1. Definicja toksykologii

2. Pojęcie trucizny

3. Analiza toksykologiczna

a) badania przesiewowe (ELISA, metoda Widmarka)

b) badania swoiste (GC-FID)

4. Materiał służący do badań toksykologicznych

Alkohol etylowy w medycynie sądowej
Podstawy prawne

1.Ustawa z dnia 26.10.1982 r. - O wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi

2.Ustawa z dnia 20.06.1997 r. - Prawo o ruchu drogowym

• Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 06.05.1983 r. w sprawie warunków i sposobu dokonywania badań na zawartość alkoholu w organizmie

Ustawa z dnia 26.10.1982 r. - O wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi

Art. 46 

2. Stan po użyciu alkoholu zachodzi, gdy zawartość alkoholu w organizmie wynosi lub prowadzi do:

1) stężenia we krwi od 0,2‰ do 0,5‰ alkoholu albo

2) obecności w wydychanym powietrzu od 0,1 mg do 0,25 mg alkoholu w 1 dm³.

3. Stan nietrzeźwości zachodzi, gdy zawartość alkoholu w organizmie wynosi lub prowadzi do:

1) stężenia we krwi powyżej 0,5‰ alkoholu albo

2) obecności w wydychanym powietrzu powyżej 0,25 mg alkoholu w 1 dm³.

Art. 47. 1. Jeżeli zachodzi podejrzenie, że przestępstwo lub wykroczenie zostało popełnione po spożyciu alkoholu, osoba podejrzana może być poddana badaniu koniecznemu do ustalenia zawartości alkoholu w organizmie, w szczególności zabiegowi pobrania krwi. Zabiegu pobrania krwi dokonuje fachowy pracownik służby zdrowia.

Prawo o ruchu drogowym

Art. 45. 1. Zabrania się:

1)  kierowania pojazdem, prowadzenia kolumny pieszych, jazdy wierzchem lub pędzenia zwierząt osobie w stanie nietrzeźwości, w stanie po użyciu alkoholu lub środka działającego podobnie do alkoholu,

Art. 126

3.  Badanie w celu ustalenia zawartości w organizmie alkoholu może być przeprowadzone również w razie braku zgody kierującego, o czym należy go uprzedzić.

Alkohol etylowy (C2H5OH), to bezbarwna ciecz o charakterystycznym zapachu i piekącym smaku, posiada działanie odurzające. Etanol wrze w temperaturze 78,3°C, temperatura topnienia wynosi - 114,2 °C a gęstość w temperaturze 20 oC 0,7890 g/cm3. Mimo obecności w cząsteczce etanolu grupy -OH (takiej jak w zasadach) jest on słabym kwasem. Łatwo spala się jasnoniebieskim płomieniem.

Właściwości biologiczno - chemiczne etanolu:

• Łatwo rozpuszcza się w wodzie

• Słabo rozpuszcza się w tłuszczach

• Szybko przenika przez błony biologiczne

• Wchłania się w żołądku (ok. 25% dawki) i jelicie cienkim (ok. 75% dawki)

• Rozmieszcza się w wodzie ustroju - dystrybucja jest proporcjonalna do uwodnienia tkanek ciała

Krzywa alkoholowa

1. Faza wchłaniania

2. Faza wyrównywania stężeń

3. Faza eliminacji

Czynniki wpływające na poziom stężenia alkoholu

• rodzaj alkoholu

• czas

• wpływu pokarmu i wypełnienia żołądka

• budowy ciała

Objawy działania alkoholu na organizm (alkoholemia-fazy działania alkoholu)

• stężenie do 1 promila (faza dysforyczna)

• stężenie 1,0-2,0 promila (faza euforyczna)

• stężenie 2,0-3,0 promila (faza ekscytacyjna)

• stężenia 3,0-4,0 (faza narkotyczna)

• stężenia powyżej 4,0 promila (faza porażenna)

Analiza powietrza wydychanego na zawartość alkoholu Analizatory podręczne działające na zasadzie utleniania elektrochemicznego. Jest to: Alkosensor IV Alcotest 7410

• Wynik badania -przesiewowy

• Brak detekcji alkoholu „zalegającego”

• „Wrażliwość”na obecność„wyższych”alkoholi

• Dobra liniowość detekcji

• Niska (lub „zerowa”) „wrażliwość”na aceton

Analiza powietrza wydychanego na zawartość alkoholu

Alcotest 7110 Alkometr A 2.0 Alcomat

• Wynik badania -„dowodowy”

• Sygnalizacja alkoholu „zalegającego”

• „Niewrażliwość”na obecność„wyższych”alkoholi

• „Dostateczna”liniowośćdetekcji

• „Wrażliwość”na obecnośćacetonu

Rachunek retrospektywny i zasady opiniowania w sprawach alkoholowych

Obliczenia retrospektywne można prowadzić w przypadkach kiedy:

•Stężenie alkoholu we krwi było wyższe niż 0,4 ‰.

•Czas od zdarzenia do pobrania próby krwi nie był dłuższy niż 5 godzin.

•W chwili zdarzenia badana osoba znajdowała się w fazie eliminacji alkoholu z ustroju.

•Badana osoba nie spożywała alkoholu po zdarzeniu.

