Pytania:

1. Złamanie kości skokowej, mechanizm, sposoby leczenia. XI - 3.

2. Złamanie kości skokowej - diagnostyka, klinika, leczenie. L - 4.

3. Zwichnięcie kości skokowej - mechanizm, sposoby leczenia. X - 3.

4. Złamanie kości piętowej, mechanizmy, objawy, sposoby leczenia. XII - 3, XLVIII - 3.

Złamania kości skokowej

• trudne do leczenia ze względu na zaburzenia zrostu i martwicę trzonu k. skokowej, który jest unaczyniany przez największą tętnicę - t. kanału stępu, ulegającą uszkodzeniu przy zwichnięciu skokowo - piętowym

• stosunkowo często uszkodzenie pęczka naczyniowo - nerwowego grzbietowego stopy lub w kanale kostki przyśrodkowej przy złamaniach z przemieszczeniem trzonu kości skokowej w stawie skokowym górnym

Unaczynienie kości skokowej:

• tętnica zatoki stępu będąca odgałęzieniem t. grzbietowej stopy od strony bocznej

• tętnica kanału stępu od strony przyśrodkowej odchodząca od t. piszczelowej tylnej

• gg. tętnicze górne wnikające przez górną powierzchnię kości skokowej

• gg. tętnicze tylne wnikające przez wyrostek tylny

Podział:

• w zależności od położenia stopy w momencie urazu może być złamanie:

1. szyjki

2. trzonu

3. wyrostka tylnego [zł. Shepherda]

• objawy kliniczne to zniekształcenie obrysów, obrzęk, ból, może być zanik tętna na tętnicy piszczelowej tylnej przy tylno - przyśrodkowym zwichnięciu trzonu, uszkodzenie nerwów podeszwowych przyśrodkowego i bocznego

A. Złamania szyjki kości skokowej [podział wg Hawkinsa]:

• gwałtowne zgięcie grzbietowe stopy powoduje kolizję z krawędzią kości piszczelowej działającą jak klin, powodując pionowo złamanie szyjki i przemieszczenie trzonu kości skokowej do tyłu

1. pionowe zł. szyjki bez przemieszczania - leczymy unieruchomieniem aż do stwierdzenia zrostu kostnego

2. pionowe zł. szyjki z przemieszczeniem trzonu kości skokowej do tyłu w stawie skokowo - piętowym

= podwichnięcie stopy i 1/2 kości skokowej do przodu i grzbietowo

⇒ nastawienie przez nacisk zgiętego podeszwowo przodostopia, przesunięcie stopy i pięty ku tyłowi, stabilizacja drutami Kirschnera i gips podudziowy w zgięciu 90° [lub większym, jeżeli nie użyto drutu], długie odciążenie (jałowa martwica może uwidocznić się po 6 - 8 tygodniach odwapnieniem okolicznych kości w stosunku do niezmienionej kości skokowej - jeżeli wystąpiło, przedłuża się odciążanie); stopniowe obciążanie po 3 miesiącach.

⇒ otwarta repozycja szyjki k. skokowej: cięcie na przedniej stronie kostki przyśrodkowej kończy się na przyśrodkowej stronie k. łódkowatej, śruba od strony przednio - przyśrodkowej do tylno - bocznej, ew. z użyciem drutów Kirschnera, gips przez 8 - 10 tygodni i opóżnione obciążanie na wkładce supinującej

⇒ jw., ale śruba przez k. łódkowatą i odłam dalszy do trzonu [Sotirow]

3. pionowe zł. z przemieszczeniem trzonu k. skokowej w st. skokowo - goleniowym i skokowo - piętowym

= tylno - przyśrodkowe zwichnięcie trzonu; zakończenie mechanizmu zgięcia grzbietowego zgięciem podeszwowym, trzon k. skokowej znajduje się na przyśrodkowej powierzchni guza piętowego z powierzchnią zł. skierowaną do boku, często dodatkowe zł. kostki przyśrodkowej, uciśnięcie pęczka naczyniowo - nerwowego i zagrożenie martwicą skóry

⇒ nastawienie zachowawczego: najpierw pełne zgięcie grzbietowe i potem podeszwowe [najpierw górny staw skokowy, potem skokowo - piętowy]

⇒ nastawienie na wyciągu szkieletowym (przez piętę i maksymalne koślawienie) i w razie braku powodzenia ...

