GERIATRIA

Cechą charakterystyczną wieku podeszłego jest :

• występowanie nawracających problemów klinicznych

• brak łaknienia

• utrata masy ciała

• zaburzenia wodno-elektrolitowe

• zaburzenia regulacji cieplnej

• omdlenia

• trudności w poruszaniu się

• upadki

• brak sprawności ruchowej

• splątanie

• nietrzymanie moczu

• ból

• zaburzenia snu

• odleżyny

Bardzo często na podstawie objawów chorobowych nie można ustalić rozpoznania, konieczne jest przeprowadzenie dokładnego badania.

Dla lekarza geriatry, oprócz ustalenia przyczyny choroby i zastosowania odpowiedniego leczenia, bardzo ważne jest zrozumienie związanych z wiekiem zmian zachodzących w poszczególnych narządach.

Najczęstszym powikłaniem choroby u ludzi w podeszłym wieku jest upośledzenie czynności, a więc zmniejszona zdolność do sprostania potrzebom ustroju

U osób starszych, w odróżnieniu od młodych, pierwszym objawem nowej lub nawrotu przewlekłej choroby rzadko jest pojedyncza swoista dolegliwość umożliwiająca rozpoznanie.

Objawy manifestują się najczęściej pod postacią jednej lub kilku nieswoistych dolegliwości będących jedynie wyrazem upośledzonej czynności.

Dolegliwości te zmniejszają poczucie niezależności u osób starszych, ale niekoniecznie są charakterystycznymi objawami choroby.

Niewydolność krążenia powodująca obrzęki na obwodzie może początkowo objawiać się utrudnieniem chodzenia, zanim dojdzie do wyraźnej duszności.

Następstwem upośledzenia czynnościowego jest utrata niezależności w zakresie wykonywania podstawowych czynności życia codziennego

(ADL - activities of daily living) lub złożonych czynności życia codziennego

(IADL - instrumental activities of daily living).

Zmniejszenie samodzielności czynnościowej u uprzednio prawidłowo funkcjonującej osoby w podeszłym wieku jest często pierwszym objawem nie leczonej dotąd choroby przebiegającej bez charakterystycznych objawów podmiotowych i przedmiotowych.

Utrzymanie jakości życia wymaga szybkiej, ale zarazem dokładnej oceny klinicznej w momencie pojawienia się upośledzenia czynnościowego.

Odpowiednie, całościowe podejście do problemu zmniejszonej sprawności osób w podeszłym wieku zwraca również uwagę na inne zjawisko spotykane w geriatrii, a mianowicie brak zależności pomiędzy liczbą problemów związanych z daną chorobą a stopniem upośledzenia czynnościowego danego pacjenta.

Ponieważ zarówno obciążenie różnymi chorobami, jak i upośledzenie czynnościowe zwiększają się z wiekiem, lekarze często uważają, że liczba chorób lub dolegliwości koreluje z rodzajem i nasileniem upośledzenia sprawności.

Istnieje błędne przekonanie, że uszkodzenie danego narządu lub układu powoduje określony rodzaj upośledzenia sprawności.

Przypuszczenia, że zaburzenia ruchowe wynikają z uszkodzenia mięśni szkieletowych lub układu nerwowego, zaburzenia świadomości z chorób mózgu, nietrzymanie moczu zaś z upośledzenia czynności pęcherza moczowego, są słuszne w przypadku pacjentów młodych i w średnim wieku, ale nie dla osób w wieku zaawansowanym.

Funkcja niektórych narządów i układów odpowiedzialnych za sprawność czynnościową może być u osób w podeszłym wieku zakłócona pod wpływem zaburzeń zachodzących w innych narządach.

Przykładowo, ocena kliniczna chorego w starszym wieku cierpiącego z powodu nietrzymania moczu może wykazać, że dolegliwość ta jest spowodowana stosowaniem leków moczopędnych, a nie zaburzeniami w układzie moczowym.

