Podstawowe ćwiczenia artykulacyjne

Artykulacja:

• Powstaje wskutek ruchów warg, języka, żuchwy i podniebienia miękkiego

• Odbywa się głównie w jamie ustnej, nosowej oraz w gardle

Przykładowe ćwiczenia narządów mowy czyli artykulacyjnych:

• Ćwiczenie I - dotyczy żuchwy

1. obniżaj żuchwę przy zamkniętych ustach

2. wykonuj ruchy żuchwy na boki

3. wymawiając sylabę "da" swobodnie opuszczaj żuchwę i utrzymuj ją w takim położeniu przez dłuższą chwilę

Ćwiczenie II - zwiększające aktywność i ruchomość języka

1. dotykaj językiem naprzemiennie warg górnej i dolnej; policzków

2. wykonuj ruchy szerokiego oblizywania się

3. wymawiaj: r-r-r-r; re-re-re-re; ru-ru-ru-ru; ri-ri-ri-ri ; l-l-l-l; lu-lu-lu-lu; li-li-li-li; le-le-le-le, d-d-d-d; cz-cz-cz-cz; ń-ń-ń-ń ; ki-ke-ka-ko-ku

3. Ćwiczenie III - dotyczy warg

1. wykonuj ruchy napinania i rozluźniania warg; parskanie; gwizdanie,

2. wymawiaj legato a-u, o-a, u-i,

3. wymawiaj staccato ba-bo-bu-by; pa-po-pu-pe-py

4. Ćwiczenie IV - dotyczy podniebienia miękkiego

1. Ćwicz ruch unoszenia podniebienia miękkiego przez wyobrażenie ziewania lub śmiechu z otwartymi ustami.

Systematyczne wykonywanie zaproponowanych ćwiczeń pozwoli na opanowanie prawidłowej emisji głosu, umożliwiając optymalną pracę narządu głosu w warunkach codziennej pracy zawodowej.

Str. 18 c.d.

Bezinwazyjną i stosunkowo obiektywną metodą badania głosu jest analiza akustyczna zarejestrowanych próbek głosu. Do niedawna ze względu na kosztowną aparaturę analiza taka wykonywana była tylko w niektórych ośrodkach klinicznych, jednak w miarę postępującego rozwoju sprzętu komputerowego i algorytmów analizujących - wybrane jej elementy wykonać można z wykorzystaniem standartowego komputera klasy PC.
Pierwszym etapem analizy akustycznej jest zarejestrowanie próbki głosu. Nagranie dokonywane jest zazwyczaj wykorzystując kartę muzyczną komputera i podłączony mikrofon. Ze względu na specyfikę takiego badania, w większości przypadków do wykonania podstawowych analiz wystarczy prosty mikrofon pojemnościowy, bezpośrednio włączany do karty muzycznej. Do wykonania bardziej zaawansowanych elementów analizy potzrebny może być jednak wyższej klasy mikrofon z dedykowanym wzmacniaczem. W wiekszości przypadków analizie poddaje się co najmniej sekundowe nagranie stabilnie fonowanej głoski "a".
Zarejestrowana w postaci cyfrowej próbka poddawana jest skomplikowanej analizie. Pierwszym krokiem jest tu wyznaczenie częstotliwości podstawowej. Od samej wartości czestotliwości znacznie ważniejsze jest jej zachowanie się w czasie. Zwykle tworzony jest więc wykres częstotliwości od czasu (tzw. "pitch"). Powinien on dla głoski przedstawiać gładką linię poziomą. Na podstawie wykresu trudno jest obiektywnie oszacować zachowanie częstotliwości podstawowej - wyznaczane są więc pewne wartości liczbowe (parametry) opisujące zmiany tej częstotliwości:

• średnią czestotliwość,

• odchylenie standartowe,

• jitter.

Identycznej obóbce poddaje się natężenie głosu. W tym przypadku wyznacza się jednak zwykle jedynie parametr będący odpowiednikiem jittera dla częstotliwości - shimmer. Parametrem opisujacym zakres zmian częstotliwości i natężenia jednocześnie jest pole głosowe. Zwykle wykorzystuje się je do oceny możliwości głosowych śpiewaków. Ważnym parametrem jest też długość nieprzerwanej fonacji na jednym wydechu - czas fonacji.
Badania akustyczne głosu obiektywizują ocenę czynności fonacyjnej krtani.

Inne metody badania narządu głosu, takie jak elektromiografia, glottografia, laryngofotokimografia mają ograniczone znaczenie w rutynowej ocenie narządu głosu.

