Spis treści

Rys historyczny / 3

Definicja / 3

Epidemiologia i statystyki / 4

Etiologia i dziedziczenie / 5

Patogeneza / 7

Objawy kliniczne / 10

Badania diagnostyczne / 12

Postępowanie diagnostyczne / 21

Przebieg naturalny / 23

Leczenie / 24

Zapobieganie / 34

Powikłania / 34

Sytuacje szczególne / 35

Rokowanie / 36

Bibliografia / 37

Rys historyczny

• 1938 - opis zmian w trzustce i wprowadzenie określenia cystic fibrosis of pancreas (Andersen)

• 1945 - stwierdzenie zmian w gruczołach wewnątrzwydzielniczych i wprowadzenie określenia mucoviscidosis (Faber)

• 1959 - wprowadzenie jontoforezy pilokarpinowej do diagnostyki mukowiscydozy (Gibson i Cooke)

• 1981 - opis zaburzeń transportu chloru i sodu w nabłonku dróg oddechowych i w gruczołach potowych (Knowles i wsp.)

• 1989 - zlokalizowanie i poznanie struktury genu CFTR (Riordan i wsp.)

• 1989 - poznanie najczęstszej mutacji genu CFTR delF508

Definicja

Mukowiscydoza (łac. mucoviscidosis, fibrosis cystica; ang. cystic fibrosis - CF), inaczej włóknienie torbielowate, to genetycznie uwarunkowane zaburzenie wydzielania przez gruczoły wewnątrzwydzielnicze, dotyczące głównie układów oddechowego i pokarmowego. W pełnoobjawowej postaci powoduje wytwarzanie potu z dużą zawartością elektrolitów, niedoborem enzymów trzustkowych oraz z przewlekłą ropną chorobą płuc.

Epidemiologia i statystyki *

Mukowiscydoza jest najczęściej występującą populacji rasy białej chorobą dziedziczoną autosomalnie recesywnie. Ocenia się, że występuje ona w 1 przypadku na 2500-3500 urodzeń, a nosicielem jest co 20. osoba. Najczęściej występuje w populacji Europy Północnej i Środkowo-wschodniej. W Polsce żyje około 1500 chorych na mukowiscydozę. Osoby rasy czarnej chorują na mukowiscydozę znacznie rzadziej. Jej występowanie ocenia się jako 1 przypadek na 17 000 urodzeń wśród Amerykanów pochodzenia afrykańskiego. Mukowiscydoza jest również rzadką chorobą rasy orientalnej. Przebieg choroby jest różny, tak jak różne są jej objawy. Chociaż ciężkie powikłania płucne i przewodu pokarmowego mogą być śmiertelne w skutkach u dzieci z mukowiscydozą, śmiertelność jednak w okresie ostatnich 25 lat ma tendencję zniżkową. Około 40% pacjentów z mukowiscydozą dożywa wieku 30 lat i więcej.

Statystyki wg Cystic Fibrosis Foundation**

• Co roku diagnozowanych jest około 1000 przypadków mukowiscydozy.

• Ponad 70% pacjentów diagnozowanych jest do 2. roku życia.

• Ponad 40% pacjentów jest w wieku 18 lat i więcej.

• W 2005 roku przewidywalny średni wiek przeżycia wynosił 37 lat.

* dane na podstawie: „Choroby wewnętrzne” pod red. Andrzeja Szczeklika, wyd. Medycyna Praktyczna Kraków 2005; „Fizjoterapia pediatryczna” Jan Stephen Tecklin wyd. PZWL Warszawa 1996

** dane na podstawie oficjalnej strony internetowej towarzystwa - www.cff.org

Etiologia i dziedziczenie

Przyczyną mukowiscydozy są mutacje genu zlokalizowanego na chromosomie 7 kodującego białko błonowe CFTR (ang. cystic fibrosis transmembrane regulator), które jest kanałem chlorkowym błony komórek nabłonkowych i regulatorem innych kanałów jonowych oraz egzo- i endocytozy. Najczęstszą (ok. 66% przypadków) z ponad 1400 opisanych mutacji genu CFTR jest delecja fenyloalaniny w pozycji 508 - delF508. Znane mutacje odpowiadają za ok. 90% przypadków choroby. Mutacje genu CFTR są przyczyną syntezy wadliwego białka, czego następstwem jest upośledzenie transportu chloru z komórki i zwiększenie absorpcji sodu do komórki, co powoduje zmniejszenie zawartości wody w wydzielinie w przewodach wyprowadzających gruczołów zewnątrzwydzielniczych (panegzokrynopatia). W wyniku rzadkich, „łagodnych” mutacji czynność białka CFTR jest częściowo zachowana, a objawy mogą być łagodniejsze i ograniczone do pojedynczych narządów. Zmienność obrazu klinicznego mukowiscydozy zależy też od jednoczesnego wpływu innych genów modyfikujących.

Gen powodujący zachorowania na mukowiscydozę według prawa Mendla dziedziczony jest w sposób recesywny. Jeśli dwoje nosicieli chorego genu decyduje się na posiadanie dziecka, to wówczas prawdopodobieństwo, że urodzone dziecko będzie chore na mukowiscydozę wynosi 25%. Szansa na to, że będzie ono nosicielem chorego genu jest 50% oraz 25% prawdopodobieństwo, że będzie całkowicie zdrowe. Wykonanie badania na nosicielstwo lub określenie rodzaju heterozygoty jest możliwe już w okresie prenatalnym. Jednak z powodu licznych okoliczności, żadne z wymienionych badań nie jest wykonywane standardowo.

Ryc.1.Schemat ilustrujący sposób dziedziczenia mukowiscydozy. Unaffected - osobnik zdrowy, CF carrier - osobnik zdrowy, nosiciel, CF sufferer - osobnik chory. (www.bbc.co.uk)

Ryc.2.Białko błonowe CFTR (www.prometheus.mse.uiuc.edu)

Patogeneza

Zmiany w układzie oddechowym prawdopodobnie spowodowane są przez małą objętość płynu powierzchniowego nabłonka dróg oddechowych, co uniemożliwia prawidłowe oczyszczanie śluzowo - rzęskowe. Kolejną przyczyną zmian jest duże stężenie NaCl w płynie powierzchniowym, które inaktywuje enzymy, takie jak ß-defenzyna, lizozym i laktoferyna, co sprzyja zakażeniom. Dodatkowo rozrost komórek nabłonka dróg oddechowych i zwiększone wydzielanie śluzu przez komórki prowadzi do zatkania oskrzelików. Zwiększona objętość śluzu i zastój wydzieliny sprzyja przewlekłym zakażeniom bakteryjnym. Bakterie najczęściej rosną w postaci tzw. biofilmu tworzącego barierę dla komórek fagocytujących i leków. Uwalniany z bardzo licznych martwych neutrofilów kwas dezoksyrybonukleinowy dodatkowo zwiększa lepkość wydzieliny. Dochodzi do uszkodzenia ściany oskrzeli i powstania rozstrzeni, zajmujących w schyłkowym okresie choroby blisko 50% objętości płuc. Wytwarzanie nadmiernej ilości gęstej ropnej wydzieliny powoduje zwężenie światła dróg oddechowych. Zmiany te są objawem powszechnym mukowiscydozy. Jeśli zwężenie to jest częściowe, może dojść do powstania zwężenia typu zaworu zastawkowego przepuszczającego powietrze tylko w jednym kierunku. Powoduje to nadmierne upowietrznienie części płuc dystalnie położonych od zwężenia. Całkowite zwężenie dróg oddechowych prowadzi do powstania niedodmy absorpcyjnej w tych częściach płuc, które leżą dystalnie od zwężenia. Małe obszary nadmiernego upowietrznienia lub niedodmy często występują na obszarach płuc blisko sąsiadujących ze sobą. Miejsca te widoczne są na zdjęciach rentgenowskich w charakterystycznym kształcie podobnym do plastra miodu.

