MAREK JAROSZ

PSYCHOLOGIA LEKARSKA

XIII

WPŁYW CHOROBY NA STAN PSYCHICZNY PACJENTA

83. Jakie są główne przyczyny zmian stanu psychicznego człowieka chorego? 84. Zmiany stanu psychicznego jako cechy obrazu klinicznego niektórych chorób somatycznych. 85. Wpływ choroby, jako przyczyny dolegliwości i ograniczeń, na samopoczucie chorego. 86. Oddziaływanie choroby, w drodze psychologicznej, na stan psychiczny. 87. Jak człowiek reaguje na chorobę (charakterystyka typów reakcji). 88 Zależności wzajemne: somatopsychiczne i psychosomatyczne oraz biograficzno-kliniczne i środowiskowo-kliniczne.

83. Jakie są główne przyczyny zmian stano psychicznego człowieka chorego?

Stan psychiczny człowieka chorego ulega zwykle pewnym zmianom. Spostrzegamy je w przebiegu różnych chorób somatycznych (choroby psy­chiczne nie będą w tym rozdziale rozpatrywane). Otóż zmiany te wyka­zują wyraźne różnice, od dyskretnie zaznaczonej astenii do głębokich za­burzeń świadomości. Spotykamy zarówno fizjologiczne reakcje na chorobę np. w postaci lęku, przygnębienia lub gniewu, jak i wyraźne reakcje typ: nerwicowego, a również, czasem, przemijające psychozy reaktywne, bądź też zaburzenia osobowości, niekiedy długotrwale utrzymujące się po wy­gaśnięciu procesu chorobowego.

Przyczyny zmian stanu psychicznego są liczne i różne i rzadko działają w pojedynkę; zwykle ¡szereg czynników przyczynowych znajduje—; u podłoża zmian psychicznych człowieka chorego.

Zyskanie orientacji w tych zawiłych zależnościach ułatwia wprowa­dzenie względnie prostego podziału przyczyn.

1. W części przypadków zmiany stanu psychicznego należą do obrazu klinicznego choroby. A zatem, w tych przypadkach, główną przyczyną za­równo objawów somatycznych, jak i zmian w stanie psychicznym są czynniki etiopatogenetyczne wywołujące określoną chorobę. Tak dzieje np. w zimnicy, która przebiega z charakterystycznymi zmianami w obrazie krwi, z powiększeniem wątroby i z szeregiem innych objawów, a zwłaszcza z napadami gorączkowymi. I jak dobrze wiadomo, w trakcie tych napadów, w okresach gwałtownie narastającej ciepłoty, pojawiają się za­burzenia świadomości.

Zmiany stanu psychicznego należące do obrazu klinicznego niektórych chorób somatycznych omówiono bliżej w § 84.

2. Większość chorób wywołuje szereg dolegliwości, np. ból, nudności, kołatanie serca i wiele innych. Dolegliwości te, a również ograniczenia, np. swobody poruszania się, wywierają wpływ na samopoczucie chorego, zwykle obniżając je.

Zmiany samopoczucia wywołane chorobą, jako przyczyną dolegliwości i ograniczeń, scharakteryzowano w § 85.

3. Człowiek chory ustosunkowuje się do swojego cierpienia, tj. ocenia chorobę, interpretuje ją lub np. rozważa jej następstwa. To „psychologicz­ne opracowanie”, zależne w znacznej mierze od osobowości człowieka, jego wiedzy i doświadczenia, prowadzi do zmian stanu psychicznego.

I tej kwestii, tj. oddziaływaniu choroby, w drodze psychologicznej, na stan psychiczny chorego, poświęcono § 86. Podrozdział następny przynosi omówienie różnych reakcji na chorobę, a m.in. — sposób „zmagania się” z chorobą.

Wszystkie trzy rodzaje uwarunkowań stanu psychicznego pacjenta, wymienione powyżej, dotyczą zależności somatopsychicznych. Istotnym ich uzupełnieniem, uwzględnianym w dążeniu do całościowego widzenia pacjenta, są zależności psychosomatyczne (rozdz. XI).

Lekarz nie może spostrzegać człowieka chorego pozostając przy je- Jnym ujęciu, nie może wszak patrzeć na pacjenta z pozycji przedstawio­nej tylko w tym (XIII) lub tylko w tamtym (XI) rozdziale. To względy dydaktyczne kazały nam podzielić na części spójną całość. Umiejętność plastycznego działania lekarza przejawia się m.in. w dostrzeganiu i rozu­mieniu różnych układów (zależności), których centralną postacią pozostaje : rejent. Do sprawy tej powrócimy w zakończeniu rozdziału, a zwłaszcza w rozdz. XVI (§ 99).

84. Zmiany stanu psychicznego, jako cechy obrazu klinicznego niektórych chorób somatycznych

W przebiegu chorób somatycznych występować mogą zaburzenia psychicz­nie. W niektórych przypadkach należą one do obrazu klinicznego podsta­wowego cierpienia. I tak np. w cukrzycy zawsze należy liczyć się z mo­żliwością wystąpienia zaburzeń świadomości w postaci patologicznej senności, stanu przedśpiączkowego lub śpiączki cukrzycowej.

Zaburzenia świadomości są szczególnie charakterystyczne dla niektórych chorób zakaźnych, jak: dur (brzuszny, płatowe zapalenie płuc, zimnica zapalenie opon mózgowych i inne. Zazwyczaj początkowo pojawia się jedynie przyćmienie świadomości z zaznaczonymi zaburzeniami orientacji. W miarę rozwoju choroby i wzrostu ciepłoty narastają również zaburzęnia świadomości, przyjmując stosunkowo często postać stanów majacze­niowych. Zwłaszcza w durzę brzusznym zaburzenia świadomości należą do objawów typowych i nie są wyrazem powikłań.

Doznania chorego w stanie majaczeniowym oddaje pełen przejmujące­go wyrazu utwór Goethego ,,Król elfów”. Czytelnik pamięta go jeszcze z czasów szkolnych. W utworze tym odnajdujemy wnikliwy obraz doznań chorego w delirium gorączkowym: lęków, omamów, iluzji oraz urojenio­wej interpretacji otaczającej rzeczywistości spostrzeganej w sposób frag­mentaryczny i zniekształcony.

Zaburzenia świadomości występują, poza wzmiankowanymi chorobami zakaźnymi, również w chorobach o innej etiologii, np. w przypadkach wydzielającego gruczolaka trzustki, w zatruciach (m.in. tlenkiem węgla, dwusiarczkiem węgla, czteroetylkiem ołowiu). Najczęściej są to stany przymglenia świadomości, pogłębiające się niekiedy do śpiączki, stany ma­jaczeniowe oraz czasem stany pomroczne ze znacznym niepokojem rucho­wym. We wspomnianej chorobie trzustki zaburzenia świadomości przebie­gają niekiedy z drgawkami kończyn przypominającymi napady padacz­kowe. Napadowe stany hipoglikemiczne, o takim właśnie obrazie klinicz­nym, bywają przyczyną pomyłek diagnostycznych, tj. rozpoznawania pa­daczki lub histerii w przypadku gruczolaka trzustki (D. Aleksandrów i in.. 1955; D. J. Doorly i E. A. Martin, 1958; M. Jarosz, 1967).