Rachunek prospektywny

Do obliczenia ilości alkoholu, która została zresorbowana, służy następujący wzór:

A = c p r

A - ilość alkoholu znajdująca się w danym momencie w organizmie w [g]

c - znalezione stężenie alkoholu w [mg/g], co odpowiada stężeniu w [‰]

p - ciężar ciała [kg]

r - współczynnik rozmieszczenia tj. współczynnik podziału alkoholu pomiędzy tkankami a krwią. Wartość „r” zależy od zawartości wody oraz tkanki tłuszczowej w organizmie. Stosujemy mężczyźni - 0,7, kobiety - 0,6. Jest on niezależny od ilości spożytego alkoholu.

Metody wyznaczania współczynnika „r”

• Metoda Seidla:

r_k=0,31223 - 0,006446p + 0,004466h

r_m= 0,31608 - 0,004821p + 0,004632h

h - wzrost (cm)

p - waga (kg)

• Metoda Watsona:

r_k=0,29218 + 12,666h/w - 2,4846/w

r_m=0,39834 + 12,725h/w - 0,11275g/w + 2,8993/w

h - wzrost (m)

g - wiek (lata)

w - waga (kg)

• Metoda Forresta

Metody oznaczania zawartości alkoholu we krwi

1.Metoda Widmarka

2K₂Cr₂O₇ + 3CH₃CH₂OH + 8H₂SO₄ — 2K₂SO₄ + 2Cr₂(SO₄)₃ + 11 H₂O + 3CH₃COOH

2. Metoda enzymatyczna ADH

C₂H₅OH + NAD⁺ — CH₃CHO + NADH + H⁺

3. Chromatografia gazowa

Analiza jakościowa

Analiza jakościowa polega na porównaniu położenia piku na chromatogramie, czyli czasu retencji rozdzielanych na kolumnie substancji z czasem retencji substancji wzorcowych. Czas retencji jest wielkością stałą dla określonej substancji w danych warunkach chromatografowania (wypełnienie i rodzaj kolumny, rodzaj i przepływ gazu nośnego oraz program temperaturowy). Wiele substancji może mieć taki sam czas retencji, identyfikacje należy więc wykonać na kilku różnych kolumnach, modyfikując również program temperaturowy.

Analiza ilościowa

Analiza jakościowa i ilościowa złożonych mieszanin jest wykonywana w jednym procesie. Wysokość i powierzchnia piku są proporcjonalne do ilości oznaczanego składnika. Ze względu na zależność wysokości piku od czasu dozowania próbki i zmian prędkości gazu nośnego oraz rodzaju substancji powierzchnia piku najlepiej nadaje się do tego celu.

Wypadki drogowwe

• Wypadek drogowy - nagłe zdarzenie, do którego dochodzi na drodze dostępnej dla ruchu drogowego lub którego początek ma miejsce na takiej drodze, w którym uczestniczy co najmniej jeden pojazd biorący udział w ruchu drogowym i które skutkuje obrażeniami ciała powodującymi naruszenie czynności narządu ciała lub rozstrój zdrowia trwający dłużej niż 7 dni, ciężki uszczerbek na zdrowiu lub śmierć co najmniej jednego uczestnika zdarzenia.

• Kolizja - zdarzenie j.w., które skutkuje szkodą w mieniu lub obrażeniami powodującymi naruszenie czynności narządu ciała lub rozstrój zdrowia trwający nie dłużej niż 7 dni u co najmniej jednego uczestnika zdarzenia.

• Śmierć spowodowana wypadkiem drogowym - zgon, do którego doszło w związku przyczynowym z wypadkiem na miejscu wypadku lub w ciągu 30 dni od wypadku

W 2002 roku około 1,2 miliona ludzi zginęło w wypadkach drogowych.
Do roku 2020 przewiduje się podwojenie tej liczby.

Przyczyny wypadków drogowych

Błędy kierowców

Nieodpowiednie zachowanie pieszych

Wpływ alkoholu i środków działających podobnie do alkoholu

Czynniki środowiskowe

Złe oznakowanie i stan techniczny dróg

Choroby naturalne

Zły stan techniczny pojazdów

Uczestnicy wypadków drogowych często przedstawiają wersję, która jest dla nich bardziej korzystna.

Najbardziej niebezpieczne kierunki wtargnięcia pieszego na jezdnię w porze dziennej i nocnej , przy których kierowca ma najkrótszy czas na reakcję po zauważeniu pieszego.

Czasami zwłoki są jedynym dowodem związanym z wypadkiem drogowym.

Cel sądowo-lekarskiego badania zwłok uczestnika wypadku drogowego:

Ujawnienie i udokumentowanie obrażeń

Określenie przyczyny zgonu

Rekonstrukcja wypadku

Ujawnienie ewentualnych chorób lub czynników, które mogły przyczynić się do wypadku

Rodzaje wypadków drogowych:

Zderzenia czołowe

Zderzenia boczne

Rollovers

Zderzenia tylne

Zderzenia czołowe

Kierowca i pasażerowie kontynuują ruch do przodu, nawet wtedy, gdy samochód uległ zatrzymaniu.

Poziomy potencjalnych urazów doznawanych przez kierowcę niezabezpieczonego pasami i poduszkami powietrznymi przy zderzeniu czołowym to: kark, szyja , czoło, klatka piersiowa, kolano , k.udowa

Otarcia naskórka i powierzchowne rany spowodowane uderzeniem w przednią szybę pojazdu. Rana darta płatowa spowodowana uderzeniem w przednią szybę pojazdu.

„Odbicie” koła kierownicy na klatce piersiowej.

