Wykład 1

Temat: Objawy kliniczne i badania diagnostycznych w chorobach układu moczowego.

Plan:

1. Charakterystyka objawów podmiotowych układu moczowego.

2. Badania laboratoryjne w chorobach nerek.

3. Badanie moczu.

4. Obrazowe badanie nerek.

METODY DYDAKTYCZNE: Wykład informacyjny, prezentacja

ŚRODKI DYDAKTYCZNE: foliogramy, wykresy,

LITERATURA:

1. Ciechaniewicz W. (red.): Pielęgniarstwo - ćwiczenia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000.

2. Januszewicz W., Kokot F.: Interna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006.

3. Daniluk J., Jurkowska G. (red.): Zarys chorób wewnętrznych dla studentów pielęgniarstwa. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2005.

4. Kalinowski L. (red.).: Encyklopedia badań medycznych, Wydawnictwo medyczne MAKmed s.c. Gdańsk 1996.

5. Kokot F.: Choroby wewnętrzne. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004.

6. Szczeklik A.: Choroby wewnętrzne, Wydawnictwo PZWL, Kraków 2006.

7. Pączek L., Mucha K., Foroncewicz B.: Choroby wewnętrzne - podręcznik dla studentów pielęgniarstwa i położnictwa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005.

Ad. 1 Charakterystyka objawów podmiotowych układu moczowego

Charakterystyczne objawy kliniczne układu moczowego to:

• Częstomocz - oddawanie moczu częściej niż 4 - 6 razy na dobę. Nie towarzyszy mu zwiększenie objętości moczu, ale stanowi objaw zmniejszonej pojemności pęcherza moczowego. Przyczyną może być zakażenie, ciała obce, złogi lub rozrost nowotworowy.

• Wielomocz (poliuria) - zwiększenie ilości oddawanego moczu do ponad 2500 ml. na dobę.

Przyczyny takiego stanu są różne, są klasyfikowane jako:

• wielomocz wrażliwy na wazopresynę ( samoistna lub nabyta moczówka prosta, przymusowe wypijanie nadmiernej ilości płynu),

• wielomocz oporny na wazopresynę ( przewlekłe choroby kanalików nerkowych, choroby układowe)

• Skąpomocz (oliguria) - zmniejszenie ilości oddawanego moczu <400ml. w ciągu doby. Przyczyny takiego stanu to: hipowolemia, krwotok, oparzenia, niedrożności moczowodów i pęcherza moczowego.

• Bezmocz ( anuria) - zmniejszenie ilości oddawanego moczu < 100ml/24h.

• Bolesne oddawanie moczu (dyzuria) - wskazuje na podrażnienie lub stan zapalny w okolicy szyi pęcherza lub cewce moczowej. Jest wynikiem zakażenia lub rozrostu nowotworowego.

• Nocne oddawanie moczu (nykturia), oddawanie większej objętości moczu w nocy niż w dzień, kurcze nóg, suchość i swąd skory - jest to skutek upośledzenia zdolności zagęszcania moczu. Chorzy ze stężeniem kreatyniny >265 μmil/l (3mg%) mają odwrócony rytm dobowy oddawania moczu. Obserwuje się go także w niewydolności krążenia, ponieważ pozycja leżąca zwiększa ukrwienie nerek.

• Moczenie nocne - jest zjawiskiem fizjologicznym do 3 roku życia. W późniejszym okresie może świadczyć o opóźnieniu dojrzewania nerwowo-mięśniowego dolnych dróg moczowych lub o neurogennym upośledzeniu czynności pęcherza moczowego.

• Utrudnienie odpływu moczu - jest to trudność w rozpoczęciu mikcji, zmniejszeniem siły i strumienia oraz oddawanie moczu kroplami pod koniec mikcji. Najczęstsza przyczyną u mężczyzn są choroby gruczołu krokowego, przerost, stan zapalny, nowotwór. U kobiet jest wynikiem zwężenia ujścia cewki moczowej.

• Nietrzymanie moczu - jest to opróżnianie pęcherza moczowego bez sygnałów ostrzegawczych. Może towarzyszyć wrodzonym lub nabytym neurogennym chorobom pęcherza moczowego. U kobiet objaw ten pojawiający się po niewielkim wysiłku ( kaszel, śmiech, podnoszenie przedmiotów) jest skutkiem przepukliny pęcherzowej.

• Białkomocz - pojawienie się białka w moczu. Aby prawidłowo ocenić białkomocz, badanie powinno być wykonane z dobowej zbiórki moczu i powtórzone trzykrotnie.

- ilość białka 30 mg/24h - normoalbuminuria,

- ilość białka 30 -300mg/24h mikroalbuminuria,

- ilość traconego białka przekracza 300 mg - białkomocz

W każdym przypadku stwierdzenia nieprawidłowej ilości białka w moczu należy rozszerzyć diagnostykę. Przejściowy białkomocz może wystąpić w stanach gorączki, wysiłku fizycznego, ciąży.

• Krwiomocz - stan pojawienia się krwinek czerwonych w moczu, widoczne gołym okiem.

• Krwinkomocz - wykrycie krwinek czerwonych w moczu badaniem mikroskopowym. Przyczynami krwiomoczu i krwinkomoczu są choroby układu moczowego ( kamica nerkowa, wielotorbielatowość, zapalenie nerek, przerost gruczołu krokowego, zakażenie układu moczowego).

• Obrzęki - spowodowane nadmiernym gromadzeniem się jonów sodu i wody w przestrzeni zewnątrzkomórkowej. Mogą być objawem nieprawidłowej czynności nerek, niewydolności krążenia i wątroby. Obrzęki nerkowe są umiejscowione na twarzy (powieki), podudzia, w zaawansowanym stanie uogólnione.

• Bóle w okolicy lędźwiowej promieniujące do nadbrzusza. Występują w ostrym kłębuszkowym lub odmiedniczkowym zapaleniu nerek, w przebiegu kamicy.

Ad. 2 Badania laboratoryjne w chorobach nerek

1. Badania czynnościowe nerek wykazują stopień uszkodzenia narządu, mogą służyć do oceny skuteczności leczenia farmakologicznego i stanowią pomoc w rozpoczęciu leczenia nerkozastępczego.

Wskaźniki czynności nerek to m.in.:

• nerkowy przepływ krwi (RBF),

• wielkość filtracji kłębuszkowej (GFR),

• klirens kreatyniny (C_r),

• stężenia kwasu moczowego, wodorowęglanów, fosforu nieorganicznego,

• zagęszczenie i zakwaszenie moczu

Filtracja kłębuszkowa jest to objętość osocza oczyszczona z danej substancji w jednostce czasu, wyrażona w mililitrach na minutę. Do oceny filtracji kłębuszkowej wykorzystuje się radioizotopy, radiologiczne środki cieniujące, kreatyninę.

Stężenie kreatyniny wynosi:

• w surowicy 61,9 - 133μmol/l (0,7 - 1,5 mg/dl),

• jej klirens 130 +- 20ml/min u mężczyzn,

• jej klirens 120 +- 15ml/min u kobiet,

d) Klirens kreatyniny 10 - 15 ml/min chory wymaga leczenia nerkozastępczego.