Torbiele położone pod opłucną, zwłaszcza w górnych płatach w okolicy śródpiersia, mogą pękać i są częstą przyczyną odmy. Wokół oskrzeli występuje nasilone włóknienie. Pękanie poszerzonych i krętych naczyń krwionośnych błony śluzowej jest przyczyną krwioplucia.

Szybkość poprawy funkcji płuc oraz dobre wyniki leczenia są zasadniczymi czynnikami rokowania co do dalszych szans przeżycia dziecka z mukowiscydozą. Powikłania płucne często dotyczą powstania niedodmy płatowej, rozstrzeni oskrzeli, odmy opłucnowej, krwioplucia, nadciśnienia płucnego oraz serca płucnego. Przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, z jej obrzękiem i przerostem występuje u ponad 90% chorych. Polipy stwierdza u 15-20% chorych.

Zmiany w układzie pokarmowym dotyczą głównie trzustki. Zastój soku trzustkowego powoduje aktywację enzymów proteolitycznych i stan zapalny, a później torbielowate poszerzenie przewodów i zrazików oraz włóknienie. U 90% chorych rozwija się niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki z upośledzeniem trawienia i wchłaniania tłuszczów (i witamin w nich rozpuszczalnych) oraz białek. Wyspy trzustkowe są początkowo oszczędzone, ale po kilkunastu latach zwykle rozwija się cukrzyca.

W wątrobie powstają ogniska stłuszczenia (około 70% dorosłych chorych) i dochodzi do powstania ognisk marskości żółciowej (10-20% chorych). Pęcherzyk żółciowy jest mały (około 25%) i u 10% chorych zawiera złogi.

U dorosłych lepka wydzielina w jelicie cienkim jest przyczyną bólu brzucha, związanego z zaburzeniem pasażu treści jelitowej.

Zmiany w innych narządach dotyczą między innymi zablokowanie światła i zatrzymanie rozwoju nasieniowodów u chłopców już w życiu płodowym.

Zaburzenie zwrotnego wchłaniania chloru i wtórnie sodu w przewodach wyprowadzających gruczołów potowych prowadzi do zwiększenia zawartości NaCl w pocie.

Ryc.3.Zdrowy gruczoł śluzowy nabłonka dróg oddechowych (po lewej) oraz gruczoł zmieniony chorobowo-zaleganie wydzieliny (po prawej). (www.maagmedical.com)

Ryc.4. Zdrowe płuca (po lewej) oraz płuca zmienione chorobowo (po prawej). (www.humanillnes.com)

Objawy kliniczne

Objawy podmiotowe:

• kaszel - zwykle pierwszy objaw, najpierw jest sporadyczny (najpierw nocny), potem występuje codziennie z wykrztuszaniem gęstej, ropnej wydzieliny (często po przebudzeniu)

• krwioplucie

• duszność i przyspieszony oddech - często po wysiłku fizycznym

• ograniczenie drożności nosa i przewlekły ropny nieżyt nosa

• oddawanie obfitych, cuchnących stolców

• wzdęcia i ból brzucha z epizodami zatrzymania pasażu treści jelitowej (distal intestinal obstruction syndrome - DIOS) - odpowiednik niedrożności smółkowej u noworodków (objawu patognomonicznego dla mkowiscydozy)

• utrata masy ciała - wskutek niedoboru składników pokarmowych

Objawy przedmiotowe:

• zmiany osłuchowe - furczenia, rzężenia, świsty (początkowo w górnych płatach płuc, zwłaszcza po prawej stronie)

• sinica i palce pałeczkowate - w następstwie przewlekłej niewydolności oddechowej

• powiększenie objętości brzucha, niekiedy wypadanie odbytnicy

W zaostrzeniach, wskutek nasilenia przewlekłego zakażenia lub pojawienia się nowego, występuje pogorszenie stanu ogólnego, utrata apetytu, niekiedy gorączka i nasilenie duszności oraz zwiększenie ilości wykrztuszanej ropnej wydzieliny.

Nietypowe obrazy kliniczne (w przypadku łagodniejszych postaci choroby):

• zapalenie oskrzelików

• astma

• przewlekła kolonizacja dróg oddechowych przez P. aeruginosa lub S. aureus

• gronkowcowe zapalenie płuc

• polipy nosa

• zakażenie prątkami niegruźliczymi

• nawracający ból brzucha

• nawracający guz w prawym dolnym kwadrancie brzucha

• marskość żółciowa z nadciśnieniem wrotnym

• nawracające zapalenie trzustki

• niepłodność

Ryc.5. Narządy najczęściej zmienione chorobowo. (www.health.yahoo.com)

Badania diagnostyczne

1. Badanie przedmiotowe.

W trakcie badania szczególną uwagę należy zwrócić na zwężenia dróg oddechowych spowodowane gromadzeniem się wydzieliny oskrzelowej i związane z tym liczne powikłania w obrębie układu oddechowego. Osłuchiwanie należy przeprowadzić pod kątem szukania nad zmienionymi chorobowo obszarami płuc takich zmian osłuchowych, jak: świsty, zaostrzony szmer oddechowy oraz trzeszczenia (wszystkie te objawy oddechowe są nieprawidłowe). Szmery oddechowe mogą nie zmieniać się przez wiele dni u pacjenta z zaawansowaną chorobą, z tego powodu często w takich przypadkach pomocne okazać się może osłuchiwanie wykonywane sporadycznie.

Ważna jest ocena zdolności dziecka do kaszlu oraz gromadzenia wydzieliny. U chorego, które nie może wydolnie kaszleć, istnieje zwiększone ryzyko późniejszych zaburzeń funkcji układu oddechowego.

Badanie jakościowe i ilościowe oceniające zakres tolerancji wysiłku fizycznego przez dziecko pozwala na ustalenie podstaw planu ćwiczeń ogólnokondycyjnych odpowiednich do jego możliwości. Badanie mięśniowego toru oddychania u dziecka można wykonać za pomocą obmacywania klatki piersiowej lub w wyniku jej obserwacji.

2. Badania czynnościowe

Badania czynnościowe układu oddechowego umożliwiają ocenę, w jakim stopniu choroba upośledza czynność tego układu. Wykonuje się je w celu diagnostyki zaburzeń w obrębie układu oddechowego, oceny dynamiki procesu chorobowego w przypadku ustalonego rozpoznania, oceny skuteczności leczenia, oceny rokowania, kwalifikacji do leczenia operacyjnego (ocena stopnia zagrożenia wystąpieniem niewydolności oddechowej po znieczuleniu ogólnym), badania zdolności do wykonywania określonych zawodów (badania wysiłkowe, badanie nadreaktywności oskrzeli).

W diagnozowaniu mukowiscydozy szczególnie przydatne jest badanie spirometryczne, badanie nadreaktywności oskrzeli, badanie pletyzmograficzne. Pomocne mogą być także: badanie zdolności dyfuzyjnej płuc i badanie podatności płuc. W celu określenia zdolności do podejmowania wysiłku fizycznego wykonuje się testy ergospirometryczne.

Badanie spirometryczne jest podstawowym badaniem czynnościowym umożliwiającym ocenę, czy badana osoba ma zaburzenia wentylacji. Badanie to jest stosunkowo proste do wykonania, ale podstawowym warunkiem, który musi być spełniony, jest dobra współpraca ze strony chorego. Badanie polega na wykonaniu głębokiego wdechu, a następnie energicznego, maksymalnego wydechu. Podczas tego manewru aparat mierzy objętość powietrza, którą chory wdycha, a następnie wydmuchuje z płuc, oraz jednocześnie mierzy natężenie przepływu powietrza w oskrzelach, wykreślając graficzny zapis badania. Na wynik pomiaru ma wpływ głębokość wdechu poprzedzającego wydech. U osób zdrowych opór drzewa oskrzelowego (R_aw - airway resistance) jest najmniejszy przy dużych objętościach (np. przy całkowitej pojemności płuc TLC - total lung capacity), ponieważ rozciągnięcie płuc zwiększa szerokość dróg oddechowych.

