TERAPIA MANUALNA

Terapia manualna jako praktyczna część medycyny zajmuje się badaniem i leczeniem zaburzeń czynności różnych struktur układu ruchu, a w szczególności kręgosłupa. Przed przystąpieniem do terapii przeprowadza się z pacjentem wywiad lekarski oraz badanie palpacyjne i funkcjonalne narządu ruchu. Badanie to odbywa się zarówno w spoczynku jak i podczas ruchów czynnych oraz biernych. Są to ruchy bierne fizjologiczne, czyli złożone z toczenia i ślizgu powierzchni stawowych, oraz bierne naśladujące "grę stawową" (wg Mennella - joint play), czyli specyficzne dla każdego stawu przemieszczania powierzchni chrząstki stawowej.
Terapeuta ocenia wygląd i konsystencję tkanek miękkich, zakres i jakość ruchu elementów kostnych oraz charakter oporów występujących podczas przemieszczania poszczególnych struktur układu ruchu względem siebie. Bada ruchy bierne kręgosłupa i ocenia odpowiedzi układu ruchu na czynniki szkodliwe dla struktur tego układu.

*Sam zabieg terapii manualnej jest całkowicie bezbolesny, a dzięki odpowiednim pozycjom ułożeniowym pacjenta i technice osiąga się zamierzony efekt leczniczy.

*Zmiany funkcjonalne w układzie ruchu, stanowiące przyczynę zespołu bólowego, ustępują po jednym lub kilku zabiegach manualnych.

*Zabiegi przyczyniają się do skrócenia czasu leczenia, z jednoczesnym zwiększeniem sprawności ruchowej i zdolności do podjęcia pracy zawodowej, przy równoczesnym ograniczeniu leczenia farmakologicznego.

ZABIEGI TERAPII MANUALNEJ SKUTECZNIE LECZĄ MIĘDZY INNYMI:

- bóle głowy i karku

- bóle korzonkowe

- rwę kulszową

- schorzenia bioder oraz kończyn górnych i dolnych

- dolegliwości typu migrenowego

- wady postawy (np. skoliozy)

- zaburzenia snu

- bóle stawów kręgosłupa i kończyn

MOBILIZACJA STAWOWA

Uruchamianie, wielokrotnie powtarzany ruch, z niewielką prędkością i ze wzrastającą amplitudą, w celu zwiększenia ograniczonego zakresu ruchu.

OPIS METOD FIZJOTERAPEUTYCZNYCH

METODA KALTENBORN'A - EVJENTH'A I SZKOŁA NIEMIECKA

Metoda manualnej mobilizacji stawów, w których występuje odwracalne ograniczenie ruchomości. Opiera się na stosowaniu zasady ślizgu stawowego tzn. prawidłowa ruchomość stawu jest uzależniona od możliwości prawidłowego ślizgania się po sobie powierzchni stawowych. Metoda wykorzystuje szereg technik mobilizacyjnych, które stosowane są bez czynnego udziału pacjenta (tzw. mobilizacje bierne). Techniki stosowane są zarówno do leczenia stawów kończyn jak i stawów kręgosłupa. 

METODA MULLIGAN'A

Metoda manualnej pracy z pacjentem wykorzystująca techniki mobilizacji połączone z ruchem wykonywanym przez pacjenta. Koncepcja proponowana przez Briana Mulligana, nowozelandzkiego fizjoterapeutę, znajduje szerokie zastosowanie w leczeniu zarówno stawów kręgosłupa jak i stawów kończyn. W trakcie wykonywania technik terapeuta, poprzez nacisk, zmienia ustawienia powierzchni stawowych, a pacjent wykonuje ruch podczas którego odczuwa dolegliwości. Diagnostyka w tej metodzie polega na ustaleniu właściwego kierunku nacisku tzn. takiego kiedy ustępują dolegliwości, a terapia na wykonaniu serii bezbolesnych powtórzeń.

ZASADY POSTĘPOWANIA

- terapeuta musi przez cały czas obserwować reakcję pacjenta, aby upewnić się, że nie odczuwa on bólu.

- terapeuta stosuje różne połączenia ślizgów w płaszczyźnie równoległej lub prostopadłej w celu określenia właściwej płaszczyzny leczenia i stopnia mobilizacji

- podczas trwającego ślizgu pacjent proszony jest o wykonanie ruchu wywołującego dolegliwość. Wykonanie tego ruchu powinno być obecnie o wiele łatwiejsze (całkowite ustąpienie bólu, większy zakres ruchu)

- pacjent kilkakrotnie powtarza ruch, który wcześniej był ograniczony podczas gdy terapeuta utrzymuje odpowiedni ślizg.

- dalsza poprawa może nastąpić po zastosowaniu biernego docisku na końcu osiągniętego zakresu ruchu. Docisk ten również nie może wywoływać bólu.

TERAPIA MANUALNA KARELA LEWITA

Specjalna efektywna praca na tkankach miękkich, ma wpływ na wszystkie systemy regulacyjne w naszym organizmie. Bada funkcje lokomotoryczne i ich zaburzenia. Terapia bardzo lubiana przez pacjentów.

TECHNIKI STOSOWANE W TERAPII

- automobilizacje

- napięcie i przeciw napięcie

- zabiegi manualne w obrębie tkanek miękkich

- stymulacja eksteroceptywna - głaskanie

- poizometryczna relaksacja mięśni

- zabiegi terapeutyczne dotyczące poszczególnych mięśni oraz ich przyczepów.

- ćwiczenia usprawniające

- treningi normalizujące najważniejsze stereotypy ruchowe

- sposoby stabilizacji

- Regulacja oddychania w zaburzeniach lokomotorycznych

TERAPIA PNF (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, czyli proprioceptywne nerwowo-mięśniowe torowanie ruchu)

Jest metodą fizjoterapeutyczną, dedykowaną przywracaniu utraconej funkcji. Polega na przywróceniu naturalnych czynności ruchowych zahamowanych przebytą chorobą lub urazem. Usprawnianie prowadzone jest w oparciu o ruchy zbliżone do tych które wykonujemy w życiu codziennym.

PNF proponuje ruchy naturalne, które przebiegają trójpłaszczyznowo i są zbliżone do czynności dnia codziennego. Uwzględnienie podczas planowania terapii potrzeb ruchowych i problemów zgłaszanych przez chorego przynosi wiele korzyści i czyni z PNF metodę przyjazną dla pacjenta, opartą na bezbolesnej pracy, wykorzystującej silne odcinki ciała i umiejętności chorego do ułatwiania reedukacji utraconych funkcji. PNF gwarantuje również wysoki poziom edukacji pacjenta, oparty na współuczestnictwie w planowaniu terapii oraz kontynuacji ćwiczeń w formie programu domowego, przy niewielkich wymaganiach sprzętowych.

Celem terapii jest przywrócenie wzorców ruchowych takich jak prawidłowe chodzenie i siadanie, wykorzystując techniki stabilizujące, rozluźniające, przeciwbólowe oraz uczące ruchu i koordynacji.

Istotą metody PNF jest maksymalne pobudzenie ekstero- i proprioreceptorów znajdujących się w ciele oraz różnych sfer kory mózgowej w celu ułatwienia (torowania) ruchu w obszarze uszkodzonym.

Metoda ta prowadzi do utorowania ruchów przez funkcjonalną jedność nerwów i mięśni. Utorowania daje się stymulować przez:

BODŹCE EKSETORECEPTYWNE

- stymulacja dotykowa

- stymulacja wizualna

- stymulacja werbalna

BODŹCE PRIOPROCEPTYWNE

- rozciąganie

- stymulacja stawu przez pociąganie i przybliżanie (docisk)

Wielokrotnie powtarzany ruch może spowodować utworzenie nowego wzorca ruchowego czyli przywrócić przewodnictwo nerwowe w uszkodzonym obszarze. Terapia metodą PNF postrzega pacjenta całościowo. Nie ogranicza się tylko do pracy z niesprawną częścią ciała ale wykorzystuje w terapii również zdrowe regiony ciała. Jest bezbolesna, wysoce edukująca pacjenta i skuteczna.