• Wzór na wyliczenie filtracji kłębuszkowej jest następujący:

GFR = ^{( 144 - wiek ) x masa ciała (kg)}

_{72 x stężenie kreatyniny w surowicy (mg/dl)}

Stężenie kreatyniny w surowicy krwi - kobiety: 0,5 - 1,2 mg/dl (44 -106μmol/l)

mężczyzna: 0,6 - 1,4 mg/dl (53 -124μmol/l)

Ad.3 Badanie moczu

Prawidłowo wykonane badanie moczu pozwala uzyskać dodatkowe informacje dotyczące zaawansowania, diagnostyki, leczenia chorób nerek i układu moczowego.

• Barwa i przejrzystość moczu - zabarwienie zmienia się w zależności od pH, temperatury, czasu i miejsca przechowywania. Mocz zagęszczony jest ciemno żółty, a rozcieńczony jasnożółty. Białkomocz, poza przejrzystością, powoduje pienienie się moczu.

• pH moczu - u osoby zdrowej wynosi 5,6 -6. Oznaczenie pH moczu ma znaczenie w diagnostyce i leczeniu kwasicy kanalikowej, kamicy moczowej, zakażeniach układu moczowego.

• Białkomocz - najczęściej jest pierwszym objawem rozpoczynającej się choroby nerek. Wydalanie z moczem 30 - 300 mg albuminna dobę nazywa się mikroalbuminurią. Białkomocz w ilości 1-3 g/24 h jest najczęściej pochodzenia kanalikowego, a większy niż 3g/24h kłębuszkowego i często wiąże się z zespołem nerczycowym.

• Cukromocz - fizjologicznie człowiek wydala 100-200 mg glukozy, laktozy, lewulozy, pentozy na dobę, czego nie stwierdza się w rutynowym badaniu ogólnym moczu. Po przekroczeniu tzw. progu nerkowego dla glukozy (stężenie 9.99 - 11,10 mmol/l = 180 -200mg/dl w surowicy krwi.

• Związki ( ciała ketonowe) - do ciał ketonowych zalicza się kwas acetooctowy, kwas β hydroksyoctowy, aceton. Prawidłowe ich stężenie w surowicy wynosi 15 -20 mg/l, a w moczu jest mniejsze niż 1 mg/24h. Zwiększone stężenie ciał ketonowych w surowcy to ketoza, a w moczu ketonuria.

• Bilirubina - u osób zdrowych bilirubiny w moczu nie ma, pojawia się gdy stężenie w surowicy zwiększa się.

• Urobilinogen - fizjologicznie człowiek wydala z moczem 4 mg urobilinogenu na dobę.

• Hemoglobina - występowanie w moczu wolnej hemoglobiny to hemoglobinuria, jest najczęściej wynikiem hemolizy wewnątrznaczyniowej.

• Mioglobina - jest wynikiem uszkodzenia tkanki mięśniowej. Obie przyczyny tj. hemoliza wewnątrznaczyniowa, uszkodzenie tkanki mięśniowej mogą prowadzić do ostrej niezapalnej niewydolności nerek.

• Badanie osadu moczu :

krwinki czerwone - mogą być niezmienione, pomarszczone, nabrzmiałe. Występowanie więcej niż 2 krwinki czerwone w polu widzenia uważane jest za patologię określane jako krwinkomocz. Do przyczyn zalicza się kamicę moczową, nowotwory, gruźlica, zapalenie kłębuszków nerkowych, ostre zapalenie pęcherza moczowego lub cewki moczowej. U pacjentów po przeszczepie nerki może być objawem odrzucenia przeszczepu lub nawrotu choroby podstawowej,

krwinki białe - większa ich liczba wiąże się z chorobą nerek,

wałeczki szkliste - wydalane w większej liczbie w stanach gorączkowych, dużych wysiłkach fizycznych, wałeczki erytrocytarne świadczą o chorobie kłębuszków nerkowych, wałeczki leukocytarne pojawiają się w odmiedniczkowym zapaleniu nerek, wałeczki woskowe występują w przewlekłych chorobach nerek.

drobnoustroje - występują w zakażeniach układu moczowego

Ad.4 Obrazowe badanie nerek

• Ultrasonografia - pozwala określić wielkość, kształt, obrys nerek, grubość kory, poszerzenie kielichów, miedniczki i moczowodów. Pozwala uwidocznić guzy, torbiele, zwapnienia, kamienie w nerkach i w drogach odprowadzających mocz.

• Urografia dożylna - badanie dynamiczne, pozwala ocenić wielkość i kształt nerek, oraz ich funkcję wydalniczą a także anatomię dróg odprowadzających mocz.

• Pielografia wstępująca - polega na podaniu kontrastu bezpośrednio do dróg odprowadzających mocz, nad przeszkodą.

• Cystografia i custoureterografia mikcyjna - pozwala na zobrazowanie pęcherza i odpływów pęcherzowo-moczowodowych.

• Angiografia - wykonuje się po podaniu kontrastu do tętnicy nerkowej przez cewnik założony do tętnicy udowej przy podejrzeniu zwężenia w tętnicach nerkowych.

• Scyntografia nerkowa i renografia izotopowa - badania dynamiczne, do których stosuje się znakowanie technetem MAG3 lub DTPA, pozwala ocenić ukrwienie, sprawność miąższu nerki i przepływu w drogach odprowadzających mocz.

• Biposja nerki - nakłucie nerki specjalną igłą pod kontrolą USG i uzyskaniu wycinka miąższu ocenianego histopatologicznie. Wskazaniami są zespół nerczycowy, białkomocz o niejasnej etiologii, choroby układowe z zajęciem nerek

Wykład 2

Temat: Zakażenia układu moczowego

Opieka pielęgniarska nad pacjentem z zakażeniem układu moczowego.

Plan:

1. Etiologia zakażeń.

2. Postacie kliniczne.

3. Objawy kliniczne.

4. Diagnostyka zakażenia układu moczowego.

5. Leczenie ostrego zapalenia dolnych dróg moczowych u kobiet.

METODY DYDAKTYCZNE: wykład informacyjny, pokaz

ŚRODKI DYDAKTYCZNE: foliogramy, wykresy, prezentacja komputerowa

LITERATURA:

1. Ciechaniewicz W. (red.): Pielęgniarstwo - ćwiczenia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000.

2. Januszewicz W., Kokot F.: Interna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006.

3. Daniluk J., Jurkowska G. (red.): Zarys chorób wewnętrznych dla studentów pielęgniarstwa. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2005.

4. Kalinowski L. (red.).: Encyklopedia badań medycznych, Wydawnictwo medyczne MAKmed s.c. Gdańsk 1996.

5. Kokot F.: Choroby wewnętrzne. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004.

6. Szczeklik A.: Choroby wewnętrzne, Wydawnictwo PZWL, Kraków 2006.

7. Pączek L., Mucha K., Foroncewicz B.: Choroby wewnętrzne - podręcznik dla studentów pielęgniarstwa i położnictwa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005.

Ad.1 Etiologia zakażeń

Zakażenie układu moczowego to występowanie drobnoustrojów w drogach moczowych powyżej zwieracza pęcherza moczowego (występowanie w cewce moczowej uważa się za fizjologię). Występowanie bakterii w moczu określa się jako bakteriemocz.

