NADCIŚNIENIE

Ciśnienie prawidłowe optymalne: ≤ 120/80 mmHg

Ciśnienie prawidłowe wysokie: 130 - 139/85 - 89 mmHg

Ciśnienie średnie

1.

2.

Granice autoregulacji (ciśnienie średnie): 90 - 130 mm Hg

Nadciśnienie

Nadciśnienie stwierdzamy, gdy ciśnienie w 2 pomiarach w odstępie 10 min w pozycji siedzącej jest >140/90 mm Hg

Nadciśnienie łagodne: 140 - 159/90 - 99 mmHg

Nadciśnienie średnie: 160 -179/100 -109 mmHg

Nadciśnienie ciężkie: 180/110 mmHg i więcej

Nadciśnienie skurczowe izolowane: >140/< 90 mmHg

Przełom nadciśnieniowy: nadciśnienie ciężkie + powikłania narządowe (niewydolność LK, obrzęk płuc, zawał serca, tętniak rozwarstwiający aorty)

Patomechanizm nadciśnienia:

↑ aktywności ukł współczulnego ⇒ ↑ NA

↑ wrażliwości receptorów α₁, ↓ β - adrenergicznych ⇒ ↑ wrażliwości naczyń na działanie związków wazokonstrykcyjnych (A, NA, A_II, ADH)

↓ dopaminy

↑ aktywności układu RA

zmiana wrażliwości baroreceptorów (proces wtórny związany z pogrubieniem ścian tętnic)

hipernatremia ⇒ ↑ Ca w mm. gładkich naczyń ⇒ ↑ kurczliwości

Na wielkość ciśnienia tętniczego mają wpływ 3 zasadnicze czynniki:

opór naczyniowy obwodowy

objętość płynów krążących

pojemność minutowa serca

Wskazaniem do leczenia farmakologicznego są:

nadciśnienie ciężkie

nadciśnienie umiarkowane

nadciśnienie łagodne obciążone cz. ryzyka: otyłość, hiperlipidemia, hiperglikemia, zmiany organiczne (pow LK, zmiany naczyniowe w siatkówce, białkomocz)

Leczenie nadciśnienia tętniczego ma na celu obniżenie ciśnienia krwi do wartości prawidłowych lub jak najbardziej do nich zbliżonych. Wynika to z licznych obserwacji wskazujących, że skuteczne obniżenie ciśnienia krwi zmniejsza ryzyko powikłań w układzie sercowo-naczyniowym, zwłaszcza udaru mózgu oraz ostrych incydentów wieńcowych. Ważnym elementem strategii nowoczesnego leczenia hipotensyjnego jest jednak także ocena współistniejących czynników ryzyka sercowo-naczyniowego i innych chorób.

Cele leczenia hipotensyjnego

Skuteczne obniżenie ciśnienia krwi Przywrócenie prawidłowej struktury serca i naczyń Korekcja innych czynników ryzyka Korzystny wpływ na choroby współistniejące

Obecna strategia leczenia kładzie duży nacisk na jego indywidualizację, co zakłada wybór optymalnego dla danego pacjenta postępowania leczniczego. Ważne znaczenie ma wybór leku pierwszego rzutu, który u około połowy chorych z łagodnym lub umiarkowanym nadciśnieniem może być skuteczny w monoterapii. Obecne zalecenia wyróżniają 6 grup leków służących temu celowi.

Leki zalecane w monoterapii nadciśnienia

Leki moczopędne Leki β-adrenolityczne Antagoniści wapnia Inhibitory konwertazy angiotensyny Leki alfa-1-adrenolityczne Antagoniści receptora angiotensyny

Terapia skojarzona

Jeśli monoterapia nadciśnienia nie jest skuteczna, nie należy dążyć do stosowania maksymalnej dawki jednego leku (ze względu na nasilenie dz. niepożądanego), lecz zmienić schemat leczenia na 2-lekowy:

+

lub

+

lub

+

Przy łączeniu leków moczopędnych i inhibitorów ACE może dojść do nadmiernego ↓ RR, dlatego należy dołączyć lek moczopędny do już stosowanego lub przejściowe odstawienie leku moczopędnego.

LEKI HIPOTENSYJNE

Obniżenie ciśnienia można dokonać poprzez spadek:

oporu naczyniowego (leki rozszerzające naczynia dz. na ukł adrenergiczny, humoralne i bezpośrednio rozszerzające naczynia)

objętości płynów krążących (leki moczopędne)

pojemności minutowej serca (β-adrenolityki)

LEKI I RZUTU

1. LEKI MOCZOPĘDNE

Stosowane pojedynczo lub w skojarzeniach. Leki moczopędne zaliczane są do podstawowych leków hipotensyjnych, wykazano, bowiem, że podawane w małych dawkach zmniejszają śmiertelność spowodowaną nadciśnieniem tętniczym. Leki moczopędne obniżają lub normalizują ciśnienie tętnicze u 40 do 45% chorych.

Mech działania: 2 okresy

okres I (↓ poj min): utrata wody i sodu ⇒ ↓ objętości osocza i płynu pozakomórkowego ⇒ ↓ pojemności minutowej serca

okres II (normalizacja poj min): ↓ oporu tętniczek obwodowych - główny czynnik odpowiedzialny za utrzymanie się działania hipotensyjnego.

Natriuretyczne działanie leków moczopędnych ma istotną wartość przy kojarzeniu tych leków z innymi lekami hipotensyjnymi, powodującymi zatrzymanie sodu i zwiększanie objętości płynów krążących (sympatykolityki, diazoksyd, antagoniści kanału wapniowego z grupy diihydropirydyny, pochodne hydrazynoftalazyny). Poza tym leki moczopędne nasilają działanie innych leków hipotensyjnych - wiąże się to z zwiększeniem reaktywności naczyń na czynniki rozkurczające i osłabieniem wrażliwości na cz. kurczące.

Dz. niepożądane:

zaburzenia gospodarki wodno - elektrolitowej

pogorszenie tolerancji glukozy

↓ wydalania kwasu moczowego

niekorzystny wpływ na profil lipidów

zmęczenie

zmiany skórne

leukopenia, trombocytopenia

Tiazydy (hydrochlorotiazyd, cyklotiazyd)

Mech działania: (działają na korowy, początkowy odcinek kanalika dalszego - zaburzają proces rozcieńczania moczu)

hamują zwrotne wchłanianie Na⁺ (w tym odc wchłania się 5 - 8 % Na)

działają także bezpośrednio zwiotczająco na mięśniówkę naczyń - mechanizm tego działania wiąże się z hamowaniem fosfodiesterazy i ↑ cAMP

Wskazania: w monoterapii - nadciśnienie łagodne i umiarkowane, politerapia - nadciśnienie zaawansowane