Stwierdzenie zaburzenia jednego układu nie oznacza, że to właśnie ono jest odpowiedzialne za upośledzenie czynnościowe.

Jeśli np. stwierdza się zapalenie prostaty u mężczyzny cierpiącego na nietrzymanie moczu, to leczenie samego zakażenia nie zawsze wpływa na poprawę w utrzymaniu moczu.

Istnienie związku przyczynowego można dowieść jedynie, jeżeli leczenie danego zaburzenia spowoduje powrót do stanu prawidłowego.

Stopień ciężkości choroby określany na podstawie danych obiektywnych nie zawsze jest współmierny do obecności lub stopnia nasilenia upośledzenia wydolności.

Można np. wykryć niemiarowość serca na podstawie rutynowego badania EKG lub w 24-godzinnym monitorowaniu metodą Holtera lub też stwierdzić w badaniach przesiewowych utrzymującą się podwyższoną aktywność fosfatazy zasadowej, mimo że dany pacjent w podeszłym wieku jest czynnościowo wydolny i zupełnie samodzielny.

Jeżeli wyniki badań laboratoryjnych odbiegają dość znacznie od wartości prawidłowych, ale upośledzenie czynnościowe pacjenta jest niewielkie, to na tej podstawie należy ocenić, czy można zrezygnować z dalszych badań lub z dalszego leczenia, zwłaszcza gdy to ostatnie związane jest z dużymi kosztami, niewygodą pacjenta lub ryzykiem dla jego zdrowia.

Problemy związane z odżywianiem występujące u ludzi starszych

Głównymi problemami odżywiania występującymi u ludzi w podeszłym wieku są:

• niedostateczna ilość spożywanego wysokoenergetycznego białka

• niedobory witaminowe

• niedobory mineralne

• otyłość.

Nieznaczny niedobór witamin występuje u ludzi starszych bardzo często, dotyczy to przede wszystkim pacjentów przebywających w zakładach opieki.

Niedobory witaminowe często są przyczyną upośledzenia świadomości, złego gojenia się ran, niedokrwistości, występowania siniaków oraz zwiększonej podatności na zakażenia i niektóre nowotwory (np. niedobór witaminy A związany jest często z nowotworem płuca).

Niedobory mikroelementów wiążą się z upośledzeniem odporności i wieloma innymi zaburzeniami.

Otyłość u osób w podeszłym wieku jest dużo mniejszym problemem niż niedobory białkowo-energetyczne, ale wpływa na obniżenie sprawności, zwiększenie ryzyka zatoru płucnego i odleżyn, a także na pogorszenie niektórych stanów przewlekłych, np. cukrzycy czy nadciśnienia tętniczego.

ZMIANY ORGANIZMU ZWIĄZANE Z WIEKIEM

Masa ciała zwiększa się w 20-50 r.ż. i utrzymuje się do ok. 65 r.ż. na stałym poziomie, następnie obniża się z powodu zmniejszenia ilości zarówno tkanki tłuszczowej, jak i beztłuszczowej. Odsetek tłuszczu w organizmie zwiększa się w wieku ok. 40 lat, a następnie obniża się po osiągnięciu 70 r.ż. Grubość podściółki tłuszczowej w jamie brzusznej i zawartość tkanki tłuszczowej w mięśniach wzrastają w miarę procesu starzenia.

Stosunek wymiaru talii do bioder u kobiet w podeszłym wieku jest niższy niż u mężczyzn z tej samej grupy wiekowej i ten niższy stosunek wskazuje, że rozkład tkanki tłuszczowej ma u kobiet słabszy związek z hiperinsulinemią, nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą.

U starszych mężczyzn, w porównaniu z młodszymi, obserwuje się mniejsze o 20% zużycie energii.

U starszych kobiet natomiast to zmniejszenie zużycia energii związane z wiekiem jest bardzo małe.

