oddziału na temat skuteczności stosowanych środków

152) Pobieranie materiału do badań.

--próbki moczu(należy poinstruować pacjenta, że do badania nadaje się środkowy strumień moczu po nocy po dokładnej toalecie, pierwsza partia moczu wypłukuje drobnoustroje stale bytujące na końcu cewki moczowej, bezwzględnie należy przestrzegać czasu tranportu)

--materiały z dróg oddechowych (zwykle wymazy: z nosa, gardła, plwocina (oddana rano, po nocy, po przepłukaniu jamy ustnej przegotowaną wodą, odkrztuszona), popłuczyny oskrzelowe,płyn z opłucnej - nakłucie)

--płyn mózgowo-rdzeniowy (pobierany przez nakłucie, transport przy zachowaniu ciepłoty płynu (37C)

, pobieranie do zestawu meningomedium)

--krew( pobiera się z żyły łokciowej po dokładnej dezynfekcji miejsca wkłucia, umieszcza się w podłożu hemomedium lub w podłożu zawierającym substancje uniemożliwiające krzepnięcie, posiewy powinny być wykonywane 2-3x w ciągu doby)

--materiały ropne( przy zmianach na skórze, błonie śluzowej - wymazówki , zmiany głębsze - strzykawki, śródoperacyjne)

--wymazy ze spojówek, ucha środkowego przy użyciu wymazówek

--materiały operacyjne, sekcyjne

--materiały pobrane w trakcie kontroli zakażeń szpitalnych

153) Czynniki etiologiczne, chemioterapia i diagnostyka zakażeń dróg moczowych.

Zakażenia dróg moczowych zajmują II miejsce pod względem częstości występowania. Z wyjątkiem okresu niemowlecego częściej występują u kobiet, zwłaszcza kobiet w wieku rozrodczym. Zapalenie mogą być:

-ograniczone do dolnych dróg moczowych( zapalenie pęcherza i zapalenie cewki)

-ograniczone do górnych dróg moczowych( zapalenie miąższu nerki, odmiedniczkowe zapalenie nerek)

Czynniki etiologiczne zapalenie dróg moczowych.

1.bakterie z rodzaju Enterobacteriaceae :

Escherichia coli (O₂, O₄, O₆, O₁₈, O₃₀, O₃₅)Citrobacter freundii, , Klebsiella pneumoniae, Enterobacter

Proteus mirabilit, Proteus vulgaris, Providencia retgeri, Pseudomonas aeruginosa (najczęściej w zakażeniach szpitalnych)

Morganella, Branhamella, gronkoce, Staphylococcus ureus, Staphylococcus epidermalis, bakterie beztlenowe, Peptostreptococcus, Bacteroides, inne bakterie, Streptococcus faecalis, Streptococcus faecium, Neisseria gonorrhoe, Yersinia enterocolitica, SerratiaHafnia, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Mykoplazmym, Grzyby:Candida albicans,

Aspergillus, Rhodotorulla, wirusy - świnki, różyczki, wirus herpes

80% zakażeń jest wywoływana przez Escherichia coli u pacjentów ambulatoryjnych, a u pacjentów szpitalnych 60%. Zakażenie powodują te szczepy, które mają fimbrie P. U niemowląt często zakażenie wywołuje Klebsiella pneumoniae, a u kobiet Staphylococcus saprophyticus.

Pobieranie i transport moczu do badań.

Mocz pobieramy:rano, po nocy ,po toalecie, ze środkowego strumienia, do jałowego naczynia

Transport:

-w ciągi 2h

-jeżeli jest to niemożliwe, mocz należy przechowywać w lodówce w temp. do +4C - badanie musi być przeprowadzone po kilku godzinach od pobrania

-jeżeli jest to niemożliwe to używamy podłoża tranportowo-wzrostowego UROMEDIUM

-z jednej strony podłoża znajduje się podłoże CLED (pozbawione elektrolitów i wyrastają na nim wszystkie rodzaje bakterii z wyjątkiem pałeczek Proteus)

-z drugiej strony znajduje się podłoże McConkey dla pałeczek z rodziny Enterobacteriaceae

-jeżeli zachodzi podejrzenie zakażenia bakteriami beztlenowymi to mocz pobiera się na drodze nakłucia nadłonowego pęcherza moczowego

Badanie bakteriologiczne (ilościowe) moczu.

Wszystkie metody tego badania zmierzają do określenia liczby bakterii występujących 1 ml próbki badanego moczu.

Metody liczenia.

1.klasyczna metoda Kassa

2.metoda Hoepricha; w metodzie tej liczymy bakterie w podłożu przy użyciu platynowej ezy kalibrowanej objętości 0,01 ml, wykonuje się kolejne rozcieńczenia moczu od 10^-1 do 10^-5 przenosząc kolejne 0,5 ml moczu do próbówki z 4,5 ml soli fizjologicznej, następnie siejemy rozcieńczenia na płytce z agarem krwawym, siejemy ezą o dużym oczku zaczynając od moczu najbardziej rozcieńczonego, inkubujemy 18 h w temp. 37C, odczytujemy wynik czyli liczbę bakterii w moczu stosując wzór

3.Technika zanurzeniowaz zastosowaniem gotowych zestawów UROMEDIUM i URICULT.

4.Technika microstix ;zestaw paskowy do wykrywania bakterii w oparciu o zdolność redukowania azotanów do azotynów, pasek posiada 3 pola:pole 1 - czy mamy znaczniejszą ilość bakterii - powyżej 10⁵; jeżeli tak jest to dochodzi do redukcji azotanów do azotynów - zmiana zabarwienia pola na kolor różowy - TEST GRIESSA; pole 2 - czy czynnikiem zakażenia są Gram(+) czy Gram(-); pole 3 - tylko Gram(-) ;obecnośc sprawdzamy na zasadzie odczytu ilość plamek , ilość plamek - ilość kolonii bakteryjnych, jest to też odmiana techniki zanurzeniowej

Bakteriuria znamienna:

-jeżeli liczba bakterii w moczu wynosi 10⁵ lub powyżej u osoby dorosłej

-jeżeli zakażenie przez Gram(-) z rodziny Enterobacteriaceae jeżeli liczba bakterii w moczu wynosi 10⁴ i powyżej u osoby dorosłej;

-jeżeli zakażenie przez Gram(+) z rodzaju Staphylococcus, Enterococcus przy zakażeniach grzybiczych kiedy liczba bakterii w moczu wynosi 10³ lub powyżej w przypadku zakażeń dróg moczowych u dzieci

Badania serologiczne.