Dawkowanie: 12,5 - 25 mg/24h

Dz. niepożądane:

reakcje nadwrażliwości

hipowolemia, hiponatremia (zwłaszcza w przebiegu diety niskosodowej, u chorych z biegunką)

hipokalemia; profilaktyczne stosowanie związków potasu ma uzasadnienie w przypadku stosowania dużych dawek tiazydów, zwłaszcza w niewydolności serca, marskości wątroby z obrzękami, podczas kortykoidoterapii i przy podejrzeniu pierwotnego hiperaldosteronizmu; przy stosowaniu małych dawek do uzupełniania braków wystarcza dieta

hipomagnezemia

hiperkalcemia

alkaloza hipochloremiczna - dotyczy intensywnego leczenia diuretycznego; należy podawać chlorek sodu

hiperurykemia w wyniku konkurencji o miejsce transportu w kanaliku bliższym przeciwskazane w przypadku dny

hiperglikemia w wyniku ↓ uwalniania insuliny (wtórnie do ↓ K⁺) i ↓ wrażliwości na insulinę; u cukrzyków tiazydy ↑ ryzyko mikroangiopatii

hiperlipidemie; należy stosować dietę ubogą w tłuszcze a u chorych z zaburzeniami lipidowymi unikać stosowania tiazydów

zaburzenia narządowe - zap wątroby, pęcherzyka żółciowego, trzustki, związane z wpływem na metabolizm CH

impotencja

Leki tiazydopodobne (chlortalidon, indapamid, klopamid)

Działają podobnie do tiazydów, tylko mają dłuższy czas działania - są stosowane 1 na dobę. U chorych w wieku podeszłym częściej powodują hipokalemię i hipowolemię (wyj: indapamid)

Chlortalidon

Pochodna ftalimidyny. Dawkowanie 12,5 - 50 mg/24h.

Klopamid

Stosowany przede wszystkim jako składnik preparatów złożonych: Viskaldix (1 tabl.= pindolol 10 mg + klopamid 5mg), Normatens (rezerpina 0,1 mg + dihydroergokrystyna 0,5 mg + klopamid 5mg)

Indapamid (Fludex, Tertensif)

Dz. hipotensyjne jest związane dodatkowo z hamowaniem transportu Ca w mm. gładkich. Stosowany przede wszystkim w nadciśnieniu pierwotnym. Przeciętna dawka = 2,5 mg/24 h. Wywiera niewiele objawów niepożądanych - mniejsze zaburzenia gospodarki wodno - elektrolitowej oraz brak wpływu na gospodarkę lipidową i węglowodanową. Udokumentowano, że w dawce 2,5 mg/24 h powoduje regresje przerostu LK. Przeciwwskazany u osób z zaburzeniami czynności tarczycy (obniża poziom jodu związanego z białkami).

Diuretyki pętlowe (furosemid, kwas etakrynowy)

Mech działania (działają w rdzeniowym odc kanalika dalszego - zaburzają proces zagęszczania i rozcieńczania moczu)

hamują resorpcję zwrotną Cl^- w wstępującym odc pętli nefronu i wtórnie wchłanianie Na⁺ (w tym odc wchłania się 35 - 45% przefiltrowanego Na). Przejście dużych ilości Na⁺ do kanalika dalszego nasila wydalanie K⁺

nasilenie syntezy PG ⇒ ↑ przepływu kłębuszkowego ⇒ ↑ diurezy

↑ pojemności żylnej ⇒ ↓ powrotu żylnego (mech pozanerkowy)

Leki I rzutu w nagłych stanach, w których konieczne jest szybkie i znaczne ↓ obj płynów krążących. Gwałtowne i krótkie działanie tych leków powoduje, że nie powinny być stosowane w leczeniu przewlekłych z wyjątkiem, gdy inne leki moczopędne są przeciwwskazane lub nieskuteczne. Stosowane w leczeniu nadciśnienia w współistniejącą niewydolnością krążenia lub (i) niewydolnością nerek oraz w przypadkach ciężkiego, opornego na inne leki nadciśnienia.

Dz. niepożądane:

Podobnie jak tiazydy, z tym, że znaczniej nasilone niż po tiazydach. Wyj: wydalanie Ca - tu: hipokalcemia. Poza tym mogą powodować odwracalne zaburzenia słuchu, czasem trwałą głuchotę (konsekwencja zaburzeń elektrolitowych w endolimfie) przy nagłym podaniu dużych dawek dożylnie (lek należy podawać w powolnym wlewie 10 mg/min) - szczególnie kwas etakrynowy (stosowany zamiast furosemidu w przypadku nadwrażliwości na sulfonamidy i w okresie ciąży)

Diuretyki oszczędzające potas (spironolakton, amilorid)

Mech działania (działają w kanalikach zbiorczych, blokując bezpośrednio - amilorid lub pośrednio - spironolakton kanały Na⁺)

hamują w kanaliku dalszym proces wymiany Na⁺ na K⁺ a także wydalanie H⁺ (spironolakton jako konkurencyjny antagonista aldosteronu, blokujący jego receptory a amilorid jako pseudoantagonista alodsteronu poprzez ↓ przepuszczalności błony kanalika dalszego i końcowego dla Na⁺, co uniemożliwia jego wymianę na K⁺)

Stosowane by zapobiec hipokalemii u chorych leczonych innymi diuretykami. Najczęściej składniki preparatów złożonych: Tialorid (1 tabl.= hydrochlorotiazyd 50 mg + amilorid 5 mg). Przeciwwskazane w niewydolności nerek - mogą wywołać hiperkalemię

Wskazania i p/wskazania do stosowania leków moczopędnych

Wskazania	P/wskazania	Ostrożność
Niewydolność serca Podeszły wiek Nadciśnienie skurczowe	Dna moczanowa Niewydolność nerek (diuretyki oszczędzające K)	Cukrzyca Hiperlipidemia M aktywni seksualnie

2. SYMPATYKOLITYKI

A) β - adrenolityki

Stosowane w leczeniu nadciśnienia ze względu na to, że:

obniżają wydatnie ciśnienie skurczowe i rozkurczowe przy stosunkowo słabo wyrażonych dz. niepożądanych

nie powodują hipotonii ortostatycznej

nie zatrzymują w organizmie Na⁺ i wody

Mech działania:

wpływ na serce (↓ poj minutowej) - szczególnie istotne w nadciśnieniu z komponentem sercowym (cechy krążenia hiperkinetycznego)

hamowanie uwalniania NA (blokowanie presynaptycznych! β₂, nasilających uwalnianie NA)

hamowanie uwalniania reniny (blokowanie receptorów w neuronach adrenergicznych, docierajacych do k. aparatu przykłębuszkowego)

Blokowanie postsynaptycznych β₂ prowadzi do skurczu naczyń, głównie w mm. szkieletowych i łożysku trzewnym → może to prowadzić do ↑ oporu, a więc dz. przeciwstawnego. Można tego uniknąć stosując β₁ - blokery.

Blokowanie wydzielania reniny jest prawdopodobnie przyczyną braku rozwoju tolerancji na hipotensyjne dz. tej grupy leków. Mech ten jest słabiej wyrażony w przypadku leków z własną aktywnością sympatykomimetyczną (polegająca na hamowaniu działania katecholamin na receptory i równoczesnym umiarkowanym ich pobudzeniu). Aktywność ago - antagonistyczna przeciwdziała kurczącym wpływom leków β - adrenolitycznych na mm. gładkie a także kompesacyjnego ↑ liczby receptorów, który jest odpowiedzialny za objawy zespołu abstynencyjnego po przerwaniu terapii.