Podstawowa przemiana materii obniża się o 20% u mężczyzn i o 13% u kobiet. Obniżenie to wynika z niewielkiego zmniejszenia stężenia trójjodotyroniny, zmniejszonej reakcji na norepinefrynę, zmniejszonego napięcia i siły skurczu mięśni oraz zmniejszenia aktywności Na+-K+-ATP-azy.

Najpoważniejszym czynnikiem wpływającym na obniżenie podstawowej przemiany materii jest zmniejszona ilość pożywienia. Kobiety niepalące w 55-74 r.ż. spożywają dziennie o 300 kilokalorii mniej niż w wieku 19-29. U mężczyzn różnica ta wynosi 950 kilokalorii dziennie. U osób starszych jedzenie wywołuje również zmniejszoną reakcję termiczną.

NIEDOŻYWIENIE BIAŁKOWO-ENERGETYCZNE (BIAŁKOWO-KALORYCZNE)

Niedożywienie białkowo-kaloryczne jest spowodowane niedostateczną podażą, złym wchłanianiem składników odżywczych lub ich nadmiernym zużyciem przez organizm. Postacią tego rodzaju niedożywienia białkowo-energetycznego są uwiąd (marasmus) i kwashiorkor.

Uwiąd (marazm, marasmus) jest wyniszczeniem, w którego przebiegu dochodzi do wyraźnego zmniejszenia masy mięśniowej i zapasów tłuszczu w ustroju, ale zawartość białka w narządach i ich czynność pozostaje prawidłowa.

Ponieważ rezerwa odżywienia jest zmniejszona, jakikolwiek dodatkowy bodziec metaboliczny (np. zabieg chirurgiczny, zakażenie, oparzenia) może doprowadzić do stanu noszącego nazwę kwashiorkor (wyniszczenie wynikające z niedożywienia białkowo-energetycznego, głównie hipoalbuminemii).

Ok. 16% ludzi w podeszłym wieku żyjących we własnym gospodarstwie domowym spożywa mniej niż 1000 kilokalorii dziennie, co jest ilością niewystarczającą do utrzymania właściwego poziomu odżywienia.

Niedożywienie występuje również u 3-12% pacjentów w zaawansowanym wieku leczonych ambulatoryjnie, u 17-65% przebywających w szpitalach z powodu ostrego stanu chorobowego i u 26-59% osób starszych przebywających w domach opieki.

Osoby starsze mogą przyjmować znacznie mniej pokarmów z powodu:

• osłabienia zmysłów smaku i zapachu wpływającego na zmniejszenie przyjemności odczuwanej z jedzenia

• zmian dotyczących poczucia smaku poszczególnych pokarmów występujących np. u wieloletnich palaczy, w stanach złej higieny jamy ustnej i w chorobie

• zmniejszania się ilość opioidu (dinorfiny) wzmagającego łaknienie

• zwiększania się aktywności cholecystokinin dających uczucie sytości

Według ostatnich badań szybko występujące uczucie nasycenia u osób w podeszłym wieku jest spowodowane niedoborem tlenku azotu, co zmniejsza adaptacyjne rozluźnienie dna żołądka w odpowiedzi na docierające pożywienie.

Przyjmowanie niektórych leków może spowodować utratę masy ciała:

• wywołując utratę łaknienia (np. digoksyna, chinidyna, hydralazyna, witamina A, fluoksetyna i inne leki psychotropowe)

• wywołując mdłości (np. antybiotyki, teofilina, aspiryna)

• zwiększając przemiany energetyczne ustroju (np. tyroksyna, teofilina)

• powodując gorsze wchłanianie się pokarmu (np. nośnik sorbitolowy w roztworach teofiliny, cholestyramina)

Stany depresyjne są jedną z najczęściej spotykanych odwracalnych przyczyn utraty masy ciała u osób starszych.

Pacjenci w podeszłym wieku, w stanie depresji, są bardziej podatni na spadek masy ciała niż młodzi pacjenci.

