Diagnostyka choroby zwyrodnieniowej stawów rąk - zalecenia European League Against Rheumatism (EULAR)

prof. dr hab. med. Irena Zimmermann-Górska
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Wprowadzenie

Zmiany zwyrodnieniowe występują najczęściej w stawach kolanowych, a na drugim miejscu pod względem częstości znajduje się choroba zwyrodnieniowa stawów rąk (ChZSR).[1] Dahaghin i wsp. wykazali, że u większości ludzi po 55. roku życia stwierdza się zmiany zwyrodnieniowe przynajmniej w jednym stawie w obrębie rąk, a co piąta osoba z tej populacji zgłasza dolegliwości związane z tą chorobą.[2,3] Zmiany zwyrodnieniowe w stawach rąk są przyczyną problemów odmiennych od spostrzeganych w chorobie zwyrodnieniowej innych często zajętych stawów - kolanowych lub biodrowych. Objawy wspólne - spowodowane niszczeniem chrząstki i kości, powstawaniem wyrośli kostnych (osteofitów) i odczynem zapalnym w obrębie stawów, to ból, bolesność, obrzęk, wysięk, upośledzenie ruchomości, zniekształcenie stawów i wynikająca z nich niepełnosprawność. Gdy wymienione objawy dotyczą stawów kończyn dolnych, ograniczają możliwość poruszania się. Natomiast nawet niewielkie zmiany zwyrodnieniowe w stawach rąk zmniejszają sprawność i precyzję ruchów oraz powodują nieestetyczny wygląd rąk. Wymagają one szczególnego podejścia do leczenia.
Opracowaniem zaleceń dotyczących leczenia chorych z ChZSR zajął się przed laty zespół ekspertów wyłoniony przez Międzynarodowy Komitet ds. Badań Klinicznych i Terapii EULAR (EULAR Diagnostyka choroby zwyrodnieniowej stawów rąk - zalecenia European League Against Rheumatism (EULAR) Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics - ESCISIT).[4] Podczas przygotowywania tych zaleceń stało się jasne, że rozpoznawanie ChZSR powinno przebiegać zgodnie z zasadami "medycyny opartej na danych naukowych" (evidence based medicine - EBM). Okazało się, że - podobnie jak w przypadku wielu częstych i znanych od dawna chorób - diagnostyka ChZSR nie była dotychczas przedmiotem odpowiedniego opracowania.

Ta sama grupa ESCISIT w nieco zmienionych składzie opracowała przedstawione poniżej zalecenia.[5] W pracach uczestniczyło 21 ekspertów z 15 krajów europejskich, reprezentujących reumatologię, ortopedię, rehabilitację i epidemiologię. Metody pracy były takie same jak w poprzednich opracowaniach zaleceń ESCISIT[6,7] - opierano się na przeglądzie systematycznym piśmiennictwa i opinii ekspertów. Przegląd objął badania poświęcone ChZSR opublikowane w latach 1945-2006. Posłużono się następnie metodą delficką, siłę zaleceń oceniano według wzrokowej skali analogowej. Tylko 108 znalezionych publikacji nadawało się do dalszej analizy, przy czym aż połowa z nich dotyczyła czynników ryzyka i chorób współistniejących z chorobą zwyrodnieniową, a tylko 22% poświęcono objawom klinicznym. "Złotym standardem" diagnostycznym w większości uwzględniony
ch prac był radiogram rąk.

Ryc. Lokalizacja zmian w chorobie zwyrodnieniowej stawów rąk, w łuszczycowym zapaleniu stawów i w reumatoidalnym zapaleniu stawów (na podstawie: Zhang W. i wsp.: EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis., 2007; 66: 377-388; zdjęcia z: Szczeklik A., Gajewski P., red.: Choroby wewnętrzne. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2009: 80-81)

Należy podkreślić, że sformułowane zalecenia nie są obowiązującym standardem, lecz tylko wskazówką dla lekarzy. Autorzy podkreślili, że chociaż przygotowano już szereg kryteriów diagnostycznych ChZSR,[8,9] to rozpoznanie tej choroby nadal napotyka trudności związane z dużą liczbą stawów, które mogą być zmienione, różnym nasileniem objawów i różnymi postaciami choroby, które wciąż nie są w pełni zdefiniowane.

Wyodrębniono następujące postaci: 
1) postać, w której dominują guzki Heberdena (w okolicy stawów międzypaliczkowych dalszych [MPD]) i/lub guzki Boucharda (w okolicy stawów międzypaliczkowych bliższych [MPB]) (ryc.); zmiany radiologiczne i objawy kliniczne charakterystyczne dla ChZSR mogą nie występować 
2) postać, w której oprócz guzków stwierdza się zmiany zwyrodnieniowe w stawach MPD i/lub MPB na podstawie badania klinicznego i/lub radiologicznego 
3) postać ze stwierdzanymi klinicznie i/lub radiologicznie zmianami w stawach MPD i/lub MPB, ale bez guzków 
4) postać nadżerkową, w której radiogram ujawnia nadżerki podchrzęstne, zniszczenie warstwy korowej kości z towarzyszącymi zmianami naprawczymi (z ankylozą włącznie) 
5) postać uogólniona, w której równocześnie zajęte są inne stawy (np. kolanowe, biodrowe) 
6) postać, w której dominują zmiany w stawach nasady kciuka.