Ryc.6. Różne modele spirometrów. (www.mes.com.pl)

W wyniku badania spirometrycznego określone zostają następujące wartości:

VC (vital capacity- pojemność życiowa) - największa różnica objętości między maksymalnym wdechem i maksymalnym wydechem. W celu jej uzyskania poleca się pacjentowi po kilku spokojnych oddechach wykonanie najgłębszego, jednostajnego wdechu, do osiągnięcia plateau wdechowego, poprzedzonego maksymalnym, jednostajnym wydechem do czasu osiągnięcia plateau wydechowego. Badanie można rozpocząć od fazy wdechowej a zakończyć wydechową. Podczas wykonywania tego manewru istotne jest jak najdokładniejsze opróżnienie płuc niezależnie od czasu potrzebnego pacjentowi na zrealizowanie tego celu. Pomiar ten jest często pomijany, bowiem wymaga dodatkowego badania i zwykle można go zastąpić wskaźnikiem FVC (patrz niżej). Wartość diagnostyczna obu parametrów jest podobna.

FVC (forced vital capacity - natężona pojemność życiowa)- pojemność życiowa mierzona podczas natężonego wydechu. Za normę przyjmuje się wartości powyżej 80% wartości należnej. W celu uzyskania tego parametru poleca się pacjentowi wykonanie najgłębszego wdechu, a po nim maksymalnie szybko natężonego wydechu aż do całkowitego opróżnienia płuc. Manewr nasilonego wydechu powinien być wykonany w możliwie najkrótszym czasie (patrz badanie natężonego wydechu). U osób zdrowych różnice pomiędzy VC i FVC są niewielkie (zwykle FVC ma wartość nieco niższą od VC). Różnica ta jest znacząca u osób z obturacją dróg oddechowych.

FEV₁ (Forced Expiratory Volume during the first second of expiration - natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa) - objętość powietrza wydychana w ciągu pierwszej sekundy natężonego wydechu. Wskaźnik ten jest miarą szybkości opróżniania płuc i służy do oceny drożności dróg oddechowych. Ulega zmniejszeniu w chorobach, w przebiegu których dochodzi do zwężenia oskrzeli. Odzwierciedla on stan zarówno dużych jak i małych oskrzeli. Za normę przyjmuje się wartości powyżej 80% wartości należnej.

FEV₁%VC (tzw. wskaźnik Tiffeneau) - stosunek natężonej objętości wydechowej jednosekundowej do pojemności życiowej. Obecnie podczas badania spirometrycznego, w celu uproszczenia procedury i zmniejszenia ryzyka zakażenia pacjenta (pacjent nie wdycha powietrza z aparatu) wykonuje się zwykle tylko manewr natężonego wydechu. W jego trakcie zmierzona zostaje natężona pojemność życiowa (FVC) i FEV₁. Z parametrów tych wyliczany jest wskaźnik FEV₁%FVC czasami nazywany wskaźnikiem pseudo-Tiffeneau. Wskaźnik Tiffeneau nie ulega zmianie w restrykcji. Jest obniżony w obturacji, i im większe upośledzenie drożności oskrzeli tym jest on niższy. U człowieka zdrowego jego wartość waha się zależnie od wieku w granicach 85%- 65%. Za jego średnią normę przyjmuje się wartość 70% (0,7) i powyżej.

MEF₇₅ - ( Maximal Expiratory Flow at 75% of FVC) - maksymalny przepływ wydechowy w punkcie, gdy 75% FVC pozostaje jeszcze do wydmuchnięcia, albo inaczej maksymalny przepływ wydechowy po wydmuchnięciu 25% natężonej pojemności życiowej. Parametr odzwierciedla szybkość przepływu powietrza w początkowej fazie wydechu.

MEF₅₀ - ( Maximal Expiratory Flow at 50% of FVC) - maksymalny przepływ wydechowy w punkcie, gdy 50% FVC pozostaje jeszcze do wydmuchnięcia, albo inaczej maksymalny przepływ wydechowy po wydmuchnięciu 50% natężonej pojemności życiowej. Parametr odzwierciedla szybkość przepływu powietrza w środkowej fazie wydechu i informuje o drożności drobnych oskrzeli czyli o średnicy poniżej 2 mm.

MEF₂₅ - ( Maximal Expiratory Flow at 25% of FVC) - maksymalny przepływ wydechowy w punkcie, gdy 25% FVC pozostaje jeszcze do wydmuchnięcia, albo inaczej maksymalny przepływ wydechowy po wydmuchnięciu 75% natężonej pojemności życiowej. Parametr odzwierciedla szybkość przepływu powietrza w końcowej fazie wydechu i odzwierciedla drożność dróg oddechowych o najmniejszej średnicy.

Zamiast wskaźnika MEF używa się często zamiennie wskaźnika FEF (forced expiratory flow). Jego interpretacja jest analogiczna jak MEF. Pomiary MEF/ FEF nazywane są testami drobnych oskrzeli. W krajach europejskich dolne indeksy przy tych parametrach oznaczają procent pozostawionej w płucach FVC. W Stanach Zjednoczonych indeksy te oznaczają procent już wydmuchniętej FVC.

RV (Residual Volume) - objętość zalegająca - powietrze pozostające w płucach po najgłębszym wydechu; dzięki niemu wymiana gazowa w płucach jest procesem ciągłym, utrzymywane jest światło pęcherzyków, zachowane są stałe warunki temperatury i wilgotności.

FRC (Functional Residual Capacity) - czynnościowa pojemność płuc zalegająca

W początkowym okresie mukowiscydozy zmniejszone mogą być tylko wartości MEF₅₀ i FEV₁%FVC. W zaawansowanej chorobie stwierdza się zaburzenia wentylacji typu obturacyjnego ze znacznym rozdęciem płuc (zwiększone FRC i RV, z wtórnie zmniejszonym FVC) oraz zwiększony opór dróg oddechowych.

Testy nadreaktywności oskrzeli są przydatnym, zbyt rzadko wykonywanym testem diagnostycznym. Najczęściej jest ono przeprowadzane w celu rozpoznania bądź wykluczenia astmy, ale należy również pamiętać o tym teście, planując diagnostykę przewlekłego, nieproduktywnego kaszlu i duszności. Cechy nadreaktywności oskrzeli występują u około 50% chorych na mukowiscydozę.

Badanie można przeprowadzić, stosując bodźce bezpośrednio lub pośrednio wywołujące skurcz oskrzeli. Bodźce bezpośrednie działają poprzez receptory mięśni gładkich (np. histamina, agonistyczne substancje cholinergiczne), pośrednie natomiast prowadzą do skurczu oskrzeli poprzez uwalnianie mediatorów, odruchy nerwowe (np. AMP, zimne powietrze, wysiłek). Ze względu na charakter można dokonać podziału bodźców na specyficzne, działające u określonych chorych (np. kwas acetylosalicylowy i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, alergeny, dwusiarczan, konserwanty) oraz niespecyficzne, działające u wszystkich chorych z nadreaktywnością oskrzeli (metacholina, histamina, zimne powietrze, wysiłek fizyczny, karbachol, acetylocholina, propranolol).

Próba prowokacyjna polega na wielokrotnym wykonywaniu spirometrii zarówno przed, jak i po narażeniu chorego na różnorodne bodźce. Następujące po ekspozycji, widoczne w badaniu spirometrycznym, zmniejszenie drożności oskrzeli świadczy o nadreaktywności oskrzeli.