Typowe obrażenia wewnętrzne w zderzeniach czołowych:

Poprzeczne złamanie mostka

Obustronne złamania żeber

Obrażenia płuc spowodowane odłamami złamanych żeber

Stłuczenia i rozerwania płuc

Rozerwania serca

Poprzeczne rozerwania aorty

Rozerwania wątroby i nerek

Niewielkie stłuczenie powłok klatki piersiowej z całkowitym poprzecznym rozerwaniem aorty piersiowej - kierowca.

Rozerwanie serca spowodowane uderzeniem klatki piersiowej w koło kierownicy.

Kiedy dochodzi do naruszenia integralności przedziału pasażerskiego, mogą pojawić się masywne zmiażdżenia różnych części ciała.

Zderzenia boczne

Rollovers

Zniekształcenie i zabrudzenia krwią dachu samochodu w pobliżu okna, przez które wypadła głowa pasażera w czasie dachowania pojazdu.

Zderzenia tylne

Systemy bezpieczeństwa biernego:

Pasy bezpieczeństwa

Poduszki powietrzne

Zaleca się użycie poduszek powietrznych w połączeniu z pasami bezpieczeństwa.

Redukcja ofiar śmiertelnych:

Poduszka powietrzna - 14%

Pasy bezpieczeństwa - 45%

Poduszka powietrzna i pasy bezpieczeństwa - 50%

Wniknięcie koła kierowniczego i deformacja przedziału pasażerskiego.

Poważne obrażenia wewnętrzne od pasów bezpieczeństwa są zazwyczaj skojarzone z nieprawidłowym ich założeniem.

Pas biodrowy założony zbyt wysoko na brzuch może spowodować poważne obrażenia macicy, łożyska i płodu.

Otarcia naskórka okolicy bródkowej i szyi spowodowane przez poduszkę powietrzną.

Przyczyna zgonu: złamanie kręgosłupa szyjnego z przerwaniem rdzenia kręgowego.

Charakter obrażeń i stopień ich ciężkości u pieszych zależy od:

Szybkości pojazdu

Właściwości pojazdu (kształt, wysokość)

Hamowania lub braku hamowania przez pojazd

Wieku pieszego/ wzrostu pieszego (dziecko, dorosły/ niski, wysoki)

Potrącenie pieszego - uderzenie przodem pojazdu powyżej środka ciężkości pieszego.

Pieszy wpada pod koła pojazdu.( uderzenie spowodowane przez samochody ciezarowe.)

Potrącenie pieszego - uderzenie przodem pojazdu poniżej środka ciężkości pieszego. Pieszy zostaje wyrzucony na szybe pojazdu.(samochód osobowy.)

3-letnie dziecko przejechane przez ciężarówkę z „odbiciem” bieżnika opony na plecach i otarciami naskórka (od nawierzchni drogi) na klatce piersiowej i brzuchu.

Ślady bieżnika opon na odzieży.

Mechanizm powstawania decollement.( kończyna przejechana przez koła pojazdu)

Rekonstrukcja wypadku drogowego.
Markery biologiczne (obrażenia) skojarzone w pierwszą fazą wypadku ukazują kierunek działania urazu, co umożliwia rekonstrukcję wypadku.
Markery biologiczne:
obrażenia zderzakowe u pieszych
obrażenia od kokpitu u kierowców i pasażerów
Okoliczności szczególnie ważne w przypadku potrącenia pieszego :

Pozycja pieszego (stojąca/ leżąca)

Kierunek uderzenia/ kierunek poruszania się pieszego

Typ potrącenia (czołowe, narożnikowe, styczne)

Typ pojazdu

Hamowanie

Okoliczności szczególnie ważne w zderzeniach samochodów:

Kierowca/ pasażer

Pasy bezpieczeństwa (zapięte, niezapięte)

Okoliczności szczególnie ważne u motocyklistów:

Kierowca/ pasażer

Okoliczności szczególnie ważne u rowerzystów:

Jechał/ prowadził rower

Kierunek uderzenia/ kierunek poruszania się rowerzysty

Najczęstszy mechanizm powstawania obrażeń stawów kolanowych i skokowych oraz mechanizm powstawania zarysowań na podeszwach butów u pieszych potrąconych przez samochód osobowy i ciężarowy. Siły ściskające (C); siły rozciągające (T).

Najczęstszy mechanizm powstawania obrażeń stawów kolanowych i skokowych u rowerzystów potrąconych przez samochód osobowy i ciężarowy. Siły ściskające (C); siły rozciągające (T).

Obrażenia od kokpitu u kierowców i pasażerów niezapiętych pasami bezpieczeństwa.

Obrażenia od pasa barkowego i biodrowego. Przyczyna zgonu: obrażenia czaszkowo-mózgowe.

Odcisk nakładki pedału hamulca na podeszwie buta.

Określenie prędkości pojazdu w chwili potrącenia na podstawie charakteru obrażeń u pieszego może być jedynie przybliżone.

Rozerwania skóry w okolicach pachwinowych mogą pojawiać się przy prędkości powyżej 90-100 km/h, ale nigdy poniżej 50 km/h.

Amputacje kończyn dolnych mogą pojawiać się przy prędkości powyżej 90-100 km/h

81-letni pieszy został uderzony przez dostawczy van. Kierowca i pasażer twierdzą, że pieszy wtargnął na jednię przed nadjeżdżającym pojazdem z prawej strony (z chodnika). Ustalono jednak, że pieszy przed wypadkiem opuścił dom udając się do kościoła zlokalizowanego po prawej stronie drogi patrząc z pozycji kierowcy.