Skuteczność hipotensyjna leków β-adrenolitycznych waha się od 40 do 60% i jest wyższa u osób młodych chorych na nadciśnienie tętnicze łagodne. Nie ma różnicy w skuteczności, jeśli chodzi o leki wybiórcze i niewybiórcze.

Wskazania i p/wskazania do stosowania β - blokerów w leczeniu nadciśnienia

Wskazania	P/wskazania	Ostrożność
współistniejąca z nadciśnieniem dusznica bolesna wysiłkowa przebyty zawał mięśnia serca tachyarytmie dysfunkcja rozkurczowa kardiomiopatia przerostowa nadczynność tarczycy krążenie hiperkinetyczne ciąża	bloki przeds-komorowe II i III° bradykardia zatokowa niewydolność tętnic obwodowych pneumopatie obturcyjne (np. astma) depresje	niewydolność krążenia cukrzyca insulinozależna hiperTG duża aktywność fizyczna

Dz. niepożądane:

bradykardia (leki pozbawione aktywności wewn.)

zaburzenia żołądkowo - jelitowe

zmiany skórne

zaburzenia ze strony OUN - niepokój, depresja, koszmarne sny (leki lipofilne, np. propanolol)

zaburzenia krążenia obwodowego (objawy ch. Raynauda)

u chorych z cukrzycą mogą sprzyjać hipoglikemii i maskować jej objawy, ponieważ mechanizmy kompensacyjne przywracające prawidłowe stężenie glukozy zależą od A a jej receptory są zablokowane (leki nieselektywne i/lub bez aktywności wewn.)

↑ TG, ↓ HDL - przy dłuższym stosowaniu (leki nieselektywne bez aktywności wew.)

Leki nieselektywne

Propanolol

Wywiera stabilizujące dz. błonowe (hamowanie kanałów jonowych, dz. chinidynopodobne), nie ma aktywności wewnętrznej. Dawka 60 - 240 mg/24 h

Nadolol (Corgard)

Brak aktywności wewn. Charakteryzuje się długim okresem półtrwania. Dawka 40 - 240 mg/24h

Timolol (Blocarden)

Brak aktywności wewn. Dawka 20 - 60 mg/24h. W małym stopniu wywiera stabilizujące dz. błonowe.

Oksprenolol (Coretal)

Umiarkowana aktywność wewn ⇒ w mniejszym stopniu zwalnia cz. serca. Wywiera stabilizujące dz. błonowe.

Pindolol (Visken)

Znaczna aktywność wewn. ⇒ nie zwalnia cz. serca i nie nasila zaburzeń krążenia obwodowego.

Leki β₁ - selektywne (kardioselektywne)

Selektywność względna, także mogą wywołać reakcje bronchospastyczne.

Atenolol (Cradiopress, Normocard), Betaksolol (Kerlone), Bisoprolol (Zebeta)

Brak aktywności wewn. Charakteryzuje się długim okresem półtrwania - stosowany 1x/24h

Metoprolol (Metocard)

Szeroko rozpowszechniony. Dawka 50 - 200 mg (1-1-1 lub 1-0-1)

Leki nowej generacji

Celiprolol (Selectol)

Antagonista β₁ oraz α, natomiast agonista β₂ oraz dz. bezpośrednio naczyniorozszerzająco (=↓ poj min + ↓ oporu obwodowego). Agonistyczne dz. na β₂ przejawia się właściwością wywoływania „down regulation” , co manifestuje się rozszerzeniem oskrzeli i naczyń krwionośnych oraz korzystniejszym wpływem na lipidy. W mniejszym stopniu stwarza zagrożenie w astmie, ch. naczyń obwodowych a także cukrzycy. W leczeniu nadciśnienia dz. podobne do enalaprilu, jednak w przeiwieństwie do niego ↓ wysiłkową tachykardię i towarzyszący jej ↑ ciśnienia. Dł okres półtrwania - stosowany 1x/24h

Labetalol (Trandate)

Blokuje receptory β i α₁ ⇒ rozszerzenie naczyń (↓ oporu obwodowego) i korzystny wpływ na profil lipidowy. Dawkowanie: 200 - 1200 mg/24 h (1-1-1 lub 1-0-1). Lek może być podawany dożylnie - zastosowanie w leczeniu nadciśnienia z przyczyn doraźnych. Działania niepożądane i p/wskazania jak β - adrenolityki + hipotonia ortostatyczna. Wskazany w nadciśnieniu współistniejącym z MIC i hipereninemią.

Leczenie β-blokerami zalecane jest szczególnie:

u ludzi młodych (duża skuteczność)

w nadciśnieniu współistniejącym z chorobą wieńcową, zaburzeniami rytmu po przebytym zawale serca (β-blokery zmniejszają o około 1/4 ryzyko powtórnego zawału, jak i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych),

u chorych z objawami krążenia hiperkinetycznego i tachykardii, a także w nadczynności tarczycy - szczególnie leki bez aktywności wew. (konieczne znaczne zmniejszenie nadmiernego napięcia ukł współczulnego)

w nadciśnieniu przebiegającym z hiperreninemią (nadciśnienie złośliwe, faza przyspieszona, nadciśnienie naczyniowo-nerkowe).

Kojarzenie β - blokerów z innymi lekami obniżającymi ciśnienie wzmacnia ich działanie hipotensyjne oraz pozwala zmniejszyć dawki leków (=zmniejszyć dz. niepożądane i toksyczne). β - adrenolityki:

znoszą tachykardię spowodowaną lekami rozszerzającymi naczynia (hydralazyna, niektóre blokery kanałów Ca)

hamują zwiększoną przez leki rozszerzające naczynia ARO

najprawdopodobniej zapobiegają hipokalemii i jej skutkom (leki moczopędne)

Stosowanie β - blokerów rozpoczyna się od min dawek. Preferowana jest jednorazowa dawka dzienna, nawet w odniesieniu do leków o krótkim okresie półtrwania. U chorych z nadciśnieniem i cukrzycą zaleca się β - adrenolityki kardioselektywne a w przypadku współistnienia chorób naczyń obwodowych lub tendencji do nadmiernego zwolnienia HR β - adrenolityków z aktywnością wew.

2. α - adrenolityki

Działanie hipotensyjne wynika z silnego rozkurczu tętniczek, szczególnie w obrębie łożyska skórnego i trzewnego. Leki I rzutu w nadciśnieniu z współistniejącym przeroście prostaty. Leki niewybiórcze powodują hipotonię ortostatyczną i tachykardię (skutek blokowania presynaptycznych α₂ ⇒ ↑ uwalniania NA).

Wskazania:

nadciśnienie obwodowe (zwłaszcza w przebiegu guza chromochłonnego)

nadciśnieniu samoistne (α₁ - adrenolityki).

są zalecane w nadciśnieniu z dyslipidemią, nietolerancją glukozy, cukrzycą typu 2 oraz przy współistniejącym łagodnym przeroście prostaty, gdyż dzięki działaniu na receptory α₁ zlokalizowane w pęcherzu i w cewce moczowej ułatwiają odpływ moczu

W terapii skojarzonej zaleca się podawanie ich z lekami moczopędnymi, antagonistami wapnia, inhibitorami ACE, a w połączeniu z β-blokerami szczególnie w nadciśnieniu na tle guza chromochłonnego.