W badaniach tych wykrywamy przeciwciała w surowicy pacjenta.

1.odczyny aglutynacyjneb - mało swoiste - dają bowiem krzyżowe reakcje w obrębie pałeczek jelitowych ponieważ posiadają współny antygen somatyczny O - stosowany jest tu odczyn hemaglutynacji biernej przy użyciu homologicznych antygenów sporządzonych z bakterii wyizolowanych od pacjenta

2.odczyn zahamowania hemaglutynacji biernej

3.odczyny immunofluorescencji bezpośredniej i pośredniej

• Test ACB

umiejscowienie zakażenia, test szkiełkowy szybki, oparty na bezpośredniej immunofluorescencji, w wyniku zakażenia miąższu nerek dochodzi do powstania kompleksów antygen-przciwciało, do próbki odwirowanego moczu dodawana jest globulina skierowana przeciwko IgG, która jest znakowana fluoresceiną, bakterie głównie Escherichia coli przebywając w nerkach zostają opłaszczone IgG, które łącząc się ze znakowaną antyglobuliną daje świecące kompleksy, odczytu dokonuje się w mikroskopie fluorescencyjnym,

Drogi zakażeń układu moczowego.

Zakażenia układu moczowego dzielimy na zakażenia szpitalne i nieszpitalne. Źródłem zakażeń szpitalnych moga być: narzędzia, ręce personelu, sprzęt , zakażeni pacjenci

Selekcji szczepów opornych sprzyja stosowanie antybiotyków. Hospitalizowani pacjenci nabywają oporną florę jelitową, która może stać się źródłem endogennego zakażenia.

Zakażenie Pseudomonas aeruginosa związane jest z rozpowszechnieniem bardzo opornych szczepów oraz z trudnościami w leczeniu związanymi ze specyficznym bytowaniem tej bakterii w drogach moczowych. Psuedomonas wytwarza obfite polisacharydowe otoczki, a w drogach moczowych tworzą mikrokolonie, tj. takie skupienia komórek pogrążone w materiale otoczkowym do których nie dochodzą antybiotyki. Częśto po okresowym wyjałowieniu moczu występują nawroty. Hodowany jest ten sam szczep. Są to przeżywające antybiotykoterapię komórki pochodzące z wnętrza kolonii.

Leczenie zakażeń dróg moczowych.

-sulfonamidy,-aminopenicyliny,-nitrrofurantoina - osiąga niskie stężenie w nerkach,-kwas nalidyksowy - nieaktywny wobec gronkowców i Pseudmonas

Każdy z tych związków ma ograniczenia w postaci zróznicowanej aktywności wobec bakterii.

Coraz szerzej stosowane sa cefalosporyny. Jest to grupa antybiotyków -laktamowych zróżnicoana pod względem przeciwbakteryjnego spektrum i stabilności wobec hydrolizy przez bakteryjne -laktamazy oraz farmakokinetyki.

Spektrum cefalosporyn:I generacja(cefradyna (Sefril), cefaleksyna,cefadroksyl,cefaklor) - najbardziej aktywne wobec ziarniniaków Gram(+); II generacja - miejsce pośrednie, III generacja - wobec pałeczek z Enterobacteriaceae i Pseudomonas Cefuroksym (cefalosporyna II generacji) charakteryzuje sie szerokim spektrum przeciwbakteryjnym i jest stabilna wobec licznych -laktamaz. Wykorzystywana do leczenia paraenteralnie. Postać doustna to cefuroksym aksetyl (ZINAT).

Związki klasy nowych chinolonów:

-norfloksacyna,-ofloksacyna,-pefloksacyna,-ciprofloksacyna

Nowe chinolony mają od 100 do 1000-krotnie większą aktywność przeciwbakteryjną w porównaniu do starych. Spektrum mają poszerzone także wobec bakterii Gram(+)

Stosując chinolony trzeba brać pod uwagę wiek. Mogą one powodować nieprawidłowy rozwój chrząstek. Nie należy ich stosowac u kobiet w ciązy, karmiących i w wieku dorastania.

BISEPTOL (sulmetaksazol+trimetopril)Escherichia coli,Klebsiella,Enterobacter, Proteus, Morganella, Providencia, gronkowce ,Neisseria gonorrhoe,Salmonella

Przy nawracających częstych zakażeniach stosuje się biologiczny modulator immunologiczny URO-VAXOM.

Zawiera on aktywny wyciąg z pałeczek Escherichia coli o włąściwościach immunostymulujących. Działa na poziomach:

-humoralnym - pobudza syntezę endogennego interferonu, IgA

-komórkowym - pobudza fagocytozę, aktywność cytotoksyczną makrofagów; aktywne limfocyty T, komórki NK, aktywne limfocyty B.

154) Czynniki etiologiczne, diagnostyka i chemioter. zakażeń dróg oddech.

Zakażenia dróg oddechowych dzielimy na:

-zakażenia górnych dróg oddechowych:ucho środkowe, Zatoki, Migdałki, Gardło, Krtań, Tchawica, Nagłośnia,

-zakażenia dolnych dróg oddechowych: oskrzela, płuca

Przebieg schorzenia może mieć charakter ostry lub przewlekły. Objawy zależą od zajętego odcinka dróg, od czynnika etiologicznego, od wieku pacjenta i od stanu odporności.

Powszechne stosowanie antybiotyków sprzyja selekcji szczepów opornych, stosowanie leków immunosupresyjnych sprzyja obniżeniu odporności pacjenta, a zanieczyszczenia atmosfery uszkadzają nabłonek dróg oddechowych.

Narastającym problemem są zakażenia szpitalne pochodzenia endogennego. Drobnoustroje oportunistyczne mogą pochodzić nie tylko z ogniska pierwotnego, jakim sa górne dr oddechowe, ale także z innych miejsc naturalnego bytowania w organizmie czł - przew pokarm.