Dotychczas wymieniono przykładowo kilka chorób, w których dość często pojawiają się objawy psychopatologiczne, zwłaszcza zaburzenia świadomości (por. S. Cwynar i A. Mazurowa, 1968). Mimo zaznaczonych różnic pomiędzy tymi objawami i mimo różnych przyczyn wiodących d: powstania chorób somatycznych, ich objawy psychopatologiczne są, ogólnie ujmując, podobne. Innymi słowy, wiedząc tylko, jakie zaburzenia psy­chiczne pojawiły się w przebiegu choroby somatycznej, na tej tylko pod­stawie nic prawie wnosić o niej nie można. Otóż te często powtarzające się, a mało specyficzne zaburzenia psychiczne będące reakcją na czynnik w stosunku do układu nerwowego zewnątrzpochodne (egzogenne) — jaki­mi są czynniki bakteryjne, toksyczne, urazy mechaniczne i inne — zostały ujęte łącznie, opisane i nazwane przez K. Bonhoeffera egzogennymi ty­pami reakcji. Pozostając przy tym ogólnym określeniu zwrócić należ; uwagę na objawy zwiastunowe. Są one również niecharakterystyczne a należą do nich: drażliwość, przygnębienie, obniżenie aktywności i za­interesowań, nastawienie lękowe, skargi na osłabienie i szybkie wyczerpy­wanie się. Są to objawy astenii — nazywanej niekiedy „reakcją startów: (W. Mayer-Gross) — a wobec której nasuwa się również określenie astenia prodromalna. W części przypadków, w miarę dalszego rozwoju choroby dochodzi do zaburzeń świadomości, objawów typowych dla ostrych zespołów (reakcji) egzogennych. Są to zarówno ilościowe zaburzenia świadomości (od patologicznej senności do śpiączki), jak i jakościowe (zwłaszcza stan majaczeniowy, zamroczeniowo-majaczeniowy lub splątaniowy). Po ustąpieniu okresu ostrego, objawy astenii mogą się utrzymywać. Ta astenia okresu rekonwalescencji lub mówiąc inaczej — astenia schyłkowa, nie różni się żadną istotną cechą od astenii prodromalnej. Odmienności klini­czne, jakie spostrzegamy obserwując chorych w okresie astenii, tak prodromalnej jak i schyłkowej, są przede wszystkim wyrazem osobniczych, a więc uwarunkowanych indywidualnymi właściwościami osobowości i ty­pem reaktywności wegetatywnej.

Stosunkowo często, w przypadku astenii schyłkowej, np. poinfekcyjnej, zaznaczają się szczególnie wyraźnie objawy typu neurastenicznego, tj. drażliwość i szybkie wyczerpywanie się (H. W. Gruhle, 1953), bądź też są to objawy zespołu neurasteniczno-hipochondrycznego. Może też domi­nować lęk; chorzy wówczas doznają nieokreślonych obaw, trwają w lęko­wym oczekiwaniu lub przeżywają lęk przed pewnymi sytuacjami (D. Stan­kiewicz i in., 1975).

Symptomatologia stanów zejściowych bywa jeszcze inna, ale nadal nie­swoista. Otóż czasem zaznaczają się przede wszystkim zaburzenia pamięci (przypominania i zapamiętywania) oraz zdolności logicznego myślenia i ukierunkowania czynności poznawczych, a więc „uwagi”. Występuje nad­to chwiejność emocjonalna. Objawy te przypominają zespół psychoorganiczny. I czasem rzeczywiście są wyrazem względnie trwałych zmian otępiennych spowodowanych uszkodzeniem tkanki mózgowej. Częściej jednak obniżenie sprawności intelektualnej jest przejawem zaburzeń czynnościo­wych, przemijających lub nieznacznych zmian organicznych, które ulegają stopniowej kompensacji. Człowiek, który jeszcze przed kilkoma tygodnia­mi, bezpośrednio po przebyciu ciężkiego zapalenia płuc, wykazywał za­trważające rodzinę luki pamięciowe, płaczliwość, obniżony krytycyzm, często z tygodnia na tydzień zmienia się. Odzyskuje dawną sprawność intelektualną, a nastrój ulega wyrównaniu i rekonwalescent powraca do codziennych zajęć. Podobne uwagi nasuwa, by podać inny przykład, cięż­cie wirusowe zapalenie wątroby ze stanami splątaniowymi i śpiączko­wymi.

Otóż mimo takiego właśnie przebiegu, a więc głębokich zaburzeń świadomości, upośledzenie sprawności intelektualnej, widoczne w okresie zejściowym, zwykle nie jest trwałe. Chorzy na ogół odzyskują dawną sprawność.

Zaburzenia świadomości, objawy rzekomonerwicowe i zmiany otępien­ie (rzeczywiste, lub częściowe — pozorne) nie wyczerpują symptomatologii psychopatologicznej chorób somatycznych. W ich przebiegu pojawiają się również urojenia, stany urojeniowo-depresyjne, bądź też stany hipomaniakalne z urojeniami wielkościowymi.

Przykładem choroby somatycznej o bogatej symptomatologii psychopatologicznej jest niedokrwistość Addisona-Biermera. W okresie zwia­stunów zwykle pojawiają się objawy typu neurastenicznego, a w miarę rozwoju choroby, a zwłaszcza w przypadkach pogorszenia ogólnego stanu — epizody psychotyczne o cechach egzogennych typu reakcji. Chorzy nie­kiedy przejawiają nastrój euforyczny, wypowiadają urojenia wielkościowe oraz stwierdza się, przemijające na ogół, obniżenie sprawności intelektual­nej (233, 339, 635).

W niektórych chorobach, jak np. chorobie wrzodowej żołądka i dwu­nastnicy, w chorobie nadciśnieniowej, w przypadkach tyreotoksykozy, w niedoczynności tarczycy, w cisawicy i w szeregu innych, spośród zabu­rzeń psychicznych występują przede wszystkim objawy rzekomonerwicowe. I tak np. w nadczynności tarczycy chorzy są zwykle drażliwi i skłon­ni do reakcji niewspółmiernych w stosunku do bodźców sytuacyjnych. Przejawiają też wzmożoną aktywność, ale zarazem chaotyczność działania oraz nadmierną przerzutność uwagi. Jest to obraz przypominający wy­raźnie hipersteniczną postać neurastenii. Nawiasem mówiąc, w niektó­rych przypadkach choroby Graves-Basedowa dochodzi do stanów hipomaniakalnych, a czasem rozwija się stan paranoidalny przypominający schizofrenię urojeniową podbarwioną maniakalnie.

Zmiany stanu psychicznego w przewlekłych chorobach somatycznych (p. rozdz. XVIII) stwarzają aspekt odrębny*. Dotyczy on zwłaszcza cho­rób o wieloletnim okresie trwania, w trakcie którego dochodzi do powsta­nia zmian organicznych w obrębie mózgowia. W przypadkach cukrzycy np. liczne przedłużające się stany śpiączkowe prowadzić mogą do tzw. ence­falopatii pohipoglikemicznej (65, 286, 420). Również w przebiegu niektó­rych postaci gośćca, a zwłaszcza na skutek przebytego gośćcowego zapa­lenia mózgu, dochodzi do organicznego uszkodzenia mózgowia warunku­jącego zmiany charakteropatyczne (G. E. Suchariewa, 1958, s. 177). A je­dnak organiczne uszkodzenie mózgowia nie jest — w tych i w wielu innych chorobach organicznych — wyłączną przyczyną zmian osobowość: I nie można ogółu przejawów zaburzeń zachowania, nawet o typie defek­tów osobowości, odnosić tylko do tej jednej przyczyny, organicznej, pozo­staje jeszcze druga, którą są czynniki środowiskowe.

* Zagadnienie zmian psychicznych w chorobach somatycznych przedstawione jest w interesujący sposób przez Azama w pracy „Charakter w zdrowiu i w chorobie (1888), zasługującej w pełni na wydobycie jej z zapomnienia. Autor m.in. opisuje cha­rakter ludzi chorych na serce, żołądek, choroby układu moczowego, a również cha­rakter w przypadkach padaczki, przewlekłych zatruć oraz ułomności fizycznych (op. Cit. s. 132—147). Praca ta zwraca uwagę jeszcze co najmniej z jednego względu. Otóż autor, wytrawny klinicysta, przytacza przypadki własne oraz spostrzegane na od­działach Peana i Broca, głębokich zmian osobowości oraz obniżenia sprawności inte­lektualnej po zranieniu mózgu, które to przypadki nazwalibyśmy charakteropatią lal encefalopatią. Spostrzeżenia Azama oraz jego wcześniejsza o pięć lat publikacja „O zmianach intelektualnych spowodowanych urazami mózgu” przypominając znany przypadek chorego Phineasa Gage'a opisany niewiele wcześniej, bo w 1868 r. przez Harlowa.