Medycyna sądowa

Rodzaj nauk medycznych zajmujący się zagadnieniami dotyczącymi życia i śmierci w świetle prawa.

Jest nauką stosowaną, która - jako jedna ze specjalności lekarskich - tworzy pomost łączący wiedzę biologiczno-lekarską z naukami prawnymi, służąc fachową pomocą przede wszystkim organom ścigania karnego i wymiaru sprawiedliwości.

Głównym celem medycyny sądowej jest przystosowanie szeroko pojętej wiedzy lekarskiej do potrzeb wymiaru sprawiedliwości.

Czym zajmuje się medycyna sądowa?

• Orzecznictwo (karne, cywilne, ubezpieczeniowe)

• Patologia (tanatologia, traumatologia)

• Toksykologia sądowa (toksykologia alkoholu)

• Badania genetyczne (ojcostwo i ślady biologiczne)

Zakres medycyny sądowej

Jako nauka stosowana zajmuje się głownie:

- mechanizmem działania różnych urazów na ustrój (mechanicznych, termicznych, elektrycznych, chemicznych itp.) i okoliczności w jakich mogły powstać.

- zagadnieniem śmierci i zmianami występującymi w zwłokach po zgonie (tanatologia sądowo-lekarska) oraz ustaleniem przyczyny, rodzaju i czasu śmierci.

- badaniem osób żywych (pokrzywdzonych bądź poszkodowanych), uczestniczących w czynnościach procesowych lub odbywających kary pozbawienia wolności.

- badaniem dowodów rzeczowych w związku z dochodzeniem przestępstwa (krew, nasienie, fragmenty tkanek, włosy), w celu określenia szkody na zdrowiu.

- toksykologią sądową (intoksykacją alkoholami, określaniem ich poziomu w płynach tkankowych, zatruciem lekami i innymi truciznami)

- genetyką sądową (dla celów identyfikacyjnych, ustalenia pokrewieństwa, potwierdzenie bądź wykluczenie ojcostwa)

- opiniowaniem sądowo-lekarskim na podstawie akt spraw w tym i błędów medycznych (w przypadkach błędów opiniują zespoły biegłych zwykle powoływane przez Kierownika Katedry Medycyny Sądowej jako przewodniczącego zespołu)

Tanatologia ogólna

Śmierć naturalna (wynik fizjologicznego starzenia, procesu chorobowego)

• Śmierć powolna (poprzedzona długotrwałą agonią)

• Śmierć nagła (niespodziewana)

Śmierć gwałtowna (uraz)

• Śmierć powolna

• Śmierć nagła

Śmierć gwałtowna nagła :powieszenie, postrzał serca, ostre zatrucie

Śmierć gwałtowna powolna: narastający krwiak podoponowy, późne następstwo zatrucia

Śmierć naturalna nagła: zawał mięśnia sercowego
Śmierć naturalna powolna: choroby nowotworowe i zapalne

Proces umierania

Agonia - labilna równowaga między życiem i śmiercią

A - anemia, anoksemia, alkoholemia

E - epilepsja, elektryczność

I - injury (oun)

O - opium

U - uremia

Odwracalne

Śmierć kliniczna - przejściowe i odwracalne zatrzymanie ważnych dla życia czynności.

Życie minimalne - bardzo znaczne spowolnienie i obniżenie

Nieodwracalne

Śmierć biologiczna Kora mózgu - 4 minuty

Pień mózgu - 10 minut

Serce - 15 minut / 30 minut

Wątroba - 30-35 minut

Płuca - 60 minut

Nerki - 90-120 minut

Definicja śmierci

klasyczna - nieodwracalne ustanie krążenia krwi oznacza śmierć człowieka jako całości. Niekoniecznie oznacza ono natychmiastową śmierć wszystkich komórek ciała.

nowa - nieodwracalne ustanie funkcji mózgu oznacza śmierć człowieka jako całości. Niekoniecznie oznacza to natychmiastową śmierć innych układów.

nowa zmodyfikowana - nieodwracalne ustanie funkcji pnia mózgu oznacza śmierć mózgu jako całości. Niekoniecznie oznacza to natychmiastową śmierć wszystkich komórek mózgu.

Śmierć pnia mózgu

Rozpoznanie śmierci pnia mózgu opiera się na stwierdzeniu nieodwracalnej utraty jego funkcji.

Postępowanie kwalifikacyjne jest dwuetapowe

Etap I : Wysunięcie podejrzenia śmierci pnia mózgu

Etap II : Wykonanie badań potwierdzających śmierć pnia mózgu.

Spełnienie wszystkich wymogów Etapu I warunkuje przejście do Etapu II

Etap I obejmuje dokonanie u chorych następujących stwierdzeń i wykluczeń:

1. S t w i e r d z e n i a:

a) chory jest w śpiączce,

b) sztucznie wentylowany,

c) rozpoznano przyczynę śpiączki,

d) wykazano strukturalne uszkodzenie mózgu,

e) uszkodzenie strukturalne mózgu jest nieodwracalne wobec wyczerpania możliwości terapeutycznych i upływu czasu.

2. W y k l u c z e n i a:

a) chorych zatrutych i pod wpływem niektórych środków farmakologicznych (narkotyki, neuroleptyki, środki nasenne, usypiające, zwiotczające m.m. poprzecznie prążkowane),

b) w stanie hipotermii wywołanej przyczynami zewnętrznymi,

c) z zaburzeniami metabolicznymi i endokrynologicznymi,

d) z drgawkami i prężeniami,

e) noworodki donoszone poniżej 7 dnia życia.