Nieselektywne

Alkaloidy sporyszu

W leczeniu ch. naczyniowyhch i nadciśnienia stosujemy mieszaniny metanosulfonianów dihydroergokrystyny, dihydroergokryptyny i dihydroergokorniny (Hydergin) a także dihydroergotaminy (Dihydergot), które blokują receptory α, wpływając rozkurczająco na tętniczki przedwłośniczkowe. Leki te mają także ośrodkowy mechanizm dz.: hamują ośrodki naczynioruchowe w podwzgórzu i RP. W nadciśnieniu stosowane są rzadko.

Fenoksybenzamina

Działa silniej na α₁, ale nie jest nieselektywnym inhibitorem α. Dz. powoli. Stosowana niekiedy w ciężkich postaciach nadciśnienia.

Fentolamina

Lek z wyboru w przełomach nadciśnieniowych w pheochromocytoma. Poza dz. na receptory α dz. słabo bezpośrednio rozkurczająco na mm. gładkie naczyń oraz nieznacznie ino- i chronotropowo (+). Dz. krótkotrwale. Obecnie rzadko stosowana.

α₁ - inhibitory

Prazosyna (Minipress)

Wpływa także bezpośrednio na mm. gładkie naczyń (hamowanie fosfodiesterazy). Cz. decydującym o ↓ RR jest ↓ oporu obwodowego. Nie powoduje tachykardii, podciśnienia ortostatycznego (z wyj: efektu I dawki), nie nasila ARO i nie powoduje zatrzymania Na i wody (cechy α - adrenolityków niewybiórczych). Brak wyrównawczej tachykardii wiąże się z pobudzeniem aktywności neuronów cholinergicznych i bezpośrednim wpływem leku na baroreceptory. Dawkowanie 2 - 12 mg/24 h. I dawka nie powinna przekraczać 0,5 mg i powinna być podana przed spoczynkiem nocnym ⇒ ↓ ryzyka wystąpienia efektu I dawki (gwałtownej hipotonii ortostatycznej). Wykazano, że prazosyna powoduje regresję przerostu LK serca, ponieważ pobudzenie α₁ jest mediatorem przerostu miocytów serca.

Dz. niepożądane: efekt I dawki, senność, kołatanie serca, bóle i zawroty głowy.

Stosowana w monoterapii (szczególnie wtedy, gdy przeciwskazane są β - adrenolityki lub hydrochlorotiazyd: astma, cukrzyca, bradykardia) i kojarzona z lekami moczopednymi oraz β - adrenolitykami ⇒ ↑ skuteczności prazosyny, ↓ ryzyka dz. niepożądanych. Ponieważ nie zmienia przepływu nerkowego → zastosowanie u chorych z niewydolnością nerek oraz wpływa korzystnie na gospodarkę lipidową: ↓ stężenia VLDL i LDL, ↑ HDL (↓ katabolizmu HDL, ↑ aktywności LCAT, hamowanie oksydacji LDL) → zastosowanie w leczeniu nadciśnienia z współistniejącą hiperlipidemią.

Doksazosyna, terazosyna i trimazosyna

Dłuższe działanie, rzadko efekt I dawki

Urapidil

Dodatkowo dz. ośrodkowo oraz słabo blokuje β₁. Nie wywołuje hipotonii ortostatycznej. Zastosowanie w nadciśnieniu ze wskazań doraźnych.

3. ANTAGONIŚCI KANAŁU WAPNIOWEGO

Leki hamujące czynność kanału wapniowego zależnego od potencjału błonowego (szczególnie typu L - kanał indukujący silny prąd wapniowy). Mechanizm hipotensyjny polega przede wszystkim na ↓ oporu obwodowego (rozkurcz naczyń tętniczych, głównie trzewnych, wieńcowych, mm. szkieletowych i mózgu), ale także na ↓ obj wyrzutowej (↓ HR + dz. inotropowo ujemne) ⇒ werapamil, diltiazem. Ich ważną zaletą jest neutralność metaboliczna, w związku, z czym nadają się do leczenia chorych z nadciśnieniem współistniejącym z zaburzeniami gospodarki lipidowej i węglowodanowej. W szczególności podkreślić należy skuteczność i bezpieczeństwo długo działających pochodnych dihydropirydyny u osób w podeszłym wieku, w tym także pacjentów z izolowanym nadciśnieniem skurczowym. Są to najczęściej stosowane leki hipotensyjne (duża skuteczność przy mało wyrażonych dz. niepożądanych). Obecnie zarówno w doraźnym jak i przewlekłym leczeniu nadciśnienia nie zaleca się antagonistów wapnia o szybkim i krótkim działaniu, zwłaszcza krótko działającej nifedypiny, co wynika z ich niekorzystnego wpływu na układ sercowo-naczyniowy (gwałtowny, nieprzewidywalny spadek ciśnienia z równoczesną aktywacją układu sympatycznego), mogącego prowadzić do zawału serca czy udaru mózgu. W przypadku nasilenia objawów dławicy piersiowej w trakcie leczenia nifedipiną należy zastosować β - bloker - znosi skutki odruchowego pobudzenia adrenergicznego m. sercowego. Szerokie zastosowanie znajdują natomiast leki o powolnym i długim działaniu, dostępne pod postacią odpowiednio zmodyfikowanych preparatów tradycyjnych, bądź też nowych leków, o długim okresie półtrwania we krwi.

Wskazania: dławica piersiowa, ch. naczyń obwodowych, nadciśnienie skurczowe

P/wskazania: ciąża

Pochodne dihydropirydyny

Dz. niepożądane: bóle głowy, zaczerwienienie skóry, uczucie ciepła, kołatanie serca, obrzęk podudzi - miejscowe poszerzenie łożyska (rzadko).

I generacja → krótki okres półtrwania

Nifedipina (Cordafen)

II generacja → długi okres półtrwania, duży stopień selektywności w stosunku do mm. gładkich

Nitrendipina

Isradipina

Nikardipina

Amlodipina (Norvasc)

Werapamil (Isoptin)

Pochodna papaweryny. Słabszy wpływ na nacznia, silniejszy na serce ⇒ ↓ HR, dz. inotropowo i chronotropowo (-) ⇒ osłabienie kompensacyjnego pobudzenia ukł współczulnego ⇒ nasilenie niewydolności serca (szczególna ostrożność) ⇒ nie wolno ich kojarzyć z β - blokerami

Dz. niepożądane: zaparcia, bóle głowy, bradykardia

Diltiazem

Pochodna benzotiazepiny. Zwalnia HR, hamuje przewodzenie, ale nie dz. inotropowo (-). Dz. pośrednie między nifedipiną a werapamilem.

Leki te mogą być kojarzone z innymi lekami, jak inhibitory ACE, antagoniści receptora A_II, czy - w przypadku pochodnych dihydropirydyny - także z β-blokerami. Antagoniści wapnia charakteryzują się dobrą tolerancją i korzystnym wpływem na jakość życia. Ze względu na skuteczność leczniczą zaliczane do leków I rzutu.