Zakażenia układu moczowego należą do najczęstszych infekcji u ludzi, stanowią około 10 - 20% wszystkich zakażeń pozaszpitalnych i 40 -50% zakażeń szpitalnych.

Czynniki wywołujące ZUM to bakterie Gramm - ujemne. U pacjentów leczonych w warunkach ambulatoryjnych najczęściej to Escherichia coli, a w szpitalu to: Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas)

Droga zakażenia to najczęściej droga wstępująca od cewki moczowej.

Ad. 2 Postacie kliniczne

Wyróżnia się:

• zakażenia dolnego odcinka układu moczowego, tj. zapalenie cewki moczowej, pęcherza moczowego, gruczołu krokowego.

• zakażenia górnego odcinka układu moczowego, tj. ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek,

• powikłane zakażenia układu moczowego - występują u chorych z czynnikami sprzyjającymi (ciąża, cukrzyca, kamica moczowa, neurogenne zaburzenia odpływu moczu.

Ad. 3 Objawy kliniczne zakażeń

1. W zakażeniach dolnego odcinka układu moczowego dominują objawy dyzuryczne tj:

• bolesne oddawanie moczu,

• ból w okolicy cewki moczowej i podbrzuszu,

• częste oddawanie moczu i w małych ilościach,

• krwiomocz,

• ropna wydzielina z cewko moczowej

1. Charakterystyczne objawy górnego odcinka układu moczowego to:

• ból okolicy nerek,

• wysoka gorączka

Ad. 4 Diagnostyka zakażenia układu moczowego.

Podstawowym badaniem potwierdzającym rozpoznanie jest badanie ogólne moczu. Stwierdzenie:

• ropomoczu ( > 10 leukocytów w polu widzenia),

• krwinkomoczu (> 3 erytrocytów w polu widzenia),

• dodatni wynik testu na esterazę leukocytarną

Ad. 5 Leczenie ostrego zapalenia dolnych dróg moczowych u kobiet.

• Ostre niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego leczy się przez 3 dni, w razie braku skuteczności wykonanie posiewu moczu i antybiogramu

• Ostre nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej wywołanej przez Chlamydia trachomatis najskuteczniejsza jest doksycyklina doustna 2 x 100 mg/ 24 godz. przez 7 dni

• Nawracające zakażenie dolnych dróg moczowych u kobiet, spowodowane może być stosowaniem niektórych środków antykoncepcyjnych ( wkładki dopochwowe), a u kobiet po menopauzie niedoborem estrogenów. Należy wówczas podjąć następujące działania:

• dokładne badanie ginekologiczne,

• suplementacja estrogenów,

• wypijanie większych ilości płynów,

• stosowanie środków do higieny o fizjologicznym odczynie pH,

• podawanie przez 6 - 12 miesięcy Trymetoprymu 100mg. lub nitrofurantoiny 50 mg. przed snem.

Leki stosowane w zakażeniach dróg moczowych to:

• Trymetoprym

• Nitrofurantoina,

• Furagina,

• Cefuroksym,

• Cefaklor,

• Ampicylina / Amoksycyklina

Przed rozpoczęciem leczenia wskazane jest wykonanie posiewu moczu, w trakcie leczenia doustne nawadnianie chorego. W przypadku znacznego odwodnienia, bólów i wymiotów leczy się szpitalnie podając antybiotyki dożylnie.

Wykład 3

Temat: Charakterystyka kłębuszkowego i odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Kierunki opieki pielęgniarskiej nad chorym z kłębuszkowym zapaleniem nerek.

Plan:

1. Istota i podział kłębuszkowego i odmiedniczkowego zapaleń nerek.

2. Objawy kliniczne

3. Leczenie.

4. Kierunki opieki pielęgniarskiej.

METODY DYDAKTYCZNE: Wykład informacyjny, prezentacja

ŚRODKI DYDAKTYCZNE: foliogramy, wykresy,

LITERATURA:

1. Ciechaniewicz W. (red.): Pielęgniarstwo - ćwiczenia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000.

2. Januszewicz W., Kokot F.: Interna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006.

3. Daniluk J., Jurkowska G. (red.): Zarys chorób wewnętrznych dla studentów pielęgniarstwa. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2005.

4. Kalinowski L. (red.).: Encyklopedia badań medycznych, Wydawnictwo medyczne MAKmed s.c. Gdańsk 1996.

5. Kokot F.: Choroby wewnętrzne. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004.

6. Szczeklik A.: Choroby wewnętrzne, Wydawnictwo PZWL, Kraków 2006.

7. Pączek L., Mucha K., Foroncewicz B.: Choroby wewnętrzne - podręcznik dla studentów pielęgniarstwa i położnictwa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005.

Ad. 1 Istota i podział kłębuszkowego zapalenia nerek.

Kłębuszkowe zapalenia nerek ( Glomerulopatie) to grupa różnych chorób nerek, w którym zmiany, najczęściej zapalne dotyczą przede wszystkim kłębuszków a następnie rozszerzają się na cały miąższ nerki.

Wyróżnia się:

• pierwotne kłębuszkowe zapalenia nerek - proces zapalny, zazwyczaj o podłożu immunologicznym dotyczy pierwotnie nerek, głównie kłębuszków.

• wtórne kłębuszkowe zapalenia nerek - występuje w przebiegu innych chorób takich jak:

toczeń trzewny, reumatoidalne zapalenie stawów, guzkowe zapalenie tętnic, nefropatii cukrzycowej, plamicy Schonleina- Henocha

Biorąc pod uwagę przebieg choroby KZN dzieli się na:

• ostre,

• podostre (gwałtownie postępujące)

• przewlekłe,

Ad. 2 Objawy kliniczne

Obraz kliniczny kłębuszkowych zapaleń nerek jest bardzo zróżnicowany, od postaci skąpoobjawowych z niewielkim białkomoczem lub/i krwinkomoczem do postaci gwałtownie przebiegających z ostrą niewydolnością nerek. Poważne rokowanie dotyczy chorych z białkomoczem przekraczającym 2,5 g/24h.

Najbardziej charakterystyczne dla KZN są zespoły:

• nerczycowy- charakteryzuje się białkomoczem > 3,5 g/dobę, hipoalbuminemią, hiperlipidemią, obrzękami, przesiękami do jam ciała.

• nefrytyczny - charakteryzuje się nagłym wystąpieniem krwinkomoczu lub krwiomoczu, niewielkiego białkomoczu, oraz nadciśnienia tętniczego.

Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek ( poinfekcyjne, rozplemowe śródwłośniczkowe)

• Występuje 1 -3 tygodnie po przebytym paciorkowcowym zakażeniu górnych dróg oddechowych lub skóry, charakteryzuje się nagłym początkiem, może ulec samowyleczeniu.

• Objawy kliniczne to:

• obrzęki,

• nadciśnienie,

• zmiany w moczu ( krwinkomocz, wałeczki erytrocytarne),

• niewielki białkomocz (<3g / dobę),

• może też wystąpić skąpomocz,

• wzrost kreatyniny,

• objawy ogólne (złe samopoczucie, utrata łaknienia, nudności, wymioty).

