HISTORIA CHOROBY

Nr Ks. klin.

xxx

Ordynator

xxx

Data przyjęcia

xxx

xxx

Data wypisu

xxx

Kuratorzy

xxx

Imię i nazwisko właściciela

xxx

adres właściciela

xxx

1. OPIS ZWIERZĘCIA

Gatunek

Kot

Płeć

samiec

Rasa

Mieszaniec

Maść

Czarny

Wiek

4,5

Specjalne oznakowanie

Brak

2. WYWIAD

2a. Wywiad odnośnie choroby

Kot powrócił po tygodniowej nieobecności. Pije normalnie, pokarmy przyjmuje w zmniejszonej ilości. Oddaje mocz i kał. Właściciele zgłosili się z podejrzeniem przeziębienia sugerując się obfitym wypływem z nosa i worków spojówkowych. Na powierzchni ciała (głównie w okolicy głowy, karku, kończyn przednich) stwierdzili obecność licznych zadrapań. Innych objawów nie zaobserwowano.

2b. wywiad odnośnie warunków życia

Kot jest trzymany w domu, ale ma możliwość stałego wychodzenia na dwór. Żywiony jest gotową karmą suchą, a także konserwami mięsnymi. Ma stały dostęp do wody. Właściciele dochowali się kota z własnego miotu. Wszystkie szczepienia i zabiegi profilaktyczne są wykonywane terminowo. W domu obecny jest pies.

3. STAN OBECNY

3.1. Przedmiotowe badanie ogólne

3.1.a. wygląd zewnętrzny zwierzęcia

Budowa ciała

Prawidłowa , charakterystyczna dla rasy.

Postawa stojąca

Bez zmian

Postawa leżąca

Bez zmian

Postawa w ruchu

Bez zmian

Stan odżywienia

Dobry

Stan utrzymania

Dobry

Zachowanie

Świadomość zachowana, kot spokojmy

3.1.b. widoczne błony śluzowe naturalnych otworów ciała

Błona śluzowa worka spojówkowego

czerwona, bez wybroczyn, wilgotna

Błona śluzowa przedsionka jamy ustnej

czerwona, bez wybroczyn, wilgotna

Błona śluzowa przedsionka napletka

jasnoróżowa, bez wybroczyn, wilgotna

3.1.c. oczy

Gałki oczne

Powieki

usadowienie

Prawidłowe

Szerokość szpary powiekowej

Zmniejszona

oś wzroku

Prawidłowa

rzęsy

Bez zmian

ruchomość

Zachowana

Trzecia powieka

czerwona, wilgotna, schowana w wewnętrznym kącie oka

rogówka

Przejrzysta

Gruczoły łzowe

Zachowana wydzielniczość

tęczówka

Zielono- żółta, bez zmian

źrenica

Prawidłowa. Reaguje na światło.

soczewka

Bez zmian

3.1.d. węzły i naczynia chłonne

Węzły chłonne żuchwowe

Powiększone, symetryczne, gładka powierzchnia, ciepłota podwyższona w porównaniu z okolicznymi tkankami, niebolesne, skóra nad węzłami przesuwalna.

Węzły chłonne podkolanowe

Bez zmian

Inne węzły chłonne

Nie wyczuwalne.

Naczynia chłonne

Niedostępne do badania

Śledziona

Niewyczuwalna przy badaniu palpacyjnym

3.1.e. parametry ogólne

Ciepłota [^oC]

38,8

Tętno [/min]

140

Oddechy[/min]

40

3.2 Przedmiotowe badanie szczegółowe

3.2.a. zewnętrzne powłoki ciała

Włos

Gęsty, błyszczący, obecne ubytki w miejscach zadrapań, nastroszony, miernie natłuszczony.

Pazury

Zadbane, niebolesne, ciepłota prawidłowa , bez zmian.

Naskórek

Uszkodzony z obecnością otarć

Skóra właściwa

barwa

Pigmentowana , charakterystyczna dla rasy.