Niektórzy bardzo starzy ludzie mogą nawet przestać jeść, „ponieważ dalsze życie staje się nie do zniesienia”.

W postępowaniu z tymi pacjentami można się odwołać do ich poglądów etycznych i religijnych.

Alkoholizm w starszym wieku często powoduje utratę masy ciała, „zespół nędzy” i depresję.

U osób, które w młodości cierpiały na jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa), często w starszym wieku występuje nawrót tej choroby.

Często też starsze osoby z niedowagą mają niewłaściwy stosunek do przyjmowania pożywienia i nie lubią widoku własnego ciała.

Przy zaburzeniach tych, prowadzących do dużej utraty masy ciała, można mówić tzw. jadłowstręcie późnym (anorexia tardivd).

Do utraty masy ciała mogą również przyczyniać się stany paranoiczne lub maniakalne w zaawansowanym wieku.

Otępienie (dementia) jest również częstą przyczyną utraty masy ciała, ponieważ pacjent zapomina o jedzeniu.

Ludzie starsi mający zwyczaj wędrowania (przemieszczania się z miejsca na miejsce) często spożywają nadmierną ilość kalorii w ciągu jednego dnia. Pacjenci z demencją mają też często spaczone łaknienie (np. zjadanie ekskrementów - koprofagia).

Przemiana materii nie zwiększa się u osób z chorobą Alzheimera.

Natomiast w chorobie Parkinsona wzrasta, prawdopodobnie na skutek nieustających drżeń charakterystycznych dla tej choroby.

Przyjmowanie pokarmu w mniejszej ilości może być również spowodowane :

• utrudnieniem w połykaniu (dysphagia) wywołanym udarem mózgowym lub innymi zaburzeniami neurologicznymi

• bólem przełyku z powodu kandydozy

• zmianami w uzębieniu (nawet o 100 kilokalorii dziennie)

• suchością jamy ustnej (xerostomia).

Do innych przyczyn utraty masy ciała należą:

• nadczynność tarczycy

• nadmierne stężenie wapnia w surowicy (hiperkalcemia)

• guz chromo­chłonny (phaeochromocytoma)

• przewlekłe choroby zakaźne (gruźlica)

• choroby nowotworowe

• zespół złego wchłaniania

Utrudnieniem w spożywaniu pokarmów mogą być drżenia rąk i inne tego rodzaju problemy (np. niemożność ukrojenia sobie chleba w wyniku udaru mózgu), ale trudności te można częściowo pokonać dzięki wprowadzeniu specjalnie dostosowanych sztućców.

Ludzie w podeszłym wieku także często źle znoszą przepisaną im przez lekarza dietę.

Zła sytuacja finansowa wpływa także na ograniczenie ilości przyjmowanego pokarmu. Starsi ludzie o niskich dochodach (np. emerytura lub renta) stoją często przed alternatywą wykupienia zapisanych lekarstw albo kupna jedzenia.

Trudności w robieniu zakupów i przygotowywaniu pożywienia powodują, że w domu nie ma jedzenia w dostatecznej ilości, a samotność także nie sprzyja przyrządzaniu posiłków.

Znacznym problemem diagnostycznym jest brak właściwego zestawu badań przesiewowych o wystarczającej czułości i swoistości do identyfikacji osób stanowiących grupę ryzyka niedożywienia.

Opracowano test nazwany SCALES (Sadness - smutek, Cholesterol level - stężenie cholesterolu, Albumin level -stężenie albumin, Loss ofweight - utrata masy ciała, Eating problems - trudności w jedzeniu, Shopping and food preparation problems - trudności w robieniu zakupów i przygotowywaniu jedzenia), który wymaga jeszcze uzupełnienia i sprawdzenia jego wartości

Utrata masy ciała jest najistotniejszym pojedynczym wskaźnikiem w określeniu ryzyka niedożywienia u danego pacjenta.