Badanie pletyzmograficzne jest przydatnym badaniem poszerzającym możliwości diagnostyczne, umożliwiającym pomiary w warunkach spokojnego oddychania. Dzięki rejestracji zmian ciśnienia i objętości w czasie całego cyklu oddechowego można wykonać pomiar objętości gazu znajdującego się w klatce piersiowej (TGV - thoracic gas volume) i oporu dróg oddechowych (R_aw). TGV określa stopień rozdęcia płuc w wydechowej pozycji klatki piersiowej. R_aw wyraża opory nieelastyczne, które muszą być pokonywane podczas każdego wdechu przez mięśnie oddechowe. Jest to różnica ciśnień (pęcherzykowego i ciśnienia w jamie ustnej) potrzebna do wywołania zmiany w przepływie powietrza. Wielkość tego oporu zależy między innymi od szerokości oskrzeli i rodzaju przepływu.

Potrzebne do wyliczenia oporu dróg oddechowych ciśnienie pęcherzykowe mierzone jest w szczelnie zamkniętej kabinie pletyzmograficznej. Ciśnienia wewnątrz kabiny wahają się zgodnie z fazą oddychania - jeżeli maleje ciśnienie pęcherzykowe (wydech), to wzrasta ciśnienie w kabinie i odwrotnie. W celu oznaczenia R_aw posługuje się ciśnieniem w kabinie. Znajomość R_aw może służyć do weryfikacji obturacji stwierdzanej w badaniu spirometrycznym.

Testy ergospirometryczne. Choroby układu oddechowego często wpływają na ograniczenie zdolności do podejmowania wysiłku fizycznego. Nie zawsze wpływ ten uwidacznia się podczas wykonywania badań w spoczynku, dlatego czasami konieczne jest rozszerzenie diagnostyki o badania wysiłkowe.

Do wyboru są metody proste (próba 6- i 12-minutowego chodu, wchodzenie na stopień) oraz wymagające specjalnej aparatury (chodzenie po ruchomej bieżni, jazda na cykloergometrze). Podczas badań wysiłkowych mierzone i wyliczane są następujące parametry: objętości oddechowe i przepływy (VT, FEV₁), ciśnienia parcjalne tlenu i dwutlenku węgla (PaO₂, PaCO₂), wysycenie krwi tętniczej tlenem (SaO₂), zużycie tlenu (V_O2 - oxygen consumption), wytwarzanie dwutlenku węgla (V_CO2 - carbon dioxide production), wentylacja minutowa (VE - minute ventilation), wentylacja przestrzeni martwej (VD/VT - dead space to tidal volume ratio), ciśnienia parcjalne tlenu i dwutlenku węgla w końcowej próbce powietrza wydechowego (PETO₂, PETCO₂), pęcherzykowo - tętnicza różnica ciśnień parcjalnych tlenu [P(A-a)O₂] oraz częstość akcji serca (HR) i ciśnienie tętnicze (BP).

Na podstawie wyników badań wysiłkowych można zróżnicować, czy zgłaszane przez chorego dolegliwości wynikają z patologii układu oddechowego, sercowo-naczyniowego czy innych przyczyn.

3. Badanie ruchomości klatki piersiowej i postawy ciała

Ruchomość klatki piersiowej powinna być zbadana z kilku powodów. Niepodatność klatki piersiowej zwiększa pracę oddechową. Dzieci z mukowiscydozą często mają nadmiernie upowietrznione płuca, dlatego ich klatka piersiowa może mieć kształt beczkowaty i nieruchome ściany. Jeśli natomiast nastąpią zmiany chorobowe w jej ścianie, dziecko może mieć problemy z uzyskaniem niezbędnego ciśnienia oraz odpowiedniego przepływu powietrza koniecznego do skutecznego kaszlu lub do poprawy wentylacji w czasie nadmiernego wysiłku fizycznego. Takie parametry jak wskaźnik klatki piersiowej, jej obwód oraz ruchomość żeber powinny być zbadane na pełnym wdechu i wydechu.

Badanie postawy dziecka jest ważne w celu oceny wczesnych zmian spowodowanych nadmiernym upowietrznieniem płuc oraz przewlekłym kaszlem, który jest stałym objawem w mukowiscydozie. Klatka piersiowa u tych pacjentów przyjmuje kształt beczkowaty z pogłebieniem się fizjologicznej kifozy odcinka piersiowego kręgosłupa. Widoczne stają się nadmiernie wysunięte do przodu łopatki. U pacjentów z takimi zmianami anatomicznym w górnej części klatki piersiowej, które towarzyszą nadmiernemu upowietrznieniu płuc, powinno się wykonać pomiaru zakresu ruchów w stawach obręczy barkowej. Właściwe badanie powinno dotyczyć także tych zmian związanych z nieprawidłową postawą, które w wyraźny sposób mogą wpływać na zaburzenia prawidłowej funkcji układu oddechowego i wyglądu zewnętrznego dziecka.

4. Badania laboratoryjne

1. Badanie mikrobiologiczne plwociny (rzadko materiału uzyskanego z dolnych dróg oddechowych) - ocena mikroskopowa preparatu barwionego oraz posiew z antybiogramem - jest najważniejsze dla oceny stanu zapalnego i obecności zakażenia. Zakażenie dolnych dróg oddechowych wywołuje początkowo Haemophilus influenzae lub Staphylococcus aureus. Wraz z postępem choroby pojawia się Pseudomonas aeruginosa i w zaawansowanym stadium staje się jedyną bakterią izolowaną z wydzieliny. Coraz częściej izoluje się również inne bakterie, zwłaszcza z grupy Burkholderia cepacia, które są zwykle oporne na wiele antybiotyków. Aspergillus fumigatus jest przyczyną AAOP (Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna). U około 20% chorych drogi oddechowe są kolonizowane przez prątki niegruźlicze.

2. Zmniejszona aktywność enzymów w stolcu (elastazy, trypsyny i chymotrypsyny) oraz zwiększone wydalanie tłuszczów ze stolcem potwierdzają niewydolność zewnątrzwydzielniczą trzustki

3. Zwiększona aktywność enzymów wątrobowych (zwłaszcza fosfatazy zasadowej) w surowicy

4. Wzrost wskaźników stanu zapalnego (OB, CRP) i leukocytoza - w czasie zaostrzenia

5. Doustny test obciążenia glukozą (powtarzany corocznie) pozwala wcześnie wykryć cukrzycę

6. Hipoksemia (początkowo tylko w okresach zaostrzeń, podczas wysiłku fizycznego lub snu); hiperkapnia gdy FEV₁ wynosi <30% wartości należnej.

5. Badania obrazowe

RTG klatki piersiowej w zaawansowanym stadium choroby uwidacznia:

1. pogrubienie ściany i rozstrzenie oskrzeli ( u blisko 100% chorych), w świetle oskrzeli często zalega wydzielina

2. torbielowate przestrzenie (25-30%), głównie w płatach górnych, odpowiadają workowatym rozstrzeniom, pęcherzom rozedmowym lub ropniom

3. rozdęcie płuc (80%), dominuje w płatach dolnych

4. okrągłe i linijne zacienienia położone obwodowo (we wcześniejszym okresie choroby)

5. nawracające zagęszczenia i niedodma segmentarna (50%)

6. poszerzenie wnęk - węzłowe (30-50%) lub naczyniowe (gdy rozwinie się nadciśnienie płucne)

7. odma

Zmiany są zwykle widoczne najwcześniej i najbardziej nasilone w górnym płacie prawego płuca. RTG klatki piersiowej jest mało przydatny w ocenie skuteczności leczenia, ponieważ większość zmian jest utrwalona. Zmniejszenie rozdęcia płuc po leczeniu może paradoksalnie zwiększyć liczbę patologicznych zmian widocznych na RTG.

TKWR (Tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości; ang. HRCT - high resolution computer tomography) potwierdza obecność rozstrzeni, a drobne zacienienia środkowej części zrazika odpowiadają zmianom okołooskrzelowym. Stwierdza się też obraz mozaikowego przepływu i pułapki powietrza oraz podopłucnowe pęcherze rozedmowe w okolicy śródpiersia.