METODA CYRIAXA

Termin "Medycyna Ortopedyczna" pochodzi od dr Cyriaxa. To on poświęcił całe swoje życie tworząc metodę diagnostyczną, którą przez swoją prostotę możemy uznać za genialną. Przez zaproponowany w metodzie wywiad i badanie kliniczne uzyskujemy kompletną informacje na temat badanego pacjenta. Tylko wtedy można zastosować prawidłowe leczenie.

Podstawowym założeniem metody Cyriax jest leczenie wzorca klinicznego, zamiast obrazu medycznego.

Prawidłowa droga do uzyskania dokładnej diagnozy wg metody Cyriax :

- dobry wywiad

- badanie funkcjonalne wszystkich struktur w okolicy uszkodzenia.

ZASADY DIAGNOSTYCZNE MEDYCYNY ORTOPEDYCZNEJ

- szukać nierozerwalnych prawdopodobieństw

- szukać obiektywnych objawów

- Używać testów funkcjonalnych, a palpacji wtedy, kiedy jest konieczna

- Używać zasady selektywnego napięcia

- Używać ruchów fizjologicznych

- Oceniać struktury inert - niekurczliwe i kontraktil - kurczliwe

- Skoncentrować się na bólu

- Prosić pacjenta o współpracę

- Brać pod uwagę osobowość pacjenta

- Trzymać równowagę pomiędzy łatwowiernością i nadmiernym sceptycyzmem

- Prosić o badania obrazowe, kiedy to konieczne

STRUKTURY INERT

- torebka stawowa

- więzadła

- kaletki maziowe

- opona twarda

- osłonka oponowa i korzenie nerwowe

- nerwy obwodowe

STRUKTURY KONTRAKTIL

- ścięgno

- brzusiec mięśnia

- przejście mięśnia w ścięgno

- przyczep ścięgna do kości

Badanie

WYWIAD

*Stawianie zawsze neutralnych pytań

*Wiek, zawód, hobby

*Pierwsze dolegliwości

*Kiedy się rozpoczęły ?

*Jak się rozpoczęły ?

- Spontanicznie

- Urazowo

- Lokalizacja pierwszych dolegliwości : Dermatom ?

*Ewolucja objawów

*Obecne dolegliwości

*Charakter bólu

*Lokalizacja

*Uszkodzenia funkcji

*Co wpływa na dolegliwości ?

*Pytania uzupełniające

BADANIE FUNKCJONALNE

- Do różnicowania struktur względem siebie stosujemy zasadę - minimalna ilość testów, maksimum informacji.

- Testujemy stosując czysty ruch albo specyficzne testy oporowe jednej struktury albo grupę struktur z tą samą funkcją.

a. Ruchy aktywne Będziemy mało używać, chyba, że chcemy przetestować chęć pacjenta.

b. Ruchy pasywne (bierne) - Dają nam informacje o strukturach inert Obserwujemy 3 kryteria (zawsze porównujemy do drugiej strony) :

* Ból

* Zakres ruchu

* Czucie końcowe : jest to uczucie, które badający wyczuwa na końcu ruchu pasywnego.

c. Testy oporowe - Otrzymujemy informacje o strukturach kontraktylnych. Zostają przeprowadzone jako maksymalne napięcie izometryczne w neutralnej pozycji stawu. Istotne jest przeprowadzenie testów prawidłowo technicznie. Zwracamy uwagę na dwa kryteria :

* Ból

* Siła

DZWONKI ALARMOWE

W badaniu niekiedy występują określone symptomy albo kombinacje symptomów i objawów, które wskazują na poważne uszkodzenia. Cyriax określa takie sytuacje jako dzwonki alarmowe

BOLESNY ŁUK

Jest to chwilowy i przejściowy ból podczas aktywnego i/albo pasywnego przebiegu ruchu. Jest to ważny objaw w diagnostyce i oznacza chwilowe zaciśnięcie uszkodzonych struktur.

CZUCIE KOŃCOWE

Czucie końcowe jest typowym pojęciem Cyriaxa. Opisuje uczucie, które badający ma na końcu zakresu ruchów pasywnych i informuje go o strukturach, które są lub nie są ograniczone ruchowo.

OBJAWY LOKALIZUJĄCE

Jest to objaw występujący w czasie wykonywania testów aktywnych lub/i pasywnych, który wskazuje dokładne miejsce uszkodzenia w zajętej strukturze. Daje to tak kompletną diagnozę, że możliwe jest bezpośrednie leczenie uszkodzenia bez poprzedzającej go palpacji. Jednym z objawów lokalizujących jest bolesny łuk.

OPÓR KOŃCOWY FIZJOLOGICZNY

1. Miękki - elastyczny -opór mięsni, ścięgien

2. Silny- elastyczny -opór więzadeł

3. Twardy - elastyczny -opór chrzęstny, torebkowy

4. Twardy - nieelastyczny, bezbolesny -opór kości

OPÓR KOŃCOWY PATOLOGICZNY

- Spastyczny -nagłe, bolesne zatrzymanie ruchu wzmożone napięcie mięśniowe

- Torebkowy -występuje znacznie wcześniej jak w warunkach fizjologicznych

- Pusty -bolesny w czasie prowadzenia ruchu przed fizjologicznym końcem

- Sprężynujący - efekt odbicia na końcu zakresu ruchu

- Mięśniowy - występuje znacznie wcześniej jak w warunkach fizjologicznych

- Kostny - odczuwany przed osiągnięciem fizjologicznego zakresu ruchomości

POZYTYWNE TESTY PASYWNE - STRUKTURY INERT

Wzorzec torebkowy

Wzorzec torebkowy jest dla każdego stawu właściwym stosunkiem pomiędzy ograniczonymi ruchami pasywnymi (biernymi). Wzorzec torebkowy w badaniu jest całością objawów (ból, ograniczenie zakresu ruchu, czucie końcowe), który wskazuje na podrażnienie całego stawu (maziówki i/albo torebki), albo innymi słowy chodzi o jakiekolwiek zapalenie stawu (Arthritis) lub zwyrodnienie stawu (Arthrosis)

Wzorzec pozatorebkowy

Wzorzec pozatorebkowy jest sumą wszystkich możliwych objawów i wzorców odbiegających od wzorca torebkowego. Nie chodzi wtedy o zapalenie stawu, lecz o uszkodzenie innej struktury inert.