Spełnienie wszystkich warunków zawartych w „Stwierdzeniach” i „Wykluczeniach” zezwala na wysunięcie podejrzenia śmierci pnia mózgu i przejścia do Etapu II.

Etap II obejmuje wykonanie przez ordynatora oddziału/ kliniki w odstępach 3-godz następujących badań:
1. nieobecność odruchów pionowych,
2. bezdech.

Badanie odruchów pionowych wykazuje:

1. brak reakcji źrenic na światło,

2. brak odruchu rogówkowego,

3. brak ruchów gałek ocznych spontanicznych, brak ruchów gałek ocznych przy próbie kalorycznej,

4. brak jakichkolwiek reakcji ruchowych na bodziec bólowy w zakresie unerwienia nerwów czaszkowych,

5. brak odruchów wymiotnych i kaszlowych,

6. brak odruchu oczno-mózgowego.

Badanie bezdechu wykazuje brak reaktywności ośrodka oddechowego.

Wszystkie badania potwierdzające należy powtórzyć po trzech godzinach od chwili zakończenia pierwszej serii badań.

Spełnione wszystkie kryteria i właściwe, dwukrotne wykonanie prób zezwalają komisji złożonej z trzech lekarzy, w tym co najmniej jednego specjalisty w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii oraz jednego specjalisty w dziedzinie neurologii lub neurochirurgii na uznanie badanego za zmarłego w wyniku śmierci mózgowej. Do 1996 roku w skład komisji wchodził także medyk sądowy.

Reakcje interletalne (międzyśmiertne, suprawitalne)

Miejscowy odczyn tkankowy.

• reakcja mięśni na bodziec mechaniczny (2-3 h - ramię; 6 h - udo)

• reakcja mięśni na bodziec elektryczny (5-8 h)

• reakcja zapalna - terpentyna s.c. (10-20 h)

• reakcja źrenic na bodziec chemiczny (4h/20 h; odwrócenie działania do 11 h)

• reakcja gruczołów potowych na bodziec chemiczny (8-16 h)

• ruch plemników 30-80 (120) h

Wczesne zmiany pośmiertne

• bladość zwłok (palor mortis)

• wysychanie pośmiertne (desiccatio p. mortem)

• oziębienie zwłok (algor (frigor) mortis)

• plamy opadowe (livor mortis) Pewne, bezwzględne

• stężenie pośmiertne (rigor mortis) Pewne, bezwzględne

Późne zmiany pośmiertne

• autoliza (autolysis) rozkład przez własne enzymy komórkowe

• gnicie (putrefactio) rozkład przez bakterie i inne mikroorganizmy

Zmiany utrwalające

• zeszkieletowanie

• strupieszenie (mumificatio)

• przeobrażenie tłuszczowo-woskowe (saponifiacatio)

• przeobrażenie torfowe (sphagnum

Wczesne zmiany pośmiertne

Wysychanie pośmiertne (desiccatio p. mortem)

Najszybciej wysycha rogówka, która przy niezamkniętych powiekach mętnieje już po 2-4 h. Spojówki wysychając przebarwiają się żółtobrunatnawo. Podatne na wysychanie są też czerwień wargowa (przybiera brunatne zabarwienie), skrzydełka nosa i opuszki palców (stają się jakby cieńsze i sinobrunatnawe)

Miejsca w których doszło do otarcia naskórka lub jego maceracji szybciej i wyraźniej wysychają, sprawiając że nawet drobne urazy stają się wyraźnie widoczne.

oko otwarte - 1 h

oko zamknięte - 24 h

Wczesne zmiany pośmiertne

Wykres spadku temperatury zwłok mierzonej w odbytnicy w ciągu 36 godzin (zwłoki rozebrane, temperatura otoczenia 17 °C).

Oziębienie zwłok (algor/frigor mortis)

Po śmierci następuje stopniowe wychłodzenie całego ciała, przebiega ono oczywiście na odsłoniętych częściach ciała, jak ręce, twarz gdzie już po 1-2 godzin można wyczuć wyraźnie ochłodzenie. Sam pomiar temperatury dokonywany jest zwykle w odbytnicy i oczywiście jest to metoda obarczona dużym błędem. Generalnie można powiedzieć, iż w pierwszych kilku godzinach po śmierci temperatura w odybtnicy spada około 1 °C na godzinę.

okolice odkryte - 1-2 h

okolice osłonięte - 4-5 h

wyrównanie temperatury ciała z temperaturą otoczenia - 24-48 h

Wczesne zmiany pośmiertne Plamy opadowe

0,5-1 h - zaczynają pojawiać się; plamiste

1-2 h - zaczynają się zlewać, znikają natychmiast po lekkim ucisku i powracają niemal natychmiast lub po 15-20 sek.; bardzo szybka przemieszczalność (do kilku min.)

2-4 h - wyraźnie zlewające się; znikają natychmiast po lekkim ucisku i powracają po 30-60 sek.; szybka przemieszczalność

4-6 h - niemal jednolite; znikają niemal natychmiast po lekkim ucisku i powracają po 1-1,5 min.; przemieszczalność przedłużona

6-8 h - jednolite, w pełni rozwinięte; znikają po lekkim ucisku i powracają po 1,5-2,5 min.; przemieszczalność przedłużona ale jeszcze całkowita

8-10 h - znikają po średnio silnym ucisku i powracają po 2-4 min.; przemieszczalność częściowa (przemieszczalność częściowa utrzymuje się do kilkunastu-kilkudziesięciu godzin /nawet 70 h/)

10-12 h - znikają po silnym ucisku i powracają po 2-5 min.