Leki z grupy antagonistów wapnia cechuje znaczna liczba istotnych klinicznie interakcji. Dotyczy to m.in. digoksyny, której stężenie we krwi pod wpływem zwłaszcza werapamilu może wzrosnąć nawet dwukrotnie i dlatego u tych chorych należy ostrożnie dawkować preparaty naparstnicy i okresowo kontrolować jej stężenie we krwi. W trakcie łączenia statyn z antagonistami wapnia w dużych dawkach istnieje możliwość zwiększenia we krwi stężenia leków obu grup ze względu na wspólną drogę metabolizmu. Chorych otrzymujących antagonistów wapnia z grupy pochodnych dihydropirydyny trzeba przestrzec przed spożywaniem dużych ilości soku grejpfrutowego. W tych przypadkach stężenie leku we krwi może wzrosnąć nawet kilkakrotnie, powodując nadmierny spadek ciśnienia.

4. INHIBITORY KONWERTAZY ANGIOTENSYNY

Leki te hamują konwertazę angiotensyny, dzięki czemu nie powstaje angiotensyna II (A_II), która powoduje:

silny skurcz mięśniówki naczyń, szczególnie skóry i jelit (↑ wnikania Ca do k. i fosforylacja łańcuchów lekkich miozyny) ⇒ szybki ↑ RR

↑ uwalniania NA z neuronów współczulnych i A z rdzenia nadnerczy ⇒ szybki ↑ RR

↑ wydzielania aldosteronu ⇒ zatrzymanie sodu i wody ⇒ powolny ↑ RR

dz. ośrodkowe Iarea postrema, tractus solitarius) ⇒ ↓ napięcia n. X i ↑ napięcia ukł współczulnego ⇒ szybki ↑ RR

nasilenie aktywności PLC i PLA₂

pobudzenie ekspresji protoonkogenów, GF oraz białek ⇒ rozrost k. mięśnia sercowego i mm. gładkich naczyń

Inhibitory konwertazy angiotensyny (IKA) są lekami hipotensyjnymi, działąjącymi poprzez ↓ stężenia A_II. IKA bardziej obniżają ciśnienie rozkurczowe niż skurczowe i zwiększają przepływ krwi przez ważne dla życia narządy. Działają długotrwale i w przeciwieństwie do innych leków rozszerzających naczynia, nie zatrzymują Na⁺ i wody w organizmie, a nawet nieznacznie je eliminują, wpływając w niewielkim stopniu na retencję K⁺. Poza tym odznaczają się znaczną skutecznością w powodowaniu:

regresji przerostu lewej komory serca (dz. p/proliferacyjne)

stabilizacji śródbłonka naczyniowego,

ustępowania niekorzystnej przebudowy naczyń i poprawy sprawności czynnościowej tętnic wieńcowych i innych,

opóźniania postępu nefropatii, zwłaszcza cukrzycowej (↓ mikroalbuminurii)

IKA nie wpływają istotnie na gospodarkę węglowodanową, tłuszczową i purynową. Mają korzystny wpływ na równowagę sodowo-potasową organizmu i jako nieliczne leki hipotensyjne, zwiększają wrażliwość na insulinę.
Wskazania: niewydolność serca, przerost LK, stan po zawale, cukrzyca

Dz. niepożądane:

suchy kaszel (hamowanie ACE, która rozkłada także kininy, PG oraz endogenne peptydy opioidowe ⇒ ↑ stężenia bradykininy, PG, opioidów pobudzających receptor κ)

nadwrażliwość

zmiany skórne

zaburzenia smaku, żołądkowe

zawroty głowy, bezsenność

hiperkalemia, szczególnie u chorych z niewydolnością nerek - nie wolno ich stosować z lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas

efekt I dawki (osoby starsze)

P/wskazania:

ciąża (dz. teratogenne w II i III trymestrze)

obustronne zwężenie tt. nerkowych (powodują niewydolność nerek)

zwężenie t. doprowadzającej w przypadku jednej nerki

Kaptopril i związki do niego zbliżone, które od razu mają dz. farmakologiczne

Dawkowanie 25 - 150 mg /24 h w 3 równych porcjach; doustnie (dział po 1 h i utrzymujące się do 12 h), podjęzykowo (dział po 15 min i utrzymujące się 6h)

Proleki ulegające metabolizmowi do zw biologicznie czynnych - przedłużone dz. hipotensyjne

Enalapril (Enarenal)

Metabolizowany do enalaprilatu. Dawkowanie: 5 - 10 mg co 12 h. Częściej niż w przypadku kaptoprilu kaszel, ale rzadko zmiany skórne i zaburzenia smaku.

Perindopril (Prestarium)

Metabolizowany do perindoprilatu. Dawkowanie 2 - 8 mg 1xdz.

Trandolapril (Gopten)

Metabolizowany do trandoprilatu. Dawkowanie 2 mg 1xdz.

Cilazapril (Inhibace)

Metabolizowany do cilazaprilatu. Dawkowanie 1,25 - 2,5 mg 1xdz.

Leki rozpuszczalne w wodzie nie metabolizowane w wątrobie

Lizynopril (Zestril)

Dawkowanie: 20 - 40 mg 1xdz.

5. LEKI BLOKUJĄCE RECEPTORY AT₁ A_II = SARTANY

Mech działania: selektywne, antagonistyczne dz. na receptor AT₁. W porównaniu do inhibitorów ACE rzadko powodują kaszel (nie hamują rozkładu bradykininy), nie różnią się natomiast skutecznością. Poza tym nie powodują zablokowania działania A_II na receptor AT₂, co powoduje powstawania A_1-7. Pobudzenie AT₂ działa antyproliferacyjnie poprzez zmniejszenie syntezy kolagenu i hamowanie GF. Pobudzenie AT₂ w śródbłonku nasila wydzielanie NO ⇒ dz. wazodilatacyjne. Stosowane w mono- i politerapii.

Np. losartan (50mg/24h), isbersartan, kandesartan

INNE LEKI HIPOTENSYJNE

1. OŚRODKOWE LEKI SYMPATYKOLITYCZNE

1. działające na receptory α₂

Klonidyna

Pochodna imidazoliny.

Mech dz. hipotensyjnego:

agonista receptorów α₂ pasma samotnego (przyjmuje impulsy z baroreceptorów i łączy się z strukturami regulującymi cz. ukł przy- i współczulnego: twór siatkowaty, droga siatkowo - rdzeniowa) ⇒ osłabienie aktywności neuronów współczulnych docierających do naczyń i serca i pobudzenie n. X ⇒ rozszerzenie naczyń tętniczych (↓ oporu obwodowego), ↓ HR, ↓ pojemności minutowej ⇒ ↓ RR

hamowanie ARO; nie zmniejsza przepływu nerkowego → uzasadnienie do stosowania u chorych z niewydolnością nerek.

Przy podaniu dożylnym wykazuje dz. dwufazowe: początkowo dz. hipertensyjnie: pobudza postsynaptyczne receptory α₂ w naczyniach ⇒ skurcz naczyń ⇒ początkowy przejściowy ↑ RR po podaniu leku oraz skurcze naczyń opuszek palców

Wskazania: nadciśnienie o średnim i ciężkim przebiegu (kojarzona z lekami moczopędnymi),

Dawkowanie: max 2,4 mg/24h

Objawy niepożądane: suchość w ustach, hipotensja ortostatyczna, zaparcia, bradykardia, zaburzenia snu (koszmary senne), ↓ libido, depresja

Uwaga! Nagłe odstawienie leku ⇒ przełom nadciśnieniowy!!!