Staw

• skroniowo - żuchwowy

• szczytowo - potyliczny odcinka szyjnego

• ramienny

• mostkowo - obojczykowy

• barkowo - obojczykowy

• ramienno - łokciowy

• ramienno - promieniowy

• promieniowo - łokciowy bliższy

• promieniowo - łokciowy dalszy

• promieniowo - nadgarstkowy

• śródręczno-, międzypaliczkowe

• odcinka piersiowego

• odcinka lędźwiowego

• krzyżowo - biodrowy, spojenie łonowe

• biodrowy

• kolanowy

• piszczelowo - strzałkowy

• skokowo - goleniowy

• śródstopno - paliczkowy palucha

• śródstopno - paliczkowy palców II-IV

• miedzypaliczkowe

Wzorzec torebkowy - ograniczenie

• Otwarcia ust

• Wyprost i skłon boczny

• Rotacja zewnętrzna, odwodzenie, rotacja wewnętrzna

• Ból na końcu zakresu ruchu

• Ból na końcu zakresu ruchu

• Zgięcie, wyprost

• Zgięcie, wyprost, odwracanie, nawracanie

• Odwracanie, nawracanie

• Pełny zakres ruchu, ból na końcu odwra- i nawracania

• Zgięcie i wyprost

• Zgięcie, wyprost

• Skłon boczny i rotacje, wyprost

• Skłon boczny i rotacje, wyprost

• Ból podczas napięcia struktur okołostawowych

• Wyprost, odwodzenie, rotacja wewnętrzna

• Zgięcie, wyprost

• Ból podczas napięcia struktur okołostawowych

• Zgięcie, wyprost

• Wyprost, zgięcie

• Zmienny

• Zgięcie, wyprost

POZYTYWNE TESTY OPOROWE - STRUKTURY KONTRAKTIL

W wyniku badania otrzymujemy objawy prowokowane przez izometryczne napięcie poszczególnych mięśni lub grup mięśniowych. Testy oporowe są bolesne i/lub osłabione.

TERAPIA

W terapii wykorzystywane są poniżej przedstawione środki terapeutyczne:

- głęboki masaż poprzeczny,

- mobilizacje/manipulacje,

- naciąganie torebki,

- techniki trakcji,

- a dla lekarzy poprzez infiltrację czy wstrzyknięcia dostawowe.

MASAŻ POPRZECZNY

Głęboki masaż poprzeczny jest specyficzną techniką masażu, która jest przeprowadzana poprzecznie do określonych tkanek (Mięśnie / Ścięgna / Więzadła), przez co próbujemy utrzymać lub/i odtworzyć naturalną ruchomość.

Wskazania to:

- Małe uszkodzenia mięśniowe

- Uszkodzenia ścięgien i pochewek ścięgnistych

- Uszkodzenia więzadeł

MANIPULACJA

Celem manipulacji jest redukcja (zmniejszenie) przepukliny. Manipulacje przeprowadzamy praktycznie zawsze na trakcji.

Manipulacje są bezpieczne, kiedy, właściwy manewr wykonany prawidłowo technicznie wykonywany jest z właściwych wskazań.

TRAKCJA

W przypadku, kiedy wywiad i badanie każe nam przypuszczać wystąpienie przepukliny jądra miażdżystego, jako leczenie zostanie wybrana trakcja. Zostanie ona zastosowana u pacjentów ambulatoryjnych.

Mechanizmem i efektem trakcji jest aktywna dekompresja:

- Wzrost przestrzeni międzykręgowej pozwala na lepszy ruch materiału dyskowego

- Napięcie Lig. longitudinale posterius daje ucisk brzuszny na fragment dysku

- Ciśnienie śróddyskowe obniża się i może być ujemne: efekt dośrodkowy

INFILTRACJA (WSTRZYKNIĘCIA DOSTAWOWE)

Kortykosteroidy stosowane przez OM Cyriax są środkami mocno hamującymi lokalne zapalenie. Na poziomie komórkowym działanie głównie polega na zwiększeniu oporu membrany lizosomu z martwych komórek, tak że uwalnia się mniej enzymów cytotoksycznych. Wobec tego powstaje mniej efektu zapalnego na lokalne naczynia krwionośne, mniej fagocytów, mniej wysięku i w końcu mniej fibryny. Przy prawidłowych wskazaniach i dokładnej technice, stosując je lokalnie nie musimy obawiać się działań ubocznych (!!!???)

METODA MAITLANDA

Metoda terapii manualnej. Ruchami biernymi bada się oraz leczy i ocenia aparat podporowy i ruchowy.

W skład metody wchodzą trzy ściśle ze sobą związane części główne:

- badanie - składa się z badania subiektywnego i badania obiektywnego - ich wynik wpływa na wybór zabiegu i technik leczenia. Są one realizowane przed i podczas terapii.

- terapia - typowy dla tej metody jest przy uruchamianiu podział ruchów stawów na stopie (odcinki ruchu) i ich kołyszące się wykonanie.

- ocena - każdy aspekt terapii i obrazu choroby, jak również ich współdziałanie, jest zbadany i oceniony.

W metodzie Maitlanda duże znaczenie ma zakres ruchu (podzielony na stopnie) i oscylowanie.

Stopnie ruchu według Maitlanda

- I na początku ruchu stawu

- II w zakresie swobodnej ruchomości stawu

- III w zakresie swobodnej ruchomości stawu aż do końca ruchu

- IV na końcu zakresu ruchu stawu. Oscylowanie stosuje się w stanie mobilizacji (ruchy bierne, którym pacjent może zapobiec). Bierne oscylujące ruchy możliwe są w dwóch fazach:

- w czasie użytkowej ruchomości stawu w tempie wolnym (1 lub 2 ruchy/s) lub szybkim (2 lub 3 ruchy/s).

- w fazie końcowej zakresu ruchu (obydwa stawy utrzymać w pozycji rozciągniętej) wykonuje się małe oscylujące ruchy.

KRĘGOSŁUP

Kręgosłup (collumna vertebralis) - część szkieletu, stanowiąca jego główną oś i podporę. Kręgosłup u ludzi zbudowany jest z 33-34 kręgów, rozciągających się od głowy do kości ogonowej. Kręgosłup można sobie wyobrazić jako wieloelementową tuleję chroniącą rdzeń kręgowy. Podstawowe elementy składające się na kręgosłup nazywamy kręgami; każdy z nich jest osobną kością.

Rozróżniamy następujące odcinki kręgosłupa:

- część szyjna - 7 kręgów

- część piersiowa - 12 kręgów

- część lędźwiowa - 5 kręgów

- część krzyżowa - 5 kręgów

- część guziczka (ogonowa) - 3-5 kręgów

*elementy łączące kręgi, czyli więzadła

*elementy powodujące ruch, czyli mięśnie

*krążki międzykręgowe, „dyski”, znajdują się pomiędzy kręgami i stanowią główną część amortyzującą ruch kręgosłupa.

RDZEŃ KRĘGOWY

Przestrzeń pomiędzy trzonami, a łukami kręgowymi kolejnych kręgów tworzy kanał kręgowy, który chroni rdzeń kręgowy. Rdzeń kręgowy to część ośrodkowego układu nerwowego, przewodząca bodźce pomiędzy mózgowiem a układem obwodowym. Od rdzenia odchodzą parzyste nerwy rdzeniowe, wychodzące przez odpowiednie otwory międzykręgowe.

KRĄŻKI MIĘDZYKRĘGOWE

Pomiędzy trzonami kolejnych kręgów występują krążki międzykręgowe, zwane dyskami. Ich podstawową funkcją jest amortyzowanie wstrząsów i zapewnienie ruchomości sąsiadującym kręgom. Razem tworzą one tzw. segment ruchowy kręgosłupa. Wysunięcie się krążka, popularnie zwane dyskopatią, może być bardzo bolesne i wymaga konsultacji lekarza. Jest to najczęściej pierwszy etap choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa.

TRIADA PODPARCIA

Pojedynczy krążek jest składową tzw. triady stawowej, określanej mianem triady podparcia, do której należą dwa symetryczne stawy międzykręgowe. Tak przedstawiona triada wraz z więzadłami jest podstawową jednostką funkcjonalną kręgosłupa. Jednostka ruchowa jest odpowiedzialna za stabilizację wewnętrzną (bierną) kręgosłupa, natomiast mięśnie grzbietu, pośladków, brzuch i mięsień przepony są stabilizatorami zewnętrznymi (czynnymi, zależnymi od naszej woli).