Choroby zawodowe głosu

Nauczyciele to największa grupa wśród osób pracujących w zawodach wymagających wysiłku głosowego, a od kilku lat pierwsze miejsce na liście najczęściej występujących chorób zawodowych w Polsce zajmują choroby narządu głosu. W 2003 roku rozpoznano 1100 nowych przypadków tych chorób (ok. 25% ogółu chorób zawodowych), co świadczy o złej sytuacji zdrowotnej osób zawodowo posługujących się głosem (dane Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi). Warunki pracy w szkolnictwie są specyficzne, co może mieć wpływ na wydolność narządu głosu nauczycieli po kilku czy kilkunastu latach pracy w tym zawodzie. Z drugiej strony na uwagę zasługuje fakt, że zawodowe zaburzenia głosu występują sporadycznie u śpiewaków, co wiązać można nie tylko z walorami narządu głosu w tej grupie zawodowej, ale jego długoletnim szkoleniem i doskonaleniem technik emisji głosu.

Na etiologię zaburzeń głosu (dysfonii) u pedagogów składają się następujące czynniki występujące w środowisku ich pracy:

• hałas,

• złe warunki akustyczne sali,

• nieodpowiednie wyposażenie w aparaturę,

• jakość powietrza (suche, przegrzane, zapylone),

• przedłużony czas pracy,

• zła postawa mówiącego,

• obniżona sprawność psychofizyczna,

• obciążenia emocjonalne.

Dodatkowym czynnikiem ryzyka jest niewłaściwe leczenie wczesnych objawów zaburzeń dysfonii zawodowych, rozpoznawanych często jako ostre zapalenia krtani.
Jednak do najważniejszych przyczyn wpływających na stan głosu zawodowego wymienia się ostatnio nieprawidłowa technikę emisji głosu oraz zaburzenia adaptacyjne w stresie (podłoże psychogenne dysfonii).

Najczęściej spotykane objawy dysfonii u nauczycieli to nawykowe chrząkanie, uczucie suchości w gardle, zmatowienie głosu, zawężenie skali głosu, skrócenie czasu fonacji, okresowe zaniki głosu, chrypka, a nawet bezgłos.
W początkowym okresie zaburzenia głosu u nauczycieli mają charakter dysfonii czynnościowych tzn. bez zmian morfologicznych w narządzie głosu, a dysfunkcja głosu jest odwracalna. Dysfonie czynnościowe są wynikiem nieprawidłowych mechanizmów fonacyjnych z zaburzoną koordynacją oddechowo-fonacyjno-artykulacyjną. U osób pracujących głosem dysfonie czynnościowe wyprzedzają pojawienie się zmian organicznych fałdów głosowych. Utrwalone zmiany patologiczne krtani, ograniczają w znacznym stopniu wydolność narządu głosu i uniemożliwiają posługiwanie się głosem w znaczeniu zawodowym.

Definicję chorób zawodowych głosu podano w obowiązującym obecnie wykazie chorób zawodowych (Rozporządzenie Rady Ministrów z dn. 30 lipca 2002, Dziennik Ustaw nr 132). Zawarte są w punkcie 15 i określone jako przewlekłe choroby narządu głosu spowodowane nadmiernym wysiłkiem głosowym, trwającym co najmniej 15 lat. W wykazie ujęto następujące jednostki chorobowe:

1. Guzki głosowe twarde;

2. Wtórne zmiany przerostowe fałdów głosowych;

3. Niedowład mięśni przywodzących i napinających fałdy głosowe z niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią.

Guzki śpiewacze

Guzki śpiewacze, zwane również guzkami głosowymi, są to małe, okrągłe twory występujące obustronnie, na granicy 1/3 przedniej i środkowej części fałdów głosowych (fot. 10). Powszechnie uważa się, że podstawową przyczyną ich powstawania jest nadmierny wysiłek głosowy. Wśród innych czynników przyczynowych wymienia się: niewłaściwą, zbyt wysoką częstotliwość głosu, nadmierne forsowanie głosu o dużym natężeniu, mowę i śpiew w nieodpowiednich warunkach środowiskowych, ostre i przewlekłe zapalenie krtani, zmiany hormonalne. Guzki głosowe (śpiewacze) powstają głównie u kobiet i związane są z emisją wysokich dźwięków (kobiety mówią wyżej niż mężczyźni). Utrwalone guzki śpiewacze utrudniają pełne zwarcie fonacyjne fałdów głosowych, głos jest ochrypły, drżący, chrypka nasila się po dłuższym mówieniu. Zmiany te szczególnie często występują u nauczycieli. W początkowym okresie są to tak zwane guzki miękkie, zwykle ustępujące po ograniczeniu wysiłku głosowego. Nieleczone przechodzą w guzki twarde, które wymagają interwencji chirurgicznej.