12-16 h - znikają po silnym ucisku i powracają po 5-10 min.

16-20 h - znikają lub bledną po silnym i przedłużonym ucisku i powracają po kilkunastu min.

20-32 h - znikają lub bledną po silnym ucisku palcem lub po ucisku pęsetą i powracają (zwykle częściowo) po kilkunastu (lub więcej) min.

Plamy opadowe

30 min - niezbyt wyraźne

60 min - wyraźne

6-9 h - w pełni rozwinięte

do 6 h - całkowicie przemieszczalne

do 12 h - częściowo przemieszczalne

do 20 h - łatwo wyciskalne

do 36 h - trudno wyciskalne

Wczesne zmiany pośmiertne Stężenie pośmiertne

żuchwa, kark, ręce, stopy - 2-4 h

wszystkie grupy mięśniowe - 6-12 h

w pełni rozwinięte - 12-24 h

powrót po przełamaniu - 8-10 h

zaczynające się ustępowanie - 2-3 dni

całkowite ustąpienie - 3-4 dni

całkowite ustąpienie u małych dzieci - 2 dni

Źrenice:

I rozszerzenie - zwiotczenie mięśni

II zwężenie - skurcz zwieracza

III rozszerzenie - skurcz rozwieracza

IV ustąpienie stężenia - średnica ok. 7 mm

Stężenie pośmiertne

Narastanie stężenia pośmiertnego i jego powrót po przełamaniu

30 - 60 min - początek

2 - 3 h - żuchwa, ręce, stopy

6 - 8 h - wszystkie

do 7 h - powraca po przełamaniu

36 - 48 h - początek ustępowania

3- 4 dni - całkowite ustąpienie

Gnicie

• zazielenienie powłok brzucha - 1-2 dni

• później zazielenienie powłok głowy, szyi i barków, smugi dyfuzyjne oraz rozedma gnilna powłok twarzy

• później obrzęk gnilny całego ciała, pęcherze gnilne i spełzanie naskórka - 2,5-3 dni

Zeszkieletowanie

rozpad tkanek miękkich - po 3-5 latach

całkowite zeszkieletowanie (ścięgna, więzadła, chrząstki) - po 5-10 latach

kości (długie) tłuste z resztkami chrząstek - po 10-15 latach

kości (długie) suche, całkowicie pozbawione tłuszczu - po 50 latach

kości (długie) kruche, łamliwe, zerodowane - po 100 latach

całkowite zeszkieletowanie na wolnym powietrzu - po 1,5-2 latach

rozpad kości na wolnym powietrzu - po 10-15 lat

 

larwy much mogą zniszczyć tkanki miękkie nawet w ciągu 2-4 tyg.

Strupieszenie (mumificatio)

po około 1 roku (wyjątkowo kilka miesięcy)

małe dzieci po kilku tygodniach (wyjątkowo po kilkunastu dniach)

Częściowe strupieszenie

Zeszkieletowanie i częściowe strupieszenie

Przeobrażenie tłuszczowo-woskowe (saponifiacatio)

• tkanka podskórna - początek przemian 1-2 miesiące (przy wysokiej temperaturze 2-3 tygodnie); zakończenie przemian 2-4 miesiące

• mięśnie - początek przemian 3-4 miesiące

• całkowita - kilka lat (minimum 1 rok)

• całkowita małych dzieci po kilku miesiącach

Karta zgonu

Kto może stwierdzić zgon:

• Lekarz i starszy felczer

• Położna w stosunku do noworodków do 7 dni życia, gdy nie ma lekarza w zasięgu 4 km

• Pielęgniarka po odpowiednim przeszkoleniu i otrzymaniu zaświadczenia w przypadkach, gdy ze względu na trudności komunikacyjne (brak lekarza) karta nie mogłaby być wystawiona w ciągu 12 godzin

Który z lekarzy ma obowiązek wystawienia karty zgonu?

• Lekarz, który w czasie ostatnich 30 dni przed zgonem udzielał świadczeń. Jeśli była przeprowadzona sekcja zwłok - winien przed wystawieniem karty zapoznać się z protokołem lub wynikiem sekcji.

• Lekarz wykonujący sądowo-lekarską sekcję zwłok w przypadkach zgonów, w których taka sekcja została zarządzona

• Lekarz, który stwierdził zgon będąc wezwany do wypadku nagłego zachorowania

• Jeśli nie wchodzi w rachubę żadna z wymienionych wyżej opcji - lekarz z rejonowego ośrodka zdrowia

Czynności przed wystawieniem karty zgonu:

• Stwierdzenie zgonu na podstawie oględzin i wykluczenia udziału innych osób

• Ustalenie tożsamości

• Zapoznanie się z ewentualną dokumentacją lekarską, zebranie wywiadu dotyczącego okoliczności zgonu (rodzina, otoczenie)

Jeśli zachodzi jakieś podejrzenie - tylko KARTA INFORMACYJNA i powiadomienie odpowiednich organów o podejrzeniu przestępstwa.

Przyczyny zgonu

1. Przyczyna wyjściowa (pierwotna) - choroba będąca początkiem procesu chorobowego, który doprowadził do zgonu bądź uraz albo zatrucie.