Czynn. etiologiczne zakażeń dróg oddech.

ostre zapalenie gardła i migdałków - 50% wywołane jest przez wirusy, a czynniki bakteryjne to:Streptococcus pyogenes A

Haemophilus influensae Moraxella catrrhalis Staphylococcus pneumonia Neisseria meningitides Treponema vincenti Corynebacterium dyphteriae bakterie beztlenowe i gronkowce koagulazo(-)

nawracające zapalenie migdałków Staphylococcus aureus - 0-5% stanowią szczepy metycyklinooporne

ostre zapalenie ucha środkowego Haemophilus influenzae (szczepy bezotoczkowe)

Haemophilus hemoliticus, parahemoliticus Streptococcus pyogenes A Staphylococcus aureus Moraxella catharralis Streptococcus pneumoniae

zapalenie krtani - 90% dotyczy osób dorosłych Haemophilus influensae - rzadko inne

zanikowy (cuchnący) nieżyt nosa Klebsiella ozenae

twardziel (scleroma) - zapalenie błony śluzowej gardła, jamy nosa i zatok obocznych Klebsiella rhinoscleromatis

zapalenie oskrzeli Bordatella pertussis Bordatella parapertussis Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes A Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae

zapalenie płuc Streptococcus pyogenes A Streptococcus agalactiae B Staphylococcus ureus Haemophilus influensae Haemophilus parainfluensae Listeria monocytogenes Klebsiella Enterobacter Acinetobacter Pseudomonas Chlamydia trachomatis Mycoplasma pneumoniae Coxiella burnetti (gorączka Q)

wirusy: cytomegalowirus Herples simplex wirus adenowirusy i enterowi rusy

grzyby: Candida albicans Cryptococcus neoformans Aspergillus funigatus

pierwotniaki: Pneumocystis marini, Toxoplasma gonidii

atypowe zapalenie płuc: chlamydia pneumoniae, mycoplasma pneumoniae, Legionella peumophila, Coxiella burnetti, wirusy:grypy, para grypy, adenowirusy, grzybice: drożdżaki(związane ze spadkiem odporności)

Diagnostyka zakażeń dróg oddechowych.

Materiały pobierane do badań:wymazy z nosa, wymazy z jamy nosowo-gardłowej, plwocina, popłuczyny oskrzelowe wydzieliny pobrane podczas bronchoskopii lub bronchofiberoskopii, aspiraty z nakłucia przeztchawiczego, punktaty, bioptaty (punkcja zatok, opłucnej)

Plwocinę pobiera się do badania na czczo, po dokładnej toalecie i wypłukaniu jamy ustnej przegotowaną wodą. Powinna pochodzić z głębokiego odksztuszenia. Pobieramy do jałowego naczynia, które powinno być dostarczone do pracowni w ciągu 2 godzin. Można stosować zestaw transportowy numer 1. Materiał należy pobrać przed podaniem antybiotyku lub 2 dni po odstawieniu.

Przed przystąpieniem do badania materiał poddawany jest homogenizacji (są w nim strzępy złuszczonych tkanek w których znajdują się bakterie). Podczas homogenizacji bakterie zostają uwolnione, lepszy kontakt z substancjami odżywczymi w podłożu.

Metody homogenizacji: mechaniczna, chemiczna, enzymatyczna, enzymatyczno-mechaniczna

Materiał posiewa się na zestaw podłóż techniką izolacji i inkubuje przez 18h w 37C. Wykonuje sie preparat bezpośredni barwiony metoda Gramma. Identyfikacja opiera się o właściwościach metabolicznych lub typowaniu serologicznym.

Haemophilus influenzae.

Jednym z częstszych czynników wywołujących zakażenie są pałeczki z rodzaju Haemophilus, Mogą być przyczyną zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych powodujących zakażenia dróg oddechowych.

Należą do flory fizjologicznie jamy ustnej i błon śluzowych górnych dróg oddechowych (u zdrowych do 10%).

Najczęstszym czynnikiem jest Haemophilus parainfluenzae. Wirusy potęgują kolonizację jamy nosowo-gardłowej przez pałeczki. Zakażenia wtórne do wirusowych są częste w zapaleniach krtani, nagłośni, gardła, zatok lub w zaostrzeniu przewlekłego zapalenia oskrzeli.

Pałeczki te są bardzo wrażliwe na wysychanie, na wzrost temperatury. Po pobraniu materiału wskazane jest natychmiastowe posiewanie na podłożu lub użycie podłóż transportowych.

Pałeczki te cechują się specjalnymi wymaganiami; wymagają czynników wzrostowych X i V; Czynnik X jest to hematyna zawarta we krwi lub inne związki posiadające budowę hemu. Są one potrzebne do syntezy peroksydazy i w systemie transportu elektronów.

Bakterie, których wzrost zależy od egzogennego czynnika X nie są zdolne do syntezy protoporfiryny z kwasem δ-aminolewulinowym. Test porfirynowy ALA - identyfikacja bakterii.

Czynnik V może być biosyntetyzowany przez inne bakterie np. Staphylococcus aureus i dro¿d¿aki Candida albicans.

Czynniki X i V są zawarte w komórkach krwi. Najczęściej do podłóż hodowlanych używa się krwi baraniej lub krowiej. W takich podłożach mogą być zawarte enzymy powodujące powolną hydrolizę i rozpad czynnika V. Podłoża stosowane rutynowo sa pozbawione V i nie wyrosną na nich szczepy zależne od V. Mogą być one uzupełniane V za pomocą specjalnej techniki posiewu szczepu S. aureus (obserwujemy satelitarny wzrost pałeczek Haemophilus wokół linii posiewu gronkowca).

Przy identyfikacji pałeczek z rodzaju Haemophilus opieramy się na:

-badaniu mikroskopowym( małe pałeczki Gram(-), pojedyńcze lub ułożone w długie łańcuszki)

-satelitarny wzrost wokół linii posiewu gronkowca lub wokół krążka nasyconego V

-wykazanie zapotrzebowania poszczególnych gatunków na czynniki wzrostowe (H. influenzae (V i X) i H. parainfluenzae)

-badanie zdolności hemolizowania krwi (podłoże z 5% krwią króliczą lub końską ,niektóre gatunki Haemophilus powoduje hemolizę typu beta)

-typowanie serologiczne

Narasta oporność szczepów Haemophilus influenzae na ampicylinę (10-14%). Należy sprawdzić czy bakterie posiadają zdolność do produkcji beta-laktamazy. Oporność może być związana ze zmianami białka wiążących penicylinę lub zmianami w przepuszczalności błon wewnętrznych. Narasta także oporność na erytromycynę.

155) Czynniki etiologiczne, diagnostyka i chemioterapia zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych.

Czynniki etiologiczne.