• Leczenie - penicyliny i jej pochodne ze względu na czynnik etiologiczny (najczęściej paciorkowce), w razie uczulenia erytromycyna.

• Leczenie objawowe - ograniczenie w diecie soli i wody, stosowanie leków moczopędnych i przeciwnadciśnieniowych. U dorosłych w 50% dochodzi do wyleczenia u pozostałych utrzymuje się niewielki białkomocz i może rozwijać się niewydolność nerek

Ad.3 Pielęgnowanie chorego na kłębuszkowe zapalenie nerek.

1. Utrzymanie równowagi wodno- elektrolitowej.

• Prowadzenie bilansu wodnego, interpretacja uzyskanych informacji. ( wskazówka przebiegu procesu chorobowego)

2. Zapewnienie wydalania moczu

• Utrzymanie drożności cewników moczowych.

• Prawidłowa pielęgnacja chorego z założonym cewnikiem moczowym.

• Zapobieganie zakażeniu drogą wstępującą.

3. Uzupełnienie traconego białka i elektrolitów.

• Stosowanie się do zaleconej diety

Ad 4. Objawy i leczenie odmiedniczkowego zapalenia nerek

Odmiedniczkowe zapalenie nerek dotyczy bakteryjnego zapalenia śródmiąższu nerek i układu kielichowo- miedniczkowego, może mieć przebieg lekki, ostry, przewlekły, nawracający. W przypadkach ciężkich wymaga hospitalizacji, podawania leków parenteralnie w początkowym okresie.

Diagnostyka:

• wywiad,

• badania laboratoryjne,

• posiew moczu,

• USG, aby wykluczyć przeszkodę,

Objawy:

• Nagły początek,

• Gorączka 40°C, dreszcze,

• Bóle w okolicy lędźwiowej,

• Objawy dyzuryczne,

• Leukocytouria, erytrocyturia

• Białkomocz (niewielki),

• Wzrost stężenia kreatyniny,

• Obniżenie klirensu kreatyniny,

Leczenie:

• amoxycyklina lub ampicylina przez 14 dni + aminoglikozyd przez 3 dni,

• kotrimoksazol przez 14 dni + aminoglikozyd przez 3 dni,

Wybierając antybiotyk, należy pamiętać o narastającej oporności na wiele leków przeciwbakteryjnych (amoxycyklinę, kotrimoksazol) oraz o działaniu nefrotoksycznym i ototoksycznym (aminoglikozydy) stosując ich nie dłużej niż 10 dni.

Jeżeli gorączka i ból w okolicy lędźwiowej utrzymują się po 72 godzinach leczenia, należy powtórzyć posiew moczu oraz badanie USG, TK w poszukiwaniu np. ropnia okołonerkowego nierozpoznanego wcześniej.

• Przwlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek

Stan wywołany przebytym lub utrzymującym się zakażeniem bakteryjnym nerek. Choroba może postępować pomimo ujemnych posiewów moczu. W początkowej fazie POOZN może przebiegać bezobjawowo, w moczu obserwuje się niewielkie zmiany, często bakteriurię. Zapalenie może upśledzić czynność nerek i prowadzić do jej niewydolności.

Leczenie polega na zwalczaniu zakażęń dróg moczowych, zapewnieniu drożności dróg moczowych.

Wykład 4

Temat: Charakterystyka niewydolności nerek (Insufficientia renum acuta

Insufficientia renum chronica)

Opieka pielęgniarska nad chorym z ostrą i przewlekłą niewydolnością nerek.

Plan:

1. Patofizjologia ostrej niewydolności nerek.

2. Przyczyny ostrej niewydolności nerek

3. Przebieg naturalny ostrej niewydolności nerek

4. Charakterystyka poszczególnych postaci niewydolności nerek.

1. przednerkowa,

2. nerkowa,

3. pozanerkowa,

5. Wskazania do dializy w ostrej niewydolności nerek

6. Przewlekła niewydolność nerek - charakterystyka mocznicy.

7. Stadia zaawansowania przewlekłej choroby nerek - charakterystyka.

8. Zespól nerczycowy - objawy, leczenie.

9. Opieka pielęgniarska nad chorym z niewydolnością nerek.

METODY DYDAKTYCZNE: wykład informacyjny, pokaz

ŚRODKI DYDAKTYCZNE: foliogram, prezentacja komputerowa

LITERATURA:

1. Ciechaniewicz W. (red.): Pielęgniarstwo - ćwiczenia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000.

2. Januszewicz W., Kokot F.: Interna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006.

3. Daniluk J., Jurkowska G. (red.): Zarys chorób wewnętrznych dla studentów pielęgniarstwa. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2005.

4. Kalinowski L. (red.).: Encyklopedia badań medycznych, Wydawnictwo medyczne MAK med. Gdańsk 1996.

5. Kokot F.: Choroby wewnętrzne. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004.

6. Szczeklik A.: Choroby wewnętrzne, Wydawnictwo PZWL, Kraków 2006.

7. Pączek L., Mucha K., Foroncewicz B.: Choroby wewnętrzne - podręcznik dla studentów pielęgniarstwa i położnictwa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005.

Artykuł: Pacjent z przewlekłą chorobą nerek. Magazyn pielęgniarki i położnej. nr. 12/2007

Ad.1 Patofizjologia ostrej niewydolności nerek

Ostra niewydolność nerek to stan chorobowy polegający na nagłym pogorszeniu się czynności nerek w stopniu uniemożliwiającym usunięcie z organizmu produktów przemiany materii.

Dla zrozumienia patofizjologii ostrej niewydolności nerek należy wyjaśnić znaczenie filtracji kłębuszkowej (GFR). Prawidłowa czynność nerek zależy od zachowania odpowiedniego przepływu krwi przez nerki. W ciągu minuty u zdrowego człowieka przez nerki przepływa 20 - 25% objętości wyrzutowej serca, czyli 1000 - 1200 ml. krwi.

W kłębuszkach nerkowych ok. 20% przepływającej krwi ulega przefiltrowaniu, tworząc mocz pierwotny o składzie zbliżonym do osocza, który przepływa dalej do kanalików nerkowych.

W warunkach prawidłowych wielkość filtracji kłębuszkowej wynosi ok. 120 ml/min.

Mocz pierwotny przepływając przez kanaliki nerkowe ulega zagęszczeniu: dochodzi zwrotnego wchłaniania wody, elektrolitów, glukozy i aminokwasów oraz aktywnego wydalania do moczu produktów przemiany materii. Objętość moczu ostatecznego wydalanego przez nerki stanowi niewielki odsetek początkowej objętości przefiltrowanej w kłębuszkach nerkowych. Dlatego w niektórych przypadkach ostrej niewydolności nerek objętość moczu może być duża, ponieważ mocz pierwotny nie jest zagęszczony przez uszkodzone komórki nabłonka kanalików nerkowych.

• Skąpomocz (oliguraia) - zmniejszenie ilości wydalanego moczu poniżej 500 ml/24h (< 20 ml/h), powoduje, że produkty przemiany materii powstające w ciągu doby w organizmie nie są całkowicie wydalane przez nerki i dochodzi do wzrostu ich stężenia w płynach ustrojowych.