Chociaż żadnego leku hipotensyjnego nie można odstawiać nagle, to zespół odstawienia najczęściej obserwowany jest w przypadku klonidyny.

Guanfacyna

Mech działania jak wyżej, ale z mniejszym wpływem na poj minutową serca. Lek o przedłużonym działaniu (rzadziej objawy niepożądane), zwykle kojarzony z lekami moczopędnymi. Także nie należy nagle przerywać kuracji.

Dawkowanie: max 3 mg/24

Guanbenz

Mech działania jak wyżej + hamujący wpływ na pozazwojowe neurony adrenergiczne.

Dawkowanie: max 16 mg/24h (zwykle 2 mg 4 x dz.)

Metylodopa

Mech działania:

metabolizowana w ustroju do α - metylonoradrenaliny, która jest fałszywym neuroprzekaźnikiem pobudzającym receptory α₂ w OUN

słaby antagonista α₁ i β

inhibitor dekarboksylazy aminokatecholowej

hamuje wydzielanie reniny; nie zmniejsza przepływu nerkowego → uzasadnienie do stosowania u chorych z niewydolnością nerek

Wskazania: wszystkie postacie nadciśnienia, zwykle łącznie z lekami moczopędnymi (retencja sodu i wody). Wywiera umiarkowane działanie, które maleje w trakcie długotrwałego leczenia. Uważana za bezpieczny lek w leczeniu nadciśnienia u K w ciąży.

Dawkowanie: 1-2g/24h

Dz. niepożądane: uczulenia, niedokrwistość hemolityczna z dodatnim odczynem Coombsa, polekowy SLE, suchość w jamie ustnej, retencja sodu i wody, hipotensja ortostatyczna, hepatotoksyczność, ↓ libido, ginekomastia

2. działające na receptory imidazolinowe

Moksonidyna

Działa na receptory imidazolinowe (I₁) i wykazuje do nich powinowactwo 500 x większe niż do α₂:

j. siatkowato - boczne pnia mózgu ⇒ redukcja nadmiernej stymulacji adrenergicznej OUN

kanalik proksymalny nerki ⇒ ↓ wydzielania reniny ⇒ osłabienie cz. ukł RAA

Poza tym hamuje i odwraca proces przerostu LK w nadciśnieniu, wywołany nadmierną aktywnością ukł współczulnego. W odróżnieniu od klonidyny nie wpływa wyraźnie na częstość skurczów serca.

Dz. niepożądane: suchość w ustach, zmęczenie, zawroty głowy, osłabienie kończyn

Dawkowanie: 0,2 - 0,4 mg

P/wskazania: bradykardia, bloki, zespół chorego węzła zatok - przeds, ch. wieńcowa, silna arytmia, padaczka, ch. Parkinsona, ch. Reynauda, uszkodzenia wątroby

Nie powoduje rozwoju tolerancji ani wyraźnych objawów zespołu odstawienia. Dobrze tolerowana u osób z cukrzycą, z zaburzeniami gospodarki lipidowej i u osób starszych.

Rilmenidyna

Dł okres półtrwania i silniejszy wpływ na receptory α₂. Dawkowanie 1,0 mg/24h w dawce jednorazowej.

2. LEKI GANGLIOPLEGICZNE (blokujące zwoje ukł współczulnego)

Są to zasady amoniowe lub aminy wpływające na przekaźnictwo w zwojach. Ze względu na szybkie i gwałtowne działanie stosowane są tylko w stanach nagłych (przełomy nadciśnieniowe, złośliwe postacie nadciśnienia) oraz w zabiegach chirurgicznych wykonywanych z kontrolowanym obniżeniem RR i temp. Nie działają one wybiórczo - hamują także przewodnictwo w zwojach przywspółczulnych co jest powodem wielu dz. niepożądanych - suchość w ustach, zaparcia, ↓ wydzielania soku żołądkowego, rozszerzenie źrenicy, zaburzenia akomodacji. Stosowane rzadko, np. trimetafan, pentolinium, mekamylamina, pempidyna.

↓

antagonista receptorów N w zwojach, powoduje uwolnienie histaminy, rozszerzenie naczyń krwionośnych i obniżenie RR

P/wskazania: jaskra, ciąża

3. LEKI WPŁYWAJĄCE NA POZAZWOJOWE NEURONY ADRENERGICZNE

Mech działania:

upośledzenie magazynowania wewnątrzneuralnego NA i hamowanie uwalniania NA podczas fizjolog pobudzenia neuronu ⇒ upośledzenie cz. neuronów adrenergicznych, głównie pozazwojowych ⇒

rozszerzenie naczyń (↓ oporu)

zwolnienie cz. serca (↓ poj minutowej)

↑ objętości płynów krążących wskutek znacznego rozszerzenia naczyń, zwiększenia obj łożyska żylnego i upośledzenia przepływu nerkowego (⇒ obrzęki, co ogranicza stosowanie leku; wskazane jest równoczesne stosowanie leków moczopędnych); upośledzeniu cz. nerek przeciwdziałają pochodne hydrazynoftalazyny, tylko należy napiętać, że nasilają one dz. hipotensyjne tej grupy leków.

↓ RR jest powolny i utrzymuje się długotrwale, nawet po odstawieniu leku. Dochodzi do tego wskutek rozszerzenia naczyń, ↓ obj wyrzutowej i poj minutowej serca. Początkowo może wystąpić ↑ RR w wyniku uwalniania NA zanim zostanie ona rozłożona przez MAO (niebezpieczeństwo przy guzie chromochłonnym)

Rezerpina

Alkaloid roślinny. Upośledza magazynowanie neuroprzekaźników monoaminoergicznych (NA, DA, 5- HT) Obecnie rzadko stosowana, ze względu na dz. niepożądane: zaburzenia ze strony OUN (wywołanie lub zaostrzenie depresji - skutek osłabienia cz. neuronów katecholaminergicznych lub serotoninergicznych), ↓ progu drgawkowego, parkinsonizm - skutek bloku neuronów dopaminergicznych), bradykardia, suchość w ustach, nudności, biegunki

Dawkowanie 0,25 mg 1xdz.

Interakcje: trójpierścieniowe leki p/depresyjne znoszą dz. rezerpiny (hamują jej transport błonowy i wniknięcie do neuronów). Inhibitory MAO mogą odwrócić dz. rezerpiny (uwolnienie do szczeliny NA nie rozłożonej przez MAO)

Guanetydyna

Hamuje magazynowanie NA - wypiera ją z pęcherzyków zachowując się jako fałszywy przekaźnik, ale przede wszystkim hamuje uwalnianie NA z pozazwojowych neuronów współczulnych. ⇒ zahamowanie cz. neuronów ⇒ rozszerzenie naczyń, ↓ poj minutowej serca (gł cz. odpowiedzialny za ↓ RR, ale prowadzi to do ↓ przepływu przez nerki ⇒ zatrzymanie wody i sodu). Silny lek stosowany na ogół w ciężkich postaciach nadciśnienia skojarzony z lekami moczopędnymi. Powoduje znacznie większy ↓ RR w pozycji stojącej - hipotonia ortostatyczna. Dawkowanie 25 - 100 mg/24 h, najczęściej 1xdz.