2. Przyczyna wtórna - choroba, która rozwinęła się jako skutek choroby, urazu lub zatrucia będących przyczyną wyjściową (pierwotną)

3. Przyczyna bezpośrednia (ostateczna) - choroba, która stała się ostateczną przyczyną zgonu, w następstwie chorób, urazu lub zatrucia będących przyczynami zgonu wyjściową lub wtórną.

W przypadku, gdy przyczyna wyjściowa jest jednocześnie przyczyną wtórną i ostateczną (złamanie podstawy czaszki, zapalenie płuc) w miejscach przyczyny wtórnej i bezpośredniej wstawiamy poziome kreski.

Gdy nie można ustalić przyczyny zgonu - wpisujemy „przyczyna zgonu nieustalona”

Po zgonie w oddziale szpitalnym zwłoki pozostają na miejscu dwie godziny i dopiero po powtórnym stwierdzeniu zgonu przez lekarza mogą być przewiezione do kostnicy.

Sekcja zwłok może być przeprowadzona dopiero po 12 godzinach od zgonu. Wcześniej wykonuje się sekcję tylko w określonych przypadkach (np. transplantacje) po komisyjnym stwierdzeniu zgonu przez zespół lekarzy.

Nie wolno grzebać zwłok przed 24 godi (wyjątki - choroby zakaźne: cholera, dżuma, ospa, wąglik, wścieklizna)

Przypadki podlegające zgłoszeniu do prokuratury

• Zgon chorego w szpitalu jeśli zgon ten nastąpił w skutek zaniedbania ze strony personelu służby zdrowia zarówno w czasie leczenia w szpitalu jak i przed przyjęciem

• Zgon osoby, której uszkodzenie ciała lub zaburzenie czynności nasuwa uzasadnione podejrzenie, że pozostaje w związku z czynem przestępczym

• Usiłowanie zabójstwa lub samobójstwa, spędzenia płodu, zatrucia bądź ciężkiego uszkodzenia ciała

• Przywiezienie do szpitala osoby nieprzytomnej o ile nie jest możliwe ustalenie jej tożsamości

KLASYFIKACJA OBRAŻEŃ DLA PROCESU KARNEGO

Kodeks Karny z 1997 r. uchwalony przez Sejm Rzeczypospolitej w dniu 6.06.1997 r. wszedł w życie 1.09.1998 r

Kodeks Karny z 1997 r.: rozdział XIX „Przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu

Art.156

§1. Kto powoduje ciężki uszczerbek na zdrowiu w postaci:

1. pozbawienia człowieka wzroku, słuchu, mowy, zdolności płodzenia,

2. innego ciężkiego kalectwa, ciężkiej choroby nieuleczalnej lub długotrwałej choroby realnie zagrażającej życiu, trwałej choroby psychicznej, całkowitej lub znacznej trwałej niezdolności do pracy w zawodzie lub trwałego, istotnego zeszpecenia lub zniekształcenia ciała,OD 1 DO 10LAT

$2. Jeżeli sprawca działa nieumyślnie, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

§3. Jeżeli następstwem czynu określonego w §1 jest śmierć człowieka, sprawcapodlega karze pozbawienia wolności od lat 2 do 12

Art.157

§1. Kto powoduje naruszenie czynności narządu ciała lub rozstrój zdrowia, inny niż określony w art.156 ,podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.

2. Kto powoduje naruszenie czynności narządu ciała lub rozstrój zdrowia trwający nie dłużej niż 7 dni,

podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2.

§3. Jeżeli sprawca czynu określonego w §1 lub 2 działa nieumyślnie, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do roku

4. Ściganie przestępstwa określonego w §2 lub 3, jeżeli naruszenie czynności narządu ciała lub rozstrój zdrowia nie trwał dłużej niż 7 dni, odbywa się z oskarżenia prywatnego.

5. Jeżeli naruszenie czynności narządu ciała lub rozstrój zdrowia trwał dłużej niż 7 dni, a pokrzywdzonym jest osoba najbliższa, ściganie przestępstwa określonego w §3 następuje na jej wniosek.

Art.217

§1. Kto uderza człowieka lub w inny sposób narusza jego nietykalność cielesną,podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do roku.

§2. Jeżeli naruszenie nietykalności wywołało wyzywające zachowanie się pokrzywdzonego albo jeśli pokrzywdzony odpowiedział naruszeniem nietykalności, sąd może odstąpić od wymierzenia kary.

3. Ściganie odbywa się z oskarżenia prywatnego.

Przestępstwa o których mowa w art.156 i 157 mają charakter skutkowy - do ich istoty należy wystąpienie skutku w postaci ciężkiego uszczerbku na zdrowiu (art.156) lub naruszenia czynności narządu ciała lub rozstroju zdrowia człowieka (art.157).

Uszczerbek na zdrowiu

Przez uszczerbek na zdrowiu należy rozumieć naruszenie czynności narządu ciała lub rozstrój zdrowia (w KK z 1969 r. istniało pojęcie „ciężkie uszkodzenie ciała”)

Naruszenie czynności narządu ciała Jest to zaburzenie funkcji narządu

Rozstrój zdrowia

Zaburzenie funkcji organizmu lub takie oddziaływanie na organizm, które nie narusza jego całości, lecz zakłóca jego funkcję (np. podanie trucizny

Art. 156 (§1 pkt.1)

Pozbawienie wzroku, słuchu, mowy, zdolności płodzenia.

- UTRATA CAŁKOWITA

-Trwałośc skutków

Inne ciężkie kalectwo.