• Bezmocz (anuria) - zmniejszenie się objętości wydalanego moczu poniżej 100 ml/24h.

W celu oceny stopnia czynności wydalniczej nerek oznacza się stężeniem mocznika i kreatyniny w surowicy.

Ostrą niewydolność nerek rozpoznaje się na podstawie:

• wzrostu stężenia kreatyniny we krwi ponad 44,2μmol/l (0,5 mg/dl) w stosunku do wartości wyjściowych.

Ad. 2 Przyczyny ostrej niewydolności nerek

Przednerkowa	Nerkowa
Hipowolemia: krwotoki biegunka, wymioty zapalenie trzustki, otrzewnej Zmniejszenie objętości wyrzutowej serca: zawał serca tamponada osierdzia niewydolność serca zaburzenia rytmu serca Leki: inhibitory konwertzay angiotensyny cyklosporyna niedrożność tętnic nerkowych: zator tętniak rozwarstwiający aorty	Zmiany zapalne: kłębuszkowe zapalenia nerek śródmiąszowe zapalenie nerek zapalenie naczyń nerkowych Zmiany nie zapalne: substancje nefrotoksyczne ( leki, środki cieniujące, grzyby) hiperkalcemia, hipokaliemia

Ad.3 Przebieg naturalny ostrej niewydolności nerek

Wyróżnia się 4 okresy ONN:

1. Wstępny - od zadziałania czynnika szkodliwego do uszkodzenia nerek, zależnie od przyczyny może trwać kilka.

2. Skąpomoczu lub bezmoczu, występuje u ok. 50% chorych, trwa 10 - 14 dni, charakteryzuje się kreatynemią,

3. Wielomoczu po okresie skąpomoczu ( bezmoczu), w ciągu kilku dni ilość oddawanego moczu szybko się zwiększa. Czas trwania wielomoczu jest proporcjonalny do czas trwania skapomoczu i może trwać do kilku tygodni. Jest to okres niebezpieczny, gdyż może dojść do znacznej utraty płynów i elektrolitów.

4. Zdrowienie czyli powrót do pełnej czynności nerek, może trwać kilka miesięcy.

Ad. 4 Charakterystyka ostrej niewydolności nerek

a) przednerkowa ostra niewydolność nerek

W krążeniu nerkowym istnieją mechanizmy autoregulacyjne, które zapewniają stały przepływ krwi, mimo wahań ciśnienia tętniczego. Spadek ciśnienia tętniczego < 80 mm Hg, powoduje gwałtowne zahamowanie filtracji w kłębuszkach nerkowych i zmniejszenie wytwarzania moczu. Sytuacje w których dochodzi do spadku ciśnienia tętniczego to hipowolemia, zaburzenia pracy serca, zastosowanie niektórych leków. Uszkodzenie nerek w tej postaci niewydolności następuje powoli, skuteczne rozpoznanie i leczenie przywraca prawidłową filtrację.

Obraz kliniczny:

• cechy odwodnienia: sucha błona śluzowa jamy ustnej, skóra ujęta w fałd powoli się wygładza,

• obniżenie ciśnienia tętniczego,

• przyśpieszenie czynności serca,

• niskie ośrodkowe ciśnienie żylne,

• skąpomocz lub bezmocz,

Diagnostyka

• wysokie stężenie mocznika,

• duża gęstość względna > 1,020 i osmolalność moczu (500 mOsm/kg)

Leczenie przyczynowe:

• 500 - 1000 ml. szybkie przywrócenie prawidłowej objętości krwi krążącej, podanie płynów w celu uzupełnienia łożyska naczyniowego,

• podanie koncentratu krwinek czerwonych lub osocza w zależności od przyczyny hipowolemii,

• leczenie niewydolności krążenia i wstrząsu

• monitorowanie ocż

• minitorowanie godzinnej diurezy,

• leki moczopędne (w razie braku diurezy, pomimo prawidłowego nawodnienia) w kolejności:

• Furosemid w bolusie co 4 godz.

• Mannitol

• Dopamina 2μ/kg mc./min

U chorych odwodnionych nie wolno stosować diuretyków

2. nerkowa ostra niewydolność nerek

W tej postaci niewydolności nerek uszkodzeniu ulegają struktury nerki: naczynia nerkowe, kłębuszki nerkowe, komórki kanalików nerkowych co powoduje zaburzenia funkcji nerek.

Do uszkodzenia może prowadzić przedłużające się niedokrwienie, bezpośrednie działanie toksyn lub stan zapalny. Istotną rolę w rozwoju ostrej niewydolności pełnią:

• leki podawane w zbyt dużych dawkach, niedostosowane do wieku i masy ciała przez długi czas ( antybiotyki aminoglikozydowe, niesteroidowe leki przeciwzapalne),

• środki cieniujące podawane osobie odwodnionej,

• leki podawane osobom uczulonym na nie mogą wywołać odczyn zapalny w śródmiąszu nerek i po kilku dniach stosowania wywołać rozwój niewydolności nerkowej,

• toksyny - alkohol glikolowy, rozpuszczalniki, grzyby (muchomor sromotnikowy).

• wolna hemoglobina powstająca przy hemolizie w wyniku przetoczenia niezgodnej grupowo krwi

• miglobina uwalniana po rozległych urazach

Obraz kliniczny - początkowo różny zależny od przyczyny, później dominują:

• apatia i senność do śpączki mocznicowej,

• nasilające się objawy przewodnienia tj.: obrzęki, nadciśnienie tętnicze, obrzęk płuc,

• ze strony przewodu pokarmowego: nudności, wymioty, bóle brzucha, krwawienie z przewodu pokarmowego,

• niedokrwistość i małopłytkowość,

Leczenie:

• dializoterapia w celu usunięcia nadmiaru płynów z organizmu

• podanie diuretyku pętlowego - furosemid iv. 40 mg, w razie braku efektu we wlewie 300-400mg, do dawki 500mg. w ciągu 30 - 60 minut.

• monitorowanie bilansu płynów i masy ciała ( przy bezmoczu utrata wody przez skórę i w wyniku oddychania wynosi 500 ml, wzrasta u osób gorączkujących),

• obniżenie poziomu potasu (hiperkaliemia)

- wlew kroplowy z 500 ml. Glukozy 5% + 8 j. Insuliny krótkodziałającej,

• sulfonian polistyrenu doustnie lub we wlewie doodbytniczym ( w przewodzie pokarmowym wiąże on potas przechodzący z krwi)

• dializa w ciężkiej hiperkaliemii

• zaburzenia równowagi kwasowo - zasadowej; przy spadku pH krwi < 7,3 lub stężenia wodorowęglanów w surowicy poniżej 15 mmol/l stosuje się:

• dożylne wlewy z wodorowęglanów, np. węglan sodu NaHCO₃

• doustnie węglan wapnia CaCO₃

• dializa w ciężkiej kwasicy

• zaburzenia elektrolitowe ( hiponatremia, hipokaliemia) w fazie wielomoczu wymagają wyrównania

Ad. 5 Wskazania do dializy w ostrej niewydolności nerek

Bezwzględne wskazania do dializy w ostrej niewydolności nerek to:

• przewodnienie nie reagujące na leki moczopędne,

• nadciśnienie tętnicze pomimo leczenia farmakologicznego,

• nasilone objawy mocznicowe (tarcie osierdziowe, zmiany mocznicowe w płucach, skaza krwotoczna)

• przekroczone wartości badań biochemicznych:

• pH < 7,3

• stężenie potasu > 6,5 mmol/l,

• stężenie mocznika > 30 mmol/l,

• stężenie kreatyniny > 1000μmol/l

c) pozanerkowa ostra niewydolność nerek

Pozanerkowa ostra niewydolność nerek może powstać w wyniku utrudnienia odpływu moczu z jednej lub obu nerek. Przyczyną może być obecność przeszkody podpęcherzowej tj. przerost gruczołu krokowego, zwężenie cewki moczowej, zablokowanie moczowodów przez kamienie, ucisk guza, zwłóknienia po radioterapii, podwiązania moczowodów podczas zabiegu operacyjnego.