Postępowanie diagnostyczne

U 70% przypadków rozpoznanie ustala się w 1 roku życia. Rozpoznanie mukowiscydozy po 18 roku życia jest rzadkie (<4% chorych) i dotyczy przypadków choroby o łagodnym przebiegu.

Rozpoznawanie mukowiscydozy opiera się na stwierdzeniu:

• zmian w układzie oddechowym, często prowadzących do przewlekłej choroby płuc, stwierdzanych badaniem fizykalnym i potwierdzonych badaniem radiologicznym,

• niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki manifestującej się zaburzeniami trawienia i zespołem złego wchłaniania tłuszczów i białka,

• wyniku testu potowego dokumentującego zwiększone wydalanie jonów Na; i CI'; o stężeniu w pocie ponad 60 mmol/l,

• obecności mutacji w obrębie genów CFTR,

• wywiadu rodzinnego obciążonego występowaniem mukowiscydozy u krewnych chorego dziecka.

Warunkiem rozpoznania mukowiscydozy jest stwierdzenie co najmniej trzech z wymienionych powyżej składowych, przy czym wysokie stężenie elektrolitów w pocie oraz identyfikacja mutacji w genie CFTR na obu chromosomach homologicznych są kryteriami podstawowymi dla rozpoznania choroby. Prawidłowo wykonane badanie wymaga uzyskania >50 mg potu (optymalnie >100mg) po stymulacji polikarpiną. Test może nie być wiarygodny u chorych z obrzękami w wyniku niedoboru białka lub przyjmujących glikokortykosteroidy. Zwiększone stężenie chloru w pocie może towarzyszyć także innym chorobom, np. niewydolności kory nadnerczy, jadłowstrętowi psychicznemu, atopowemu zapaleniu skóry, niedoczynności tarczycy, niedoczynności przytarczyc, moczówce prostej nerkowej, niedożywieniu, hipogammaglobulinemii. Obraz kliniczny tych chorób jest jednak zazwyczaj odmienny. U nielicznych chorych z podejrzeniem mukowiscydozy stężenie chloru w pocie zawiera się w przedziale 40-60mmol/l lub jest prawidłowe (<40mmol/l). U tych chorych pomocne może być wykazanie zwiększonej różnicy potencjału przeznabłonkowego w błonie śluzowej nosa. U każdego chorego zaleca się wykonanie badań genetycznych w celu wykazania mutacji genu CFTR.

Nawrotowe zakażenia dróg oddechowych i postępująca obturacja oskrzeli prowadzące do przewlekłej choroby płuc oraz objawy niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki to znamienna manifestacja kliniczna mukowiscydozy. Postawienie rozpoznania nie stwarza większych trudności w przypadkach typowych. Problem diagnostyczny stanowią dzieci z dyskretnymi lub atypowymi objawami klinicznymi, jak też zmiennymi czy granicznymi wartościami stężeń chlorków w pocie. Ponadto rozpoznanie utrudnia złożoność, zmienność i różny czas występowania objawów.

Znajomość zmian występujących w poszczególnych narządach i układach w mukowiscydozie jest bardzo ważna zwłaszcza, że najczęściej chorobę rozpoznaje się wstępnie za pomocą screeningu symptomatycznego, a dopiero weryfikuje się pozostałymi badaniami.

Rozpoznanie różnicowe

1. Zaburzenia odporności, zwłaszcza z niedoborem immunoglobulin

2. Zespoły złego wchłaniania

3. Astma i POChP

4. Rozstrzenie oskrzeli

5. Zespół dyskinezy rzęsek

6. Gruźlica

7. Alergiczna aspergiloza oskrzelowo - płucna

8. Zespół Younga (azoospermia, przewlekłe zapalenie zatok przynosowych, rozstrzenie oskrzeli)

Przebieg naturalny

Mukowiscydoza ma różny przebieg - od zgonu w pierwszych dniach życia wskutek powikłań niedrożności smółkowej lub ciężkiej niewydolności oddechowej do pojawienia się pierwszych objawów dopiero po upływie 10-20 lat i tylko niewielkiego skrócenia czasu życia. Najczęściej występuje przewlekła powolna destrukcja oskrzeli z zajęciem miąższu płuc, co prowadzi do niewydolności oddechowej i zgonu. Hipoksemia sprzyja rozwojowi nadciśnienia płucnego.

Leczenie

Nie ma leczenia przyczynowego. Właściwe postępowanie prowadzone przez zespół wielodyscyplinarny (pulmonolog, fizjoterapeuta, psycholog, dietetyk) w ośrodku specjalizującym się w diagnostyce i leczeniu mukowiscydozy przedłuża życie chorych. Najważniejsze cele to usuwanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego, poprawa odżywienia i zapobieganie zakażeniom lub ich zwalczanie.

1. Leczenie farmakologiczne

Antybiotyki są podstawą leczenia. Należy je stosować wcześnie i w większych dawkach niż u innych chorych z zakażeniem dróg oddechowych. Leczenie zakażenia jest najskuteczniejsze, jeżeli wybór antybiotyku jest podyktowany wynikiem posiewu plwociny z antybiogramem. Ze względu na ograniczone możliwości leczenia zakażenia P.aeruginosa antybiotykiem doustnym stosuje się wziewnie tobramycynę albo kolistynę. Tobramycyna 300 mg 2x dziennie w inhalacji, stosowana co 2 miesiące przez miesiąc, poprawia czynność układu oddechowego oraz zmniejsza ryzyko hospitalizacji i zapotrzebowanie na antybiotyki dożylne. Stosuje się także kolistynę 150 mg 2x dziennie, ale dane potwierdzające jej skuteczność są słabsze. Przed inhalacją antybiotyku można podać ß₂-mimetyk wziewnie. Doustnie stosuje się azytromycynę 250 albo 500 mg/dzień 3x w tygodniu, co nieznacznie poprawia czynność płuc i zmniejsza częstość zaostrzeń. Przed rozpoczęciem przewlekłego leczenia makrolidem, a następnie co 6 miesięcy, konieczne jest badanie plwociny w celu wykluczenia zakażenia prątkami niegruźliczymi (ryzyko rozwoju oporności).

Leki mukolityczne działają wykrztuśnie i rozrzedzająco na wydzielinę oskrzelową. Celem leczenia preparatami o działaniu wykrztuśnym jest zmniejszenie lepkości i gęstości wydzieliny, upłynnienie wydzieliny, poprawa transportu śluzowo-rzęskowego. Nieodzownym warunkiem skuteczności terapii lekami wykrztuśnymi jest odpowiednie nawodnienie chorego, np. wypijanie 2,5 litrów płynów dziennie. Leki wykrztuśne poprzez oczyszczenie drzewa oskrzelowego mogą zmniejszać kaszel, tym niemniej nie należy podawać leków wykrztuśnych przed snem, aby nie pobudzać produkcji wydzieliny w nocy.

1. Bromheksyna - działanie wykrztuśne; formy leku: Flegamina, Bisolvon, tabletki, syrop, ampułki. Sposób dawkowania: Doustnie 32-64 mg/dobę w 3-4 dawkach podzielonych, dożylnie lub domięśniowo 4 mg 3 razy dziennie.

2. Ambroksol - silne działanie wykrztuśne; formy leku: Mucosolvan, tabletki, syrop; Ambroksol, syrop. Sposób dawkowania: 30 mg 2 razy dziennie.

3. Acetylocysteina - silne działanie wykrztuśne i mukolityczne, upłynnienie wydzieliny; formy leku: ACC, tabletki; Tussicom, granulat; Mucolina, syrop. Sposób dawkowania: 600 mg na dobę w 2-3 dawkach podzielonych. ACC 600 - jedna dawka na dobę.