Nie ma wprawdzie odpowiednich tabel do oceny wzrostu i masy ciała, ale wskaźnik masy ciała <20 kg/m² (masa/wzrost²) wskazuje na niedożywienie.

W określaniu zmian zachodzących w masie mięśniowej u osób z retencją płynów w ustroju przydatny jest pomiar obwodu śródramienia lub ramienia (co koryguje grubość fałdu skórnego nad mięśniem trójgłowym ramienia). Pomiar grubości samego fałdu skórnego przedstawia niewielką wartość diagnostyczną.

U osób wyniszczonych obrzęki nie występują. Stężenie albumin w surowicy i stężenie hemoglobiny oraz zdolność wiązania żelaza i testy odporności komórkowej są na ogół prawidłowe.

U pacjentów z niedożywieniem białkowo-energetycznym i hipoalbuminemią stężenie albumin w surowicy wynosi <3,5 g/dl, często występują też niedokrwistość, limfocytopenia i obniżenie stężenia transferyny (obniżenie zdolności wiązania żelaza <250 u:g/dl). Może również dojść do anergii i obrzęków.

Albuminy, mające okres półtrwania 21 dni, są bardzo dobrym wskaźnikiem stanu nabiałczenia ustroju.

U zdrowych osób w podeszłym wieku prawidłowe stężenie albumin wynosi >4 g/dl, u pacjentów leżących następuje obniżenie stężenia albumin do 3,5 g/dl w następstwie przesunięcia płynów ustrojowych.

U chorych hospitalizowanych stężenie albumin <3,2 g/dl jest złym wskaźnikiem rokowniczym.

Podobnie stężenie cholesterolu <160 mg/dl u osób w podeszłym wieku przebywających w domach opieki, wynikające z niedożywienia, również wskazuje na złe rokowanie.

Ostra choroba związana z uwolnieniem cytokinin może również wpływać na obniżenie stężenia cholesterolu.

Anergia (brak reakcji na powszechnie spotykane antygeny, np. wirusa świnki, przy ich wstrzykiwaniu doskórnym) występuje u osób w podeszłym wieku zarówno u prawidłowo odżywionych, jak i niedożywionych.

Połączenie anergii i niedożywienia rokuje jednak gorzej niż każdy z tych czynników oddzielnie.

Wyniki badań wskazują obecnie na zmniejszenie śmiertelności wśród wszystkich hospitalizowanych pacjentów w podeszłym wieku, jeśli zapewni się im dostateczną ilość kalorii w pożywieniu.

Jak wykazały ostatnie badania u starszych osób po złamaniu szyjki kości udowej, zarówno doustne uzupełnienie kalorii w pożywieniu oraz, jeśli stężenie albumin w surowicy jest <3 g/dl, krótkotrwałe karmienie za pomocą sondy wpływa korzystnie na proces gojenia.

Całkowite żywienie pozajelitowe należy stosować jedynie u osób z bardzo dużym stopniem niedożywienia (albuminy <2 g/dl) lub u osób nie tolerujących odżywiania doustnego.

Zbyt rzadko w ostrych stanach chorobowych u osób starszych stosuje się całkowite żywienia pozajelitowe, co wynika - przynajmniej częściowo - z niedostatecznej znajomości efektu i niewielkiej liczby badań nad tego rodzaju odżywianiem.

Stosowanie specjalnego rodzaju odżywek ma właściwie słabe podstawy naukowe.

Dla osób w podeszłym wieku, u których dochodzi do zakażenia, wskazane są na ogół odżywki zawierające dużą ilość białka.

U chorych z cukrzycą można przestrzegać diety bogatej w tłuszcze i w błonnik, usprawniających regulację glikemii.

Dieta zawierająca dużą ilość włókien może wpłynąć na zmniejszenie biegunki u osób karmionych przez sondę, ale jednocześnie spowodować trudności w oddawaniu stolca u osób unieruchomionych.

W większości przypadków w wyborze odżywek należy uwzględniać również życzenia pacjenta.