Obraz kliniczny:

• całkowity lub okresowy bezmocz,

• ból związany z rozciągnięciem pęcherza moczowego lub miedniczek nerkowych,

Diagnostyka

• USG - poszerzenie układu kielichowo - miedniczkowego,

• Badanie palpacyjne -tkliwość nerki, wyczuwalny powiększony pęcherz moczowy.

Leczenie:

• zabieg urologiczny w celu usunięcia przeszkody,

• monitorowanie diurezy po zabiegu ( może wynosić 10 l/24h

Ad.6 Przewlekła niewydolność nerek - charakterystyka mocznicy

Przewlekła niewydolność nerek jest to zespół kliniczny polegający na upośledzeniu czynności wydzielniczej i regulacyjnej nerek, ma on charakter postępujący i nie odwracalny.

W zależności od stopnia upośledzenia czynności nerek wyróżnia się okresy:

• upośledzonej rezerwy nerkowej - pogarsza się czynność nerek, ale homeostaza zostaje zachowana dzięki mechanizmom adaptacyjnym,

• jawnej niewydolności nerek - stopniowo dochodzi do zatrzymania o organizmie związków azotowych,

• mocznicy - stan nieodwracalnego uszkodzenia czynności nerek, życie nie możliwe bez leczenia nerkozastępczego.

Utrata czynności nerek następuje stopniowo i trwa wiele lat. Właściwe leczenie choroby podstawowej i prawidłowe leczenie objawowe niewydolności nerek może opóźnić schyłkową niewydolność.

- Przesączanie kłębuszkowe w nerce prawidłowej wynosi ok. 100 ml/min. Kreatynina 1mg/dl

- W schyłkowej niewydolności zmniejsza się do 5 -7 ml/min. Kreatynina 8 - 15 mg/dl

Czynność nerek w schyłkowej niewydolności wynosi mniej niż 10% normy, co sprawia, że chory nie może utrzymać się przy życiu.

Mocznica to zespól objawów będących następstwem niewydolności nerek, jej następstwa objawowe są następujące:

Ad. 7 Stadia zaawansowania przewlekłej choroby nerek - charakterystyka

1 stadium - okres niewydolności nerek: uszkodzenie nerek z prawidłowym lub zwiększonym GFR ( GFR >- 90 ml/min1,73m² pow. ciała).

2 stadium - okres utajonej niewydolności nerek: uszkodzenie nerek z niewielkim obniżeniem GFR ( GFR 60 - 89 ml/min1,73m² pow. ciała).

3 stadium - okres wyrównanej przewlekłej niewydolności nerek: umiarkowane zmniejszenie GFR ( GFR 30 - 59 ml/min1,73m² pow. ciała).

4 stadium - okres niewyrównanej przewlekłej niewydolności nerek: znaczne zmniejszenie GFR ( GFR 15 - 29 ml/min1,73m² pow. ciała).

5 stadium - okres schyłkowej przewlekłej niewydolności nerek: niewydolność nerek, jedyne stadium tak określone ( GFR < 15 ml/min1,73m² pow. ciała).

• W dwóch wczesnych stadiach przewlekłej choroby nerek nie stwierdza się charakterystycznych objawów podmiotowych i przedmiotowych, zaledwie u części pacjentów mogą występować objawy choroby lub zespołu podstawowego. Np. objawy cukrzycowych powikłań narządowych. Rozpoznanie tych stadiów opiera się na stwierdzeniu laboratoryjnych wskaźników uszkodzenia nerek ( białkomocz lub mikroalbuminuria, klirens kreatyniny endogennej) Objawy dyskretnie ujawniają się dopiero przy wartościach GFR poniżej 60 ml/min1,73m² pow. ciała).

• Objawy występujące w 3 stadium PChP to:

• wielomocz (2 lub więcej litrów na dobę)

• konieczność oddawania moczu w nocy,

• wzmożone pragnienie,

• objawy niedokrwistości,

• nadciśnienie tętnicze,

• zmniejszone łaknienie, nudności,

• pogorszenie wydolności fizycznej,

• gorsze samopoczucie.

• Objawy występujące w 4 stadium są następujące:

• upośledzenie łaknienia,

• nudności, wymioty,

• upośledzenie wydolności fizycznej,

• uczucie stałego zmęczenia,

• narastanie niedokrwistości,

• zaburzenia gospodarki wapniowo - fosoranowej,

• kwasica metaboliczna, upośledzone odżywianie,

• Objawy występujące w 5 stadium dotyczą:

przewód pokarmowy:

• niesmak w ustach,

• mocznicowy zapach z ust,

• zmniejszone łaknienie,

• nudności, wymioty,

• zapalenie błony śluzowej żołądka lub dwunastnicy,

• krwawienie z przewodu pokarmowego,

• zespół złego wchłaniania i niedobory pokarmowe wskutek obrzęku kosmków jelitowych,

• niedokrwistość - zaburzenie wchłaniania żelaza

• zaburzenia gospodarki wapniowej - zaburzenie wchłaniania wapnia,

układ sercowo - naczyniowy:

• nadciśnienie tętnicze jako skutek przewodnienia organizmu, retencji sodu, oddziaływania angiotensyny,

• przerost mięśnia lewej komory,

• objawy miażdżycy naczyń,

• zaburzenia rytmu serca jako wynik zaburzeń elektrolitowych,

• niewydolność serca,

• zapalenie osierdzia,

układ kostny:

• osteodystrofia nerkowa,

• osteodystrofia towarzysząca amyloidozie spowodowanej nagromadzeniem beta 2 - makroglobuliny,

układ nerwowy i mięśnie:

• pogorszenie sprawności intelektualnej,

• niepokój, stany lękowe, depresja,

• zaburzenia pamięci,

• drżenia mięśniowe, drgawki,

• zespół niespokojnych nóg,

• neuropatia obwodowa i autonomiczna przewodu pokarmowego,

• otępienie,

• osłabienie siły mięśniowej,

• śpiączka w stadium schyłkowym,

układ krwiotwórczy:

• niedokrwistość w wyniku braku erytropoety,

• skaza krwotoczna (prawidłowa liczba płytek krwi ale wydłużony czas krwawienia)

układ odpornościowy:

• osłabienie odporności,

• podatność na zakażenia,

• zwiększone ryzyko nowotworów,

Układ hormonalny:

• wtórna lub trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc,

• niedobór kalcitriolu i erytropoetyny,

• upośledzenie wzrastania u dzieci,

• upośledzona tolerancja glukozy,

• dysfunkcja limfocytów T i B wywołanej toksynami mocznicowymi i skłonność do infekcji (także do gruźlicy),

układ oddechowy:

• oddech kwasiczy Kissmaula,

• obrzęk płuc,

• zapalenie opłucnej,

skóra:

• uporczywy świąd i suchość skóry,

• bladość,

• ziemisto - brunatny odcień,

• szron mocznicowy (wytrącanie się na skórze),

• ziemisto - brunatny odcień,

Leczenie:

• Identyfikacja i leczenie choroby podstawowej.