Wilgotność

Prawidłowa

natłuszczenie

Prawidłowe

Zapach

Fizjologiczny

rozmieszczenie ciepłoty

Równomierne

Elastyczność

Prawidłowa

świąd

Brak

zmiany objętości

Brak

wykwity i zmiany skórne

Plamki rumieniowe, otarcia, strupy, rynienka wypływowa w okolicy przyśrodkowego kąta oka

Muszle uszne

Kształt prawidłowy

Zewnętrzne przewody słuchowe

Drożność zachowana

3.2.b. Układ oddechowy

3.2.b.I. górne drogi oddechowe

Okolica otworów nosowych

Wypływ z nosa TAK

Wydychane powietrze

symetria

symetryczny

siła

zwiększona

ilość

obfity

Ciepłota

podwyższona

charakter

ropny

Woń

swoista

Nozdrza i jama nosowa

Badanie zewnętrzne

Badanie wewnętrzne

kształt

Prawidłowy

-

symetria

Zachowana

-

szmery nosowe

zaostrzone

-

Zatoki oboczne nosa

Zatoka czołowa

Zachyłek szczękowy

Kształt

Prawidłowy

-

Symetria

Zachowana

-

ciepłota

Równa z okolicznymi tkankami

-

Wrażliwość

Niebolesna

-

podatność na ucisk

Nie podatna

-

odgłos opukowy

pudełkowy.

-

Krtań

Badanie zewnętrzne

badanie wewnętrzne

kształt

Rurowaty

błona śluzowa

zaczerwieniona, wilgotna

symetria

Zachowana

struny głosowe

-

ciepłota

Zgodna z okol. tkankami

cieśń krtani

-

wrażliwość

Niewrażliwa

Chrząstka nagłośni

-

drżenie

wyczuwalne

Chrząstki nalewkowate

-

szmer krtaniowy

Głośny, długi

kaszel

spontaniczny: NIE

Reakcyjny: NIE

cechy kaszlu (jeśli występuje)

Cechy kaszlu (jeśli występuje)

Tchawica

położenie

Prawidłowe

Wrażliwość

Niewrażliwa

kształt

Rurowaty

Drżenie

Brak

ciepłota

Zgodna z okol. Tkankami

Szmery tchawicze

wzmożone

Tarczyca niewyczuwalna

płat lewy

Cieśń

Płat prawy

wielkość

-

Wielkość

-

wielkość

-

struktura powierzchni

-

Struktura powierzchni

-

struktura powierzchni

-

Konsystencja

-

Konsystencja

-

konsystencja

-

ciepłota

-

Ciepłota

-

ciepłota

-

Wrażliwość

-

Wrażliwość

-

wrażliwość

-

przesuwalność na podłożu

-

Przesuwalność na podłożu

-

przesuwalność na podłożu

-

przesuwalność skóry nad tarczycą

-

Przesuwalność skóry nad tarczycą

-

przesuwalność skóry nad tarczycą

-

3.2.b.II klatka piersiowa

budowa

Prawidłowa

symetria

Zachowana

ciepłota

Zgodna z okol tkankami

wrażliwość

Niewrażliwa

drżenie

Brak

duszność TAK (opisać, jeśli występuje)

mieszana

Opukiwanie klatki piersiowej

tylna granica płuc

zmiany odgłosu opukowego w polu płuc

linia guza biodrowego

11

Brak zmian

linia guza kulszowego

10

Brak zmian

linia stawu barkowego

8

Przytłumiony

Osłuchiwanie klatki piersiowej

strona lewa

strona prawa

Wzmożony szmer pęcherzykowy w okolicy płatów przeponowych. Obecne rzężenia wilgotne. W pozostałych okolicach słyszalny szmer oskrzelowo-pęcherzykowy.

Wzmożony szmer pęcherzykowy w okolicy płatów przeponowych. Obecne rzężenia wilgotne. W pozostałych okolicach słyszalny szmer oskrzelowo-pęcherzykowy.

3.2.c. Układ krążenia

3.2.c.I. serce

okolica serca

Ciepłota zgodna z okolicznymi tkankami , niewrażliwa , brak wyczuwalnego drżenia.

pole stłumienia sercowego

Nie powiększone , w granicach normy.

tony serca

Silne, czyste miarowe

3.2.c.II. tętno

Tętno 140. Dobrze napięte i wypełnione, silne , jednakowe , równe, regularne.

3.2.c.III żyły obwodowe

Prawidłowo wypełnione, brak tętna żylnego i falowania.