Prawidłowy kształt kręgosłupa pozwala na efektywne wyrównywanie, amortyzowanie obciążeń. Całkowicie prosty kręgosłup ma 17 razy mniejszą wytrzymałość i nie ma możliwości pochłaniania niekorzystnych sił przenoszonych na głowę i miednicę, co oznacza, że przy naturalnych obciążeniach kręgosłup zostanie przedwcześnie zniszczony.

Główną rolę w przenoszeniu obciążeń bierze na siebie krążek międzykręgowy. Wraz wiekiem biologicznym następuje pogorszenie się jego zdolności odreagowywania na działające na niego siły. Zmniejsza się tym samym jego wytrzymałość. Nieprawidłowe obciążenie kręgosłupa (wadliwa postawa) przyśpiesza ten proces.

KRĘGOSŁUP SZYJNY

Jest najbardziej mobilny , uszkodzenia w obrębie tego odcinka charakteryzują się rozległymi powikłaniami. W odcinku szyjnym mamy do czynienia z ugięciem kręgosłupa do przodu (lordoza szyjna).

KRĘGOSŁUP PIERSIOWY

Mamy do czynienia z ugięciem do tyłu (kyfoza piersiowa) - jest najmniej ruchliwy, zawdzięcza to budowie kręgów (identyczny kształt) jest to związane z funkcja jaka ma pełnić ten odcinek a więc :

- ochronna wrażliwej tk. nerwowej

- amortyzacja w stosunku do występujących przeciążeń powstających wzdłuż osi długiej ciała

- stanowi rusztowanie, na którym zawieszone są narządy wewnętrzne klatki piersiowej i powłok brzusznych

Takie elementy jak dachówkowaty układ wyrostków kolczystych czy te połączenia stawowe żeber z kręgosłupem w znacznym stopniu zmniejszają jego mobilność zwłaszcza w pł. strzałkowej.

KRĘGOSŁUP LĘDŹWIOWY

Lordoza czyli ugięcie do przodu - jest najkrótszym odcinkiem, o dość dużych możliwościach ruchowych. Jest to miejsce, w którym dochodzi do największych przeciążeń. W pozycji stojącej w lekkim skłonie u człowieka ważącego 70 kg na kręgosłup lędźwiowy działa siła o wartości ok. 220 kg. Natomiast w pozycji wyprostowanej jest to wartość ok. 150 kg. Dlatego tak ważna jest prawidłowa postawa.

BÓLE KRĘGOSŁUPA

- Ucisk przemieszczonego jądra miażdżystego wewnątrz dysku, na pierścień włóknisty, oponę twardą i korzeń nerwowy (ponad 90% wszystkich przypadków)

- Ograniczona ruchomość kręgosłupa przykurczonymi mięśniami, więzadłami

- Ograniczenie ruchomości zmianami kostnymi, zwyrodnieniami.

USZKODZENIA KRĄŻKA MIĘDZYKRĘGOWEGO

Głównymi przyczynami przemieszczania się jądra miażdżystego jest utrata prawidłowych krzywizn kręgosłupa , brak dostatecznej koordynacji nerwowo-mięśniowej, co prowadzi do utraty fizjologicznej lordozy, co z kolei powoduje długotrwałe przemieszczanie się masy jądra miażdżystego (przeważnie do tyłu).

Mechanizm uszkodzenia polega na stopniowym przemieszczaniu się jądra miażdżystego stale w jednym kierunku, przeważnie do tyłu, w kierunku rdzenia i korzenia nerwowego.

Objawem stopniowego uszkodzenia są przede wszystkim objawy bólowe. Najpierw ból w krzyżu później promieniowanie do pośladka, uda, podudzia, stopy.

Im większa przepuklina krążka międzykręgowego tym objawy są dalej od kręgosłupa.

W czasie leczenia objawy muszą się przemieszczać od dołu do góry (skracać się), nigdy na odwrót!!!

DIAGNOSTYKA

Należy podkreślić, że nie jest możliwe, aby zbadać kręgosłup w 3 min. i postawić diagnozę na podstawie zdjęć RTG, tomografu komputerowego czy rezonansu magnetycznego.

- Rozpoczynamy leczenie od bardzo szczegółowego badania, składającego się wywiadu i badania funkcjonalnego potwierdzającego lub weryfikującego informacje podane przez pacjenta w wywiadzie.

- Niezwykle szczegółowy wywiad obejmuje m.in.: opis topografii objawów, wiele pytań dotyczących kiedy boli, w jakich pozycjach, kiedy jest lepiej, a kiedy gorzej.

- Ilość pytań w wywiadzie poprzedzających badanie funkcjonalne ma decydujące znaczenie dla stawianej diagnozy oraz określenia czy obecny ból jest wynikiem uszkodzenia dysku czy tylko ograniczeniem ruchomości tkanek kręgosłupa wynikającym z wadliwej postawy czy zrostem utworzonym wokół korzenia nerwowego pozostałym po wcześniejszym wypadnięciu jądra miażdżystego.

METRECOM SYSTEM

Służy do oceny postawy ciała, krzywizn, zakresu ruchów i ruchomości międzysegmentalnej w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej w pozycji stojącej, a także do oceny czynnościowej kręgosłupa w skłonach bocznych oraz w skłonie w przód i w tył. Za pomocą tego urządzenia można zmierzyć też wielkość garbu żebrowego, dokonać oceny miednicy i kończyn dolnych oraz dystrybucji ciała, a także dokonać analizy równowagi. Urządzenie złożone jest z części głównej, jaką stanowi kolumna z odpowiednim czujnikiem oraz aparatury komputerowej wyposażonej w specjalny program do badań postawy ciała. Podczas badania określa się położenia odpowiednich punktów na ciele badanego w stosunku do kolumny, a następnie na podstawie tych punktów komputer tworzy wizerunek postawy ciała i kręgosłupa oraz porównuje z prawidłowymi wartościami.

POSTAWA PRAWIDŁOWA

W prawidłowej postawie ciała pion spuszczony z okolicy wyrostka sutkowatego kości skroniowej powinien przechodzić przez środek stawu barkowego, krętarz większy kości udowej, nieco do przodu od linii środkowej stawów kolanowego i skokowego i padać na środek stępu

CECHAMI CHARAKTERYZUJĄCYMI PRAWIDŁOWĄ POSTAWE SĄ

- głowa - ustawiona wprost nad klatką piersiową, biodrami i stopami lub podana nieco ku przodowi,

- fizjologiczne wygięcia kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej oraz prosty kręgosłup w płaszczyźnie czołowej,

- klatka piersiowa - dobrze wysklepiona, uniesiona ku górze z zachowaniem swobodnego oddychania, przednia ściana klatki piersiowej jest częścią ciała najdalej wysuniętą ku przodowi,

- miednica - dobrze podparta na głowach kości udowych,

- brzuch - lekko wciągnięty lub płaski,

- proste kończyny dolne i prawidłowo wysklepione stopy.

NIEPRAWIDŁOWA POSTAWA WYSTĘPUJE WTEDY, GDY
- głowa jest wysunięta do przodu lub pochylona w bok, w prawą lub w lewą stronę,

- plecy są zgarbione, zaokrąglone, a miednica posiada zbyt duże nachylenie, co łącznie daje silne wygięcie,

- klatka piersiowa jest płaska, zapadnięta lub zniekształcona, barki wysunięte do przodu, łopatki znacznie odstające,

- brzuch jest wypukły, wysunięty do przodu lub zwiotczały i obwisły,

-stopy są płaskie.

WG WIELESA ROZRÓŻNIA SIĘ 4 ZASADNICZE WADY POSTAWY W PŁASZCZYŹNIE STRZAŁKOWEJ

Plecy okrągłe - w wadzie tej mamy zmniejszone przodopochylenie miednicy

Plecy wklęsłe - w wadzie tej występuje zwiększone przodopochylenie miednicy a w odcinku lędźwiowo-krzyżowym mamy widoczne krótkie lecz ostre wygięcie lordotyczne tworzące w tym odcinku pogłębioną lordozę lędźwiową.