• Leczenie nadciśnienia tętniczego, białkomoczu, kwasicy metabolicznej.

• Stosowanie odpowiedniej diety.

• Zmniejszenie wtórnej nadczynności przytarczyc.

• Stosowanie erytropoetyny.

• Zastosowanie leczenia nerkozastępczego

Ad. 7 Zespól nerczycowy - objawy, leczenie.

Zespół nerczycowy to zespół objawów powstałych na skutek utraty białka z moczem > 3g/24h. Na zespół składają się: białkomocz, uogólnione obrzęki, hiperlipidemia i lipiduria ( zwiększenie stężenia całkowitego cholesterolu, fosfolipidów i trójglcerydów w surowicy)., hipoalbuminemia (zwiększona utrata albumin z moczem).

Białkomocz - uszkodzeniu ulega tzw.:

- selektywna bariera strukturalna, która zapobiega przedostawaniu się białek przez błonę sączącą kłębuszka nerkowego. W warunkach fizjologicznych otwory w błonie są małe i przepuszczalne tylko dla drobnych cząstek białkowych, wchłanianych zwrotnie w dalszej części nefronu. Pod wpływem uszkodzenia błony filtracyjnej dochodzi do utraty dużej ilości drobnych i dużych cząstek białkowych.

- selektywna bariera ładunków elektrycznych co hamuje odpychanie anionów białek od powierzchni błony filtracyjnej kłębuszków nerkowych.

Etiologia - może rozwinąć się w każdym wieku i u każdej osoby w przebiegu takich chorób jak:

• pierwotne kłębuszkowe zapalenie nerek,

• choroby metaboliczne (cukrzyca),

• nowotwory - rak, chłoniak, szpiczak, białaczka,

• zapalenia naczyń,

• uczulenia ,

• uszkodzenia związkami nefrotoksycznymi,

Objawy:

• pienienie się moczu - często to pierwszy objaw zespołu nerczycowego (wynik obecności w nim białka),

• większa skłonność do zakażeń oraz ich nawrotów - jako wynik utraty z moczem immunoglobulin,

• zmniejszone łaknienie,

• ogólne złe samopoczucie,

• utrata siły mięśniowej,

• obrzęki powiek, podudzi, tkanki podskórnej

• duszność wtórna wynik gromadzenia się płynu w opłucnej

• bóle za mostkiem - gromadzenie się płynu w osierdziu,

• tendencja do epizodów zakrzepowych tętniczych i żylnych ( zatorowość płucna, zakrzepica żył nerkowych i żył kończyn dolnych), przyczyną jest utrata z moczem białkowych czynników krzepnięcia, oraz zwiększona lepkość krwi.

• złe gojenie się ran i impotencja - utrata z moczem cynku,

• osteoporoza - utrata globuliny wiążącej cholekalcyferol,

Leczenie:

• Zmniejszenie białkomoczu:

- kaptopryl, enalapryl, chinapryl, ramipryl ( leki z grupy inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę),

- sartany: losartan, telmisartan, irbesartan,

• Eliminowanie czynników ryzyka powikłań zespołu nerczycowego;

1. Profilaktyka przeciwzakrzepowa - leki p/ zakrzepowe.

2. Zmniejszenie stężenia cholesterolu - statyny.

3. Antybiotykoterapia nawracających zakażeń.

4. Obniżenie podwyższonego ciśnienia tętniczego (leki hipotensyjne)

5. Uzupełnienie niedoboru wapnia, witaminy D₃ i innych.

Podstawą żywienia jest dieta z dużą zawartością białka 100 120 g/24 godzin w tym co najmniej 80 g. białka zwierzęcego.

1. Posiłki o równej zawartości białka 5 - 6 razy ( rośliny strączkowe mają największa wartość odżywczą).

2. Produkty białkowe: chude mięso (cielęcina, drób), ryby, sery twarogowe chude, mleko i napoje mleczne o zmniejszonej zawartości tłuszczu.

3. Ograniczenie podaży soli w diecie 1-3 g/24 godz. (posiłki przygotowuje się bez soli),

4. Wyłączenie z diety: sery żółte, produkty konserwowane i wędzone, wędliny paczkowane, koncentraty sosów, kostki bulionowe, zupy w proszku, chipsy, krakersy, fast-foody.

5. Ograniczenie podaży płynów.

6. Ograniczenie spożywania nasyconych kwasów tłuszczowych (tłuste mięsa, pokarmy przyrządzane na maśle, smalcu i twardych margarynach, wyroby cukiernicze z masłem,) i cholesterolu (podroby, jaja, ciemne mięso)

7. Zalecana obróbka termiczna to: gotowanie, gotowanie na parze, pieczenie w folii, duszenie bez obsmażania.

8. Leczenie steroidami wymaga przestrzegania odpowiedniej wartości energetycznej diety, właściwej podaży wapnia i ograniczenia podaży cukrów prostych.

9. Pokrycie zapotrzebowania na wapń - 800 - 1200mg w postaci mleka, jogurtów naturalnych, kefiru, soi.

10. Uwzględnienie w każdym posiłku owoców i warzyw ze względu na witaminy i składniki mineralne

Ad. 8 Zadania pielęgniarki w opiece nad chorym z niewydolnością nerek

Ostra niewydolność nerek

1. Niezdolność wydalania produktów przemiany materii.

• Zmniejszenie ilości produktów przemiany materii poprzez ograniczenia dietetyczne:

• wyeliminowanie białka do momentu dializy,

• 2000 kalorii - tłuszcz i węglowodany,

• przetaczanie roztworów hipertonicznych przez wkłucie do naczyń centralnych

• Przyspieszanie wydalania lotnych kwasów przez płuca - fizjoterapia oddychania.

2. Niemożność utrzymania równowagi elektrolitów.

• Kontrolowanie poziomu elektrolitów.

• Obserwacja objawów klinicznych w celu szybkiego wychwycenia zmian świadczących o nadmiarze potasu i niedoborach sodu ( gorączka, wilgotna i czerwona skóra, osłabienie mięśniowe, kurcze mięśni, zmęczenie, śpiączka, drgawki).

• Zapewnienie bezpieczeństwa - drabinki przy łóżkach,

3. Niemożność wydalania nadmiaru płynów,

• Obserwacja chorego pod kątem przewodnienia (obrzęki w okolicy kostek, podudzi, dookoła oczu, obrzęk płuc - kaszel, duszność w pozycji płaskiej, niewydolność układu krążenia),

• Kontrola pobierania płynów przez chorego

4. Trudności w utrzymaniu właściwego odżywiania.

• Dowóz odpowiedniej ilości kalorii, pomimo braku łaknienia

• Zachęcenie chorego do spożywania posiłków.