Pierwotne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

Neisseria meningitides Haemophilus influensae Streptococcus pneumoniae

Wtórne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

szczepy Escherichia coli K1( serotypy 01,06,07,016, 018,083 ) Klebseilla pneumoniae Enterobacter spp. Hafnia duei Proteus spp. Yersinia psuedotuberculosis Yersinia enterocolitica Citrobacter spp. Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter calcoaceticus Neisseria lactamica Moraxella catharhalis Staphyllococcus aureus Streptococcus agalactiae B Streptococcus anginosus F Streptococcus salivarius K paciorkowce grupy E i K Bacillus anthracis Listeria monocytogenes Bacteroides fragilis Actinomyces Borrelia burgdorferi Leptospira Chlamydia trachomatis Mycobacterium tuberculosis

grzyby: Cryptococcus neoformans Candida spp. Histoplazma capsulatum

wirusy:enterowirusy, Polio 1,2,3 ,Coxackie A i B ,Papowavirusy ,Echowirusy, wirus świnki, odry kleszczowego zapalenia mózgu opryszczki

pierwotniaki: Toxoplasma gondii

NIEROPNE zap. opon mózgowo-rdzeniowych: L.monocytogenes ,mycobecterium tuberculosis, M.avium, M. intracellulare, M. kanssasa, M. tortuitum; Treponame pallidum, Borrela burgdorferi, Borrella recurrentis, Lepotspira spp, Mycoplazma pneumonie, M.hominis; ureaplazma urealyticum; Chlamydoiphila psittaci, Ritaksiae rikettsiae, R. prowazaki, Coxiella burnetii

ROPNE zap. opon m-r: wcześniaki: E.coli, Klepsiella spp,Enterobacter spp, streptococcus agalactiae, Proteus spp.noworodki: E.coli, Klepsiella spp,Enterobacter spp, S.agalactiae , Proteus spp.salmonella, Enterococcus spp, niemowlęta <3m E.coli, Klepsiella spp,Enterobacter spp, streptococcus agalactiae i pneumoniae, Proteus spp.N. monocytogenes, H.influenza, L.monocytogenes, dzieci od 3.m.ż do 5r.ż: H. influenzae, S. pneumoniae, N. monocytogenes; dzieci,dorośli: streptoccocus pneumoniae; osoby starsze: E.coli, Klepsiella spp,Enterobacter spp,, Proteus spp.S. pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp. Bacteroides

Drogi wtargnięcia drobnoustrojów.

-krwionośna - gdy pierwotne ognisko zakażenia znajduje się w: (jamie nosoow-gardłowej, Płucach, strupie pępowinowym

na skórze, zastawkach sercowych, przewodzie pokarmowym, układzie moczowo-płciowym)

-przez ciągłość - miejscem wyjścia zakażenia jest: (zapalenie zatok, zapalenie ucha środkowego, zapalenie wyrostka , sutkowego, zakażenia twarzy, głowy, zapalenie zębów)

-bezpośrednia( uraz głowy, zabiegi neurochirurgiczne, nakłucie lędźwiowe, przepuklina oponowo-rdzeniowa)

Zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych towarzyszą pewne objawy klinizne i zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym.

Diagnostyka.

Materiałem do badań są:płyn mózgowo-rdzeniowy i krew

Pobieranie płynu mózgowo-rdzeniowego.

-najczęściej przez nakłucie lędźwiowe, rzadziej przez punkcję podpotyliczną w warunkach ścisłej aseptyki

-skórę odkażamy 70% alkoholem etylowym i 2% roztworem jodyny

-płyn pobiera się do 2 próbówek:do badań bakteriologicznych i do badań biochemicznych

-płyn po pobraniu powinien być posiany bezpośrednio na odpowiedni zestaw podłóż, meningomedium lub podłoże dwufazowe.

-gdy płyn nie jest posiany to próbówkę transportujemy w temp. 37C w jak najkrótszym czasie

-w laboratorium wykonujemy preparat bezpośredni metodą Gramma; gdy płyn jest klarowny neleży go odwirować, przy mętnym wirowanie należy pominąć

-płyn znad osadu pobieramy do badań biochemicznych lub serologicznych, a z osadu robimy preparaty

Barwienie preparatu metodą Gramma lub innymi barwieniami:

-błękitem metylenowym - bakterie jasnoniebieskie - łatwiej wykazać wewnątrzkomórkowe ułożenie dwoinek Neisseria meningitidis

-oranżem akrydyny - w mikroskopie ultrafioletowym widać jasne świecenie komórek bakteryjnych

-tuszem lub nigrozyną - barwienie negatywne przy podejrzeniu zapalenia grzybiczego

-barwienie Ziehla -Neelsena - zapalenie gruźlicze

-test pęcznienia otoczek

-metoda kropli wiszącej - wykazanie pałeczek Gram(+) Listeria monocytogenes

Preparaty należy oglądać długo, zwłaszcza gdy płyn jest klarowny. W prawidłowo zabarwionym preparacie granulocyty jednojądrzaste mają jasnoróżową cytoplazmę i ciemnoróżowe jądro.

Komórki bakteryjne mogą znajdować się wewnątrz lub zewnątrz granulocytów. Jeśli są wewnątrz to rokowanie jest dobre. Z płynu wykonujemy antybiogram bezpośredni.

Posiew:posiewa się na zestaw podłóż zapewniający wzrost wszystkim bakteriom; na 4 płytki z agarem krwawym (na 2 metodą izolacji, a na dwóch metodą podwójnej kropli) - po dwie płytki inkubujemy w CO₂ i warunkach tlenowych; McConceya, z cytryn idem, Saburo, Chapman

W celu izolacji pałeczek Haemophilus influenzae dodaje się krążki z bacytracyną i czynniki wzrostowe X i Y. W celu izolacji S. pneumoniae kładziemy krążek z optoleiną??.

Inkubujemy 18-24h, po inkubacji w przypadku dodatnich posiewów wykonuje się preparaty barwione metodą Gramma. Na podstawie preparatów i morfologii kolonii na płytkach i po wykonaniu szybkich testów (oksydaza, katalaza) identyfikuje się bakterie w oparciu o cechy biochemiczne - służą do tego rzędy biochemiczne.

Inne metody:

-W płynie mózgowo-rdzeniowym wykrywa sie rozpuszczalne antygeny polisacharydów otoczkowych. Zestawy Leukogen i Leukom służą do wykrywania antygenów dla Neisseria, Streptococcus i Haemophilus.

-Immunoelektroforeza przeciwprądowa

-metody immunofluorescencyjne bezpośrednie;-metody immunoenzymatyczne;-sonda molekularne;-ocena aktywności mleczanów i aktywności dehydrogenazy mleczanowej płynie mózgowo-rdzeniow; -stwierdzenie obecności endotoksyny przy zastosowaniu testów z osoczem skrzypłocza Lemulus polyhemus

Chemioterapia.