4. Jodek potasu (10% Kalium iodatum) - silne działanie wykrztuśne, upłynnienie wydzieliny oskrzelowej, silne działanie drażniące, działa skutecznie w dawkach z pogranicza reakcji nietolerancji. Sposób dawkowania: 25-300 mg trzy razy dziennie.

5. Mesna - zmniejsza lepkość wydzieliny, silne miejscowe działanie drażniące; formy leku: Mistabron, roztwór do nebulizacji. Sposób dawkowania: 3x dziennie 1 ampułka w nebulizacji lub wlew do oskrzeli, bez rozcieńczania lub w rozcieńczeniu 1:1 z 0,9% NaCl.

6. Gwajakol, gwajakosulfonian potasu, gwajafenezyna - działanie wykrztuśne; formy leku: Guajazyl, syrop; Kalium guajacosulfonicum, syrop, tabletki; Robitussin expectorans, syrop. Sposób dawkowania: 4x 200 mg dziennie.

Cholinolityki to leki blokujące układ przywspółczulny, przez co powodują: rozkurcz oskrzeli, zagęszczenie wydzieliny komórek śluzowych, zahamowanie wydzielania i produkcji śluzu, zwolnienie ruchu rzęsek i szybkości ewakuacji śluzu, blokowanie mięśnia zwieracza źrenicy i mięśnia rzęskowego soczewki, przyśpieszenie czynności serca, zmniejszenie wydzielania śliny i kwasu żołądkowego, zwolnienie motoryki przewodu pokarmowego, zmniejszenie napięcia dróg żółciowych, zwiększenie napięcia mięśnia wypieracza pęcherza, działanie pobudzające na OUN (drażliwość, dezorientacja, halucynacje, delirium). Do najczęściej stosowanych cholinolityków należą: Atropinum sulfuricum, Scopolaminum hydrobromicum, Bromek ipratropium: Atrovent aerozol, roztwór do inhalacji, Bromek oksytropium i bromek triotropium (niedostępne na polskim rynku). W mukowiscydozie jako dawkę stosuje się 3-4x 2-4 wziewy dziennie. Przyjęcie krótko działającego leku rozszerzającego oskrzela jest często konieczne przed inhalacją mukolityku lub antybiotyku, fizjoterapią oraz wysiłkiem fizycznym.

Glikokortykosteroidy wziewne mogą poprawiać drożność oskrzeli u niektórych chorych z nadreaktywnością oskrzeli. Nie zaleca się ich stosowania ogólnoustrojowo ze względu na działania niepożądane, chociaż przewlekłe stosowanie 1-2 mg/ kg zwiększa FEV₁.

Substytucja enzymów trzustkowych i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Enzymy trzustkowe podaje się do każdego posiłku w dawce dobranej indywidualnie (część dawki na początku, reszta pod koniec posiłku). Jeśli objawy niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki się utrzymują, należy rozważyć zastosowanie inhibitora pompy protonowej lub H2-blokera, ponieważ kwaśna treść żołądka neutralizuje działanie enzymów trzustkowych. Witaminy A i D podaje się w postaci preparatów wielowitaminowych. Witaminę K stosuje się tylko w przypadku krwawienia lub w celu skorygowania zbyt długiego czasu protrombinowego.

1. Leczenie fizjoterapeutyczne

Rehabilitacja nie jest alternatywą wobec leczenia farmakologicznego, lecz jego uzupełnieniem. W związku z tym proces kwalifikacji do programu rehabilitacyjnego musi być poprzedzony rozpoznaniem i zastosowaniem optymalnego leczenia. Do podstawowych celów rehabilitacji, zgodnie z zaleceniami Amerykańskiego Stowarzyszenia Rehabilitacji Kardiologicznej i Pulmonologicznej, zalicza się poprawę wzorca oddechowego, większą aktywność chorego, poprawę jakości życia, zwiększenie wydolności fizycznej, zdolność do wykonywania codziennych obowiązków, aktywności zawodowej i pozazawodowej chorego, zmniejszenie lęku i depresji, zapobieganie zaostrzeniom choroby oraz hospitalizacjom. Realizacja celów ma charakter indywidualny, w zależności od motywacji chorego i jego zaangażowania, a także planowanych wyników. Rehabilitacja stanowi więc próbę przywrócenia choremu jak najlepszej sprawności czynnościowej, z uwzględnieniem istniejących zmian w układzie oddechowym i jego ogólnej sytuacji życiowej. Definicja ta została zaproponowana przez American College of Chest Physicians w 1974 roku, a następnie zaakceptowana przez American Thoracic Society (ATS) w 1991r. W Europie wytyczne w zakresie rehabilitacji oddechowej opracowywane są przez European Respiratory Society (ERS). Zgodnie z założeniami ERS dotyczącymi realizacji programów, zasadniczym celem jest poprawa jakości życia chorych i ich sprawności w zakresie samoobsługi. Względnymi przeciwwskazaniami do rehabilitacji oddechowej są: niestabilna choroba niedokrwienna serca, zastoinowa niewydolność krążenia, ciężkie nadciśnienie płucne, niewydolność wątroby, rozsiany proces nowotworowy, świeży udar mózgu, uzależnienie od narkotyków, lekozależność, nasilone zaburzenia funkcji poznawczych, ciężka choroba psychiczna. Wśród bezwzględnych przeciwwskazań wymienia się: ranę otwartą klatki piersiowej, świeżo przebyty krwotok płucny, zawał serca lub płuca w pierwszej dobie, niewydolność krążenia (NYHA IV), niewydolność nerek z kwasicą metaboliczną, niewydolność wątroby z kwasicą metaboliczną, nadciśnienie tętnicze z utrwalonymi zmianami narządowymi.

Kinezyterapia

Gimnastyka lecznicza ma pełne zastosowanie w schorzeniach układu oddechowego. Ćwiczenia wpływają kształtująco i korygująco na poszczególne elementy układu oddechowego: tkankę opłucną, drogi oddechowe, klatkę piersiową, główne i pomocnicze mięśnie oddechowe. Główne cele leczenia usprawniającego to:

1. Przywrócenie prawidłowej mechaniki oddychania.

2. Uzyskanie pełnego rozluźnienia miejscowego i ogólnego.

3. Zwiększenie zakresu ruchów klatki piersiowej i zapobieganie jej zniekształceniom.

4. Zmniejszenie zalegania wydzieliny i ułatwienie jej wydalania.

5. Przywrócenie dobrej postawy.

6. Poprawienie ogólnej kondycji pacjenta.

Ćwiczenia zalecane osobom z mukowiscydozą obejmują głównie drenaż ułożeniowy, ewakuację wydzieliny z oskrzeli; są to:

• Drenaż ułożeniowy

• Drenaż autogenny

• Masaż klatki piersiowej

• Oklepywanie klatki piersiowej

• Nauka efektywnego kaszlu

• Ćwiczenia modyfikujące fazę wydechową

• Flutter - zmienne podwyższone ciśnienie wydechowe

• Dodatnie ciśnienie wydechowe

• Ćwiczenia ogólnousprawniające

Kaszel stanowi wysokoefektywny mechanizm zastępczy transportu rzęskowego oskrzeli. Dlatego stosowane metody fizjoterapii mają na celu wykorzystać i wspomóc efektywność tego mechanizmu. W mukowiscydozie, zwłaszcza w zaawansowanych uszkodzeniach oskrzelowo - płucnych, skuteczność kaszlu jako mechanizmu ewakuacji wydzieliny oskrzelowej jest znacznie ograniczona.