85. Wpływ choroby. Jako przyczyny dolegliwości i ograniczeń, na samopoczucie chorego

Ból silny pojawiający się napadowo, przewlekły tępy ból, duszność, zawroty głowy, ucisk w nadbrzuszu, nudności, poczucie ogólnego spadku sił lub inne dolegliwości mogą stanowić, dla cierpiącego człowieka „istotę jego choroby”. Nie dzieje się tak zawsze, ale w szeregu przypadków. Uporczywe dolegliwości wypierają inne doznania. Ulega zawieszeniu lub zmianie respektowany dotąd hierarchiczny układ znaczenia poszczegól­nych informacji. Przystając na pewne uproszczenia można przyjąć, że wymienione i inne dolegliwości wpływają bezpośrednio na samopoczucie chorego, a raczej że mogą wpływać bezpośrednio. Te same objawy pod­miotowe bywają jednak źródłem oddziaływania w drodze psychologicznej (§ 86). I niekiedy trudno odróżnić, wyjąwszy przypadki skrajne, bez­pośredni wpływ bólu lub duszności na samopoczucie chorego od oddziały­wania tychże dolegliwości (lub innych) w drodze psychologicznej. W drodze psychologicznej, tj. gdy ból np. nie jest tylko fizycznym cier­pieniem właśnie doznawanym, ale zarazem jest interpretowany jako oznaka pogarszającego się rokowania, a zatem niepewnej, budzącej lęk przyszłości.

Nie tylko silne i uporczywe dolegliwości wpływają bezpośrednio na samopoczucie chorego. Uważa się, że słabe bodźce napływające z narządów wewnętrznych bywają przyczyną bezprzedmiotowego lęku (M. S. Lebiedinskij i W.N. Miasiszczew, 1969, ,s. 219). To znaczy, że bodźce powodujące zaledwie nikłe doznania mogą współwarunkować uczucie nieokreślonego niepokoju.

Na bezpośredni związek między objawami podmiotowymi a samopo­czuciem chorego wskazuje m.in. H. Plugge (1967). Podobne stanowisko zajmuje K. Engelhardt (1974). Autor ten, dostrzegając różne przyczyny zmian stanu psychicznego pacjenta, zarazem łączy bezpośrednim związ­kiem szereg dolegliwości z nastrojem chorego. Wymieniając strach i „na­strój hipochondryczny” jako przejawy niektórych chorób somatycznych zwraca uwagę, iż „owych zmian samopoczucia nie należy interpretować w sensie reakcji”, tzn. — tylko w sensie odległych reakcji psychicznych. Podobnie ból w nadbrzuszu w chorobie wrzodowej wyzwala nieraz „we­wnętrzny niepokój i napięcie” (op. cit., s. 18).

Powyżej wymieniono przykładowo niektóre objawy podmiotowe, in­terpretując je jako bezpośrednią przyczynę zmian stanu psychicznego człowieka chorego. Stan ten kształtują również (poza licznymi istotnymi przyczynami omówionymi w pozostałych podrozdziałach) następstwa do­legliwości, doświadczane zresztą w niejednakowej mierze przez poszcze­gólnych chorych. Następstwami tymi są różne ograniczenia (por. M. Kul­czycki, 1971, s. 32). A więc ograniczenia chodzenia, przyjmowania dowol­nej pozycji ciała, wykonywania czynności niezbędnych przy samodziel­nym przyjmowaniu posiłków, przy myciu się. Ograniczenie stanowi rów nież dieta, jej nieprzestrzeganie nasila dolegliwości. Długotrwały lub silny ból, duszność, narastające znużenie, wysoka ciepłota utrudniają swobodne formułowanie i wypowiadanie myśli, upośledzeniu ulega również odbiera­nie informacji; kontakt chorego z otoczeniem zostaje zubożony i znie­kształcony.

Dotychczas rozpatrywano zmiany nastroju pacjenta jako bezpośrednie następst­wo objawów podmiotowych. Czasem zależności te układają się nieco inaczej, a w każ­dym razie w sposób mniej przejrzysty. Otóż w niektórych przypadkach proces cho­robowy przebiega początkowo w sposób skryty lub wśród nikłych objawów astenicznych. Pojawiają się wahania nastroju, drażliwość, zaburzenia snu z wtórnymi na­stępstwami jego niedoboru, przygnębienie. Są to objawy astenii prodromalnej, która może poprzedzać na szereg dni, tygodni lub dłużej pojawienie się wyraźnych dole­gliwości somatycznych i łatwo uchwytnych objawów przedmiotowych. Taki początko­wy przebieg, gdy astenia maskuje proces podstawowy_} spostrzega się np. w niedo­krwistości Addisona-Biermera (A. Mazurowa, 1968, s. 64), a także i w innych cho­robach. Tego rodzaju stan, który można by nazwać „zamaskowaną somatopatią stwarza trudności diagnostyczne, a zarazem skłania do wielostronnego rozpatrywania stanów astenicznych.

86. Oddziaływanie choroby w drodze psychologicznej, na stan psychiczny

Oddziaływanie choroby, w drodze psychologicznej, na stan psychiczny człowieka chorego, zależy od szeregu czynników. Należą do nich zwłaszcza następujące: (1) obraz własnej choroby, (2) właściwości osobowości, (3) sposoby zachowania w sytuacjach trudnych.

Nie można między tymi „czynnikami” przeprowadzić wyraźnej granicy. Na przy­kład sposoby zachowania w sytuacjach trudnych zależą, w istotnej mierze, od oso­bowości człowieka. Żadne z trzech wymienionych określeń nie jest nazwą odrębnego czynnika, lecz informuje o tym, na jakie aspekty powiązanych ze sobą uwarunko­wań zwrócono szczególną uwagę.

1. Obraz własnej choroby („Na co jestem chory?”, „rozpoznanie w uję­ciu pacjenta”). Pomiędzy rozpoznaniem ustalanym przez lekarza a „roz­poznaniem” w ujęciu pacjenta mogą, i zwykle zachodzą, znaczne różnice. Pojawia 'się istotne pytanie, jak dochodzi do ukształtowania obrazu własne; choroby. Przecież nie treść rozpoznania ustalonego przez lekarza, lecz to. jak pacjent odpowiada sobie na pytanie „na co jestem chory?” (lub: „c: to znaczy, że jestem chory na taką a taką chorobę?”) decyduje o rozpa­trywanych tu zależnościach.

Interesujące badania nad „zdrowiem fizycznym i fizyczną chorobą ujmowanymi jako fakty obiektywne lub subiektywne doznania” przepro­wadził A. Stenbaćk (1964). Nawiązując do materiałów zebranych przez in­nych autorów (J. E. Birren i in.) Stenback dokonał m.in. analizy proces.: ustalania rozpoznania przez lekarza oraz procesu kształtowania się oceny własnego stanu zdrowia przez pacjenta. Lekarz opiera się na (a) wiedzy medycznej i (b) informacjach uzyskanych od pacjenta, oraz — na (c) wy­nikach badania klinicznego i badań pomocniczych. Z kolei, po (d) zebra­niu niezbędnych danych, następuje ich (e) interpretacja, co prowadzi do .kreślenia rozpoznania początkowego. Jest ono przedmiotem weryfikacji; v jej toku może pojawić ¡się potrzeba badań uzupełniających i pogłębionej interpretacji całokształtu posiadanych informacji. Ostatecznie, uwzględ­niając przyjętą klasyfikację, lekarz (f) ustala rozpoznanie w sposób węższy : precyzyjny.

Przejrzyste i uproszczone ujęcie Stenbacka wskazuje na typowe etapy, które prowadzą zwykle do ustalenia rozpoznania lekarskiego. Rozumo­wanie pacjenta przebiega inaczej, aczkolwiek zachodzi pewne formalne podobieństwo między niektórymi etapami właściwymi postępowaniu le­karza i pacjenta.

Pacjent korzysta z posiadanych (a) informacji ogólnych o zdrowiu : chorobach. Źródłem tych wiadomości są publikacje popularnonaukowe, doniesienia w prasie, wypowiedzi lekarzy itp. Pacjent opiera się nadto na b) informacjach dotyczących (bezpośrednio aktualnego stanu jego organiz­mu, a pochodzących od lekarzy, innych pracowników służby zdrowia, kre­wnych, znajomych. Istotną rolę odgrywa następne ogniwo (w przypadku lekarza są to wyniki badania klinicznego i badań pomocniczych): (c) pa­cjent mianowicie bierze pod uwagę wyniki własnych obserwacji nad sta­nem swego organizmu, uwzględniając ewentualne dolegliwości, np. bóle : różnym nasileniu, umiejscowieniu i czasie trwania lub doznania ustro­jowe (cenestezyjne) pochodzące z narządów wewnętrznych, mięśni i sta­wów a wpływające na „ogólne samopoczucie”. Podobnie jak w przypadku lekarza, następuje teraz (d) zebranie i (e) interpretacja ogółu danych, co prowadzi do uznania siebie za zdrowego lub chorego, z (f) ewentualnym domniemaniem co do rodzaju choroby.