Penetracja bardzo dobra z lub bez zapale. Corbanicylina,Tikacylina, Piperacylina, Mezlocylina , Cefoperazon Ceftriakson ,ceftazidim ,cefataksym, Moksa laktam, Sulfonamidy ,trimetoprim ,cykloseryna ,etionamid ,izoniazyd ,flucytozyna

,violarabina ,chloramfenikol

Penetracja dobra, gdy jest zapalenie,amikacyna ,ampicylina ,nafcylina ,metycylina ,oksacyklina ,Cefamandol ,cefuroksym ,imipenem ,azoltan ,rifamipicyna ,fosfomycyna ,tatracyklina ,wankomycyna ,etambutol ,acyklowir

Penetracja minimalna w zapaleniu., streptomycyna, gentamycyna, tobramycyna, erytromycyna, klindamycyna, cefalosporyny I gen., cefoksytyna, metronidazol, ketokonazol, nikonazol, Amfoteryna B

Chemiterapeutyki, które nie penetrują to: linkomycyna, kolistyna, polimyksyna B i bacytracyna.

156) Zakażenia okołoporodowe i diagnostyka chorób przenoszonych drogą płciową.

W zależności od wieku zarodka dzielimy:

-blastopatie - zakażenie zarodka w pierwszych dwóch tygodniach ciąży (kończą się obumarciem);-embriopatie - od 3 tyg. do końca 3 miesiąca ciąży - mogą prowadzić do obumarica lub ciężkich uszkodzeń zarodka (czas kształtowania się narządów i tkanek); przyczyny:zakażenia wirusowe (wirus różyczki, odry, grypy, Coxackie, świnki, opryszczki, polio, cytomegalii) i zakażenia bakteryjne i pierwotniakami Toxoplasma gondii; -fetopatie - od 4 miesiąca ciąży do końca ciąży; przebiegają podobnie jak zakażenia u noworodka

zakażenia wirusowe; zakażenia bakteryjne: gronkowce, paciorkowe A i B, Streptococcus pneumoniae, Neiseria gonorrhoe, pałeczki jelitowe z rodziny Enterobacteriaceae , Brucella , Pasteurella, Listeria monocytogenes, prątki Clostridium, Vibrio, krętki blade, Rickettsie; zakażenia pierwotniakowe: Toxoplasma gondii i Plasmodium

Diagnostyka:-1)pobranie płynu owodniowego,-2)badanie hodowlane w kierunku bakterii , 3)badanie na obecność DNA drobnoustrojów techniką PCR (wykrywa 1-3 nicie DNA), 4)po urodzeniu: badania serologiczne i hodowlane; u kobiet w ciąży okresowe badanie serologiczne w stosunku do najczęstszychg i najgroźniejszych czynników etiologicznych (cytomegalia, różyczka, wirusy Herpes).

Gdy badanie jest wykonywane na początku ciąży i kobieta ma wysoki poziom przeciwciał IgG to powinna zabezpieczyć płód przez zakażeniem. Gdy kobieta nie ma swoistych przeciwciał w surowicy powinna być poddana dalszym badaniom w czasie ciąży - grupa wysokiego ryzyka.

W badaniu serologicznym powinno się oznaczać przeciwciała w klasie IgA, IgG i IgM. IgA i IgM świadczą o ostrym okresie zakażenia, a IgG o przewlekłym zakażeniu. Przeciwciała IgA i IgM pozwalają wykryć przyczynę zakażenia. Należy rozpocząć leczenie swoiste.

Wysoki poziom IgA i IgM nie jest wskazaniem do przerwania ciąży. Po porodzie powinno być wykonane jednoczasowe badanie matki i noworodka na obecność swoistych przeciwciał.

gdy matka ma IgG, innych nie posiada, to noworodek też posiada IgG, zwykle jest on wyższy niż u matki

u matki występują IgM i IgA i następuje wzrost IgG, a u noworodka obserwujemy podwyższony poziom IgG i brak IgM i IgA - może to świadczyć o tym, że noworodek nie uległ zakażeniu, może też być zakażony, ale nie wytworzył przeciwciał. Należy wykonać badanie zdolności noworodka do wytwarzania przeciwciał

u matki IgM i IgG, a u noworodka IgG, IgM i brak IgA - należy wykonać następne badanie, by zobaczyć co się z tymi przeciwciałami dzieje. Bo noworodek może mieć przeciwciała IgM od matki w wyniku zmieszania się krwi przy porodzie matka ma IgM, IgA i IgG, a noworodek IgG, IgA i brak IgM - świadczy to o zakażeniu noworodka. zakażenie wrodzone w przypadku toksoplazmozy może być rozpoznane do 10 rż. (dziecko powolne, odstaje od rówieśników)

Diagnostyka chorób przenoszonych drogą płciową.

Klasyczne choroby:rzeżączka, wrzód miękki, Kiła, ziarniniak weneryczny, ziarniniak pachwinowy, zapalenie sromu wywołane przez Haemophilus vaginalis, zapalenie pochwy wywołane przez Trichomonas vaginalis,

Nowe choroby:HIV, , wirus cytomegalii, virus opryszczki HSV, hepatitis A i B, wirus świnki, bakterie:, Leptospira, Neiseria meningitidis, Acinetobacter, Bacteroides, Campylobacter, Clostridium, Pałeczki jelitowe Enterobacteriaceae , Enterococcus, Flavobacterium, Listeria, Mycobacterium, Myoplasma hominis, Pseudomonas, Staphylococcus, Streptococcus (B), Chlamydia: trachomatis i pneumoniae.

Stwierdzenie choroby przenoszonej drogą płciową jest wskazaniem do antybiotykoterapii. Zapobieganie zakażeniom polega na:-badaniach kontrolnych; -wykryciu kontaktów; -edukacji zdrowotnej

Obecnie notowany jest spadek klasycznych chorób wenerycznych, natomiast wzrost nierzerzączkowych zapaleń cewki moczowej i występowania kłykcin kończystych narządów płciowych.

Zakażenia nieswoiste wywoływane przez Chlamydia trachomatis są często powikłane Neisseria gonorrhoe.