Dz. niepożądane: zaburzenia potencji, ejakulacji, bradykardia, biegunki

Interakcje: patrz rezerpina

Betanidyna, debrizochina

Dz. krócej i szybciej niż guanetydyna.

Guanoksan

Dodatkowo blokuje niewybiórczo receptory α - adrenergiczne. Często wywołuje szkodzenie wątroby

Guanoklor

Hamuje aktywność β - hydroksylazy dopaminy ⇒ ↓ biosyntezy NA oraz dz. na neurony adrenergiczne OUN. Działa powoli. Upośledza cz. wątroby.

4. LEKI O PRZEWAŻAJĄCYM DZIAŁANIU BEZPOŚREDNIM ROZSZERZAJĄCYM NACZYNIA KRWIONOŚNE

Mech działania: rozkurcz tt. przedwłosowatych ⇒ ↓ oporu obwodowego ⇒ ↓ RR skurczowego i rozkurczowego

Ograniczenia: silne działanie ⇒ podciśnienie ortostatyczne, odruchowa tachykardia, ↑ ARO ⇒ zatrzymanie wody i sodu - dlatego stosowane w politerapii z moczopędnymi i β - adrenolitykami.

Dz. niepożądane wspólne dla całej grupy leków: tachykardia, bóle dławicowe, obrzęki

Pochodne ftalazyny (dihydralazyna, todralazyna)

Mech działania:

↓ Ca²⁺ wewnątrzkomórkowego

hamowanie uwalniania NA z zakończeń adrenergicznych

Wskazania: nadciśnienie umiarkowane, ciężkie - terapia skojarzona

Dz. niepożądane: bóle głowy, zaczerwienienie skóry, nudności, wymioty, u pacjentów z ch. wieńcową mogą nasilać bóle dławicowe, objawy przypominające SLE (pacjenci z fenotypem wolnej acetylacji), RA, objaw Raynauda

P/wskazania: ch. wieńcowa

Dihydralazyna jest uważana za lek bezpieczny dla płodu i jest często stosowana w nadciśnieniu w przebiegu ciąży. Jej skuteczność hipotensyjna zależy od stopnia unieczynnienia w wątrobie (acetylacja) - gemetycznie uwarunkowanej aktywności N - acetylotransferazy; u pacjentów z mniejszą aktywnością tego enzymu skuteczne są mniejsze dawki leków.

Minoksydyl

Silne działanie hipotensyjne. Duże powinowactwo do mięśniówki gładkiej naczyń - aktywacja kanałów K⁺ zależnych od ATP ⇒ znaczny ↓ oporu obwodowego.

Wskazania: nadciśnienie ciężkie, oporne na leczenie

Działania niepożądane: pojawienie się nadmiernego owłosienia twarzy i ciała, ginekomastia, płyn w osierdziu (sporadycznie), zmiany kształtu załamka T w zapisie EKG

Diazoksyd

Dz, głównie na tętniczki.

Dz. niepożądane: hiperglikemia (hamowanie wydz. insuliny, ↑ uwalniania NA, ↑ glikogenolizy), hiperurykemia (hamowanie wydalania kwasu moczowego). Podawany dożylnie (8 mg/kg) lub doustnie (mogą wystąpić objawy nietolerancji ze strony przewodu pokarmowego)

Nitroprusydek sodu

Silny środek hipotensyjny, stosowany do celów doraźnych (wstrząs kardiogenny, tętniak rozwarstwiający aorty, przełomy nadciśnieniowe). Podawany pozajelitowo. Działa na mechanizmy związane z wpływem Ca na białka kurczliwe mm. gładkich (donor grupy NO) - rozszerzenie tętnic i żył.

Dz. niepożądane: nitroprusydek ⇒ kwas hydroksycyjanowodorowy ⇒ rodanki - kumulacja w nerkach ⇒ methemoglobinemia, poza tym powodują nudności, wymioty, zaburzenia orientacji, psychozy.

Lek rozpuszcza się w 5% roztworze glukozy lub izotonicznym roztworze chlorku sodu w dawkach 40 - 70μg/min. Roztwór przygotowuje się doraźnie (musi być zużyty w ciągu 4h) i należy chronić go przed światłem.

5. KETANSERYNA

Mech działania:

hamuje receptory serotoninowych S₂

hamuje receptory α, histaminowe i dopaminergiczne

Dz. hipotensyjne poprzez rozszerzenie naczyń i ↓ oporu.

Wskazania: niewydolność nerek, ch. wieńcowa, ch. naczyń obwodowych (ze względu na popływe przepływu przez serce i nerki)

Dz. niepożądane: bóle głowy, zaczerwienienie twarzy, senność, nudności

6. OTWIERACZE KANAŁÓW POTASOWYCH

Mech działania: otwarcie kanałów K⁺ + aktywacja cyklazy guanylowej ⇒ silne rozszerzenie małych naczyń tętniczych i żylnych

Np. nikorandil, pinacidil

Leczenie nadciśnienia tętniczego u osób w wieku podeszłym.

Nadciśnienie tętnicze występuje u około 60% populacji osób w wieku podeszłym i u większości podwyższone jest ciśnienie skurczowe. W leczeniu nadciśnienia tętniczego u chorych w wieku podeszłym stosuje się leki moczopędne, β- adrenolityczne, inhibitory ACE i blokujące kanał wapniowy.

Ogólnie przyjmuje się, że obniżona u osób w wieku podeszłym wątrobowa przemiana leków i zmniejszone ich wydalanie przez nerki podwyższają stężenie w surowicy podawanych leków i wydłużają ich biologiczny okres półtrwania. Dlatego dawki podawanych leków muszą być niższe o około 50%, szczególnie w pierwszym okresie leczenia. Przyjmuje się również, że ciśnienie tętnicze u osób w wieku podeszłym należy obniżać powoli.

Do najskuteczniejszych leków hipotensyjnych zalicza się hydrochlorotiazyd. Lek ten podaje się początkowo w dawce 12,5 mg/dobę łącznie z amiloridem w dawce 2,5 mg/dobę. Brak pożądanego efektu hipotensyjnego po 2 tygodniowym leczeniu jest wskazaniem albo do zwiększenia dawki hydrochlorotiazydu do 25 mg/dobę albo - jeśli nie ma przeciwwskazań - do włączenia do leczenia atenololu w dawce 25 do 50 mg/dobę. Zamiast atenololu można podawać inhibitor ACE lub diltiazem.

Inhibitory ACE są zalecane szczególnie u chorych z niską frakcją wyrzutu komory lewej, u chorych na cukrzycę, zwłaszcza powikłaną nefropatią i u chorych z zaburzeniami lipidowymi.