Ta ogólna charakterystyka ułatwia poznanie, w określonym przypadku, poszczególnych etapów kształtowania się obrazu własnej choroby. Jest to zarazem droga od schematu poznawczego choroby do odpowiedzi na pyta­nie „na co jestem chory”.

Wyobrażenia na temat chorób są zwykle, w umyśle niespecjalisty, uproszczonym schematem, który jak każdy schemat poznawczy (por. 275), jest częściowo fałszywy i mało podatny na próby przekształceń. A zarazem — fragmentaryczny. W obliczu własnej choroby okazuje się on niewystarczający. Pacjent zwykle więc szuka informacji uzupełniających, a sztywna struktura schematu współwarunkuje ich selektywny odbiór. Źródłem informacji bywają często osoby niefachowe, tj. członkowie rodziny chorego, znajomi, inni pacjenci, ci którzy chorowali „podobnie”, ludzie lubiący udzielać rad w sprawach zdrowia itd. Jest to fakt powszechnie znany, przeto wrażliwość nań maleje. Ta zmniejszona wrażliwość nie może jednak -dzielić się lekarzowi. Do lekarza bowiem, a w każdym razie przede wszy­stkim do niego, należy niełatwe zadanie przekazania we właściwym czasie . w odpowiedni sposób informacji, których chory człowiek potrzebuje. I to również wtedy, gdy chory o to nie prosi, a nawet gdy nie zdaje sobie sprawy, że jest pozbawiony ważnych dla niego wyjaśnień dotyczących trwającej choroby.

Oddziaływanie lekarza na proces kształtowania się „obrazu własne; choroby” powinno przyczynić się do tego, aby obraz ten był wolny od psy- chourazowych zafałszowań i żeby nie zawierał „pustych miejsc”. „Puste miejsca” to oczywiście nie brak informacji ściśle medycznych, lecz pomi­nięte kwestie ważne, budzące lęk a pozostawione domysłom i wyobraźni pacjenta.

Obraz własnej choroby nie tylko wywiera wpływ na odporność psy­chiczną człowieka, na jego stosunek do leczenia, ale również na sposoby reagowania na zachorowanie. Rodzaje tych reakcji omówiono w następnym podrozdziale.

2. Właściwości osobowości („Kto jest chory?”). Wpływ choroby na star. psychiczny zależy w znacznej mierze od tego, kto jest chory. Pytanie t: można rozumieć bardzo szeroko, tj. jako pytanie o wszelkie osobnicze wła­ściwości, tak psychiczne jak i somatyczne. Tu jednak pytając, kto jest chory, mamy na myśli przede wszystkim właściwości osobowości. Jest to pytanie, które zawsze powinien zadać sobie lekarz z myślą o swoim pa­cjencie. W § 27 zatrzymaliśmy się nad pytaniem podobnym, a raczej na: jedenastoma pytaniami naprowadzającymi. Były one wstępem do omówie­nia funkcji osobowości. Pytania naprowadzające nie działają niestety na zasadzie różdżki czarodziejskiej i same wiedzy nie przynoszą. Dopiero udzielenie na nie odpowiedzi prowadzi do uporządkowania posiadanych już informacji i odsłania istotne braki — które trzeba wypełnić — w naszym poznaniu osobowości pacjenta.

Osobowość jest strukturą dynamiczną, którą można rozpatrywać jak: mechanizm scalający, ukierunkowujący i kontrolujący zachowanie. To, że wpływ choroby na stan psychiczny uwarunkowany jest właściwościami osobowości, oznacza, mówiąc inaczej, że przeświadczenie o zachorowaniu, i wyobrażenia o chorobie mają różne następstwa „psychologiczne” i że na­stępstwa te zależą od osobowości. Jest to sformułowanie bardzo ogólne — zagadnienia szczegółowe sygnalizują następujące pytania: Czy przewidy­wane następstwa choroby obniżają, w przekonaniu chorego, poziom jego osiągnięć? Jak poziom ten kształtował się dotychczas w stosunku do poziomu aspiracji? Czy choroba spowodowała frustrację dążenia do zasp:- kojenia dominującej potrzeby? Czy pacjent jest człowiekiem o silnej potrzebie akceptacji i czy zaspokojenie tej potrzeby zostało przez chorom zagrożone? Jak człowiek chory oceniał dotąd siebie i czy przejawiał potrzebę wysokiej samooceny? Czy mając różne cele w życiu potrafił skup.: wysiłki na jednym lub kilku, gdy pozostałe stawały się na jakiś czas, lub całkowicie, nieosiągalne? Jaki rodzaj regulacyjnej funkcji osobowości przeważa, np. by posłużyć się znanym podziałem, regulacja egocentrycz­na czy socjocentryczna? Na jakim poziomie pozostawała w różnych przy­padkach sprawność działania pacjenta, gdy był on w stanie silnego na pięcia emocjonalnego? Czy pacjent przejawia na ogół znaczną pobudliwość -emocjonalną i skłonność do reakcji nerwicowych w sytuacjach trudnych? pytanie to nawiązuje do „neurotyczności” jako wymiaru osobowości; por. - B4). Czy jest człowiekiem o osobowości dojrzałej? Czy raczej ujawnia pe- cechy osobowości niedojrzałej, jak małą sprawność mechanizmów kon­troli działania, np. modulowania i powściągania emocji, skłonność do gwałtownych reakcji emocjonalnych, ¡nieumiejętność samodzielnego i długo- trwałego działania nastawionego na osiągnięcie odległego celu?

Ostatnie zdania dotyczące osobowości niedojrzałej nasuwają pewną uwagę. Otóż niekiedy zbyt pośpiesznie, a więc bez dostatecznych podstaw, skłonni jesteśmy dopa­trywać się cech osobowości niedojrzałej u pacjentów stwarzających pewne problemy, „uciążliwych” lub zaskakujących nas swymi reakcjami. Jeżeli tak się dzieje, a więc jeżeli pacjent np. reaguje gniewem, strachem, jest agresywny, postępując w sposób nas niejasny, to przemawia to za tym, że nie dość dobrze poznaliśmy motywy jego działania, ale nie wystarcza do stwierdzenia osobowości niedojrzałej.

Poszczególne zagadnienia, wskazane przez kolejne pytania, nawiązują do treści rozdz. IV, w którym zawarta jest ogólna charakterystyka osobowości. Mając tę charakterystykę w pamięci łatwiej przyjdzie nam śledzić, jak człowiek reaguje na własną chorobę.

4. Sposoby zachowania w sytuacjach trudnych („jak dotąd postępował » sytuacjach trudnych?”). Choroba nie zawsze spostrzegana jest jako sytuacja `trudna (por. s. 251), ale często i stąd potrzeba uwzględnienia utrwalonych sposobów, wcześniej nabytych, zmagania się z sytuacjami trudnymi. W rozdz. VII omówiono sytuacje trudne różnego rodzaju oraz ich bezpośredni i odległy wpływ na stan psychiczny. Dokonano również przeglądu mechanizmów obronnych osobowości. Do tych informacji ogólnych, jak i do charakterystyki odporności psychicznej (rozdz. VIII), odwołujemy się obecnie.

87 Jak człowiek reaguje na chorobę (charakterystyka typów reakcji)

Ocena ciężkości własnej choroby („Czy jestem ciężko chory?”).

Pośród różnych typów reakcji daje się wyróżnić zwłaszcza cztery: zaprzeczenie, pomniejszenie, przyjęcie diagnozy lekarskiej i wyolbrzymienie.