Plecy okrągło-wklęsłe - w wadzie tej występuje zwiększone przodopochylenie miednicy z pogłębioną lordozą lędźwiową, a w wyniku odcinkowej kompensacji dochodzi do pogłębienia kifozy piersiowej.

Plecy proste - jest to wada, w której mamy zmniejszone przodopochylenie miednicy wraz ze spłaszczeniem fizjologicznych krzywizn kręgosłupa.

PLECY OKRĄGŁE

- Rozciąganie mięśni przykurczonych

- Wzmacnianie mięśni osłabionych

PLECY WKLĘSŁE

- Rozciąganie mięśni przykurczonych

- Wzmacnianie mięśni osłabionych

PLECY WKLĘSŁE-OKRĄGŁE

Należy jednak pamiętać o obowiązującej w korygowaniu tej wady zasadzie stabilizacji odcinkowej. Mówi ona o tym, że ruch korekcyjny jednego odcinka kręgosłupa nie powinien być przenoszony na odcinki sąsiednie, gdyż może być dla nich (i najczęściej jest) szkodliwy. Na przykład korekcja nadmiernej kifozy piersiowej przeniesiona na odcinek lędźwiowy kręgosłupa będzie sprzyjała pogłębianiu lordozy. Jeżeli lordoza lędźwiowa jest zbyt duża, to dalsze jej zwiększenie będzie pogłębianiem wady. Podobnie korygowanie nadmiernej lordozy lędźwiowej może pogłębiać kifozę w odcinku piersiowym.

Należy więc uniemożliwić przenoszenie ruchu na odcinki sąsiednie. Można to osiągnąć przez:

- ograniczenie zakresu ruchu, np.: w leżeniu na brzuchu uniesienie nad podłogę głowy i rąk bez odrywania klatki piersiowej,

- pozycje ustalające odcinki sąsiednie, np.: skulne ustawienie nóg zabezpiecza odcinek lędźwiowy kręgosłupa,

- przybory, np.: laska gimnastyczna umieszczona na plecach na wysokości łopatek zabezpiecza odcinek piersiowy kręgosłupa.

PLECY PŁASKIE

- stosować ćwiczenia kifotyzujące odcinek piersiowy kręgosłupa i lordozujące odcinek lędźwiowy w celu przywrócenia fizjologicznych wygięć w odcinku piersiowym i lędźwiowym,
- zrezygnować z ćwiczeń elongacyjnych, które sprzyjają zmniejszeniu fizjologicznych krzywizn kręgosłupa.

WADY POSTAWY W PŁASZCZYŹNIE CZOŁOWEJ

Te nieprawidłowości w płaszczyźnie czołowej nazywane są bocznymi skrzywieniami kręgosłupa lub skoliozami w zależności od ich genezy i rodzaju zmian. Boczne skrzywienia kręgosłupa charakteryzują się tym, że występuje odchylenie wyrostków od osi anatomicznej kręgosłupa, natomiast brak jest rotacji i torsji kręgów. Skoliozy są to skrzywienie kręgosłupa charakteryzujące się odchyleniem osi anatomicznej (wyrostki kolczyste) od mechanicznej w trzech płaszczyznach: czołowej, strzałkowej, poprzecznej.

STOPNIE SKOLIOZY

- postawa skoliotyczna - jest to wstępne stadium wady. Występuje asymetria ustawienia barków i łopatek, niesymetryczne są także trójkąty talii, ale nie ma jeszcze bocznego skrzywienia kręgosłupa lub jest ono niewielkie. Napięciem mięśni można uzyskać pełną korekcję postawy;
- skolioza I stopnia - jest to skrzywienie, którego kąt dochodzi do 30 stopni (wg Cobba). Zmiany dotyczą układu mięśniowo-więzadłowego bez zniekształceń kostnych. Możliwa jest korekcja bierna skrzywienia i to całkowita, natomiast korekcja czynna znaczna (prawie całkowita);
- skolioza II stopnia - to skrzywienie o wartościach kątowych 31-60 stopni. Występują zmiany strukturalne w kręgach i krążkach międzykręgowych. Kręgosłup ulega zrotowaniu, co objawia się garbem żebrowym (lub wałem mięśniowym przy skrzywieniach w odcinku lędźwiowym). Korekcja czynna nie daje efektów, a bierna - niewielkie;
- skolioza III stopnia - jest skrzywieniem o kącie przekraczającym 60 stopni z daleko posuniętymi zmianami strukturalnymi: sklinowaceniami i torsją kręgów, deformacjami żeber i miednicy. Skrzywienie nie koryguje się.

ROZCIĄGANIE MIĘŚNI PRZYKURCZONYCH

W bocznych skrzywieniach kręgosłupa dochodzi do asymetrii napięć mięśni przykręgosłupowych strony prawej i lewej. Mięśnie jednej strony ulegają osłabieniu, pozwalając kręgosłupowi na skrzywienie, mięśnie strony przeciwnej mają tendencję do przykurczu, powodując utrwalenie skrzywienia. W postępowaniu korekcyjnym ze skoliozami można stosować ćwiczenia symetryczne i asymetryczne. W ćwiczeniach asymetrycznych dąży się do wygięcia kręgosłupa w stronę przeciwną  do istniejącego skrzywienia. Zyskuje się przez to pełną korekcję lub hiperkorekcję, ale ćwiczenia asymetryczne kryją w sobie pewne trudności: mogą powodować pogłębienie skrzywień kompensacyjnych - wtórnych, a także wymagają indywidualnego ustawienia każdego dziecka i kontroli utrzymywania pozycji asymetrycznej w czasie ćwiczeń. Ćwiczenia asymetryczne powinny być stosowane w rehabilitacji, gdzie jest możliwość ćwiczeń indywidualnych. W zajęciach gimnastyki korekcyjnej zapobieganie przykurczom i ewentualne rozciąganie ich najlepiej osiągnąć przez elongację, czyli wydłużanie kręgosłupa. Stosując elongację uzyskuje się skorygowanie skrzywienia kręgosłupa niezależnie od jego lokalizacji i kierunku. Elongacja może być bierna (np. zwis na drabince) oraz czynna ("wyciąganie się", "rośnięcie"). W gimnastyce korekcyjnej powinna dominować elongacja czynna. Elongacja bierna, jakkolwiek korzystna ni powinna być nadużywana, gdyż nie tylko rozciąga mięśnie przykurczone ale i osłabione.

WZMACNIANIE MIĘŚNI OSŁABIONYCH

Wzmacnianie mięśni odpowiedzialnych za utrzymanie poprawnej postawy powinno się odbywać w pozycji skorygowanej - w elongacji kręgosłupa. Wzmacniane są głównie mięśnie prostownika grzbietu, a oprócz niego także mięśnie ściągające łopatki, mięśnie pośladkowe i mięśnie brzucha. Wzmacnianie prostownika grzbietu w zajęciach gimnastyki korekcyjnej powinno być realizowane przez ćwiczenia symetryczne.

TERAPIA BÓLÓW KREGOSŁUPA

Leczenie bólów krzyża obejmuje trzy fazy :

1. redukcji objawów (redukcji przemieszczenia fragmentu dysku),

2. ustabilizowanie zredukowanej masy dysku, przemodelowaniu wyleczonych tkanek

3.i reedukacji pacjenta w zakresie prawidłowych nawyków ruchowych.

REDUKCJA PRZEMIESZCZONEGO FRAGMENTU DYSKU

Kiedy objawy zaczynają promieniować do nogi w wielu przypadkach zmiana pozycji nie da oczekiwanego efektu, musimy sobie zdawać sprawę, że przemieszczenie fragmentu dysku jest już duże i w tedy nie należy sięgać po leki ale udać się do wyspecjalizowanego terapeuty.