• Przeciwdziałanie wymiotom.

• Utrzymanie higieny jamy ustnej

5. Zwiększoną podatność na zakażenie i urazy fizyczne.

• Skrupulatne przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki podczas zabiegów cewnikowania.

• Izolowanie chorych od zakażonych.

• Zapewnienie bezpieczeństwa ze względu na osłabienie, zaburzenia orientacji, zaburzenia widzenia,

• Kontrolowanie przyjmowanych leków ( niemożność wydalania ze względu na uszkodzenie nerek)

• Zapobieganie odleżynom.

• Prawidłowa pielęgnacja chorego z obrzękami.

6. Dolegliwości - bóle głowy, nudności, pragnienie, swędzenie skóry.

• Podawanie środków przeciwbólowych na zlecenie lekarza.

• Pragnienie - ograniczenie dowozu sodu oraz porcjowanie płynów w ciągu dnia.

• Świąd - kąpiele z dodatkiem octu, obniżenie temperatury pomieszczenia,

Przewlekła niewydolność nerek

1. Niemożność utrzymania bilansu płynów.

• Nadzorowanie dowozu sodu i płynów.

• Obserwacja chorego pod kątem przewodnienia.

• Stosowanie się do ograniczeń dietetycznych.

2. Niemożność utrzymania równowagi elektrolitów.

• Wykrywanie objawów hiperkaliemi i hiperfosfatemii ( podwyższony poziom fosforu), ograniczenie dowozu w.w elektrolitów, zapewnienie dodatkowych dróg ich wydalania.

• Wyjaśnienie zagadnień dietetycznych choremu i osobom przygotowującym posiłki.

3. Niezdolność wydalania produktów przemiany materii.

• Zmniejszenie wytwarzania produktów przemiany materii poprzez ograniczenie dowozu białka.

• Wykrywanie narastającej kwasicy ( depresja ośrodkowego układu nerwowego).

• Stała ocena sprawności umysłowej chorego, notowanie zmian w zdolności prowadzenia rozmów, zgłaszanie drażliwości i senności u chorego.

• Obserwacja oddechów i ich głębokości.

• Utrzymanie prawidłowej wentylacji płuc

4. Niemożność przenoszenia tlenu do komórek.

• Zwalczanie anemii doustnymi preparatami żelaza.

• Pomaganie choremu w wykonywaniu czynności najbardziej istotnych dla chorego.

• Zapobieganie utracie krwi.

5. Bezsenność i chroniczne przemęczenie

• Obniżenie wysokiego poziomu azotu, mocznika i kreatyniny. ( zmniejszenie dowozu białka, zastosowanie dializy) mogą przywrócić prawidłowy sen.

• Ciepłe kąpiele, zajęcia fizyczne, prace wykonywane 1-2 godziny przed snem.

• Zlikwidowanie świądu.

6. Niemożność odpowiedniego żywienia.

• Przeciwdziałanie nudnością, wymiotom, brakowi apetytu.

• Dokładna higiena jamy ustnej ( smak amoniaku, skłonność do krwawień z błony śluzowej)

• Ustalenie diety dostosowanej do osobistych upodobań, zwyczajów żywieniowych.

7. Zwiększoną podatność na zakażenie i urazy fizyczne..

• Zapewnienie bezpieczeństwa ze względu na osłabienie, zaburzenia orientacji, zaburzenia widzenia,

• Kontrolowanie przyjmowanych leków ( niemożność wydalania ze względu na uszkodzenie nerek)

• Nadzorowanie przyjmowania witamin, środków obniżających ciśnienie, antybiotyków, leków moczopędnych.

7. Dolegliwości - bóle głowy, nudności, pragnienie, swędzenie skóry.

• Bóle głowy, drętwienie i pieczenie rąk i stop, drętwienie rąk - podawanie środków przeciwbólowych na zlecenie lekarza.

• Pragnienie - ograniczenie dowozu sodu oraz porcjowanie płynów w ciągu dnia.

• Świąd - kąpiele z dodatkiem octu, obniżenie temperatury pomieszczenia, obniżenie poziomu fosforu w osoczu,

8. Zmiana trybu życia oraz oceny siebie.

• Uczucie stałego zmęczenia może uniemożliwiać wykonywanie dotychczasowej pracy i kontynuowanie zawodu.

• Okazywać wsparcie choremu, dodawać otuchy, zachęcać do życia.

• Nauczyć chorego współdziałania w leczeniu

Problemy pielęgnacyjne w opiece nad chorym ze schorzeniami układu moczowego

Lp.	Problem pielęgnacyjny	Cel działania	Realizacja
1.	Obrzęki twarzy i kończyn dolnych	Kontrola bilansu wodnego	- Poinformowanie chorego o konieczności dokładnego zbierania moczu. - Prowadzenie karty bilansu wodnego. - Ograniczenie podawania płynów. - Codzienne ważenia chorego. - Kontrola poziomu mocznika, elektrolitów, kreatyniny w surowicy.
2.	Nudności i brak łaknienia	Poprawa łaknienia	- Uprzedzenie rodziny o konieczności przestrzegania diety. - Płukania jamy ustnej po każdym posiłku.
3.	Świąd skóry, wysychanie jamy ustnej	Ochrona przed zakażeniem	- Codzienne kąpiele w wodzie z dodatkiem octu. - Obniżenie temperatury pomieszczenia. - Pędzlowanie jamy ustnej preparatem zawierającym witaminą A. - Częsta zmiana bielizny
4.	Przygnębienie i apatia	Poprawa nastroju psychicznego	- Okazywanie choremu wsparcia, otuchy, zachęcanie do życia. - Umożliwienie rodzinie codziennych odwiedzin.
5.	- Dyskomfort z powodu założonego cewnika do pęcherza moczowego. - Zagrożenie zakażeniem układu moczowego .	- Ograniczenie uciążliwości związanych z cewnikiem w pęcherzu moczowym związanych z cewnikiem w - Zapobieganie zakażeniu	- Codzienne podmywanie chorego. - Zmiana bielizny pościelowej i osobistej. - Ostrożna pielęgnacja, unikania pociągania cewnika. -
	Problem	Ostra niewydolność nerek	Przewlekła niewydolność nerek
		działanie	działanie
1.	Niezdolność wydalania produktów przemiany materii	Zmniejszenie ilości produktów przemiany materii przez ograniczenia dietetyczne: - wyeliminowanie białka do momentu dializy, - 2000 kalorii - tłuszcz i węglowodany - przetaczanie roztworów hipertonicznych przez wkłucie centralne	Ograniczenie dowozu białka
2.	Niemożność utrzymania równowagi elektrolitowej	Kontrolowanie poziomu elektrolitów. Wczesne wykrycie objawów świadczących o nadmiarze potasu i niedoborze sodu. Zapewnienie bezpieczenstwa.	Wykrywanie objawów hiperkaliemii i hiperfosfatemii. Ograniczenie dowozu potasu i fosforu Zapewnienie dodatkowych dróg wydalania
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.

---