1. Zaprzeczenie jest wyrazem działania mechanizmu obronnego określanego zwykle jako wyparcie (s. 149). Informowanie chorego o jego chorobie i ewentualnie doznawane dolegliwości (informacje ze środowiska

wewnętrznego) nie prowadzą do ukształtowania się obrazu własnej choroby Część informacji nie zostaje przyjęta, inne ulegają wyparciu ze świadomości Może też mieć miejsce reakcja upozorowana (s. 152). Przedstawiono nastawienie skrajne. Częściej ma miejsce „pomniejszenie”.

Pomniejszenie. Chory bagatelizuje swoją chorobę. Wyjaśnieniom lekarzy i własnym dolegliwościom nadaje znaczenie stosunkowo łatwe do przyjęcia, tzn. nie budzące poważniejszych obaw. Dochodzi tu do głosu inny, niż wzmiankowany powyżej, mechanizm obronny osobowości, tj. racjonalizacja (s. 149). Racjonalizacja umożliwia redukcję lęku i jest wyrazem działania kierowanego bezwiednie. Chory nie trzyma się zasady: „boję się, więc muszę uwierzyć, że choroba jest błaha”, lecz w sposób co najwyżej niejasno uświadamiany wysuwa sam i przyjmuje od innych takie wyjaśnienia, które nie budzą poczucia silnego zagrożenia. Między innymi W. Delius i K. Engelhardt (1967) przedstawili wyniki badań nad reakcja­mi na zachorowanie w przypadku zawału¹ mięśnia sercowego. Prawie po­łowa pacjentów, w swoich wyjaśnieniach „omijała serce”, mimo że cho­roba rozpoczęła się nagłym i silnym bólem za mostkiem. Wyniki tego ro­dzaju badań nabierają większej wymowy, jeżeli wziąć pod uwagę skrajnie odmienne reakcje spostrzegane u osób z czynnościowymi zaburzeniami sercowo-naczyniowymi (por. „wyolbrzymienie” na s. 251). „Pomniejszenie'' jako reakcja na chorobę przejawia się również w uporczywym trwaniu pa­cjenta, cierpiącego na postępującą chorobę o złym rokowaniu, przy „włas­nym rozpoznaniu” w rodzaju: jesienne przeziębienie, bronchit palacza, reu­matyczne bóle mięśniowe, naciek zapalny itp.

I. Heszen-Klemens (1975) przeprowadziła badania nad opiniami cho­rych na gruźlicę płuc co do swego stanu, stosowanego leczenia i rokowa­nia (por. s. 122). Ujmując globalnie, pomad 6% badanych bagatelizowali chorobę, a 19% — wyolbrzymiało ją. Opinie chorych były na ogół wyraź­nie zniekształcone. Stopień zniekształcenia, jak ustalono, był uzależniony zwłaszcza od tego, jaki aspekt sytuacji chorego pozostawał przedmiotem jego oceny. Autorka stwierdziła ponadto, że „chorzy znajdujący się w lep­szym stanie wyolbrzymiają zarówno zmiany w płucach, jak i czynność pro­cesu chorobowego, natomiast chorzy, których stan jest gorszy, odwrotnie — nie doceniają zmian w płucach i postępów choroby”. Interesujące U badania podtrzymują przypuszczenie nasuwające się w wyniku obserwa­cji klinicznych, iż „pomniejszenie” jest częstszą reakcją ludzi poważnie chorych niż dotkniętych chorobą o pomyślnym rokowaniu.

Niefrasobliwy stosunek do własnej poważnej choroby może świadczy: o organicznych zmianach tkanki mózgowej, co również w niektórych przy­padkach należy brać pod uwagę (por. s. 255 „nastrój podwyższony”).

3. Przyjęcie diagnozy lekarskiej, jej akceptacja. Chor zdaje się na opinię lekarza. Przyjmuje udzielone mu wyjaśnienia a obraz własnej choroby, mimo braku informacji ściśle medycznych, zbliża : rozpoznania ustalonego przez lekarza. Takie ustosunkowanie się do choroby i jej rozpoznania może mieć różne przyczyny. Jedną z nich jest silna potrzeba oparcia się. Chory oddaje się w ręce doświadczonego lekarza w którym widzi autorytet i opiekuna. Skrupulatne wypełnianie zaleceń sprzyjające redukcji lęku, bywa innym przejawem tego rodzaju reakcji

Powyższej interpretacji nie można uogólniać. Ciężka choroba, tak właśnie oceniana przez pacjenta, czasem powoduje głęboką reakcję rezygnacyjną. Wtedy pogodzenie się z rozpoznaniem lekarskim, a więc jego przy jęcie, nie uzewnętrznia wiary w „opiekuna silniejszego od choroby”, lecz wyraża poddanie się.

4. Wyolbrzymienie. Omawiając tendencję do bagatelizowania choroby przypomniano pracę Deliusa i Engelhardta. Otóż ci sami autorzy badali pacjentów wykazujących czynnościowe zaburzenie ze strony ukła­du sercowo-naczyniowego. Stwierdzono, że „lekkie, niewinne sensacje, mo­gące wskazywać na zagrożenie wychodzące z serca” wzbudzały u znacznej większości badanych przekonanie o organicznej chorobie serca i silny lęk (K. Engelhardt, 1974, s. 98). Analogiczne obserwacje poczyniło szereg in­nych autorów, zarówno w stosunku do dolegliwości wiązanych z sercem (por. m.in. A. H. Chapman, 1973, s. 50; D. E. Meltzer, 1973), jak i z innymi narządami (A. Prusiński (red.), 1974; W. L. Rees (red.), 1973). Są to fakty powszechnie znane, co nie zwalnia lekarza z dążenia do próby ustalenia, dlaczego pacjent wyolbrzymia swoją chorobę, dlaczego trwa w stanie lę­kowej samoobserwacji lub, jak to określa Z. J. Lipowski (1970), w stanie „czujnego ześrodkowania” (na dolegliwościach, badaniach diagnostycz­nych, leczeniu). A przede wszystkim nie zwalnia z obowiązku ustalenia czy pacjent istotnie wyolbrzymia swoją chorobę; musimy pamiętać o rzekomo- histerycznych maskach chorób organicznych (268, 298, 475).

U. Znaczenie własnej choroby dla człowieka chorego („Czym jest dla niego choroba?”). Jasno i trafnie przedstawił różne znaczenia choroby, jakie ta może mieć dla człowieka chorego, Lipowski (op. cit.). Charakte­rystyka Lipowskiego obejmuje następujące znaczenia choroby. Choroba jako: wyzwanie, wróg, kara (zasłużona lub krzywdząca), słabość (utrata kontroli nad swoim organizmem, „słabość woli”), ulga, strategia, strata i wartość. Poniższe ujęcie nawiązuje częściowo do zapatrywań Lipowskie­go.

1. Choroba jako przeszkoda. Określenie to łączy dwa blisko­znaczne terminy: „choroba jako wyzwanie” i „choroba jako wróg”. Choro­ca jest spostrzegana jako sytuacja trudna, jako jedna z sytuacji trud­nych, które przynosi życie. Trzeba za pomocą wszystkich dostępnych środ­ków, stosowanych elastycznie, trudność tę pokonać. Ważne jest wszystko, :o prowadzi do sukcesu i co zmniejsza napięcie lękowe. Nastawienie tego rodzaju może sprzyjać działaniu lekarza. Pacjent bowiem przeciwstawia się chorobie i widzi w lekarzu silnego sprzymierzeńca. Spostrzeganie choroby jako wroga ma jednak czasem inne następstwa, tj. takie, jakie by­wają wobec sytuacji skrajnie trudnych, gdy reakcją jednostki jest poczu­je własnej słabości: gotowość do poddania się.

2. Choroba jako strata, jako nieodwracalna strata lub uszko- rżenie. Obiektywnie oceniając upośledzenie czynności narządu, ograniczę- nie ruchomości kończyny lub np. zniekształcenie wyglądu (zwłaszcza twa­rzy) może być nieznaczne, ale w przekonaniu chorego bywa oceniane jako niepowetowana strata. W tego rodzaju przypadkach zawsze należy liczyć się z możliwością wystąpienia głębokiego przygnębienia, a nawet samobój-

czej reakcji rezygnacyjnej. Stąd potrzeba wczesnej interwencji psychote­rapeutycznej.