Wielu z Nas wstając z fotela, wysiadając z samochodu wykonuje odgięcie do tyłu, pojawia się przy tym lekki ból w plecach - odczuwamy ulgę, lecz po kolejnej chwili siedzenia odczuwamy podobny dyskomfort. To masa dysku raz przemieszcza się do przodu, raz do tyłu.

Postępowanie terapeutyczne, czyli redukcja przemieszczonej masy dysku, polega na tej samej zasadzie, lecz w zależności od koncepcji wykorzystuje raz siłę ssącą (manipulacja), raz siłę wpychającą (odgięcie się do tyłu).

W metodzie James'a Cyriax'a wykorzystujemy serie manipulacji wykonywanych przez terapeutę odpowiednią techniką, w odpowiedniej pozycji wyjściowej, natomiast w metodzie McKenzie w terapii wykorzystujemy ruch własny pacjenta wykonującego powtarzane ruchy w ustalonym kierunku terapeutycznym. W metodzie PNF wykorzystując odpowiednie wzorce ruchowe, napinając właściwe grupy mięśni zmieniamy ustawienie kręgosłupa i miednicy wyrównujemy siły działające na dysk redukując jego przemieszczenie. Leczenie w większości przypadków nie przekracza 3 tygodni (6 - 10 wizyt).

USTABILIZOWANIE ZREPONOWANEJ (COFNIĘTEJ) MASY DYSKU

Po zredukowaniu objawów powinno się utrwalić efekty terapii, wykorzystując metodę PNF, przez ustabilizowanie tułowia i miednicy, naukę prawidłowych stereotypów ruchowych - skoordynowanie układu nerwowo-mięśniowego.

Jest to niezmiernie ważne kiedy zaburzona koordynacja nerwowo-mięśniowa jest spowodowana np.: osłabieniem stabilizacji stopy, po przebytym urazie. Kiedy stopa nie może dostatecznie dobrze ustabilizować tułowia w czasie chodu, tułów musi się dodatkowo napinać co prowadzi do zbędnych aktywności w okolicy kręgosłupa, co w efekcie przeciąża krążki międzykręgowe.

Dlatego tak ważne jest globalne podejście do problemu bólu krzyża i wynika z tego pewna przestroga że nie powinno się zadowolić zejściem bólu.

Samo wzmocnienie siły mięśni tzw. gorsetu mięśniowego nie ustabilizuje kręgosłupa (James Cyriax), ponieważ ruch odbywający się w naszym układzie ruchu jest trójpłaszczyznowy, a nie jak proponuje wiele ulotek proponujących sposoby leczenia bólu krzyża, jednopłaszczyznowy (np.: ćw. mięśni grzbietu i tzw. brzuszki).

REEDUKACJA PACJENTA

Wszyscy z nas potrzebują powrotu do prawidłowej postawy, poprawienia złych nawyków i wyrobienia dobrych, na które nigdy nie jest za późno.

McKenzie sformułował zdanie określające postępowanie profilaktyczne dla powstających bólów krzyża.

Jeśli boli Cię kręgosłup nie panikuj połóż się na brzuchu. 

Dzięki temu odbudujesz prawidłowy kształt kręgosłupa, a krążki międzykręgowe odciążone przemieszczą się na swoje miejsce. 

Cyriax stwierdza, że jedynym środkiem zaradczym dla nawracającego bólu krzyża

Jest utrzymanie swojego kręgosłupa prosto, utrzymując jego fizjologiczne krzywizny (w odc. lędźwiowym i szyjnym lordozę).

METODA McKENZIE - BADANIE, LECZENIE, PROFILKTYKA

W terapii według metody McKenziego, wykorzystuje się czynniki mechaniczne generowane siłami samego Pacjenta, jak i szeroką gamę technik manualnych. Zasadą jest, stosowanie najpierw indywidualnie dobranych ćwiczeń, a dopiero jeśli to konieczne, dodatkowo terapii manualnej - po wykluczeniu wszelkich przeciwwskazań do jej zastosowania.

Precyzyjną selekcję Pacjentów do usprawniania metodą McKenziego zapewnia jej część diagnostyczna. Tylko Ci z Pacjentów, u których stwierdza się charakterystyczną zmienność objawów (np.: centralizacja), kwalifikowani są do dalszego leczenia zgodnie z algorytmem McKenziego. U niewielkiej grupy Pacjentów, charakter zmian w narządzie ruchu, nakazuje zastosowanie innych metod leczenia (w tym leczenia operacyjnego). Część diagnostyczna Metody Mckenziego, pozwala z dużą trafnością, na wyodrębnienie tych Pacjentów.

METODA McKENZIE

Filozofia samowystarczalności czy też samodzielności pacjenta w radzeniu sobie ze swoim problemem stanowi podstawę metody McKenziego.

KIEDY OPERACJA?!

Wskazaniem do leczenia operacyjnego są m.in.: przerwanie ciągłości pierścienia włóknistego wraz z objawami neurologicznymi, narastające niedowłady, zaburzenie czynności zwieraczy, objawy wiotkości kończyn dolnych wraz ze znieczuleniem okolicy krocza i wewnętrznej strony ud (zespół ucisku ogona końskiego), postępujący kręgozmyk(spondylolisteza), bardzo często nawracające, wielokrotne, epizody bólowe (powracające np. co 2 tygodnie), dolegliwości utrzymujące się dłużej niż 3 miesiące pod warunkiem prowadzenia w tym czasie specjalistycznego usprawniania (!).

Uważa się, że około 30% progresji dyskopatii spowodowane jest niewłaściwie przeprowadzoną terapią manulaną.

STAWY

Staw (łac. articulatio) - ruchome połączenie między składnikami szkieletu (zewnętrznego lub wewnętrznego). Stawy są określane, ze względu na specyficzną budowę, jako połączenia maziowe (juncturae synoviales). W stawach (tak jak w łożyskach wielu maszyn) największym problemem jest tarcie i dlatego powierzchnie stawowe pokryte są bardzo odporną na ścieranie chrząstką szklistą.

STAW - PODZIAŁY

Liczba kości łączących w stawie:

- staw prosty - w budowie biorą udział tylko dwie kości.

- złożony - w budowie bierze udział więcej niż dwie kości np. staw łokciowy

STAW - PODZIAŁY

Liczba osi

Stawy jednoosiowe

• staw zawiasowy - staw łokciowy

• staw obrotowy - staw promieniowo-łokciowy

• staw śrubowy - staw zęba kręgu obrotowego

Stawy dwuosiowe

• staw eliptyczny - staw promieniowo-nadgarstkowy

• staw siodełkowaty - staw nadgarstkowo-śródręczny kciuka

Stawy wieloosiowe

• staw kulisty wolny - staw ramienny

• staw kulisty panewkowy - staw biodrowy

• stawy nieregularne

• staw płaski - staw krzyżowo-biodrowy

• staw mostkowo-obojczykowy chociaż ma on raczej charakter stawu kulistego

ZABLOKOWANIE W STAWIE

Często w wyniku procesu chorobowego praca stawu ulega zaburzeniu. W wyniku bólu odruchowo napinane są mięśnie, aby w miarę możliwości bolący staw jak najmniej się ruszał. Z czasem obkurcza się też torebka stawowa i staw ulega "zapieczeniu". Ślizg stawowy jest zaburzony. Próba ruchu wyzwala ból, więc nadal nie ruszamy bolącym barkiem, czy łokciem itp. Można powiedzieć, że jest to koło błędne. Zadaniem terapii manualnej jest przywrócenie prawidłowej pracy stawu, który został odwracalnie uszkodzony.