Zalecenia

1. Za czynniki ryzyka ChZSR uznano: płeć żeńską, wiek >40 lat, okres menopauzy, chorobę zwyrodnieniową stawów występującą w rodzinie, otyłość, wysoki wskaźnik gęstości mineralnej kości, zwiększoną siłę mięśni przedramion, nadmierną ruchomość stawów, przebyte urazy, znaczny wysiłek ze strony rąk związany z wykonywaną pracą lub sportem. 
Warto zwrócić uwagę na często nierozpoznawany zespół nadmiernej ruchomości stawów o przebiegu łagodnym, który może się przyczyniać do powstawania wczesnych zmian zwyrodnieniowych.[10] 
2. Dolegliwości bólowe ze strony stawów związane z ChZSR występują głównie podczas ruchu, co odróżnia je od dolegliwości występujących w przebiegu zapalnych chorób stawów. Jednym z objawów bywa krótkotrwała sztywność poranna (do 30 min), która może się pojawiać także po okresie bez aktywności fizycznej w innych porach dnia. Stawy rąk, w obrębie których dochodzi najczęściej do zmian zwyrodnieniowych, to MPD i MPB palców II-V oraz stawy nasady kciuka: staw nadgarstkowo-śródręczny I i staw między kością łódkowatą a kością wielokątną większą. Obserwuje się często zmiany obejmujące stawy "w jednym rzędzie" (np. MPD sąsiadujących ze sobą palców) lub "promieniście" - gdy zmienione są stawy MPB, MPD, rzadziej śródręczno-paliczkowe tego samego palca. Zmiany są zwykle symetryczne - pojawiają się w obu rękach. Dotyczy to szczególnie zmian widocznych na radiogramach. Tak więc pomimo faktu, że ból w stawach nie jest objawem swoistym dla ChZSR, to jego umiejscowienie, symetria, sztywność odczuwana po okresie bezruchu, ułatwiają odróżnienie ChZSR od innych stanów zapalnych w stawach rąk (należy bowiem pamiętać, że zmianom zwyrodnieniowym towarzyszy zawsze mniej lub bardziej nasilony odczyn zapalny w obrębie stawów). 
3. Guzki Heberdena powstające w okolicy stawów MPD i guzki Boucharda w okolicy stawów MPB to twarde, początkowo bolesne wyniosłości po stronie grzbietowej palców. Zmiany zwyrodnieniowe, w których powstają wyrośle kostne (osteofity), powodują pogrubienie obrysów stawów, ich zniekształcenie, najczęściej podwichnięcie. Guzki Herberdena i Boucharda uważane są najczęściej za "znaki rozpoznawcze" ChZSR. Podkreśla się jednak, że ich wartość diagnostyczna jako jedynego objawu wynosi tylko 20%, natomiast wzrasta do 88%, gdy równocześnie występują wyżej wymienione czynniki ryzyka ChZSR, a przynajmniej w jednym stawie palca ręki widoczne jest zwężenie szpary stawowej. Tak więc nie można się sugerować pojedynczym objawem. 
4. Zmiany zwyrodnieniowe mogą spowodować bardzo znaczne upośledzenie funkcji ręki, podobne do obserwowanego w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS). Należy więc starannie monitorować zakres ruchu i siłę mięśniową rąk; do tego celu opracowano różne skale.[11,12] 
Zalecenie to budziło jednak wątpliwości wśród autorów, ponieważ monitorowanie funkcji ręki, przy bardzo zróżnicowanej lokalizacji zmian w przebiegu ChZSR i różnych jej postaciach, jest niezwykle trudne. 
5. Autorzy zaleceń zwrócili uwagę, że ChZSR może być jedną z postaci uogólnionej choroby zwyrodnieniowej. Jeśli się stwierdzi zmiany zwyrodnieniowe w stawach rąk, zawsze należy sprawdzić, czy nie ma zmian w innych stawach - szczególnie kolanowych i biodrowych. 
6. Każda postać ChZSR może być przyczyną objawów klinicznych albo przebiegać bezobjawowo. Postaci te mają prawdopodobnie różne uwarunkowania genetyczne, odmienne jest także rokowanie. Na przykład nadmierną ruchomość stawów uznano za czynnik ryzyka zmian zwyrodnieniowych w stawach nasady kciuka,[13] ale ma ona "chronić" stawy międzypaliczkowe pozostałych palców rąk.[14] Poszczególne postacie ChZSR wymagają także różnego postępowania leczniczego. 
7. Postać nadżerkowa ChZSR dotyczy głównie stawów MPD i MPB, charakteryzuje się ostrym początkiem objawów, silnym bólem zajętych stawów, upośledzeniem ich funkcji, wyraźnymi objawami zapalenia (uczucie sztywności, parestezje, obrzęk tkanek miękkich, zaczerwienienie otaczającej skóry), dochodzi do niewielkiego wzrostu stężenia białka C-reaktywnego w osoczu. Objawy te przechodzą w proces przewlekły, w przebiegu którego występują zaostrzenia. Zmiany radiologiczne to powstające po pewnym czasie nadżerki położone centralnie w kościach tworzących stawy (obraz "skrzydeł mewy" lub "odwróconej litery T") przy równocześnie widocznych brzeżnych osteofitach. 
8. Różnicowanie ChZSR obejmuje szereg jednostek chorobowych (ryc.). Najważniejsze z nich z uwagi na podobieństwo objawów to RZS, łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS), dna moczanowa i hemochromatoza. Podobnie jak ustalenie rozpoznania ChZSR jej różnicowanie należy opierać na wielu czynnikach mających wpływ na wystąpienie choroby, jej objawach, obrazie radiologicznym i wynikach badań laboratoryjnych. 
9. Umiejscowienie zmian w stawach MPD jest bardzo częste w przebiegu ChZSR, ale także u chorych na ŁZS. Wszystkie stawy palców rąk mogą być zajęte procesem zapalnym związanym z RZS, dną moczanową, która może współistnieć z ChZSR (podobnie jak dna rzekoma), a także z hemochromatozą. W niektórych przypadkach przydatne w różnicowaniu są badania laboratoryjne. Na przykład: obecność czynnika reumatoidalnego w wysokim mianie w surowicy przemawia za rozpoznaniem RZS; duże stężenie kwasu moczowego w surowicy spotyka się u chorych na dnę (ale prawidłowe stężenie nie wyklucza tej choroby); kryształy moczanu sodu i/lub dwuwodnego pirofosforanu wapnia można znaleźć w płynie stawowym. Radiogram może wykazać wyraźne zmiany przemawiające za rozpoznaniem RZS lub obecność złogów pirofosforanu wapnia. 
10. Badania laboratoryjne mają niewielkie znaczenie w diagnostyce ChZSR; są wykorzystywane w diagnostyce różnicowej i w sytuacjach, gdy na zmiany zwyrodnieniowe nakłada się proces zapalny.