3. Choroba jako ulga. Choroba przynosi usprawiedliwienie wo­bec innych i wobec siebie. Prowadzi do uwolnienia od obowiązków, ciążą­cej odpowiedzialności, wyzwalając uczucie ulgi. Nieraz łączy się z tym zaspokojenie potrzeby akceptacji przez środowisko, które docenia obiekty­wność przeszkody, jaką jest choroba. Choroba może również zapobiec fru­stracji potrzeby dodatniej samooceny. „Choroba jako ulga” nie jest jedno­znaczna z adlerowską „ucieczką w chorobę”. To ostatnie określenie doty­czy głównie zaburzeń nerwicowych i niektórych psychosomatycznych. Na­tomiast powyższe ujęcie „choroby jako ulgi”, chociaż niejednokrotnie nie- uświadamiane, ma zastosowanie również wobec chorób organicznych, na­stępstw nieszczęśliwych wypadków itp.

4. Choroba jako korzyść (lub jako „strategia”). Choroba w tym przypadku, prowadzi do zaspokojenia potrzeby doznawania od in­nych uczucia, dowodów zainteresowania i troski. Czasem taka właśnie oce­na własnej choroby staje się przyczyną pogorszenia stanu zdrowia, gdy termin opuszczenia szpitala jest już bliski i przychodzi zmienić rolę chore­go na rolę człowieka odzyskującego samodzielność. „Korzyść” ma też zna­czenie inne, mianowicie choroba niekiedy budzi i nasila motywację do zy­skania korzyści materialnych w postaci odszkodowania, renty. Może to być dążenie usprawiedliwione, ale nie sprzyja mobilizującemu nastawie­niu: „choroba to przeszkoda, którą muszę pokonać”.

5. Choroba jako wartość. Cierpienie może korzystnie człowie­ka zmienić wytwarzając dystans wobec spraw przyziemnych, ukazując rze­czywiste wartości i skłaniając do rewizji celów życiowych, dotychczasowej postawy wobec ludzi i swego postępowania. Primum vivere, deinde philo sophari traci swoją oczywistość.

III. Reakcje emocjonalne („Jakie reakcje emocjonalne wywołuje cho­roba?”). Stosunek pacjenta do jego choroby kształtuje się na poziomie po­znawczym, emocjonalno-motywacyjnym oraz behawioralnym. Relacje te rzecz jasna, tworzą całość. Dlatego też odpowiedź na powyższe pytanie za­warta jest już częściowo w punktach poprzednich, tj. I i II, a także do za­gadnienia reakcji emocjonalnych na chorobę nawiązano w punktach IV i V.

1. Strach. Spośród różnych reakcji na wiadomość o rozpoznani _ u pacjenta gruźlicy G. F. Derner (wg K. Hirszel, 1974) wymienia, na jed­nym z dalszych miejsc, „przenikliwy strach”. Strach jest stosunkowo czę­stą reakcją emocjonalną na rozpoznanie choroby nowotworowej lub inne; choroby spostrzeganej przez pacjenta jako choroba o niekorzystnym roko­waniu. H. C. Shands (1955) analizując kolejne reakcje na wiadomość o roz­poznaniu raka wymienia, jako pierwszą fazę, emotional shock. Chorzy opi­sują sami ten stan przy użyciu takich słów, jak apatia, odrętwienie, uczu­cie wypełniającej ich pustki.

Shands charakteryzuje również dwie dalsze fazy, których, podobnie jak i pierw­szej, nie można oczywiście odnosić do ogółu przypadków. W fazie drugiej szybko na­rasta silne zaabsorbowanie chorobą. Pacjent zarazem zwraca się przeciwko swojemu : toczeniu, zwłaszcza przeciwko lekarzom, co jest przejawem nieuświadamianego dą­żenia — poprzez uczynnienie mechanizmów projekcji i agresji z przemieszczeniem — do obniżenia napięcia emocjonalnego. W kolejnej fazie dominuje przygnębienie, które ulega spłyceniu w miarę coraz to wyraźniejszego akceptowania przez pacjenta lekarzy, własnej rodziny, przyjaciół. Kontakty ulegają zacieśnieniu, a chory podej­muje próby przystosowania się do sytuacji wytworzonej przez chorobę i leczenie.

1. L. Janis i H. Leventhal (1965) opisali, w nawiązaniu cło wyników wcześniejszych badań Janisa (1958), różne następstwa strachu jako reakcji na chorobę („reflective fear”). Stach, w szeregu przypadków, prowadzi do czujnego obserwowania siebie jako człowieka cierpiącego i swojej sytuacji wyznaczonej przez chorobę, uciążliwe badania i leczenie (por. „czujne ze środkowanie s. 251). Następstwem doznawanego strachu jest również potrzeba otrzymania zapewnienia budzącego ufność i zmniejszającego nie­pokój. Chory wybiórczo zatrzymuje w pamięci te wypowiedzi personelu, które zmniejszają obawę lub wręcz dają poczucie bezpieczeństwa. Autorzy wyróżniają ponadto, a raczej przede wszystkim, nastawienie kompromiso­we łączące rozważną czujność (i potrzebę mobilizującego zapewnienia) z dą­żeniem do przystosowania się do choroby, co znajduje wyraz w szukaniu racjonalnych odpowiedzi na pytania: jak żyć z chorobą, jak zmniejszać dolegliwości, jak postępować w razie ataku itp.

2. Lęk przeżywany jest podobnie do strachu, ale nie stanowi reakcji na bezpośrednie zagrożenie i, co często ma miejsce, człowiek doznający lę-

I ku uważa go za bezprzedmiotowy. To ostatnie określenie nie odnosi się je­dnak do ogółu przypadków. Toteż z uzasadnieniem mówimy o lęku przed planowaną operacją, przed ewentualnymi powikłaniami, przed kalectwem, które może nastąpić. Że myśl o trwającej chorobie i negatywnych zmia­nach, jakie ze sobą niesie, wywołują lęk, to wiemy już z potocznego do­świadczenia. Ta zależność: choroba -> lęk, jest dobrze znana lekarzowi. Pa­cjenci jednak dość często, acz bezwiednie, posługują się „szyfrem”. I tylko niekiedy lęk zostaje zwerbalizowany i wyrażony wprost: „panie doktorze, ja się boję, boję się co ze mną będzie...” Czasem lęk przejawia się w bacz­nym śledzeniu losów innych pacjentów, zwłaszcza mających podobne do­legliwości i podobnie leczonych. Z kolei „kamienny spokój” bywa maską kryjącą lęk, a gniew i agresja mogą być bezpośrednim następstwem nara­stającego napięcia lękowego.

Pomiędzy strachem a bólem (a także lękiem, wzmożonym napięciem mięśniowym i znużeniem) zachodzą ważne wzajemne zależności. Do zagad­nienia tego wrócimy w dalszych rozdziałach (§ 119 punkt „d”), ale już teraz należy podkreślić, że strach — a także lęk — potęguje ból. Ból spo­wodowany różnymi przyczynami: chorobą, skurczem porodowym, bada­niem diagnostycznym, zabiegiem leczniczym. Redukując strach — m.in. przez właściwe informowanie pacjenta o chorobie i postępowaniu diagno­styczno-leczniczym — osłabiamy reakcje bólowe.

Ból może powodować wzmożenie napięcia mięśniowego. I to nie tylko w znaczeniu zlokalizowanej obrony mięśniowej, jak np. w zapaleniu otrze­wnej, lecz także może wyzwalać uogólnione wzmożenie napięcia mięśni lub pewnych jego grup (np. zaciskanie dłoni na poręczach fotela w czasie bolesnego zabiegu). Tego rodzaju „psychologiczna obrona mięśniowa'' by­wa też wywoływana strachem przed mającym właśnie nastąpić nieznanym lub bolesnym zabiegiem. Z kolei nabycie umiejętności, w drodze szeregu ćwiczeń (por. relaks, s. 228), rozluźniania mięśni i obniżania przykrego na­pięcia emocjonalnego, zmniejsza wrażliwość na bodźce bólowe, a także zmniejsza znużenie charakterystyczne dla przewlekłych stanów lękowych („Pacjent w stanie lękowym ma stale napięte mięśnie i jest wciąż czujny; łatwo pojąć czemu jest ciągle znużony”; A. H. Chapman, 1973, s. 58).