Wielu pacjentów poddanych długoterminowemu żywieniu preferuje przezskórną przetokę żołądkową, nie zaś sondę nosowo-żołądkową.

Chorzy z demencją rzadziej wyrywają sobie sondę z przetoki żołądkowej niż sondę donosową.

Należy pamiętać, że karmienie przez każdą sondę pociąga za sobą zawsze ryzyko zachłyśnięcia.

Przy żywieniu niedożywionych ludzi w podeszłym wieku należy pamiętać o efektach ubocznych, które mogą być z nim związane, takimi jak np. :

• zaburzenia elektrolitowe

• hiperglikemia

• zachłystowe zapalenie płuc

Karmienie może również spowodować duży spadek ciśnienia tętniczego w wyniku podawania węglowodanów uwalniających genetycznie kodowane peptydy rozszerzające naczynia krwionośne.

Znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego może być przyczyną upadków.

Ostatnio zastosowano rekombinowany hormon wzrostu w celu zatrzymania azotu i zwiększenia masy ciała u osób z ciężkim niedożywieniem.

Stwierdzono, że octan medroksyprogesteronu wpływa na przyrost masy ciała u osób z nowotworem płuc.

NIEDOBORY WITAMINOWE

Badania przeprowadzane w Nowej Fundlandii wykazały, że podawanie codziennie dodatkowej porcji witamin i mikroelementów osobom w podeszłym wieku, nie przebywającym w odpowiednich zakładach, wpływało na poprawę ich odporności w porównaniu z grupą nie otrzymującą takiego uzupełnienia.

Coraz więcej danych wskazuje na szkodliwą rolę wolnych rodników w patogenezie licznych chorób u starszych ludzi, np. miażdżycy, nowotworów, zapalenia stawów i choroby Parkinsona.

Znów więc powróciła kwestia stosowania „zmiataczy” wolnych rodników - witamin i minerałów - w celu zapobiegania dużej grupie chorób degeneracyjnych.

Ok. 25% populacji amerykańskiej w starszym wieku przyjmuje uzupełniająco witaminy i minerały, przy czym odnosi się to w większym stopniu do kobiet niż do mężczyzn.

Niedobory witaminowe występują częściej u osób przebywających w domach opieki, ale - jak wykazały badania - uzupełnienia witamin nie odnoszą większego skutku, z wyjątkiem witaminy D wpływającej na zmniejszenie częstości złamań szyjki kości udowej.

Niedobór witaminy A w podeszłym wieku występuje rzadko.

Należy unikać jej uzupełniania, ponieważ może to powodować hiperkalcemię, zaburzenia czynności wątroby i rzekomy guz mózgu.

Niedobór witaminy B₁ (tiaminy) występuje głównie u alkoholików.

U osób z zaburzeniami czynności wątroby dodatkowe podawanie tej witaminy może prowadzić do hipoglikemii ze względu na niedostateczne rezerwy glikogenu.

Podanie glukozy może natomiast wywołać ostry niedobór witaminy B₁ ze stanami majaczeniowymi, ataksją i obustronnym porażeniem nerwu odwodzącego (n. VI) (zespół Wernickego).

Alkoholikom zatem należy witaminę B₁ podawać zawsze łącznie z glukozą.

Niedobór ryboflawiny (witamina B₂) i pirydoksyny (B₆) spotyka się często wśród osób przebywających w domach opieki.

Objawami niedoboru witaminy B₂ są zajady, zapalenie języka i kącików ust, łojotokowe zapalenie skóry, obrzęknięty i purpurowy język.

Objawem niedoboru witaminy B₆ jest niedokrwistość syderoblastyczna.

Przy niedoborze ryboflawiny podaje się witaminę B kompleks, przy niedoborze pirydoksyny natomiast - witaminę B₆.

Niedobór niacyny spotyka się u alkoholików, osób otrzymujących izoniazyd oraz u ludzi starych z zespołem rakowiaka.