3.2.c.III. naczynia włosowate

Prawidłowo wypełnione?.

3.2.d. Układ trawienny

łaknienie

Zachowane, lekko zmniejszone

pragnienie

Zachowane , prawidłowe.

pobieranie pokarmu i wody

Utrudnione

żucie

Prawidłowe

połykanie

Utrudnione

wymioty NIE

częstość

-

ilość

-

czy pozostają w związku z przyjmowaniem pokarmu?

TAK NIE

uwagi

-

cechy wymiocin

-

regurgitacja NIE

uwagi

-

3.2.d.I jama ustna

szpara gębowa

Prawidłowa

błona śluzowa warg

Wilgotna , różowa , bez zmian.

błona śluzowa dziąseł

Wilgotna , różowa , bez zmian.

błona śluzowa policzków

Wilgotna , różowa , bez zmian.

błona śluzowa podniebienia twardego

Wilgotna , różowa , bez zmian.

język

Bez uszkodzeń , prawidłowy, zachowana ruchomość.

zęby

Stałe, bez ubytków , obecność małej ilości kamienia na kłach.

zapach z jamy ustnej

Swoisty

wydzielanie śliny

Prawidłowe.

ślinianki

Niedostępne do badania

3.2.d.II gardło

badanie zewnętrzne okolicy

ciepłota

Zgodna z okolicznymi tkankami.

wrażliwość

Niewrażliwe.

zmiany

Brak

badanie wewnętrzne

błona śluzowa gardła

jasnoróżowa, bez wykwitów.

migdałki podniebienne

Nie powiększone , niebolesne.

3.2.dIII przełyk

Prawidłowo położony ,drożny , bez wyczuwalnych zmian objętości.

3.2.d.IV powłoki brzuszne

wielkość i kształt

Nie powiększone , kształt prawidłowy.

symetria

Zachowana.

napięcie powłok

Prawidłowo napięte

wrażliwość

Niewrażliwe.

undulacja

Brak

szmery perystaltyczne

Fizjologiczna częstość i nasilenie.

Omacywanie i opukiwanie jamy brzusznej

nadbrzusze

Niebolesne, ciepłota równomiernie rozłożona. Brak wyczuwalnych zmian. Odgłos opukowy fizjologiczny.

śródbrzusze

Niebolesne, ciepłota równomiernie rozłożona. Brak wyczuwalnych zmian. Odgłos opukowy fizjologiczny.

podbrzusze

Niebolesne, ciepłota równomiernie rozłożona. Brak wyczuwalnych zmian. Odgłos opukowy fizjologiczny.

3.2.d.V żołądek

Niebolesny , nie powiększony.

3.2.d.VI jelita

Niewrażliwe, brak wyczuwalnych zmian.

3.2.d.VII wątroba

Nie powiększona , niewrażliwa.

3.2.d.VIII zatoki przyodbytowe

-

3.2.e Układ moczowy

3.2.e.I oddawanie moczu

sposób

fizjologiczny

częstość

4 razy dziennie

ilość

fizjologiczna

3.2.e.II okolica nerek

Niebolesna

3.2.e.III nerki

Lewa

prawa

Niebolesna , brak wyczuwalnych zmian.

Niebolesna , brak wyczuwalnych zmian.

3.2.e.IV pęcherz moczowy

Miernie wypełniony , niewrażliwy ,prawidłowo położony.

3.2.e.V cewka moczowa

Drożna , bez wyczuwalnych zmian.

3.2.e.VI fizyczne cechy moczu

--

3.2.f Układ płciowy

Zachowanie psychoseksualne

Prawidłowe

Popęd płciowy

Zachowany

cykl płciowy

-

Drugorzędowe cechy płciowe

W normie

jądra

Prawidłowe , niebolesne.

gruczoł mlekowy

-

3.2.f Układ ruchu

3.2.f.I postawa

Prawidłowa.

3.2.f.II mięśnie

Prawidłowo napięte, niewrażliwe, ciepłota zgodna z okolicznymi tkankami, brak drżeń.

3.2.f.III kościec

czaszka

Bez zmian kształtu, niebolesna.

kręgosłup

Niewrażliwy na omacywanie, prawidłowy.

kończyny

Bez wyczuwalnych zmian.