⇒ leczenie operacyjne: cięcie z przyśrodkowej strony ścięgna Achillesa i wstawienie wygiętą podważką, długie unieruchomienie

B. Złamania trzonu kości skokowej

• występują w wyniku mechanizmu osiowego, rzadkie, oznaczają raczej duże uszkodzenie obejmujące staw skokowo - goleniowy i skokowo - piętowy

• leczenie czynnościowe: goją się źle, występują zmiany zwyrodnieniowe, często konieczność usztywnienia.

C. Złamania wyrostka tylnego kości skokowej

• z mechanizmu zgięcia podeszwowego stopy, złamanie poza strefą obciążania, wynik leczenia jest dobry niezależnie od sposobu postępowania.

Jałowa martwica kości skokowej

• najczęściej w złamaniach trzonu kości skokowej [83%], rzadziej w złamaniach szyjki kości skokowej [57%], w złamaniach szyjki i trzonu [25%], w złamaniach głowy kości skokowej martwicy nie stwierdzano.

Usztywnienia po złamaniach kości skokowej:

• astragalektomia Campbella [usunięcie kości skokowej i usztywnienie]: z cięcia przednio - bocznego usuwa się kość skokową i wycina bliższą część kości łódkowatej, wycięcie stawowej powierzchni kości piętowej i piszczelowej, ewentualnie częściowa resekcja kostek, aparat kompresyjny i zespolenie śrubą kości łódkowatej z piszczelową ⇒ duże skrócenie długości kończyny

• m. De Palmy: cięcie wzdłuż strzałki i wycięcie powierzchni stawowych i wytworzenie łożyska dla odkorowanego przeszczepu strzałki, który mocuje się 2 śrubami, usztywnienie w zgięciu 100°

• m. Blaira: cięcie przednio-boczne, częściowe usunięcie kości skokowej i przeszczep zsuwny - zaletą jest uniknięcie skrócenia kończyny dolnej

• potrójna artrtodeza w wadliwie wygojonych złamaniach kości skokowej

Zwichnięcia stawów skokowych

Zwichnięcia stawu skokowo - piętowo - łódkowatego = zwichnięcie okołoskokowe stopy

⇐ wskutek bardzo silnego przywiedzenia [b. rzadko odwiedzenia] zgiętej podeszwowo stopy

• kość skokowa pozostaje na swoim miejscu w widełkach, całkowite przemieszczenie kości stępu, rozległe uszkodzenia więzadłowe

• nastawienie zachowawcze i unieruchomienie w opatrunku gipsowym podudziowym na okres 6 - 8 tygodni; przyczyną trudności w repozycji może być zadzierzgnięcie ścięgien prostowników palców lub mięśni piszczelowych wokół szyjki kości skokowej

• nastawienie operacyjne z cięcia przednio-grzbietowego i ew. stabilizacja drutami Kirschnera przez 2 - 3 tygodnie

• możliwym powikłaniem martwica bloczka k. skokowej

Całkowite zwichnięcie kości skokowej:

⇐ silne przywiedzenie stopy

• rozległe uszkodzenie więzadłowe [wszystkie więzadła skokowo - piętowe (5), skokowo-strzałkowe i skokowo - łódkowate]

• kość skokowa skręcona do środka o 90° i dodatkowo 90° wokół osi długiej, głowa skierowana przyśrodkowo, powierzchnia stawowa piętowa zwrócona do tyłu

• powierzchnia piszczelowa pod skórą grzbietowej powierzchni stopy, uszkodzenie naczyń grzbietu stopy, zagrożenie martwicą stopy

• próba nastawienia przez maksymalne zgięcie podeszwowe stopy i spychanie bloczka ku stronie przyśrodkowej i ku tyłowi, ew. próba nastawienia przy pomocy wyciągu szkieletowego za guz kości piętowej i kości śródstopia

• nastawienie operacyjne z dostępu przedniego i unieruchomienie przez 10 tygodni w gipsie podudziowym

• przy powikłaniach [jałowa martwica kości skokowej, zmiany zwyrodnieniowe] usztywnienie w stawach skokowo - goleniowym i skokowo-piętowym

Zwichnięcie w stawie Choparta:

• wskutek ciężkiego urazu rotacyjnego z odwiedzeniem lub przywiedzeniem stopy

• często towarzyszy złamanie kości łódkowatej i sześciennej

• nastawienie i unieruchomienie w opatrunku gipsowym podudziowym przez 8 tygodni, ewentualnie czasowe utrzymanie nastawienia przy pomocy drutów Kirschnera