Niedobór tej witaminy charakteryzuje się pelagrą (rumień i stan zapalny skóry wystawionej na działanie promieni słonecznych), demencją i biegunką lub zaparciem.

Podawanie dużych dawek kwasu nikotynowego - ale nie jego amidu - powoduje obniżenie stężenia cholesterolu.

Kwas nikotynowy łączy się z chromem, wytwarzając czynnik tolerancji glukozy i być może odgrywa pewną rolę w patogenezie starczej hiperglikemii.

Niedobór witaminy B₁₂ może prowadzić do demencji, niedokrwistości megaloblastycznej, nietrzymania moczu, hipotonii ortostatycznej, choroby słupa tylnego rdzenia kręgowego (utrata czucia postawy i wibracji).

Niedobór witaminy B₁₂ występuje u ok. 5% osób > 80 r.ż.

Najczęstszą przyczyną jest niedokrwistość złośliwa wynikająca z niedoboru czynnika wewnętrznego Castle'a (gastromukoproteiny).

Rozpoznanie niedoboru witaminy B₁₂ ustala się na podstawie stwierdzenia stężenia witaminy B₁₂ < 200 ug/dl.

Kliniczne objawy niedoboru stwierdza się u 25% pacjentów, u których stężenie witaminy B₁₂ w surowicy wynosi 200-300 μg/dl, co potwierdzono zwiększonym wydalaniem kwasu metylmalonowego i homocysteiny w moczu.

Tak więc u pacjentów z klinicznymi objawami niedoboru i stężeniem witaminy B₁₂ 200-300 μg/dl należy określić w moczu stężenie kwasu metylmalonowego i homocysteiny.

Do tej pory podstawą rozpoznania niedokrwistości złośliwej był rozmaz krwi obwodowej.

Obecnie wiadomo jednak, że u ludzi w podeszłym wieku z bezkwaśnością (achlorhydrią) może następować wchłanianie witaminy B₁₂ nie związanej z pożywieniem, brak natomiast uwalniania, a więc i wchłaniania witaminy związanej z pokarmem.

Dlatego też w większości przypadków obraz krwi obwodowej jest mało przydatny w rozpoznaniu niedokrwistości złośliwej.

Wprawdzie w leczeniu niedoboru tej witaminy stosuje się jej preparaty doustne, ale większość lekarzy zaleca comiesięczną domięśniową dawkę 1000 μg witaminy B₁₂.

Niedobór witaminy C wiąże się z częstym występowaniem siniaków, trudniejszym gojeniem ran i powstawaniem odleżyn.

Spożywanie witaminy C - niezależnie od wielkości dawki - powoduje fałszywie ujemne wyniki badań na obecność krwi utajonej w moczu i kale.

Spożywanie bardzo dużych dawek wpływa na wynik oznaczenia glukozy we krwi i w moczu oraz może przyczyniać się do powstawania kamieni szczawianowych w nerkach, wzrostu stężenia salicylanów w surowicy i objawów szkorbutu (krwawienia z dziąseł) po jej odstawieniu.

NIEDOBORY MIKROELEMENTÓW

Niedobór selenu jest opisywany u osób karmionych przez dłuższy czas za pomocą sondy. Do objawów niedoboru należą osłabienie i bóle mięśniowe.

Niedobór miedzi wiąże się z niedokrwistością i prawdopodobnie nieco zmniejszoną tolerancją glukozy.

Niedobór cynku, tj. stężenie cynku w surowicy <70 μg/dl, występuje często u osób przebywających w domach opieki oraz u pacjentów w podeszłym wieku leczonych ambulatoryjnie.

Utrata cynku z moczem dotyczy pacjentów z cukrzycą, marskością wątroby, alkoholizmem oraz przyjmujących leki moczopędne.

Niedobór cynku wiąże się z gorszym gojeniem ran, zaburzeniami odporności, ślepotą nocną i niedorozwojem gonad.