STAW KOLANOWY

Staw kolanowy (łac. articulatio genus) - największy staw ustroju ludzkiego. Na skutek ewolucyjnego rozrostu kości piszczelowej i inwolucji kości strzałkowej, powstał staw łączący dwie kości - staw udowo-piszczelowy (pomijając rzepkę). Do stawu kolanowego zalicza się również staw udowo-rzepkowy oraz staw piszczelowo- strzałkowy. W stawie kolanowym odbywają się ruchy zgięciowo-wyprostne oraz rotacyjne. Ruch obrotowy fizjologicznie dokonuje się tylko podczas zgięcia kolana. Staw kolanowy ze względu na pełnioną funkcję, posiada bardzo silnie rozbudowany aparat więzadłowy.

Powierzchnie stawowe tworzą wypukłe kłykcie kości udowej (główka stawowa) ślizgające się po wklęsłych powierzchniach kłykci kości piszczelowej (panewka stawowa). Ruchy ułatwia maź stawowa wydzielana przez błonę wyścielającą jamę stawu. Staw kolanowy jest narażony na ogromne przeciążenia związane z potężną siłą mięśnia czworogłowego uda (ciąg na rzepkę max.300kg). Dodatkowym zabezpieczeniem stabilizującym oraz pełniącym rolę amortyzatora drgań są łąkotki, położone na powierzchni stawowej kości piszczelowej. Ze względu na duże siły przenoszone przez staw, torebka stawowa wzmocniona jest wieloma więzadłami. Dodatkowo stabilizację zapewniają więzadła krzyżowe, które znajdują się w jamie stawu.

MIĘSNIE STAWU KOLANOWEGO
Mięśnie działające na staw kolanowy zaliczane są do grupy tzw. stabilizatorów czynnych.

Najważniejszą rolę wśród nich odgrywa najsilniejszy prostownik stawu - mięsień czworogłowy. Jest on dynamicznym partnerem PCL w stabilizowaniu kolana w płaszczyźnie strzałkowej oraz decyduje o wyproście kolana. Pozostałe stabilizatory czynne to mięśnie: krawiecki, smukły, półścięgnisty, półbłoniasty, podkolanowy, dwugłowy uda oraz brzuchaty łydki.

Przykładem chrząstki włóknistej są np. znane nam z wcześniejszych felietonów, łąkotki. Kiedy mówimy o chrząstce stawowej myślimy głównie o chrząstce szklistej, która tworzy gładką, białą, błyszczącą warstwę, pokrywającą zakończenia kości tworzących stawy. W kolanie chrząstką szklistą pokryta jest kość udowa, piszczelowa oraz rzepka.
Objawy uszkodzenia chrząstki nie są specyficzne. Staw może boleć oraz puchnąć. Pacjent może odczuwać blokowanie w stawie czy „chrzęszczenie”. Przy uszkodzeniu urazowym staw wypełniony jest obficie krwią, co ogranicza jego zakres ruchu.

Dla dokładnego zobrazowania uszkodzenia chrząstki konieczne jest wykonanie badań dodatkowych. Na przeglądowych zdjęciach RTG możemy wnioskować o uszkodzeniu chrząstki w przypadku towarzyszącego uszkodzenia warstwy podchrzęstnej kości. O zmianach zwyrodnieniowych chrząstki można wnioskować po wykonaniu zdjęć RTG pod obciążeniem (np. na stojąco ze zgiętymi kolanami), kiedy to zwężenie przestrzeni stawowej pomiędzy kośćmi świadczy o zużyciu chrząstki.
Jednak najlepszym sposobem zobrazowania powierzchni chrząstki jest artroskopia. Co więcej, w czasie artroskopii chrząstkę można nie tylko zobaczyć, ale i dotknąć a w razie konieczności naprawić.
Są cztery stopnie uszkodzenia wg. skali Outerbridge'a.
Iº - chrząstka ma prawidłową powierzchnię, ale jest miękka,
IIº - uszkodzenie dotyczy warstwy powierzchownej, chrząstka traci swoją gładkość i wygląda jak „zamsz”,
IIIº - pęknięcia sięgają warstwy głębokiej, ale nie dochodzą do kości,
IVº - istnieją obszary kości nie pokrytej chrząstką.

LECZENIE ZACHOWAWCZE - Iº i IIº
• edukacja pacjenta
• obniżenie masy ciała
• modyfikacja aktywności fizycznej
• program rehabilitacji ruchowej
• leczenie farmakologiczne

LECZENIE OPERACYJNE - IIIº i IVº
• oczyszczenie, wyrównanie artroskopowe
• mikrozłamania, nawiercenia
• przeszczep wyhodowanej chrząstki pacjenta
• przeszczep okostnej
• przeszczep bloczka chrzęstno-kostnego z powierzchni nieobciążanej
• przeszczep bloczka ch-k od dawcy

STAW BIODROWY

Staw biodrowy (łac. articulatio coxae) - staw wieloosiowy, kulisty panewkowy utworzony przez panewkę kości biodrowej (acetabulum), w głębi której znajduje się powierzchnia księżycowata, pokryta chrząstką szklistą. Dół panewki jest wypełniony tkanką tłuszczową i kosmkami maziowymi więzadła głowy kości udowej. Panewkę pogłębia chrzęstny obrąbek panewkowy. Cały staw otoczony jest torebką stawową. Wewnątrz niej znajduje się błona maziowa.

Ruchy wykonywane przez kość udową w tym stawie:

- prostowanie (extensio)

- zginanie (flexio)

- odwodzenie (abductio)

- przywodzenie (adductio)

- rotacja zewnętrzna (rotatio externa)

- rotacja wewnętrzna (rotatio inferna)

- obwodzenie (circumductio)

STAW SKOKOWY

Staw skokowy nie jest prosto zbudowany. Składa się ze stawu skokowego górnego oraz dolnego, a tworzy go kość piszczelowa, strzałkowa oraz skokowa i piętowa. (ryc.1) Staw skokowy górny pozwala nam na wykonanie ruchu zawiasowego, natomiast dolny na ruch inwersji (stanięcie na wewnętrznej krawędzi stopy) oraz ewersji (stanięcie na bocznej krawędzi stopy).

W stawie skokowym górnym wykonujemy ruchy zgięcia grzbietowego (flexio dorsalis) i zgięcia podeszwowego (flexio plantaris).
W stawie skokowym dolnym możliwe są ruchy odwracania i nawracania.

Aby poszczególne kości mogły łącznie funkcjonować jako staw skokowy połączone są ze sobą licznymi więzadłami. Pomiędzy kością piszczelową a strzałkową istnieje więzozrost piszczelowo-starzałkowy, po stronie przyśrodkowej więzadło trójgraniaste (warstwa powierzchowna i głęboka) , a po stronie bocznej więzadło strzałkowo-skokowe przednie (ATFL), więzadło strzałkowo-piętowe (CFL) oraz więzadło strzałkowo-skokowe tylne (PTFL). Do tego wszystkiego dochodzą oczywiście jeszcze mięśnie goleni które czynnie stabilizują staw skokowy.

STAW BARKOWY

Staw ramienny - (łac. articulatio humeri) staw łączący kończynę górną z obręczą barkową.