156a.ZAPALENIA POCHWY: 1) vaginitis = wywołany bakteriami(Staphylocous ureus, Escherichia coli, Corynebacterium spp., Enterococu fecalis) grzybami(Candida albicans), pierwotniakami(trichomonas vaginalis):2) waginoza = niespecyficzne, endogenne, zmiana stosunków jakościowych i ilościowych we własnej mikroflorze bez cech zapalenia. Dochodzi do synergizmu (potęgowanie procesu zapalenia). Mało jest pałeczek kw. Mlekowego a pojawiają się kom nabłonka opłaszczone przez Gradnerella vaginalis i G+ Mobiluncus spp. , Bacterioides spp., Prevotella spp. W diagnostyce stosuje się barwienie grama, po dodaniu KOH do wydzieliny pochwy jest nieprzyjemny rybi zapach = test aminowy.

156b.Chlamydioza Clamydia trachomatis dotyczy: szyjki macicy, jamy macicy, cewki mocowej, jajowodów najądrzy, odbytnicy. POBIERANIE MAT DO BAD. Chlamydje to pasożyty wewnątrz kom. Pobiera się skrobany lub wymazy ze zmienionych śluzówek, Po usunięciu wydzieliny ropnej; używa się wymazówek z jedwabiu sztucznego, dakrony, waty wiskozowej. W przypadkach ostrego zapalenia jajowodu lub jam macicy biopsja laparoskopowa lub aspiracja po wyłyżeczkowaniu. IZOLACJA I IDENTYFIKACJA CHLAMYDII. Gina po zamrożeniu i w wyższych temp. => próbki przechowujemy w temp 4 C do 72 h. jako podłoża używa się 10% surowicy płodowej cielęcej lub podłoże z sacharoza, fosforanami i glutaminą. W celu zahamowania towarzyszy używa się antybiotyku (aminoglikozydy) który nie działa na chlamydie. DIAGNOSTYKA: testy immunologiczne ze znakowanymi przeciwciałami: immunoenzymatyczne EIA i immunoflorescencyjne IF. Hodowle tkankowe są trudniejsze i bardziej pracochłonne. W diagnostyce Chlamydii stosuje się sondy genetyczne do wykrywania kw. Nukleinowych amplifikowanych metodą łańcuchowej reakcji polimerazy- PCR

156c.Rzeżączka Neisseria gonorrhoeae G- dwoinki. U mężczyzn zapalenie cewki moczowej z obfitą ropną wydzieliną, u kobiet objawy slabo wyraźne. Miejsce zakażenia to bł. Śluz. Kanału szyjki macicy a czasem dotyka: pochwę, cewke moczowa, przydatki, odbyt, nosogardziel, u dziewczynek przed pokwitaniem zew. Narządy płciowe. POBIERANIE MAT DO BAD. Wrażliwe na niska temp i środki dezynfekujące. U mężczyzn ropną treść z ujscia cewki, u kobiet wydzielinę z cewki i z szyjki macicy po usunięciu czopa ropnego, w przypadku ropnia nakuwamy go i na podłoże transportowe (aneks T-1). U dziewczynek z przedsionka pochwy. Przy zakażeniach uogulninych materiałem do badń są: krew, płyn mózgowo-rdzeniowy, punktaty stawowe. ROLA PREPARATU BEZPOŚREDNIEGO, POŻYWKI, WARUNKI HODOWLI. Barwienie met grama. Widoczne są spłaszczone dwoinki G- leżące wew leukocytów. U kobiet niektóre elemęty prawidłowej flory magą przypominać gronkoki. Wymazy posiewa się natychmiast na ogrzane do tem pokojowej podł Thayera-Martina (aneks I-25), podł Roiron (aneks I-27) lub agar czekoladowy (aneks I-39) i inkubuje w temp 35-37 C przez 24-48 h w atmosferze z 5% CO2. Materiał posiany na pożywki z antybiotykami i bez.

156d.Mikoplazmoza Mykoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum. Dotyczy: zap cewki moczowej, szyjki macicy, górnego odcinak dróg moczowych, gruczołu krokowego. POBIERANIE MAT szyjki macicy: usunąć śluz z zew części szyjki (bez środków miejscowo odkażających) i wymazówką z wew części szyjki, u ciężarnych z zew części. Cewki moczowej: wymazówką przez pocieranie lub zdrapywanie śluzówki. Mocz: odwirować, osad zawiesić w niewielkiej ilości jałowego fizjologicznego NaCl. Nasienie: do jałowego pojemnika rozcieńczyć z jałowym fizjologicznym NaCl 1:10. IZOLACJA I IDENTYFIKACJA Hodowla jest trudna i wymaga specjalnych pożywek => rzadko stosowana. To też stosuje się znakowane przeciwciała w odczynie immunoenzymatycznym EIA, odczynie immunofluorescencii bezpośredniej IF. Stosuje się też odczyn lateksowy oraz metody molekularne.

156e.Kiła, wywoluje Kretek blady(Treponema pallium); wyst. Kiła nabyta i wrodzona. W kile nabytej są dwa okresy: wczesny i póżny. Kiła pierw. charakteryz. się zmianami pierwotnymi, początkowo guzek, nastepnie owrzodzenie(wrzód twardy). Obj. Kiły wtórnej to wysypka. Nieleczona kiła przechodzi w kiłę póżna(trzeciorzędową; obj: kilaki w narz, zmiany w OUN).Diagn. zależy od okresu choroby; pobieranie płynu surowiczego z wrzodu twardego. Płyn z krętkami oglądać pod mic. fazowo-kontrastowym lub barwić met.negatywną. Krętki nie poddają się hodowli, wykonuje się diagn serologiczną na oznaczania poz. przeciwciał(OWD, od.immunofluorescencyjny, od.hemaglutynacji, od.immobilizacji

156f.Wrzód miękki, wywołuje pał. Wrzodu miękkiego Haemophilus ducrei; choroba wyst. w klimacie tropikalnym.

156g.Zakaz wirusowe przenoszone drogą płciową

Opryszczka narz.płuciowych, wyw. Herpes simplex(HSV), przez serotyp HSV-2 rzadziej HSV-1. zmiany maja postac pęcherzykową, później wrzodziejącą. Dian. to bad. Wirusologiczne; materiał to trześć pęch. lub wymaz z szyjki macicy/cewki mocz. W hodowli wykorzystuje się ludzkie fibroblasty lub kom nerki małpiej.

156h.Zakaż. Wirusem brodawczaka ludzkiego(HPV), zmiany w okol narz płciowych i odbytu; pma postac objawowa,subkliniczna i latentną. W 1 wyst. twory brodawkowate na nabł(kłykciny Kończyste). W 2 wyst. kłykcina płaska. Diagn oparta jest na bad cytolog., hisopatolog., kolonoskop.