W drenażu ułożeniowym stosuje się specyficzne ułożenia ciała (klatki piersiowej), w których na zasadach grawitacyjnych może przemieszczać się w kierunku tchawicy wydzielina oskrzelowa zalegająca w obwodowych odcinkach oskrzeli. W ten sposób rozumiany drenaż bierny praktycznie nie ma żadnego wpływu na ewakuację typowej dla mukowiscydozy, gęstej, lepkiej wydzieliny oskrzelowej. Jest natomiast podstawą do zastosowania technik wspomagających usuwanie wydzieliny: oklepywanie ściany klatki piersiowej, uciskanie na klatkę piersiową, odpowiednio skojarzona z tymi zabiegami technika oddychania i odkrztuszania. Techniki te wymagają współpracy chorego z fizjoterapeutą. Oklepywanie ma na celu zmobilizowanie - „odklejenie” wydzieliny od ścian oskrzeli. Dynamiczny ucisk na klatkę piersiową wspomagający długi wydech ma na celu przemieszczenie wydzieliny z obwodowych odcinków oskrzeli w kierunku oskrzeli głównych i tchawicy. Forsowne wydłużone wydechy zakończone świadomym odkrztuszeniem usuwają wydzielinę z całych dróg oddechowych, a zwłaszcza z dużych oskrzeli. W celu zapobieżenia przedwczesnemu wydechowemu zamknięciu się niestabilnych oskrzeli technika wydechu powinna uwzględniać utrzymanie podwyższonego ciśnienia „słupa” powietrza w drogach oddechowych w czasie wydechu. Uzyskuje się to przez wydech ze zwężoną krtanią - jak przy przedłużonym dźwięku h-h-h, lub przez hamowanie przepływu wydychanego powietrza przez zaciśnięte usta. Zwykle po kilkunastu sekundach oklepywania i wspomaganych, maksymalnych „nadciśnieniowych” wydechach następuje spontaniczny odruch wykrztuśny w wyniku przemieszczenia wydzieliny do dużych oskrzeli i podrażnienia mechanoreceptorów kaszlowych. Dobór pozycji drenażowych powinien opierać się na indywidualnej ocenie klinicznej i radiologicznej chorego. Czas trwania zabiegów zależy od rodzaju i umiejscowienia uszkodzeń. Zwykle pacjent pozostaje w każdej pozycji około 2-3 minut, czas zabiegu wynosi wtedy około 12-15 minut. U dzieci drenaż powinien mieć formę zabawy a prowokowanie dziecka do śmiechu wywołuje odksztuszanie.

Niekonwencjonalne metody drenażu oskrzeli: Maska PEP (Positive Expiratory Pressure) - maska wytwarzająca dodatnie ciśnienie wydechowe z możliwością dostosowania oporu wydechowego o wielkości w granicach 10-20 cm wody. Odpowiedniej wielkości maski są dostosowane dla niemowląt, dzieci i dorosłych. Maska PEP zapobiega zapadaniu się dróg oddechowych podczas wydechu, powodując tym samym względne rozszerzenie oskrzeli. W powtarzanych kilkuminutowych cyklach ćwiczeń chory wykonuje forsowne wydechy zakończone kaszlem. Czas trwania zabiegu to około 15 minut, 2-3 razy dziennie. Flutter VRP1 jest nowym urządzeniem, w którym podwyższone zmienne ciśnienie wydechowe w granicach 10-20 cm wody wytwarza kula stalowa oscylująca w czasie wydechu w łożysku stożkowatym z częstotliwością 8-25 Hz. Przez zmianę kąta pochylenia Fluttera dobiera się indywidualnie optymalne wartości ciśnienia wydechowego. W trakcie powtarzanych forsownych wydechów słup powietrza o zmiennym, ale podwyższonym ciśnieniu, powoduje „trzepotanie” ścian oskrzeli, uruchamia wydzielinę oskrzelową i powoduje odruch kaszlowy. Wydech przez flutter powtarza się kilka razy w ciągu minuty; czas trwania zabiegu ok. 15 minut, 2-3 razy dziennie.

Wysokoczęstotliwy ucisk na klatkę piersiową (High-Frequency Chest Compression) polega na użyciu nadymanego pasa lub kamizelki obejmującej klatkę piersiową chorego. Wprowadzane powietrze o zmiennym ciśnieniu powoduje drgania o częstotliwości 5-22 Hz. Założeniem jest, że wibracja kamizelki uciskającej na klatkę piersiową wspomaga wydech i równocześnie powoduje przemieszczanie wydzieliny podobnie jak w spontanicznym kaszlu.

Gimnastyka oddechowa i ogólnorozwojowa. Ćwiczenia oddechowe trzeba rozpocząć jak najszybciej, to jest w okresie jeszcze nie utrwalonych zmian w układzie oddechowym. Przed rozpoczęciem ćwiczeń trzeba koniecznie uzyskać ogólne rozluźnienie mięśni oraz zmniejszenie napięcia mięśni klatki piersiowej. W tym celu należy chorego wygodnie ułożyć, najlepiej w pozycji półleżącej i zastosować masaż mięśni klatki piersiowej bądź jej „sprężynowanie”. Zmniejszone napięcie mięśni wdechowych klatki piersiowej uzyskuje się przy użyciu nieelastycznej opaski. Pacjent w siadzie na krześle obejmuje opaską dolne partie klatki piersiowej a jej skrzyżowane końce trzyma w rękach. Na szczycie wydechu zaciska taśmę na krótki czas, co powoduje zatrzymanie ruchu klatki piersiowej przy wdechu. W ćwiczeniu tym zmusza się też przeponę do większej pracy. Zmniejszenie napięcia klatki piersiowej i poruszenie wydzieliny w oskrzelach powodują ćwiczenia rozluźniające, wykonywane w siadzie: rytmiczne, luźne skłony, skręty tułowia, skrętoskłony ze współruchami kończyn górnych. Zwiększenie ruchu oddechowego dolnej części klatki piersiowej oraz ruchów przepony uzyskuje się unieruchamiając obręcz barkową, co powoduje ograniczenie ruchów górnych części klatki piersiowej w czasie wdechu. Pozycją do tego ćwiczenia jest siad na taborecie z chwytem za poprzeczki i oddychanie z krótkim wdechem i wydłużonym wydechem przez przymknięte usta. Podobny efekt uzyskuje się, kładąc ćwiczącemu leżącemu tyłem woreczki z piaskiem o ciężarze ok. 3 kg w okolicach obojczykowych. Bardzo ważne są ćwiczenia zwiększające siłę przepony. Czas ich trwania wynosi początkowo 10 minut rano oraz po południu; przedłuża się go stopniowo do około 20 minut rano i po południu. Ćwiczenia przepony chory może wykonywać przy współudziale fizjoterapeuty, przy użyciu woreczka z piaskiem lub stwarzając opór własnymi rękami. Ćwiczenia te wykonuje się w leżeniu na wznak z poduszeczką pod głową, z kończynami dolnymi zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych oraz stopami opartymi o podłoże. Kończyny górne wzdłuż tułowia. Fizjoterapeuta kładzie jedną rękę na nadbrzuszu chorego, uciskając je w czasie wdechu a drugą ręką na mostku dla sprawdzenia, czy chory nie wykonuje ruchów oddechowych klatką piersiową, które przy tym ćwiczeniu nie powinny mieć miejsca. Bardzo ważne są ćwiczenia wzmacniające słabe mięśnie brzucha, które spełniają istotną rolę w czasie wydechu. Ćwiczenia te wykonuje się w leżeniu tyłem, a liczba powtórzeń każdego z nich wynosi na początku 4-5, a z czasem 6-8. Po wykonaniu każdego ruchu następuje powrót do pozycji wyjściowej i krótki wypoczynek, trwający mniej więcej tak długo, jak czas wykonywania ruchu. W przypadku stwierdzenia wad postawy ciała ćwiczenia muszą zawierać elementy ćwiczeń korekcyjnych.