• bardzo często zmiany zwyrodnieniowe i konieczność późnego usztywnienia w stawie Choparta

Nawykowe nadwichnięcie kości skokowej;

• 
  L: plastyka więzadeł bocznych stawu skokowo goleniowego za pomocą ścięgna m. strzałkowego krótkiego metodą Francillona lub Lembergera - Kramera z dojścia tylno-bocznego, unieruchomienie w ustawieniu koślawym na 6 tygodni, obciążanie po 2 tygodniach:

1. m. Francillonna - odcięte wysoko ścięgno peroneus brevis przez kanał w kostce bocznej i do kości piętowej

2. m. Lembergera - Kramera - 1/2 grubości ścięgna przeciągamy pod troczkiem bocznym do góry ⇒ do przodu przez tunel w kości skokowej ⇒ z powrotem do kostki bocznej ⇒ przez tunel w niej do tyłu i doszyć pod troczkiem do niego samego w pętlę

Złamania kości piętowej

• stanowią 2,5% wszystkich złamań oraz 60% urazowych uszkodzeń stępu

• 15% z rozległym zmiażdżeniem kości, 60-70% to złamania śródstawowe

• unaczynienie kości piętowej pochodzi od sieci tętniczej głębokiej i powierzchownej, naczynia wnikają przez wszystkie powierzchnie kości

• towarzyszy uszkodzenie otaczających struktur kostnych, chrzęstnych i tkanek miękkich

• złamania pozastawowe są łatwe w leczenia i wyniki są dobre, w odróżnieniu od przezstawowych

• kąt krytyczny - między przednim odcinkiem kości piętowej a wzgórzem, na którym znajduje się tylna powierzchnia stawowa, kąt obejmuje trójkątny wyrostek kości skokowej zwany również ostrogą kości piętowej działająca jak klin rozszczepiający kość piętową w najsłabszym miejscu

A. Złamania stawowe

• 
  dwie postaci złamań stawowych według Essex-Lopresti [i Palmera]:

1. typ - postać „języka” [tongue type] - 80%; zł. bocznej części tylnej powierzchni stawowej - siła skierowana prostopadle do podłoża i skośnie do powierzchni stawu skokowo-piętowego ⇒ k. piętowa łamie się w najsłabszym miejscu pomiędzy tylną i środkową powierzchnią stawową, dalsze działanie doprowadza do zł. trzonu i guza w płaszczyźnie przebiegającej poziomo i pociągnięcia odłamu bliższego do góry przez m. trójgłowy łydki

• z przemieszczeniem lub bez

2. 
   typ - postać zmiażdżeniowa [depression type] - 20%; złamanie centralne tylnej powierzchni stawowej k. piętowej - siła urazu działa prostopadle do powierzchni stawu skokowo-piętowego - złamanie na dwa odłamy boczny i przyśrodkowy, zmiażdżenie mikrotrabekularne w odłamie bocznym i wtórna linia złamania poniżej powierzchni stawowej

• z przemieszczeniem lub bez

B. Złamania pozastawowe

1. oderwanie awulsyjne guza piętowego

2. poziome złamanie guza piętowego [„kaczy dziób”]

3. złamanie podpórki kości skokowej

4. pionowe złamanie guza piętowego

5. złamanie przedniej części k. piętowej [przez staw piętowo-sześcienny]

• objawy kliniczne to ból, zniekształcenie zarysu pięty, zasinienie od strony podeszwowej

• należy zawsze zbadać kręgosłup piersiowo-lędźwiowy podejrzewając ew. towarzyszące złamanie kompresyjne

Badanie radiologiczne:

• w projekcji bocznej: kąt Böhlera [ma mieć > 36°] i linia McLaughlina [łącząca szczyty guza przedniego odcinka kości piętowej - powierzchnia stawowa tylna powinna znajdować się powyżej tej linii; Rąpała !!]