INNE ZAKAŻ WIRUSOWE : wir HIV, HBV, HCV, wir cytomegali, wir Epsteina-Barr(EBV) // Schorzenia nabyte przez kobietę w okresie poprzedzającym ciążę lub w czasie jej trwania stanowią duże ryzyko zakażenia dziecka w każdym okresie życia płodowego oraz podczas porodu. Przenoszenie drobnoustrojów matka-dziecko może odbywać się drogami: a)krew ( przezłożyskowo), b) wstępującą (najczęściej w wyniku wczesnego pęknięcia błon płodowych), c) przez bezpośredni kontakt z drobnoustrojami w drogach rodnych w czasie porodu.Do najważniejszych czynników etiologicznych chorób zakaźnych kobiet w ciąży, w których zakażenie następuje przezłożyskowo, zalicza się przede wszystkim: a) wirusy: różyczki, cytomegalii, HBV, HCV, ospy wietrznej, opryszczki pospolitej typu 1 i 2, parowirus, HIV; b) pierwotniaki - Toxoplasma gonidii; c) bakterie - pałeczki listeriozy ( L.monocytogenes), krętki blade ( Treponema pallium). Drobnoustroje zakażające zaliczane są do grupy TORCH (T-toksoplazmoza, R- różyczka, C-cytomegalia, H- wirusowe zapalenia wątroby Bi C, O- inne). Mikroby z grupy TORCH charakteryzują się podobnym działaniem na płód-powodują ciężkie wady rozwojowe, w wyniku których często dochodzi do obumarcia płodu, poronienia lub porodu przedwczesnego. Wady te mogą się ujawniać u noworodków tuż po porodzie lub poźniej. Stopień uszkodzenia płodu zależy od: stanu odporności matki ( przebyte choroby zakaźne, szczepienia), stopień zaawansowania ciąży ( niebezpieczne w I trymestrze - kończą sięczęsto śmiercią).

W czasie ciąży dochodzi do zakażeń grzybiczych i bakteryjnych pochwy, jednak prawidłowe błony płodowe powstrzymują te mikrobki. Niektóre zarazy np. mikoplazmy maja zdolnnośc uszkadzania błon płodowych. Uszkodzone błony mogą przedwcześnie pękać i stanowia wtedy wrota zakażeń dla innych drobnoustrojów z dróg rodnych. Może w takim przypadku dochodzic do zakażenia wód płodowych i płodu ( zakażenie wstępujące). Najważniejsze zarazy wywołujące infekcje to paciorkowce ropotwórcze, b-hemolizujące grupy B; pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae-pałeczki okrężnicy ( e.coli).

Obecność na błonach śluzowych dróg rodnych patogenów może prowadzić do przejścia ich na rodzące się dziecko- najczęściej są to bakterie, rzadziej wirusy( wirus opryszczki II). Mechanizm transmisji mikroorganizmu matka-noworodek wysępuje w obecności w kanale rodnym: paciorkowców b-hemolizujących grupy B; dwoinek rzeżączki, gonokoków; chlamydii, pałeczek listeriozy, beztlenowych pałeczek G(-)

Czasem może dojsć do zakażenia drobnoustrojami pochodzącymi ze środowiska szpitalnego - szczepy MRSA, ESBL, MBL, eneterokoki oporne na wankomycynę.

156i.Zakażenia paciorkowcami b-hemolizującymi grupy B Zakżenie to w zależności od drogi przenoszenia przebiega w postaci: a) infekcji wczesnej ujawniającej się w pierwszym lub drugim dniu zycia, b) infekcji pożnej objawiającej się najczęściej jako zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych w przeciągu 2-4 tygodniu życia Zkażenie dwoinką rzeżączki Źródłem zakażenia jest chora matka. Zakażenie to ma najczęściej charakter: a) miejscowy ( zapalenie spojówek) , b) uogólniony ( bakteriemia i ropne zapalenie stawów) Zakażenie chlamydiami. Objawem zakażenia Chlamydia trachomatis jest najcześciej zapalenie spojówek ludz rzadziej zapalenie płuc //

Częste są także zakażenia narządów miednicy małej:, zapalenie błon śluzowych macicy, zapalenie jajowodów, zapalenie otrzewnej, ropień. Są one wynikiem zabiegów:zgłębnikowania, łyżeczkowania, stosowania domacicznych środków antykoncepcyjnych. Są one najczęściej wywołane przez:Neisseria gonorrhoe, Chlamydia trachomatis, bakterie normalnej flory pochwy: Bacteroides fragilis, Enterococcus, Clostridium perfringens, Gardnerella vaginalis. Wyizolowanie tych drobnoustrojów nie świadczy, że są one czynnikiem zakażenia. Opryszczkę narządów rodnych: wirus HSV 2 lub HSV 1.Zakażenia przechodzą w formę utajoną. Należy stosować Acyklovir w postaci maści.

157) Posocznica.

ciężko przebiegające zakażenie ogólne, w którym dochodzi do namnażania się drobnoustrojów we krwi. Objawy:gorączka, dreszcze, złe samopoczucie, tachykardia, hiperwentylacja, zmiany we krwi morfologiczne i bakteriologiczne. Występuje wtedy gdy krążące we krwi drobnoustroje namnażają się w tempcie przewyższającym szybkość ich niszczenia przez fagocyty. Posocznica pierwotna bez uchwytnego ogniska dotyczy chorych z marskością wątroby, cukrzycą, chorobą nowotworową, alkoholizmem.

Czynnikami etiologicznymi są:

u noworodków:, paciorkowce B, pałeczki Gram(-) z rodziny Enterobacteriaceae (E, coli, Klebsiella, Listeria monocytogenes), u dzieci, Haemophilus influensae ,Streptococcus pneumoniae,

dorośli:, S. aureus, gronkowce koagulazo(-), Streptococcus, Enterococcus, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoe, Listeria monocytogenes, Pałeczki Gram(-) z rodziny Enterobacteriaceae , P. aeruginosa, Xanthomonas, Corynebacterium, Grzyby:, Candida, Aspergilus ,Trichospozon, Mercor, Fusarium

Posocznica wtórna występuje częściej. Rozwija się jako powikłanie istniejącego ogniska zakażenia. Najczęstsze pierwotne ogniska to:a)drogi moczowe - pałeczki Gram(-); b)skóra - gronkowce; c)drogi oddechowe - S. pneumoniae, pał. Gram(-); d)drogi żółciowe - Enterococcus, pał. Gram(-) ; e)jelito grube - beztlenowe, pał. Gram(-); f)miednica mniejsza - ziarniaki beztlenowe, pał. Gram(-)

Posocznicę stwierdza się częściej u osób hospitalizowanych.