Fizykoterapia

Zabiegi fizykoterapeutyczne mają w leczeniu chorób układu oddechowego znaczenie pomocnicze, uzupełniające i przygotowujące chorego do kinezyterapii. Zależnie od potrzeb stosuje się zabiegi działające rozluźniająco na mięśnie klatki piersiowej, przeciwbólowo, rozszerzająco na drogi oddechowe, rozrzedzająco na wydzielinę, wykrztuśnie lub łagodząco na odruch kaszlu. Najczęściej stosowane zabiegi to inhalacje (aerozoloterapia), światłolecznictwo, elektroterapia, ultradźwięki. Aerozoloterapia polega na wprowadzeniu do ustroju różnego rodzaju mgieł leczniczych w celu oddziaływania na układ oddechowy. W trakcie inhalacji chory powinien oddychać wolno i głęboko. Zalecany jest rytm oddechowy 5 lub 6 oddechów na minutę. Na szczycie wdechu powinna nastąpić 3-5 sekundowa przerwa oddechowa, powodująca całkowite zniesienie ruchu powietrza w drogach oddechowych, co sprzyja odkładaniu się aerozolu. W zakresie światłolecznictwa stosowane są naświetlania promieniami nadfioletowymi i podczerwonymi (filtr niebieski i czerwony). Zabiegi te mają za zadanie zmniejszenie napięcia mięśni, działają przeciwbólowo oraz zwiększają przekrwienie tkanek. Spośród metod wykorzystujących energię elektryczną najczęściej stosuje się diatermię krótkofalową, galwanizację, jonoforezę i prądy diadynamiczne. Działają one przeciwbólowo i przeciwzapalnie, zwiększają przegrzanie i przekrwienie tkanek oraz zmniejszają stan spastyczny oskrzeli. Ultradźwięki stosuje się w celu zmniejszenia napięcia mięśni, rozszerzenia naczyń krwionośnych, zahamowania stanów zapalnych; działają także przeciwbólowo.

Masaż

Masaż ma na celu: rozluźnienie mięśni oddechowych, ułatwienie odkrztuszania, zapobieganie przykurczom, uelastycznienie tkanek oraz przywrócenie sprawności systemu regulacji i czynności układu oddechowego. Najczęściej stosowany jest masaż klasyczny, segmentarny (segmenty C3-Th10), łącznotkankowy, a największe zastosowanie mają techniki oklepywania, wstrząsania i wibracji. Oklepywanie (łyżeczkowe) powinno być wykonywane kilkakrotnie w ciągu dnia w przedniej i tylnej części klatki piersiowej chorego znajdującego się w pozycji drenażowej. Zabieg trwa kilka minut, powtarzany jest w 2-3 seriach. Innym sposobem uruchamiania zalegającej wydzieliny jest sprężynowanie klatki piersiowej.

Rekreacja ruchowa

Aktywność fizyczna pozwala chorym na mukowiscydozę pacjentom zwiększyć tolerancję wysiłkową i ułatwia odkrztuszanie zalegającej wydzieliny, co prowadzi do poprawy ich jakości życia. Odpowiednimi formami aktywności fizycznej są dla nich pływanie, marszobiegi, biegi. Rozgrzewka i część końcowa ćwiczeń powinny zawierać delikatne ćwiczenia rozciągające mięśnie tułowia, a intensywność wysiłku części głównej nie przekraczać umiarkowanego poziomu.

1. Leczenie operacyjne

U chorych z marskością ograniczonej części płuca i ciężkimi zaostrzeniami lub krwiopluciem bywa wskazane wykonanie lobektomii. W zaawansowanej niewydolności oddechowej wykonuje się przeszczep płuc a u chorych z zaawansowaną marskością wątroby - przeszczep wątroby.

Zapobieganie

Ważną rolę odgrywa poradnictwo genetyczne i przedmałżeńskie. Możliwe jest badanie bioptatu kosmówki (od 9. tygodnia ciąży) lub materiału z amniocentezy (od 15. tygodnia). U dziecka z mutacją obu alleli genu nie można zapobiec rozwojowi choroby.

Powikłania

Powikłania ze strony układu oddechowego:

• Niedodoma (~5% chorych)

• Odma opłucnowa (<20%)

• Krwioplucie (>50%)

• Alergiczna aspergiloza oskrzelowo - płucna (<10%)

• Wysiękowe zapalenie lub ropniak opłucnej (rzadko)

• Nadciśnienie płucne (w zaawansowanej chorobie)

Inne powikłania:

• Przerost i przeciążenie prawej komory serca (50-70%)

• Cukrzyca (13% w 20 r.ż.; 50% po 30 r.ż.)

• Kamica lub zapalenie dróg żółciowych (5-15%)

• Stłuszczenie wątroby (30-60%)

• Marskość wątroby (5%)

• Ostre zapalenie trzustki (1%)

• DIOS (5-30%)

• Refluks żołądkowo - przełykowy (25%, wg niektórych doniesień 80%)

• Osteoartropatia przerostowa (~8%; 15% u chorych dorosłych)

• Osteoporoza (50-75%)

• Upośledzenie płodności

- 28-83% kobiet ma zaburzenia miesiączkowania a ~20% jest bezpłodnych; możliwość zajścia w ciążę jest zmniejszona wskutek ogólnego stanu zdrowia i zwiększonej lepkości śluzu szyjki macicy

- u 95-99% występuje azoospermia

Sytuacje szczególne

U kobiety z mukowiscydozą ciąża musi być traktowana jako ciąża dużego ryzyka. Większe jest również ryzyko poronienia. Możliwość donoszenia ciąży i prawidłowego porodu zależy od ogólnego stanu zdrowia matki, a w szczególności jej układu oddechowego. Ciąża nie pogarsza przebiegu mukowiscydozy. Nie stwierdzono zwiększonego ryzyka wad u płodu. W czasie porodu bywa konieczne podawanie tlenu. Nie ma przeciwwskazań do karmienia piersią.

Rokowanie

Średni wiek w chwili śmierci wynosi obecnie w USA 25 lat, a w Polsce ~18 lat (choć najstarsi żyjący w Polsce pacjenci mają ponad 40 lat).

Ponieważ najczęstszą przyczyną zgonu (>90%) jest niewydolność oddechowa, wskaźniki czynnościowe układu oddechowego (zwłaszcza FEV₁) mają największą wartość rokowniczą. Połowa chorych z FEV₁ <30% lub PaCO₂ >50mmHg, bądź PaO₂ <55mmHg umiera przed upływem 24 miesięcy.

Rokowanie pogarsza przewlekła kolonizacja P. aeruginosa, zakażenie B. cepacia, nadreaktywność oskrzeli, wystąpienie krwioplucia lub odmy.

Powikłania ze strony przewodu pokarmowego nie pogarszają rokowania, jeśli nie prowadzą do niedożywienia.

Bibliografia:

„Choroby wewnętrzne” pod red. Andrzeja Szczeklika, Medycyna Praktyczna, Kraków 2005

„Pneumonologia i alergologia praktyczna - badania diagnostyczne i terapia” pod red. Ryszardy Chrzan, wyd. α-medica press

„Badania czynnościowe układu oddechowego” A. Doboszyńska, K. Wrotek PZWL Warszawa 2004

„Fizjoterapia pediatryczna” Jan Stephen Tecklin, PZWL Warszawa 1996

„Rehabilitacja w chorobach układu oddechowego” M. Farnik-Brodzińska, M. Trzaska, W. Pierzchała, wyd. Śląska AM, Katowice 2002

„Fizjoterapia oddechowa” A. Rosławski, M. Woźniewski, wyd.AWF Wrocław,Wrocław 2001

„Kinezyterapia” Kazimiera Milanowska, PZWL Warszawa 1999

"Masaż w wybranych jednostkach chorobowych część II" Adam Zborowski, wyd. AZ Kraków 2006

„Leczenie inhalacyjne i rehabilitacja układu oddechowego u dzieci i dorosłych” pod red. Jerzego Alkiewicza, wyd. Volumed Wrocław 1995

„Rehabilitacja medyczna” pod red. Andrzeja Kwolka, tom II, Wyd. Medyczne Urban & Partner Wrocław 2003

www.mukowiscydoza.pl

www.muko.med.pl

www.ptwm.org.pl

www.cff.org

23

---