NM NM

Ryc. 4. Niektóre zależności między strachem (S), bólem (B), wzmożonym napięciem mięśniowym (NM) i znużeniem (Z). Objaśnienia w tekście

Uwzględniono tylko niektóre zależności (por. ryc. 4) i nie rozpatrzono różnych mechanizmów leżących u ich podłoża, co dotyczy zwłaszcza uwa­runkowań wzmożonego napięcia mięśniowego. Szczegółowe jednak omó­wienie zarysowanych relacji odwiodłoby nas zbytnio od przedmiotu roz­działu.

3. Gniew. Choroba utrudniając zaspokojenie szeregu potrzeb, np. aktywnego działania, swobodnego kontaktowania się z ludźmi, lub wręcz udaremniając osiągnięcie istotnych dla chorego celów, wyzwala, w części przypadków, gniew. Gniew na los, który wikła ludzkie plany, bądź na sie­bie, na swoją słabość, a także na innych ludzi, lub np. na szpital jako in­stytucję. Frustracja, jak wiadomo, często prowadzi do agresji. W rozpatry­wanym układzie zależności bywa to agresja ukierunkowana na lekarzy, w czym skłonni jesteśmy widzieć przejaw działania mechanizmu obronne­go osobowości pacjenta. I nie bez racji, ale wyjaśnienia tego nie można uogólniać. Lekarz powinien strzec się, aby jego własne mechanizmy obron­ne osobowości („racjonalizacja” i „projekcja”, por. s. 149) nie działały zbyt autonomicznie i aby energicznego protestu pacjenta występującego prze­ciwko lekarzowi, pielęgniarce lub badaniom diagnostycznym, nie tłuma­czył wyłącznie „przeniesioną agresją”, lecz żeby szukał różnych przyczyn zmiany zachowania człowieka, którego leczy. Wyjaśnienia w ¡rodzaju „dzi­siaj pan A. jest trochę zdenerwowany” nie wyjaśniają niczego.

Przygnębienie — w przypadku choroby spostrzeganej przez pacjenta jako choroba przewlekła, o niekorzystnym rokowaniu lub powo dująca liczne dolegliwości — jest często reakcją w pełni fizjologiczną, a więc prawidłową, proporcjonalną do negatywnego obrazu własnej choro­by. Reakcje tego rodzaju, podobnie jak i inne wymienione powyżej, mimo ze nie wykazują cech patologii, wymagają starannego uwzględnienia w od­działywaniu na stan psychiczny pacjenta. Tak więc przywiązuje się dużą wagę do fizjologicznych reakcji na chorobę. Zarazem strategia diagnosty­czna lekarza stawia przed nim trudne zadanie uniknięcia, obok innych, dwóch przeciwstawnych błędów: (1) błędu pochopnego dopatrywania się patologii w fizjologicznych reakcjach na chorobę, oraz — (2) błędu prze­oczenia patologii. Patologiczne reakcje na chorobę uwzględniono skrótowo w punkcie V.

5. Nastrój wyrównany. Wyróżniono trzy, zbliżone pod wzglę­dem przejawów zewnętrznych, sposoby zachowań: odważny spokój oraz rzeczywisty i pozorny brak reakcji emocjonalnej.

Odważny spokój jest wyrazem, w typowym przypadku, spostrzegania choroby jako przeszkody, którą trzeba pokonać, a która wyzwala lęk. Lęk utrzymuje się mimo działania mechanizmów obronnych. Zewnętrzny spo­kój jest osiągany w wyniku świadomej kontroli swego zachowania i w na­stępstwie wykorzystywania wcześnie nabytych doświadczeń w zmaganiu się z zadaniami trudnymi.

Sytuacja trudna wywołuje na ogół pobudzenie emocjonalne i to nieraz o znacznym natężeniu. Czasem jednak reakcja emocjonalna jest nikła, na co wskazują m.in. wyniki badań D. H. Funkensteina i in. wzmiankowane - a s. 71. Niezależnie jednak od rzeczywistego braku wyraźniejszej reakcji emocjonalnej może mieć miejsce, u innych osób lub w innych okoliczno­ściach, pozorny brak emocji. Na przykład wówczas, gdy lęk ulega stłumie­niu. Nie jest uświadamiany, ale i nie jest rozładowany. Ewentualność tego rodzaju zasługuje na uwagę. Dalszy wpływ informacji lękotwórczych, dzia­łanie czynników astenizujących lub np. błąd jatrogenny, może wywołać nagłą i zaskakującą zmianę w zachowaniu pacjenta: gniew lub ostry lęk z oznakami niepokoju słownego i ruchowego.

6. N a s t r ó j podwyższony. Nastrój nieznacznie podwyższony, przejawiany przez niektórych pacjentów, może być uwarunkowany właś­ciwościami osobowości, tj. „postawą optymistyczną” skłaniającą do po- zmniejszania negatywnych cech sytuacji własnej, a m.in. — do katatymicznego (życzeniowego) zniekształcania opinii o trwającej chorobie (por. zn.in. I. Heszen-Klemens, op. cit., oraz D. Stankiewicz, 1975). W pojedyn­czych przypadkach podwyższony nastrój jest następstwem zaspokojenia zotrzeby akceptacji, doznawania opieki ze strony najbliższego otoczenia mb -— innej silnej potrzeby, której zaspokojenie przyniosła choroba.

Zwrócono uwagę na uwarunkowania psychologiczne. Czasem jednak nastrój podwyższony jest następstwem organicznego uszkodzenia tkanki mózgowej. W takich przypadkach mówimy raczej o euforii lub nastroju euforycznym charakterystycznym m.in. dla niektórych przypadków stwardnienia rozsianego, miażdżycy naczyń mózgowych lub następstw mecha­nicznego urazu czaszki.

4. Sposoby zmagania się z chorobą. Na s. 251 omówiono znaczenie cho­roby dla człowieka chorego nawiązując do zapatrywań Lipowskiego. Ten sam autor, znany z licznych prac koncepcyjnych i badawczych z zakresu medycyny psychosomatycznej i psychiatrii konsultacyjnej (1974, 1975a, 1975b, por. również § 71) wyróżnia następujące behawioralne style zmaga- gania się z chorobą (behavioral coping styles, Lipowski, 1970;- por. 1969): przezwyciężanie („walka”, „zwieranie się” z chorobą), poddanie się oraz unikanie. Unikanie oznacza nie tyle zmaganie się z trwającą już chorobą, co podejmowanie różnych działań zmierzających do uniknięcia choroby („walka o zdrowie”). Poniżej scharakteryzowano krótko walkę i rezygna­cję (poddanie się), a także „przeciwstawianie się i uleganie”, oznaczając tym określeniem niektóre cechy właściwe dla obu poprzednio wymienio­nych sposobów zachowań.

1. Walka. Spostrzeganiu choroby jako przeszkody towarzyszy silna motywacja do jej pokonania. W przypadkach skrajnych choroba staje się „wyzwaniem”, a człowiek podejmuje usilne próby jej przezwyciężenia, co prowadzi czasem do nadmiernego, a więc szkodliwego, obciążenia narządu o obniżonej sprawności. Nastawienie bardziej „umiarkowane” łączy w so­bie silną motywację do pokonania choroby i własnej słabości z racjonal­nym podporządkowaniem się zaleceniom lekarskim.

2. Rezygnacja. I tu zachodzą różnice podsuwające następujące określenia: rezygnacja wczesna, tzn. trwająca już od wytworzenia się ne­gatywnego (pesymistycznego) obrazu własnej choroby; stopniowe wycofy­wanie się, zanikanie nadziei na pomyślny wynik leczenia; bierne poddanie się biegowi wydarzeń.

3. Przeciwstawianie się i uleganie. Zmaganie się z cho­robą i dążenie do jej przezwyciężenia z okresami zwątpienia bliskiego re­zygnacji (po niekorzystnych informacjach, po pojawieniu się nowych dole­gliwości lub niespodziewanych dla pacjenta powikłań itp.), po których to okresach motywacja do przezwyciężenia choroby może ponownie wzrosnąć. A mianowicie w następstwie mobilizującego oddziaływania lekarza na stan psychiczny pacjenta lub np. po niewielkiej poprawie sprawności uszkodzo­nego narządu, ale zgodnej z wcześniejszymi oczekiwaniami pacjenta.