• w projekcji osiowej: uwidacznia się guz i trzon k. piętowej

• projekcja przednio-tylna przedpiszczelowa: uwidocznia zarysy stawu Choparta

• projekcja skośna Anthonsena, promień centralny równolegle do tylnej powierzchni stawowej kości piętowej [30° w kierunku palców i 25° w kierunku podeszwowej powierzchni stopy]

Leczenie zachowawcze stawowych złamań kości piętowej [sposoby nastawienia]:

• 
  kwalifikują się wszystkie stawowe złamania kości piętowej bez przemieszczenia oraz złamania z przemieszczeniem - typ „języka”

• metoda [„rękoczyn”] Westhuesa: grot Steinmanna w najwyższym punkcie guza w długiej osi kości piętowej na głębokość 4 - 6 cm, repozycja, grot wbija się jeszcze głębiej i koniec wmontowuje w opatrunek gipsowy podudziowy [Rąpała - „Tylman II-2”], unieruchomienie na 6 tygodni i obciążanie po 3 miesiącach; sposobem Westhuesa można nastawiać tylko złamanie typu „języka”

• metoda Dragonettiego: wprowadzenie 3 drutów Kirschnera, jeden za odłam tuż pod kością skokową, drugi przez guz piętowy i trzeci przez I - V kość śródstopia, wyciąg i unieruchomienie po 9 tygodniach

• metoda Gosseta: rozklinowanie odłamów po założeniu wyciągu bezpośredniego za guz kości piętowej i podniesienie wbitego w trzon kości piętowej odłamu za pomocą grota Steinmanna wprowadzonego od boku, opatrunek gipsowy z grotem

• ew. 2 gwoździe Steinmanna w guz piętowy i trzon kości piszczelowej, unieruchamiamy w opatrunku gipsowym udowym ze stopa zgięto lekko końsko, a kolanem w zgięciu prawie 90° , po 4 - 6 tygodniach usuwamy groty Steinmanna, po 10 zdejmujemy opatrunek gipsowy

• Rąpała uważa, że nie należy unieruchamiać dłużej niż 6 tygodni [nawet czasem sugeruje 4 tyg.]

• leczenie czynnościowe wg Szwarnowieckiej [1965]: wyciąg szkieletowy za guz piętowy i kości śródstopia; efekty wg Pomorskiej AM „takie sobie”

• leczenie czynnościowe według Rąpały to niestosowanie unieruchomienia [nihilizm terapeutyczny jest propagowany jest też przez Watson-Jones, Essex-Lopresti i w określonych przypadkach optymalny] ⇒ ćwiczenia po 3 - 4 tygodniach; wskazania to złamania niewielkie i nienastawialne

Uwagi prof. Rąpały na temat zł. k. piętowej:

• najważniejsza diagnostycznie linia McLaughlina i obecność powierzchni stawowej powyżej niej

• „ostroga piętowa” kości skokowej jest kluczem do złamań kości piętowej

• najważniejsze jest zlikwidować „szeroką piętę”

• skracać unieruchomienie [ nawet do 4 tyg.]

• w typie zmiażdżeniowym nie da rady nastawić m. Westhuesa [czytać: westhausa], bo za duży ubytek gąbczastej: docisnąć piętę z boków, op. „kokon”, ułożyć przeciwobrzękowo, od razu ćwiczenia

• każde złamanie kości piętowej powinno być nastawione

• złamanie typu „języka” powinno być leczone m. Westhuesa, zmiażdżeniowe m. Palmera

• zespolenie nastawionych odłamów 4 drutami Kirschnera wprowadzanymi przezskórnie od strony guza piętowego jest stabilne i godne polecenia; pozwala zrezygnować z unieruchomienia gipsem i wcześnie włączyć ćwiczenia

• leczenie czynnościowe z wyboru przy:

1. zł. bez przemieszczenia

2. zł. z niewielkim przemieszczeniem

3. zł. pozastawowym

• bóle po złamaniu spowodowane przez:

1. konflikt kostkowo - strzałkowy [ucisk pochewek mm. strzałkowych]

2. bóle ze zniszczonego stawu skokowo- piętowego

3. wyrośla po stronie przyśrodkowej i konflikt ze zginaczem dl. palucha

4. uszkodzenie rozcięgna podeszwowego daje bóle pod piętą

• zaburzenia statyczno - dynamiczne spowodowane są przez :

1. brak anatomicznego nastawienia

2. długotrwałe unieruchomienie

Leczenie operacyjne złamania kości piętowej

Zespolenia:

1. m. Palmera w modyfikacji Maxfielda: [rzadko] - cięcie poniżej kostki bocznej równolegle do górnego brzegu kości piętowej w kierunku stawu piętowo-sześciennego, odchylenie ścięgien m. strzałkowych i otwarcie stawu, odtworzenie powierzchni stawowej, stabilizacja dwoma drutami Kirschnera wprowadzonymi od guza piętowego [Rąpała zaleca 4 druty i prowadzenie bezgipsowe]