PIŚMIENNICTWO

1. Oliviera S.A., Felson D.T., Reed J.I. i wsp.: Incidence of symptomatic hand, hip and knee osteoarthritis among patients in a health maintenance organization. Arthritis Rheum., 1995; 38: 1134-1141 
2. Dahaghin S., Bierma-Zeinstra S.M.A., Reijman M. i wsp.: Prevalence and determinants of one month hand pain and hand related disability in the elderly (Rotterdam study). Ann. Rheum. Dis., 2005; 64: 99-104 
3. Dahaghin S., Bierma-Zeinstra S.M.A., Ginai A.Z. i wsp.: Prevalence and pattern of radiographic hand osteoarthritis and association with pain and disability (the Rotterdam study) Ann. Rheum. Dis., 2005; 64: 682-687 
4. Zhang W., Doherty M., Leeb B.F. i wsp.: EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis., 2007; 66: 377-388 
5. Zhang W., Doherty M., Leeb B.F. i wsp.: EULAR evidence - based recommendations for the diagnosis of hand osteoarthritis: report of a task force of ESCISIT. Ann. Rheum. Dis., 2009; 68: 8-17 
6. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. i wsp.: EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis. Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis., 2003; 62: 1145-1155 
7. Zhang W., Doherty M., Arden N. i wsp.: EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis., 2005; 64: 669-681 
8. Altman R., Alarcon G., Appelrouth D. i wsp.: The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hand. Arthritis Rheum., 1990; 33: 1601-1610 
9. Hart D., Spector T., Egger P. i wsp.: Defining osteoarthritis of the hand for epidemiological studies: the Chingford study. Ann. Rheum. Dis., 1994; 53: 220-223 
10. Zimmermann-Górska I.: Zespół nadmiernej ruchomości stawów o przebiegu łagodnym. W: Zimmermann-Górska I., red.: Reumatologia kliniczna. Warszawa, PZWL, 2008: 878-879 
11. Sautner J., Andel I., Rintelen B. i wsp.: Development of the M-SACRAH (Score for the Assessment and Quantification of Chronic Rheumatoid Affections of the Hands). Rheumatology, 2004; 43: 1409-1413 
12. Bellamy N., Campbell J., Haraoui B. i wsp.: Clinimetric properties of the AUSCAN osteoarthritis hand index: an evaluation of reliability, validity and responsiveness. Osteoarthritis Cartilage, 2002; 10: 863-869 
13. Jonsson H., Valtysdottir S.T., Kjartansson O. i wsp.: Hypermobility associated with osteoarthritis of the thumb base: a clinical and radiological subset of hand osteoarthritis. Ann. Rheum. Dis., 1996; 55: 540-543 
14. Kraus V.B., Martin E.R., Jordan J.M. i wsp.: Articular hypermobility is a protective factor for hand osteoarthritis. Arthritis Rheum. , 2004; 50: 2178-2183 

http://www.mp.pl/artykuly/?aid=52988&l=1075&u=28816457

---