Niektóre psychopatologiczne następstwa choroby. Choroba spostrze­gana jako cierpienie postępujące, o niekorzystnym rokowaniu, zagrażają­ce kalectwem lub udaremniające dotychczasową działalność w różnych dziedzinach życia, może być przyczyną zaburzeń reaktywnych. Są to na ogół, chociaż rzadziej niż można by sądzić (por. s. 254 punkt 4), zaburze­nia nerwicowe, a w pojedynczych przypadkach stwierdza się psychozy re­aktywne * (por. s. 156),

* Badania nad częstością występowania, etiopatogenezą i obrazem ¡klinicznym psychoz reaktywnych przeprowadziła ostatnio A. Jezierska (w druku). W Szpitalu Psychiatrycznym im. J. Babińskiego w Łodzi, w okresie od 1966 do 1970 roku, psychozę reaktywną rozpoznano u 130 pacjentów, co stanowi 0,7% ogólnej liczby wszystkich hospitalizowanych w tym okresie. Na 130 pacjentów, z rozpoznaną psychozą reaktywną, u 9 przyczyną psychozy była choroba somatyczna o złym rokowaniu, tj. przeświadczenie o zachorowaniu na chorobą zagrażającą życiu. Należy podkreślić, że wszyscy chorzy somatycznie, u których rozwinęła się psychoza reaktywna, są ho­spitalizowani w szpitalu psychiatrycznym.

zwłaszcza depresję reaktywną, epizodyczne zabu rzenia świadomości, a także stany urojeniowe trudne do odróżnienia od ży­czeniowego myślenia

magicznego. Myślenie tego rodzaju ilustrują charak­terystyczne wypowiedzi pacjentów: „to nie może przytrafić się mnie”, „innych może dotknąć, ale ja pozostanę bezpieczny” itp. (I. L. Janis i H. Leventhal, 1965, s. 1365; por. również M. Jarosz, 1975, rozdz. VIII). Poni­żej zatrzymano się nad kwestią zaburzeń nerwicowych i ich udziałem w kształtowaniu się wieloprzyczynowego obrazu klinicznego podstawowej choroby.

U człowieka chorego, niezależnie od rodzaju choroby somatycznej, mo­gą wystąpić objawy nerwicowe, a więc nie „podobne do nerwicy”, czyli rzekomonerwicowe (omówione w § 84), lecz reakcje nerwicowe psychopochodne. Choroba zmniejsza zwykle odporność na stresory psychiczne, prze­to wywołują one łatwiej niż u człowieka zdrowego odczyn nerwicowy (por. m.in. 330). Dlatego też dostrzegając takie objawy, jak drażliwość, przygnę­bienie, zaburzenia snu, żywe reakcje wegetatywne, liczymy się z tym, że mogą to być objawy rzekomonerwicowe w przebiegu choroby somatycz­nej, ale równie dobrze może to być psychogenny stan nerwicowy, bo oto pacjent zdał sobie sprawę, że nie podejmie już dotychczasowej pracy, nie ukończy przerwanej nauki, że dalsze życie, już po opuszczeniu szpitala, będzie wymagało znacznego zawężenia zakresu działania. Że jednak naj­częściej etiopatogeneza jest zespołem szeregu czynników przyczynowych, to i objawy typu nerwicowego w chorobach somatycznych mają nierzadko podłoże dwojakie: po części organiczne, po części czynnościowe. Za przy­kład mogą służyć niektóre choroby układu sercowo-naczyniowego. W okre­sie niewydolności krążenia, gdy dochodzi do upośledzenia metabolizmu tkanki mózgowej, pojawiają się zaburzenia czynności psychicznych od objawów typu neurastenicznego do zaburzeń świadomości (405). Z drugiej strony już samo przeświadczenie pacjenta, że jest chory na serce, staje się źródłem dręczącego niepokoju. Wyobraźnia podsuwa wszystko to, co w umyśle człowieka łączy się z pojęciem choroby serca: grożący zawał, szko­dliwość wysiłku, rychła śmierć itd., co poważnie utrudnia oddziaływanie terapeutyczne lekarza, a zarazem jest czynnikiem pogłębiającym już istnie­jące objawy 1 przyczyną nawarstwień czynnościowych na proces zasadni­czo organiczny.

„Szczególnie u chorych na serce, chociaż także przy innych schorzeniach orga­nicznych, trzeba pamiętać, że nie każdy subiektywny ani obiektywny objaw musi być warunkowany przez podstawowy proces chorobowy. Odnosi się to także do naszego pacjenta, który cierpi — po pierwsze — na prawdziwą, zamostkową dusznicę bolesną po obciążeniu fizycznym, ale — po drugie — także na nietypowe kłucia w okolicy serca, które pojawiają się przeważnie w czasie spokoju... Nasz chory ma na pewno typową, zamostkową dusznicę bolesną, ale równocześnie nietypowe, lewostronne kłu­cia w tym miejscu, w którym wyobraża sobie, że leży serce, kłucia występujące wte­dy, kiedy odczuwa bezsens swojego życia i ma uczucie, iż nie dorasta już do swoich zadań” (K. Engelhardt, 1974, przekład T. Kielanowskiego).

88. Zależności wzajemne: somatopsychiczne i psychosomatyczne oraz biograficzno-kliniczne i środowiskowo-kliniczne

W tym rozdziale, a także w kilku innych (min. XI, XV i XVI), starano się wykazać, że stan psychiczny chorego uzależniony jest od szeregu przy­czyn i że przyczyny te występują w różnych proporcjach oraz są ze sobą powiązane, a nie występują w sposób izolowany. Warto tu przypomnieć wymowne stwierdzenie Lipowskiego (1975a), iż „około 15 do 20% ludzi, którzy przeżyli zawał mięśnia sercowego, pozostaje faktycznie inwalida­mi, i to raczej ze względów psychospołecznych niż czysto somatycznych”.

Stan psychiczny człowieka chorego zależy od rodzaju i nasilenia czyn­nika etiologicznego, stanu fizycznego pacjenta w chwili zachorowania, podstawowego procesu chorobowego, od spowodowanych przezeń dolegli­wości i ograniczeń, doświadczenia i wiedzy pacjenta (historia życia), jego osobowości, z czym ściśle wiążą się: obraz własnej choroby i sposoby zma­gania się z nią. Istotna rola przypada też aktualnej i przewidywanej sy­tuacji pacjenta, tj. jego sytuacji ekonomicznej, oraz pozycji w środowisku rodzinnym i zawodowym. Nie bez znaczenia są również fizyczne elementy otoczenia, np. szpital jako środowisko fizyczne. Z kolei uwidaczniają się ważne związki i zależności. A więc zależności somato-psychiczne (§§ 84— —86) i psychosomatyczne (rozdz. XI), a także — środowisko-kliniczne oraz uwzględniające historię życia chorego, biograficzno-kliniczne. Wymie­nione czynniki przyczynowe i zależności przedstawiono w sposób schema­tyczny na ryc. 5.

Ryc. 5. Wpływ choroby na stan psychiczny pacjenta. Podstawowe zależności: somato- -psychiczne (z. s-p), psychosomatyczne (z. p-s), środowiskowo-kliniczne (z. ś-k) ora:

biograficzno-kliniczne (z. b-k)

Stwierdzenie, że każdy choruje nieco inaczej, że inaczej „przechodzi” chorobę, można rozumieć niemal dosłownie. A lekarz, który stara się od­powiedzieć na pytanie, dlaczego jeden chory, mimo dobrego ogólnego sta­nu, oczekując na zabieg usunięcia wyrostka robaczkowego jest emocjonal­nie napięty, przejawia niepokój, zaburzenia snu, a inny, który doznał skom­plikowanego złamania kości podudzia zachowuje pogodę ducha i leczenie przebiega bez powikłań — musi szukać odpowiedzi uwzględniając wymie­nione poprzednio czynniki oraz wpływ leczenia biologicznego i oddziały­wania lekarza — w drodze psychologicznej — na stan psychiczny pa­cjenta.

---