Wrotami zakażeń są:rany chirurgiczne, drenaże naczyniowe

cewnikowanie dróg moczowych, drenaż zastawkowy OUN i inne. Przyczyną posocznicy związanej z drenażem naczyń żylnych może być podanie zanieczyszczonego płynu: Klebsiella, Enterobacter, Serratia. Szybko rozwija się u chorych z oparzeniami dużych powierzchni ciała - Staphylococcus.

158) Bakteriemia.

przejściowa obecność bakterii we krwi, bez ich namnażania się.

-przejściowa - drobnoustroje stanowiące florę fizjologiczną dostają się do krwi, np. na skutek czyszczenia zębów, itp.;-intermittująca - drobnoustroje uwalniane są do krwi okresowo z miejsca zakażenia, np. ropnie, zakażenia układu oddechowego, zapalenia tk. łącznej, otrzewnej, septyczne zapalenie stawów, inne.;-ciągła - występuje w przebiegu podostrego bakteryjnego lub grzybiczego zapalenia wsierdzia lub jest konsekwencją istnienia zakażonych przetok tętniczo-żylnych lub założonych na stałe tętniczych kaniul lub cewników.

W usuwaniu bakterii z krwi bierze udział wiele mechanizmów. U osób zdrowych drobnoustroje są wydalane z krwi w ciągu 20-40 minut. W ich niszczeniu największą rolę odgrywa wątroba i śledziona, mniejsze jest znaczenie neutrofilów. Usuwanie z krwi bakterii otoczkowych ułatwiają przeciwciała.

159) Zapalenie wsierdzia.

Szczególną formą posocznicy jest zapalenie wsierdzia. Jest to zakażenie wewnętrznej powierzchni serca z zajęciem zastawek, czasem przegrody i endocardium.

Czynniki etiologiczne:-paciorkowce zieleniejące: Streptococcus sanguis, salivarius, mutans. -paciorkowce grupy B: Streptococcus agalactiae -paciorkowce grupy C: Str. equi, equisinilis, dysgalactiae -paciorkowce ka³owe D: Enterococccus faecalis, Ent. Faecium -paciorkowce niekałowe: Str. bovis, canis, pneumoniae -ziarniniaki Gram(+): S. aureus, epidermidis, Stomatococcus, Gemella, Aerococcus, Lactococcus, -pałeczki Gram(-) z rodziny Enterobacteriaceae: -Pseudomonas aeruginosa, -Corynebacterium spp., -Neiseria gonorrhoe, subclava, muscosa -bakterie beztlenowe: Bacteroides fragilis, Fusobacterium, Clostridium -grzyby: Candida albicans, Aspergillus, Torulopsis,-wirusy:

Czynniki etiologiczne o ujemnym wyniku hodowli: Streptococcus defectivus, adjacens

Do podłoża nalezy dodać witaminy B₁ (są to paciorkowce tiaminozależne).

Diagnostyka.

Materiałem do badań jest krew. Optymalnym czasem pobrania jest 0,5 h przed szczytem gorączki. w przypadku poderzenia posocznicy pobiera się minimum 3 próbki. W pierwszym badaniu najlepiej pobrać 2 próbki z różnych wkłuć. w ostrych chorobach gorączkowych (zap. opon mózgowo-rdzeniowych, bakteryjne zapalenie płuc) należy pobrać jednocześnie 2 próbówki z obu rąk. W stanach gorączkowych o nieznanym pochodzeniu - pobiera się dwie próbki w odstępie 45-60 min. Badanie można powtórzyć po 2-4 dobach. Gdy pacjentom jest z ostrym bakteryjnym zapaleniem wsierdzia powinno pobierać się 3 próbki z 3 oddzielnych wkłuć w czasie 1-3 godzin.

Gdy nie nastąpi wzrost bakterii to nalezy wykonać dwa badania w kolejnych dniach.

Jednorazowo pobiera się 10-30 ml krwi u dorosłych, a u dzieci 1-5 ml. Posiewa się bezpośrednio na podłoża hodowlane przy łóżku chorego. Nie można pobierać krwi z założonego na stałe cewnika. Po dodaniu krwi do podłoża o temp. 37C należy je wymieszać by uniknąć utworzenia skrzepów. Krew dodaje się do bulionu w stosunku 1:5 lub 1:10 w celu wyeliminowania jej działania przeciwbakteryjnego i wyeliminowania krążących przeciwciał. Neutralizowaniu tego typi aktywności ssłuży SPS (polimetylosulfonian sodu).

Zaleca się pobranie krwi do 2 buteleczek zawierających podłoże płynne (jedną inkubuje się w warunkach beztlenowych, a drugą w tlenowych).

Podłoża: Hemomedium ,Anaeromedium - bakte beztlenowe i mikroaerofilne, Hemoline - bakterie beztlenowe i tlenowe, system Signal - j.w., półpłynne Vacutainer - j.w. - umożliwia przezycie L-formom bakterii, Septi-chele - zestaw podłóż do hodowli bakterii tlenowych i beztlenowych.(bulion sercowo-mózgowy, bulion Columbia, podłoże tioglikolenowe)

Isolator - podłoże transportowe, Bactec - zautomatyzowany system z zastosowaniem węgla radioaktywnego lub promieniowania podczerwonego (wzrost bakterii wykrywa się na podstawie obecności CO₂), BacT/Alert - kompletny system służący do identyfikacji

Hodowlę inkubujemy w 37C. Gdy podejrzewa się, że przyczyną bakteriemii jest przetoczenie zakażonej krwi, hodowlę prowadzi się w 22C, w celu wyhodowania bakterii psychrofilnych.

Hodowlę ogląda się codziennie przez co najmniej 7 dni. Jeżeli makroskopowo stwierdza się obj. wzrostu, zawartość butelki należy zmieszać, odkazić nakrywkę 70% etanolem i pobrac igłą ze strzykawką w celu wykonania preparatu barwionego metodą Gramma i posiewu na płytki z agarem.

Posiane płytki nalezy inkubować w warunkach beztlenowych, tlenowych i w obec. 5-10% CO₂

Można wykonać antybiogram bezpośredni, ale należy go powtórzyć po wyizolowaniu drobnoustrojów. Końcowy przesiew poo 5-6 dniach inkubacji.

MIBPRE24.DOC strona - 1

---