Kalectwo to całkowita utrata lub znaczne ograniczenie funkcji najważniejszych organów ciała

Ciężka choroba nieuleczalna lub długotrwała

Pojęcie choroby nieuleczalnej jest zmienne i zależy od postępów wiedzy medycznej.

Ciężko przebiegający rozstrój zdrowia lub naruszenie czynności narządu ciała

Długotrwałość uszczerbku na zdrowiu ocenia Sąd na podstawie rodzaju i cechy rozstroju zdrowia

Choroba realnie zagrażająca życiu Jest to rozstrój zdrowia często kończący się zejściem śmiertelnym.nie ma cech trwałości

Objawy choroby realnie zagrażającej życiu:

- znaczne zaburzenia czynności serca

- spadek RR

-Zaburzenia oddychania

-długotrwała utrata przytomności

Trwała choroba psychiczna (np. padaczka pourazowa, encefalopatia pourazowa)

-klasyfikacja z udziałem biegłych psychiatrów

Całkowita lub znaczna trwała niezdolność do pracy w zawodzie

Nie jest równoznaczna z kalectwem i dotyczy określonych grup zawodowych

Trwałe istotne zeszpecenie lub zniekształcenie ciała (kryterium estetyczne, subiektywne).

-Zeszpecenie - wywołanie takiej zewnętrznej zmiany na ciele, która na niekorzyść odbiega od przyjętych norm estetycznego wyglądu.

- Zniekształcenie ciała - zmiana anatomicznego kształtu odbiegająca od normalnego kształtu anatomicznego.

Art.157 (§1)

Naruszenie czynności narządu ciała lub rozstrój zdrowia inne niż określone w art.156 §1.

Naruszenie czynności narządu ciała lub rozstrój zdrowia trwające ponad 7 dni

(§2Naruszenie czynności narządu ciała lub rozstrój zdrowia trwające nie dłużej niż 7 dni

Trudności w opiniowaniu

Trudność może polegać na ustaleniu czy w ogóle doszło do naruszenia czynności narządu ciała lub rozstroju zdrowia.

Dokładniejsze ustalenie czasu trwania naruszenia czynności narządu lub rozstroju zdrowia może nastręczać trudności.

Wady w dokumentacji medycznej (niedokładny opis obrażeń, brak zapisów świadczących o zaburzeniu funkcji organizmu lub narządu).

Czy naruszenie czynności narządu ciała jest wystarczające w przypadku uszkodzenia protezy?

Czy „wstrząs psychiczny” jest wystarczający do stwierdzenia rozstroju zdrowia? (brak w obecnym KK pojęcia „uszkodzenia ciała”)

Najczęstsze błędy w opiniowaniu

-Uszkodzenia zębów i naruszenia czynności narządu żucia

-błędy w rozpoznaniu wstrząśnienia mózgu

- stłuczenia stawów

- złamanie kości nosa

-Błędne wnioskowanie o skutkach obrażeń wg Zasady - każde odchylenie od stanu prawidłowego stwierdzone po pobiciu jest jego następstwem

Art.217 - naruszenie nietykalności cielesnej

1. Kto uderza człowieka lub w inny sposób narusza jego nietykalność cielesną,

podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do roku.

§2. Jeżeli naruszenie nietykalności wywołało wyzywające zachowanie się pokrzywdzonego albo jeśli pokrzywdzony odpowiedział naruszeniem nietykalności, sąd może odstąpić od wymierzenia kary.

§3. Ściganie odbywa się z oskarżenia prywatnego

Art.182 Kodeks Karny z 1969 r.

§1. Kto uderza człowieka lub w inny sposób narusza jego nietykalność cielesną, nie pozostawiając lub pozostawiając tylko nieznaczne ślady na ciele,podlega karze pozbawienia wolności do roku, ograniczenia wolności albo grzywny.

2. Jeżeli czyn wywołało wyzywające zachowanie się pokrzywdzonego albo jeżeli pokrzywdzony odpowiedział czynem tego samego rodzaju, sąd może odstąpić od wymierzenia kary.

§3. Ściganie odbywa się z oskarżenia prywatnego

Art.156 i art.157 §1 - sprawca ścigany z urzędu

Art.157 §2 - ściganie na wniosek

BADANIE SĄDOWO-LEKARSKIE

-Na wniosek organów ścigania lub wymiaru sprawiedliwości.

- na wniosek poszkodowanego

Cel Badania

-ustalenie rozpoznania

-określenie skutków urazu

-Określenie możliwości powstania skutku po uwzględnieniu okoliczności zdarzenia.

Wywiad lekarski

-Ustalenie czasu powstania obrażeń.

-ustalenie przebiegu zdarzenia

-Ewentualne udzielenie pomocy medycznej po zdarzeniu i przebieg leczenia.

-Dolegliwości występujące po urazie i ich przebieg w czasie oraz natężenie dolegliwości.

- zwolnienie lekarskie od pracy

- ma charakter subiektywny

Badanie somatyczne:

-opis obrażeń

-opis zaburzeń funkcji narządu ciała

-Konieczność zlecenia badań pomocniczych (badania laboratoryjne, obrazowe

-ew konsultacje specjalistyczne

Zapoznanie się z dokumentacją lekarską niezbędną do wydania opinii.

Opinia

-ustalenie jakich obrażeń doznano

- określenie ciężkości doznanych obrażeń

-Przybliżone określenie czasu trwania naruszenia czynności narządu ciała lub rozstroju zdrowia.

-Ustalenie czy stwierdzone obrażenia mogły powstać w okolicznościach i czasie podawanych przez badanego.

1

---