Wykazano, że podawanie dużych ilości cynku wpływa na opóźnianie związanego z wiekiem procesu zwyrodnienia plamki.

OTYŁOŚĆ

Tkanka tłuszczowa jest magazynem zbędnych kalorii i u ludzi starszych pełni rolę ochronną w ostrych stanach chorobowych. Chroni też przed uszkodzeniem narządów podczas upadków oraz ma duże znaczenie w utrzymywaniu temperatury ciała.

U osób, których masa ciała wynosi 120-130% wartości należnej, występuje otyłość umiarkowana. Osoby z masą ciała przekraczającą 130% wartości należnej określa się jako chorobliwie otyłe.

U mężczyzn największa skłonność do otyłości występuje w średnim wieku, a następnie obniża się i w wieku 65-74 lat dotyczy 26% mężczyzn.

U białych Amerykanek skłonność do otyłości dotyczy 36% w 65-74 r.ż., u kobiet afroamerykańskich odsetek otyłych w tym wieku wynosi 60%.

Otyłość u starych ludzi prowadzi do wielu powikłań.

Należy jednak pamiętać, że niski wskaźnik obwodu talii do bioder stanowi ochronę przed chorobami związanymi z otyłością.

Otyłość u mężczyzn w podeszłym wieku wynika najprawdopodobniej z ograniczenia aktywności fizycznej, u starszych kobiet natomiast ze zmniejszenia stężenia estrogenów.

U obu zaś płci jednym z czynników jest obniżenie wydzielania hormonu wzrostu.

Ok. 25% otłuszczenia narządów jest uwarunkowane genetycznie.

Do nabytych przyczyn powstawania otyłości należą: niedoczynność tarczycy, zespół Cushinga, nowotwory części środkowobrzusznej podwzgórza, glikokortykoterapia, stosowanie inhibitorów monoaminooksydazy (MAO) i umiarkowanych dawek fenotiazyny.

Najczęstszą jednak przyczyną otyłości jest spożywanie nadmiernej ilości jedzenia.

Otyłość u ludzi w podeszłym wieku nie jest tak poważnym problemem jak u ludzi młodych, dlatego jej leczenie powinno się rozpocząć od rozważenia ryzyka i możliwych korzyści wynikających z interwencji terapeutycznej.

Wiadomo, że jedną z najważniejszych znanych przyczyn otyłości u ludzi starych jest brak aktywności fizycznej, dlatego też najwłaściwszym postępowaniem jest ułożenie odpowiedniego programu ćwiczeń, których wykonywanie powinno doprowadzić do zmniejszenia masy ciała.

Na przejście ok. 1,5 km zużywa się ok. 100 kalorii, tak więc dzięki spacerowaniu 4 razy w tygodniu na odcinku 3-5 kilometrowym można stopniowo obniżać masę ciała.

Osobom cierpiącym na zapalenie kości i stawów, którym chodzenie sprawia trudność, zaleca się wykonywanie ćwiczeń górnej połowy ciała.

Dieta ludzi starych powinna dostarczać co najmniej 800 kalorii dziennie, należy ją także uzupełniać witaminami i mikroelementami. Ponadto osoby stosujące tę dietę powinny wypijać przynajmniej 1 litr płynów dziennie.

Przy wdrożeniu programu dietetycznego należy również opracować program modyfikacji zachowań, ponieważ u wielu osób wprowadzenie diety pociąga za sobą zmianę przyzwyczajeń życiowych.

Osobom w podeszłym wieku nie zaleca się podawania leków (np. fenfluraminy czy fluoksetyny) w celu zmniejszenia masy ciała, ponieważ wiąże się to z nieodwracalnym niedożywieniem, a możliwe do osiągnięcia korzyści nie równoważą działań niepożądanych.

Nie poleca się także chirurgicznego zmniejszania pojemności żołądka, chyba że otyłość związana jest z bezdechem sennym.

10

---