Główkę stawową tworzy głowa kości ramiennej, a panewkę wydrążenie stawowe oraz obrąbek stawowy łopatki. Dzięki obrąbkowi stawowemu zwiększana jest powierzchnia stawowa panewki, czego następstwem jest większy zakres ruchów ramienia. Nie ma ograniczeń więzadłowych, a od uszkodzeń chronią go mięśnie. Torebkę stawową wzmacnia więzadło kruczo-ramienne i więzadła obrąbkowo-ramienne (górne, środkowe, dolne). Ruchy odbywają się w trzech płaszczyznach: zgięcie i prostowanie, odwodzenie i przywodzenie, ruchy obrotowe ramienia do wewnątrz i na zewnątrz. Zarówno zgięcie jak i odwodzenie w stawie ramiennym zachodzi tylko do płaszczyzny poziomej. Możliwość uniesienia ramienia ponad płaszczyznę poziomą to efekt pracy stawów: mostkowo-obojczykowego i barkowo-obojczykowego.

ODWODZENIE DO KĄTA 90⁰

- m. naramienny (cz.srodkowa)

- m. nadgrzebieniowy

- m. dwugłowy ramienia (głowa długa)

PRZYWODZENIE

- m. obły większy

- m. podłopatkowy

- m. dwugłowy ramienia (głowa krótka)

- m. trójgłowy ramienia (głowa długa)

- m. piersiowy większy

- m. najszerszy grzbietu

ROTACJA ZEWNĘTRZNA (ODWRACANIE)

- m. naramienny (cz. tylna)

- m. nadgrzebieniowy (mała komponenta tego ruchu)

- m. podgrzebieniowy

- m. obły mniejszy

ROTACJA WEWNĘTRZANA (NAWRACANIE)

- m. naramienny (cz. przednia)

- m. obły większy

- m. podłopatkowy

- m. dwugłowy ramienia (głowa długa)

- m. piersiowy większy

ZGINANIE

- m. naramienny (cz. przednia->obojczykowa)

- m. dwugłowy ramienia

- m. kruczo-ramienny

- m. piersiowy (cz. obojczykowa)

PROSTOWANIE

- m. trójgłowy ramienia (głowa długa)

- m. naramienny (cz. tylna)

- m. obły większy

- m. najszerszy grzbietu

RUCHY OBWODZENIA

- Powstają poprzez połączenie ruchów zgięcia i prostowania z odwodzeniem i przywodzeniem.

- Ruchy te łączą się z odpowiednimi ruchami w stawach obojczyka znacznie zwiększając ich zakres.

KONFLIKT PODBARKOWY

Podczas ruchów ścięgna mięśni stożka rotatorów oraz kaletka podbarkowa trą o wyrostek barkowy i więzadło kruczo-barkowe. W wyniku mechanicznego drażnienia powstaje stan zapalny. Zapaleniu towarzyszy obrzęk tkanek miękkich który jeszcze bardziej zwęża przestrzeń podbarkową i nasila dolegliwości bólowe. Powstaje przewlekły stan zapalny, który ostatecznie może doprowadzić do uszkodzenia ścięgien stożka rotatorów.

OBJAWY KONFLIKTU

- ból w czasie czynnego zgięcia i odwiedzenia w granicach 80-120 stopni,
- kłujący ból w czasie nagłego odwiedzenia lub zgięcia,
- tkliwość w okolicy wyrostka barkowego,
- zaburzenie prawidłowego rytmu ramienno-łopatkowego,
- ból w czasie snu na boku z zajętym barkiem.

LECZENIE

Przy niewielkim stopniu nasilenia konfliktu, bez uszkodzenia ścięgien stożka, odpowiednio prowadzona rehabilitacja razem
z działaniem przeciwzapalnym ma szansę powodzenia. Powinno się kontynuować ćwiczenia rozciągające i kondycyjne z wyłączeniem aktywności „ponad głową”. Dopuszczalne są pojedyncze iniekcje leków sterydowych w celu zmniejszenia stanu zapalnego.
W przypadku nasilania konfliktu , ewidentnych zmian anatomicznych powodujących cieśń lub przy uszkodzeniu ścięgien należy rozważyć leczenie operacyjne. Zabieg taki można wykonać artroskopowo - DEKOMPRESJA PRZESTRZENI PODBARKOWEJ

STAW ŁOKCIOWY

Staw łokciowy (łac. articulatio cubiti) jest stawem łączącym ramię z przedramieniem. Staw łokciowy tworzą trzy pary powierzchni stawowych:

- część ramienno-łokciową tworzy powierzchnia stawowa bloczka kości ramiennej i wcięcie bloczkowe kości łokciowej;

- część ramienno-promieniowa zbudowana jest przez powierzchnię stawową główki kości ramiennej i dołek stawowy głowy kości promieniowej;

- część promieniowo-łokciowa utworzona jest przez wcięcie promieniowe kości łokciowej z obwodem stawowym głowy kości promieniowej.

- Torebka stawowa jest gruba i napięta po stronie bocznej i przyśrodkowej, gdzie jest też wzmocniona silnymi więzadłami, zaś obszerna i cienka od przodu i tyłu.

Można go zakwalifikować do typu stawu zawiasowo-obrotowego o dwóch osiach ruchu. Jest stawem złożonym z trzech połączeń objętych wspólną torebką stawową. Część ramienno-łokciowa i ramienno-promieniowa stawu łokciowego stanowi funkcjonalnie jedną część. Odbywa się tu zginanie i prostowanie. Połączenie promieniowo-łokciowe, zwane stawem promieniowo-łokciowym bliższym należy do stawów typu obrotowego. Mogą się tu odbywać: nawracanie i odwracanie przy udziale stawu promieniowo-łokciowego dalszego.

STAW RAMIENNO-ŁOKCIOWY + STAW RAMIENNO-PROMIENIOWY
zgięcie 135 do 155, wyprost 170-180st., często, szczególnie u kobiet i dzieci możliwy jest przeprost. Zgięcie stawu powoduje mięsień dwugłowy ramienia i mięsień ramienny. Wyprost powoduje głównie mięsień trójgłowy ramienia i mięsień łokciowy.

STAW PROMIENIOWO-ŁOKCIOWY BLIŻSZY
Zachodzą w nim ruchy rotacyjne (zawsze łącznie z ruchem w stawie promieniowo- łokciowym dalszym): nawracania (90) przy udziale mięśnia nawrotnego obłego i czworobocznego oraz odwracania (90) poprzez mięsień odwracacz i mięsień dwugłowy ramienia.

„ŁOKIEĆ TENISISTY” (ZESPÓŁ BÓLOWY BOCZNEGO PRZEDZIAŁU ŁOKCIA)

Mięśnie zginacze są dużo mocniejsze, stanowią 6/7 przekroju przedramienia. Ich przebieg jest prosty, logiczny, przyczep kostny silny i ustawiony po kątem prostym do ich osi długiej. Mięśnie prostujące nadgarstek i palce zaczynają się bardzo wąskim przyczepem na nadkłykciu bocznym kości ramiennej, pole przylegania ma 2-3 cm2.
W wielu sportach, np. backhand w tenisie, ale np. i przy pracy nożyczkami, często siła wyprostu ma być taka sama jak zgięcia. Powoduje to bardzo często tendencję do powolnego "nadrywania" przyczepu prostowników przez nadmiernie napięte, niedostatecznie rozciągnięte zginacze.

Pojawia się charakterystyczny ból zlokalizowany w bocznym przedziale stawu łokciowego. Ból nasila się w czasie wysiłku, po jakimś czasie uniemożliwia praktycznie każde ćwiczenie. Mięśnie przedramion stają się nadmiernie napięte przez cały czas, po jakimś czasie pojawia się problem z całkowitym wyprostowaniem stawu łokciowego.
Leczenie łokcia tenisisty polega przede wszystkim na tym, by w ostrej, zapalnej fazie ograniczyć bolesne ćwiczenia, można stosować masaż lodem. Następnie wprowadzamy ćwiczenia przywracające prawidłową elastyczność zginaczy i prostowników, a więc przede wszystkim stretching prostowników i zginaczy palców, nadgarstka i łokcia.

10

---