2. zespolenie boczne: cięcie podobne, od przyczepu Achillesa do podstawy V kości łukiem w dół, odsunąć n. łydkowy i ż. odstrzałkową, dogiąć płytkę, śruby

3. m. „Piekary Śl.”: analogiczne zespolenie od strony przyśrodkowej kości piętowej

Usztywnienia:

• operacyjne usztywnienie wczesne przy rozległych zniszczeniach stawu skokowo-piętowego lub późne po upływie 18 miesięcy [wcześniej może wystąpić samoistne zesztywnienie]

• sugeruje się wykonanie usztywnienia od razu w stawie skokowo-piętowym i Choparta

1. atrodeza potrójna Campbella: cięcie Oliera przebiegające nad stawem skokowo - piętowym i skokowo - piętowo - łódkowatym, ścięgna m. strzałkowych ku dołowi, prostownik długi palców ku stronie grzbietowo - przyśrodkowej, przyczepy prostownika krótkiego odłuszcza się raspatorem ku stronie grzbietowej - usuwa się wyrośla kostne i zdejmuje powierzchnie stawowe, prawidłowe ustawienie stopy zabezpiecza się drutami Kirschnera, obciążanie w opatrunku gipsowym po 6 tygodniach

2. m. Gallie - cięcie wzdłuż bocznego zarysu ścięgna piętowego, odszukanie szpary stawu skokowo - piętowego i wycięcie tunelu aż do zatoki stępu, wbicie przeszczepu pobranego z przedniego odcinka kości piszczelowej

3. m. Grice'a - Greena: cięcie zewnętrzne ponad zatoką stępu, odłuszczenie prostowników krótkich palców, wycięcie tunelu w zatoce stępu i wbicie przeszczepu pobranego z talerza kości biodrowej lub z piszczeli

4. usztywnienie tylne według Campbella - przecięcie ścięgna piętowego i usztywnienie pozastawowe piszczelowo - piętowe techniką uszypułowanych płatów kostnych z dalszej nasady kości piszczelowej i górnej części guza piętowego zachodzących na siebie na przemian

• operacyjne leczenie bólów poniżej kostki bocznej ⇒ dojście cięciem Kochera okalającym kostkę boczną w kierunku podstawy V kości śródstopia ⇒ usunięcie wyrośli kostnych i uwolnienie mm. strzałkowych z ich transpozycją ponad kostkę boczną

• bóle poniżej kostki przyśrodkowej [z. cieśni kanału stępu] mogą być wywołane zmianami zwyrodnieniowo - zniekształcającymi, przeciążeniem aparatu torebkowo-więzadłowego, również zapaleniem pochewek maziowych ścięgien mm. piszczelowego tylnego, zginacza palców długiego i zginacza palucha długiego, w zł. stawowych występuje ograniczenie ruchów stopy głównie w stawie skokowo - piętowo - sześciennym, pronacyjne ustawienie przodostopia i przywiedzeniowe trzonu i guza piętowego, tyłostopie z reguły w nadmiernej koślawości, napięcie m. trójgłowego zmniejsza się z powodu przemieszczenia guza piętowego ku górze, bóle są z reguły wywołane uciskiem na n. piszczelowy tylny lub jego rozgałęzienia i naczynia ⇒ operacyjne uwolnienie nerwu ze swojego kanału

Pozastawowe złamania kości piętowej - leczenie:

• jedyne wskazania do pierwotnego leczenia operacyjnego !

1. zł. awulsyjne guza piętowego - nastawienie krwawe i stabilizacja śrubą do kości gąbczastej, unieruchomienie w miernym zgięciu podeszwowym i zgięciu kolana przez 4 - 6 tygodni ⇒ gips marszowy

2. zł. poziome guza piętowego, „dziób kaczki lub papugi”, z mechanizmu bezpośredniego; zwykle powyżej przyczepu ścięgna do kości - nastawienie przez rękoczyn, ew. stabilizacja drutem Kirschnera ⇒ gips marszowy

3. zł. podpórki k. skokowej, b. rzadkie, z mech. rotacyjno - pronacyjnego - wystarcza gips marszowym

4. zł. pionowe guza piętowego, zwykle podczas upadku z wysokości, szczelina po przyśrodkowej stronie guza piętowego, odłamany fragment bez przemieszczenia ⇒ gips „pustopięty” na 6 tygodni

5. zł. przedniego odcinka kości piętowej, wynik gwałtownej rotacji zewnętrznej w stawie Choparta ⇒ gips marszowy

2

1

2

5

3

4