Diltiazem może być stosowany u chorych bez istotnego upośledzenia kurczliwości mięśnia serca, u których nie można podawać hydrochlorotiazydu, a szczególnie jest zalecany chorym z współistniejącą chorobą niedokrwienną serca lub dużym przerostem mięśni komory lewej, zaburzeniami lipidowymi lub cukrzycą.

U osób w wieku podeszłym chorych na nadciśnienie tętnicze nie powinno się stosować leków o szybkim działaniu hipotensyjnym, ze względu na możliwość popionizacyjnego niedokrwienia mózgu i serca a wśród nich leków blokujących receptory α-adrenergiczne, nifedypiny i hydralazyny.

Leczenie nadciśnienia w ciąży

Stan przedrzucawkowy charakteryzuje się nadciśnieniem tętniczym, białkomoczem i obrzękami, występuje on po 20 tygodniu ciąży, a podwyższone ciśnienie tętnicze normalizuje się po porodzie. Stan przedrzucawkowy jest przyczyną około 50% wszystkich nadciśnień u kobiet w ciąży.

Rzucawka porodowa

Charakteryzuje się uogólnionymi drgawkami. Leczenie szpitalne - podajemy:

siarczan magnezu 2 - 5 g powoli i.v.

diazepam 5 - 10 mg powoli i.v.

dihydralazyna 6,25 mg lub urapidyl 12,5 mg i.v.

Jedynym dostępnym leczeniem przyczynowym jest możliwie najwcześniejsze rozwiązanie ciąży.

Leczenie nadciśnienia ze wskazań doraźnych

napadowy ↑ RR

b. wysokie wartości RR, zagrażające ostrymi powikłaniami ze strony układu sercowo-naczyniowego

W przebiegu nadciśnienia tętniczego mogą wystąpić stany nagłe, bezpośrednio zagrażające życiu pacjenta. Należą do nich:

• encefalopatia nadciśnieniowa,

• ostra niewydolność lewokomorowa (obrzęk płuc),

• tętniak rozwarstwiający aorty,

• rzucawka lub ciężkie nadciśnienie tętnicze związane z ciążą,

• niestabilna dławica piersiowa lub świeży zawał serca.

W tych przypadkach konieczne jest niezwłoczne, tj. w ciągu dwóch godzin, obniżenie ciśnienia tętniczego o około 25% wartości wyjściowej, przy użyciu leków podawanych parenteralnie.
     W wielu innych sytuacjach określanych jako stany pilne, wysokie ciśnienie, choć nie stanowi bezpośredniego zagrożenia życia, w razie braku postępowania terapeutycznego może doprowadzić do groźnych powikłań. Zalicza się do nich:

• bardzo wysokie wartości ciśnienia,

• nadciśnienie tętnicze w fazie przyspieszonej lub złośliwej (bez objawów zagrożenia życia),

• ciężkie nadciśnienie tętnicze w okresie okołooperacyjnym,

• szybko postępujące uszkodzenia narządowe.

W sytuacjach pilnych można podejmować próby leczenia lekami doustnymi wykazującymi szybki początek działania. Izolowane podwyższenie ciśnienia tętniczego, przy braku innych objawów lub powikłań narządowych, rzadko wymaga postępowania w trybie nagłym

Wybrane leki hipotensyjne do stosowania w sytuacjach nagłych (preparaty dożylne) i pilnych (preparaty doustne)

Nazwa	Dawka	Wskazania	P/wskazania
Nitroprusydek sodu	0,25-10 µg/kg/min 50 mg rozpuszczamy w kilku ml 5% glukozy a następnie rozcieńczamy w 1000 ml glukozy	Działa natychmiastowo -stany zagrażające życiu
Nitrogliceryna	5-100 µg/min	wysokie nadciśnienie + ostra NK lub ch. wieńcowa
Diazoksyd	75-150 mg co 5 - 10min do uzyskania efektu lub łącznej dawki 600 mg 15-30mg/min przez 20-30 min	Działa po 1 - 2 min, ze względu na zatrzymaniem sodu i tachykardią kojarzony z lekiem moczopędnym i blokerem	tętniak rozwarstwiający aorty, ostrożnie w ch. wieńcowej
Dihydralazyna	10-20 mg i.v. lub 10-50 mg i.m. powtarzane co 4-6 godz.	Zwiększa przepływ nerkowy, działa po 15 - 20 min	tętniak rozwarstwiający aorty, ostrożnie w ch. wieńcowej
Trimetafan	1 g/1000 ml 5% glukozy (1- 4 mg/ml)	wysokie nadciśnienie + ostra NK, tętniak rozwarstwiający aorty	ciąża, jaskra
Urapidyl	10-15 mg i.v. wlew 200 - 250 mg w 500 ml 5% glukozy	Działa po 3 - 5 min
Labetalol	20-80 mg i.v. co 10 min., 0,5-2 mg/min we wlewie i.v.	Działa po 10 min	patrz: β - blokery
Fentolamina	5-10 mg i.v.	guz chromochłonny, zespół odstawienia po klonidynie
Kaptopryl	6,5-25 mg p.o.	Działa po 15 min	Możliwość znacznej hipotonii
Klonidyna	0,2 mg p.o potem 0,1mg/godz do dawki całkowitej 0,8 mg 0,15 mg i.m.

Wstrząs kardiogenny

Jest spowodowany zmniejszeniem pojemności minutowej serca.

Przyczyny:

uszkodzenie serca (zawał serca, pęknięcie przegrody międzykomorowej, uszkodzenie struny ścięgnistej, m. brodawkowatego, zabieg kardiochirurgiczny)

zapalenie m. sercowego

zaburzenia rytmu (częstoskurcz komorowy)

przeszkody mechaniczne (płyn w worku osierdziowym, ostre serce płucne)

Objawy kliniczne są spowodowane wtórnym upośledzeniem krążenia obwodowego (mikrokrążenia) ⇒ kwasica metaboliczna, pobudzenie AUN, ↑ wydzielania amin katecholowych do krwi, ↑ krzepliwości krwi (mikrozakrzepy).

Wstrząs kardiogenny jest na ogół normowolemiczny (prawidłowe ciśnienie napełniania LK), choć wskutek wzmożonej filtracji płynu śródnaczyniowego do przestrzeni pozanaczyniowej może zmniejszyć się ilość krwi dostarczanej do serca i obniżyć ciśnienie wypełniania LK. Cz. PK zależy od przyczyny:

w zawale - prawidłowa ⇒ prawidłowe lub podwyższone ciśnienie napełniania LK (częściej dochodzi do obrzęku płuc)

przy zmianach organicznych zmniejszających przepływ płucny (zator t. płucnej) - nieprawidłowa ⇒ obniżone ciśnienie napełniania LK

Kryteria kliniczne:

nagły spadek skurczowego RR o ok. 30% (< 80 mm Hg) z równoczesnym zmniejszeniem amplitudy skurczowo - rozkurczowej

nadciśnienie

15

↓ RR (głównie poprzez ↓ oporu

obwodowego)

Lek moczopędny

β - bloker

inhibitor kanału Ca (dł dział)

Inhibitor ACE lub AT₁

α₁ - bloker

inhibitor kanału Ca (dł dział)

β - bloker

Inhibitor ACE lub AT₁

β - bloker

α₁ - bloker

inhibitor kanału Ca (dł dział)

---