Wtórne zmiany przerostowe fałdów głosowych

Choroba charakteryzuje się pogrubieniem brzegów fałdów głosowych lub ograniczonymi zmianami przerostowymi (fot. 12) Powoduje to wzrost masy fałdów głosowych, co zaburza ich prawidłową czynność fonacyjną. Główne dolegliwości to chrypka i obniżenie głosu. Zmiany te szczególnie często powstają, gdy w czasie zapalenia krtani na tle infekcyjnym jest ona forsowana do nadmiernego wysiłku głosowego, szczególnie przy nieumiejętnej emisji głosu. Stosunkowo trudno poddają się one leczeniu zachowawczemu i często wymagają interwencji chirurgicznej.

We wszystkich przypadkach leczenie fonochirurgiczne powinno być poprzedzone rehabilitacją foniatryczną. Podobne postępowanie jest niezbędne w okresie pooperacyjnym.

Niedowłady fałdów (strun) głosowych

To zaburzenia głosu, poważnie ograniczające jego wydolność charakteryzujące się niepełnym zwarciem fałdów głosowych w części miedzybłoniastej podczas fonacji (fot. 11). Charakterystyczne objawy to chrypka nasilająca się po wysiłku głosowym, a nawet bezgłos. Aby uznać to schorzenie za chorobę zawodową należy wykluczyć wszelkie inne, poza nadmiernym obciążeniem narządu głosu, przyczyny występowania niedowładów np. zmiany zapalne, porażenne. Niedowłady fałdów głosowych, powstałe na podłożu nadmiernego przeciążenia narządu głosowego, można również skutecznie leczyć, o ile zostaną dostatecznie wcześnie wykryte.

Faza oddechowa - fałdy głosowe gładkie, symetryczne, szpara głośni szeroka.	Faza fonacyjna - pełne zwarcie fałdów głosowych na całej długości. Spełnione warunki prawidłowej emisji głosu.
Fot. 9. Krtań prawidłowa

Faza oddechowa - w 1/3 przedniej częci fałdów głosowych widoczne małe okrągłe twory (guzki śpiewacze) powstałe na skutek nadmiernego wysiłku głosowego.	Faza fonacyjna - guzki uniemożliwiają pełne zwarcie fałdów głosowych.
Fot. 10. Guzki śpiewacze

Faza fonacyjna - niepełne zwarcie fałdów głosowych.
Fot. 11. Niedowład fałdów głosowych

Fot. 12. Wtórne zmiany przerostowe

Orzekanie o chorobie zawodowej nauczycieli budzi wiele emocji, dlatego też weryfikacja stanu narządu głosu powinna być przeprowadzona niezwykle obiektywnie i rzetelnie. Zakres badań związanych z oceną czynności fonacyjnej krtani jest szeroki i powinien być przeprowadzony przez foniatrę w oparciu o badanie wideostroboskopowe. Często jednak nawet i doświadczony foniatra ma trudności z postawieniem precyzyjnej diagnozy, która powinna być oparta na podstawie kilku zapisów wideostroboskopowych, wykonywanych w odstępie czasu. Z tego powodu zasadniczym dokumentem postępowania foniatrycznego powinna być dokumentacja foniatryczna z co najmniej 2-letnim leczeniem i rehabilitacją głosu.

Najskuteczniejszą formę profilaktyki rozwoju chorób zawodowych jest kształcenie głosu dające gwarancję opanowania prawidłowej emisji głosu przed podjęciem pracy w zawodzie nauczyciela.

Program oszczędzania głosu (POG)

Pacjenci z zaburzeniami głosu często słyszą jak ważne jest oszczędzanie głosu. Program ten ma ułatwić im to zadanie, nie wyłączając ich zupełnie z życia socjalnego lub nawet zawodowego.

Etapy:

1. duża redukcja używania głosu (1 - 4 tygodni)

2. średnia redukcja używania głosu (2 - 6 tygodni)

3. niewielka redukcja używania głosu (3 - 6 tygodni)

W celu zaplanowania etapów programu oszczędzania głosu każdy użytkownik powinien zrobić analizę sytuacji wymagających się komunikowania w życiu codziennym i ocenić stopień angażowania głosu w tych sytuacjach, przyporządkowując im odpowiednią ilość jednostek  obciążenia głosu wg schematu podanego poniżej:

Schemat

Jednostki obciążenia głosu (j):

• 1j - sporadyczne (przerywane) używanie głosu w domu lub pracy w dogodnych warunkach (bez stresu, hałasu otoczenia - tła lub osób mówiących jednocześnie), służące przekazywaniu najważniejszych informacji w ciągu dnia, głos stosowany powinien być cichy i spokojny;

• 2j - używanie głosu podczas konwersacji (z przerwami) przez 30 min. lub 10 min. rozmowy telefonicznej w korzystnych warunkach;

• 3j - używanie głosu konwersacyjnego w warunkach opisanych powyżej przez 1 godz.;