3.2.f.IV stawy

Bez wyczuwalnych zmian.

3.2.g Układ nerwowy

3.2.g.I stan psychiczny

zachowanie

Posmutnienie

świadomość

Zachowana

3.2.g.II czucie

powierzchowne

Zachowane , prawidłowe.

głębokie

Zachowane ,prawidłowe

z pni nerwowych

Zachowane , prawidłowe.

zmysłowe

Zachowane , prawidłowe.

3.2.g.III sprawność ruchowa

napięcie mięśni

Prawidłowe

sprawność mięśniowa

Zachowana.

ruchy nieprawidłowe

Brak

Odruchy (wymienić i opisać siłę)

Powierzchowne

głębokie

Skórny -prawidłowo nasilony Śluzówkowy- prawidłowo nasilony Rogówkowy- prawidłowo nasilony

Ścięgnowy- prawidłowo nasilony

4. BADANIA DODATKOWE

Badanie - Wynik -

5. GŁÓWNE OBJAWY KLINICZNE

Podwyższona ciepłota, przyśpieszone tętno, wzrost ilości oddechów, posmutnienie , łaknienie zachowane lekko zmniejszone , obfity ropny wypływ z worków spojówkowych i otworów nosowych, zaczerwienienie błon śluzowych worków spojówkowych, gardła i krtani, przytłumiony odgłos opukowy w linii stawu barkowego, wzmożony szmer pęcherzykowy , rzężenia wilgotne,

6. WSTĘPNE ROZPOZNANIE KLINICZNE

bronchopneumonia

7. ROZPOZNANIE OSTATECZNE

bronchopneumonia

8. ROKOWANIE

Rokowanie co do życia pomyślne biorąc pod uwagę dobry stan ogólny pacjenta.

9. ZEJŚCIE CHOROBY

Restitutio ad integrum

10. ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE

Pharingitis- więto pod uwagę ze względu na utrudnione pobieranie pokarmu i połykanie. Wykluczono ze względu na niemożność wywołania kaszlu reakcyjnego oraz braku zmian zapalnych w błonie śluzowej gardła. Pneumonia- wykluczono ze względu na brak trzeszczeń i silnie zaakcentowanej duszności. Oedema pulmonum-więto pod uwagę ze względu na obecność przytłumionego odgłosu opukowego w linii stawu barkowego oraz rzężeń wilgotnych. Wykluczono ze względu na obecność wzmożonego szmeru pęcherzykowego nad płucami oraz prawidłowej wielkości pola stłumienia bezwzględnego serca.

11. EPIKRYZA

7.03.2006 do kliniki zgłosili się właściciele z kotem , który po tygodniowej nieobecności wrócił do domu wykazując objawy przeziębienia i posmutnienie. Zwierze miało zachowany, lecz nieznacznie zmniejszony apetyt. Na ciele występowały niewielkie zadrapania i strupy. Zapytani właściciele nie wykluczyli walk z innymi zwierzętami podczas nieobecności w domu (podobne wypadki zdarzały się już wcześniej). W badaniu klinicznym stwierdzono podwyższoną ciepłotę ciała , przyspieszone tętno i wzrost ilości oddechów, obfity ropny wypływ z worków spojówkowych oraz otworów nosowych, zaostrzony szmer pęcherzykowy, rzężenia wilgotne oraz przytłumienie odgłosu opukowego w linii stawu barkowego, Z uwagi na występujące objawy wzięto pod uwagę następujące jednostki chorobowe: pharingitis, pneumonia, oedema pulmonum. Wyniki badania klinicznego pozwoliły postawić rozpoznanie ostateczne - bronchopneumonia. Podano : Lincospectin- 1ml sc, Intrawit B12- 1ml sc, Biovetalgin- 1ml sc, oraz 5%glukozę -10ml sc. Przez 5 kolejnych dni właściciele zgłaszali się z kotem w celu dalszego podawania antybiotyku. Po 3 dniach podawania leków stan zwierzęcia poprawiał się. Kot całkowicie odzyskał apetyt , żywotność i powróciła do normy ciepłota wewnętrzna, tętno oraz ilość oddechów. Po 6 dniach uznano kurację za zakończoną, a kot powrócił do całkowitego zdrowia.

* niepotrzebne skreślić

---