• 4j - używanie głosu konwersacyjnego w niekorzystnych sytuacjach (hałas, burzliwa dyskusja, stres) przez 30 min. lub ciągłe używanie głosu przez 5-10 min w ww. niekorzystnych sytuacjach. Jeśli okres ciągłego używania głosu w takich sytuacjach przedłuża się, to wysiłek głosowy wówczas trzeba ocenić na 6 j;

• 5j - ciągłe (nieprzerwane) używanie głosu podczas prezentacji lub wykładu w optymalnych warunkach akustycznych (dobra akustyka sali, używanie mikrofonu) w ciągu 30 min. lub przerywane zawodowe używanie głosu przez 1 godz., również w optymalnych warunkach;

• 6j - ciągłe używanie głosu w korzystnych warunkach przez 1 godz. (2 godz.: 9 j lub więcej) lub przerywane używanie głosu przez 2 godz. (np. wykład, seminarium).

1 godzina lekcyjna prowadzona w optymalnych warunkach może być oceniona przeciętnie na 6 j; lekcje języków, muzyki, wychowania fizycznego na 8-9 jednostek. Lekcje tych przedmiotów, prowadzone w niekorzystnych warunkach: duży hałas otoczenia, wielu uczniów w klasie, krytyczne lub agresywne nastawienie uczniów do nauczyciela, powinny być ocenione na 9-12j obciążenia głosu.

Przedstawiony schemat ma pomóc orientacyjnie w obliczaniu dziennego i tygodniowego wysiłku głosowego indywidualnie przez każdego użytkownika, który na podstawie własnych obserwacji ocenia, na ile "komunikacyjna sytuacja" wymaga od niego wysiłku głosowego, powoduje stres, zmęczenie głosu lub nawet ból gardła (mięśni szyi). Następnie przyporządkowuje każdej z sytuacji odpowiednią ilość jednostek obciążenia głosu. Umożliwi to orientacyjnie ilościowe określenie dziennego i tygodniowego wysiłku głosowego, niezbędne do zastosowania program oszczędzania głosu (POG) wg zaleceń poniżej.

Maksymalna liczba dopuszczalnych tygodniowo i dziennie jednostek obciążenia głosu dla kolejnych etapów programu oszczędzania głosu (POG):

Etap I - duża redukcja używania głosu:

Dziennie - 7 j

Tygodniowo - 31 j

np. 4 dni z maksymalnym obciążeniem głosowym (7 j) + 3 dni odpoczynku głosowego (1 j): (4x7) + (3x1) = 31 j obciążenia głosu na tydzień

Etap II - średnia  redukcja używania głosu:

Dziennie - 12 j

Tygodniowo - 43 j

np. 4 dni z maksymalnym obciążeniem głosowym (12 j) + 3 dni odpoczynku głosowego (1 j) : (4x12) + (3x1)= 51 j

Etap III - niewielka redukcja używania głosu:

Dziennie - 18 j

Tygodniowo - 85 j

Np. 4 dni z maksymalnym obciążeniem głosowym (18 j) + 2 dni  z mniejszym (4 j) + 1 dzień odpoczynku głosowego (1 j) : (4x18) + (2x4) + (1x1) = 85 j obciążenia głosu na tydzień.

Powyższe zalecenia należy dopasować indywidualnie do swojego trybu życia i różnych sytuacji wymagających komunikacji i posługiwania się głosem. Przejście z I etapu programu ROG do następnych powinno następować płynnie po stwierdzeniu poprawy, nie należy trzymać się sztywnych ram czasowych podanych powyżej jako zalecane. Użytkownik programu może zadecydować o przejściu do następnego etapu po stwierdzeniu subiektywnej poprawy (np. ustąpienie chrypki, zmniejszenie zmęczenia głosowego), optymalną sytuacją jednak jest, gdy taką decyzję podejmuje w procesie leczenia ze swoim lekarzem prowadzącym (obiektywna poprawa stanu narządu głosu, zmniejszenie guzków śpiewaczych lub przekrwienia czy obrzęku fałdów głosowych) oraz ze swoim terapeutą emisji głosu (poprawa jakości głosu np. poprawa dźwięczności głosu, zmniejszenie napięcia mięśni szyi). Najlepsze warunki do zastosowania programu oszczędzania głosu (POG) mają nauczyciele przebywający na rocznym urlopie dla poratowania zdrowia, wówczas etapy można wydłużyć, a przy autodyscyplinie użytkownika (np. prowadzeniu dzienniczka obciążenia głosu, ułatwiającego monitorowanie oszczędzania głosu) należy się spodziewać znaczącej poprawy stanu narządu głosu. Wskazane jest skorzystanie w tym czasie z leczenia specjalistycznego i rehabilitacji głosu z pomocą wykwalifikowanego logopedy.

---