r

Dna moczanowa (Arthritis ulica)

Dna moczanowa jest to zapalenie stawów spowodowane krystalizacją moczanu sodu w płynie stawowym z następową fagocytozą kryształów oraz powstawaniem złogów krystalicznych w tkankach. Choroba początkowo ma charakter napadowy, natomiast w okresie późniejszym dochodzi do przewlekłych zmian zapalnych w stawach i objawów narządowych.

Występowanie: Dna występuje u ok. 0.3% ogółu ludności, głównie u mężczyzn (90%), a u kobiet po okresie menopauzy. Rzadko występuje przed 30 rokiem życia.

Wyróżniamy dwie postacie Dny-

-pierwotną

-wtórną

Dna wtórna może być wynikiem chorób przebiegających ze zwiększoną produkcją kwasu moczowego (np. w chorobach mieloproliferacyjnych, hemolizie) lub w wyniku chorób przebiegających ze zmniejszonym wydzielaniem kwasu moczowego (np. w chorobach nerek, zespole Barttera, po leczeniu cytostatykami, tiazydami, etambutolem, fenylobutazonem).

Dna pierwotna, 90% przypadków ,występująca rodzinnie, dotyczy 0,3% populacji w Europie. Mimo, iż jest znana od starożytności, jej patogeneza nie jest do końca poznana. Mężczyźni chorują częściej niż kobiety (w stosunku 7:1). Chorobę tę cechuje podwyższony poziom kwasu moczowego, który jest koniecznym czynnikiem do tworzenia się kryształów kwasu moczowego w płynie stawowym. Jednakże prawidłowy poziom tego parametru nie wyklucza dny.

Obserwowanych jest szereg postaci klinicznych dny, takich jak :

bezobjawowa hiperurikemia,

ostry napad dny

postać przewlekła z obecnością guzków.

Dna moczanowa często współistnieje z zaburzeniami należącymi do tzw. metabolicznego zespołu X:

• otyłość trzewna

• upośledzenie tolerancji glukozy lub cukrzyca typu II

• dyslipoproteinemia (wzrost stężenia trójglicerydów, spadek stężenia cholesterolu HDL

• nadciśnienie tętnicze

Kwas moczowy jest produktem endogennych i egzogennych puryn.Około 2/3 kwasu moczowego wyprodukowanego w ciągu doby jest wydalane z moczem (300-600 mg), a 1/3 wydalana jest przez przewód pokarmowy. Stężenie kwasu moczowego w surowicy krwi zależne jest od wzajemnej równowagi pomiędzy jego tworzeniem się, a wydalaniem. Do zwiększonego stężenia kwasu moczowego dochodzi, gdy zaburzona jest jego synteza, lub wydalanie.

Pierwsze objawy:

Pierwsze objawy choroby polegają na ogół na wystąpieniu ostrego napadu zapalenia pojedynczego stawu(niekiedy kilku stawów), najczęściej stawu śródstopno-palcowego palucha, rzadziej śródstopia, stawów skokowych, lub kolanowych. Zajęty staw jest bardzo bolesny, zaczerwieniony i obrzęknięty. Napad trwa zwykle kilka dni.Z biegiem lat napady mogą stawać się częstsze i obejmować stawy kk.g.(palce rąk, stawy nadgarstkowe, i łokciowe).Dość często powstaje zapalenie kaletki stawu łokciowego .Rzadko zajęte są stawy barkowe i biodrowe, a wyjątkowo stawy krzyżowo-biodrowe i kręgosłupa.

Napad spowodowany jest wytrąceniem się kryształów jednowodzianu moczanu jednosodowego w płynie stawowym, błonie maziowej i chrząstce. Kryształy te mają kształt miotełek lub igieł.W świetle spolaryzowanym mają właściwość ujemnego podwójnego załamywania światła. Kryształy ulegają sfagocytowaniu przez leukocyty obojętnochłonne i prawdopodobnie przez komórki wyściółkowe błony maziowej. W procesie tym powstają czynniki chemotaktyczne i uwalniają się enzymy lizosomalne i cytoplazmatyczne, które mogą być odpowiedzialne za uszkodzenie zarówno chrząstki, jak i tkanek miękkich.

Nieleczony napad trwa zazwyczaj 7-10 dni. (tabela.).

Po pierwszym napadzie okres bezobjawowy może utrzymywać się latami (tabela ).

Przewlekła postać guzkowa jest rzadziej występującą postacią dny, która deformacją stawów może przypominać reumatoidalne zapalenie stawów. Charakteryzuje się obecnością guzków w strukturach stawowych (błona maziowa, chrząstka stawowa, itp.), okołostawowych (ścięgna, kaletka, itp.) oraz pozastawowych (skóra, uszy).

Obraz rtg.W okresie początkowym jest prawidłowy.W przypadkach przewlekłej artropatii stwierdza się objawy uszkodzenia chrząstki i tkanki kostnej podchrzęstnej. Powstają okrągławe, dość duże ubytki kości. Najczęściej znajdują się one w nasadach tuż pod warstwą korową, głównie w stawie śródstopno-palcowym palucha, w kościach śródstopia, śródręcza i w stawach palców. W ciężkich przypadkach stwierdza się znaczne zniszczenie nasad. Ponadto występuje zwężenie szpar stawowych oraz wtórne zmiany zwyrodnieniowe. Osteoporozę stwierdza się stosunkowo rzadko.

Różnicowanie:Dnę moczanową należy różnicować z innymi zaburzeniami metabolicznymi, przebiegającymi z odkładaniem się kryształów.Odkładanie się pirofosforanu wapnia objawia się klinicznie znacznie łagodniej niż dna, a złogi wapniowe są nieprzepuszczalne dla promieni rentgenowskich i dlatego łatwo je zaobserwować już w rutynowym badaniu radiologicznym. Kryształuy fosforanowe zachowują się też odmiennie niż kryształy moczanowe w świetle spolaryzowanym.

Od ostrego, septycznego zapalenia stawów różni się dna wynikami płynu stawowego.

Początek choroby reumatycznej, dotyczącej wyłącznie jednego stawu lub kilku stawów może przypominać atak dny, którą można wykluczyć badając płyn stawowy.(tabelka porownawcza)

Rokowanie. U chorych leczonych prawidłowo rokowanie jest korzystne-guzki dnawe ulegają wchłonięciu, a cały proces chorobowy zostaje zahamowany. Żle rokuja przypadki, w których objawy pojawiają się w młodszym wieku, powikłane rozwojem kamicy nerkowej, nadciśnieniem tętniczym lub cukrzycą.

Leczenie. Leczenie dny moczanowej trwa całe życie. Prawidłowe postępowanie obejmuje:

• likwidację objawów ostrego zapalenia poprzez podawanie leków przeciwzapalnych

• zapobieganie występowniu kolejnych ostrych częstych nawrotów dny

• zapobieganie dalszemu odkładaniu się kryształów moczanów

Ostry atak dny leczymy kolchicyniną, która zazwyczaj daje całkowite ustąpienie dolegliwości w ciągu 48 godzin. Nie powinno się w tym czasie przekroczyć dawki 7 mg ( ze względu na jej toksyczne działanie). Leczeniem wspomagającym w okresie ostrym jest podawanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych przez ok 3-4 dni od początku objawów. Ważne jest w tym czasie przyjmowanie płynów w ilości nie mniejszej niż 3 l./d. Ulgę w cierpieniu może przynieść okresowe unieruchomienie zajętego stawu.

W okresie międzynapadowym zmniejszamy dawkowanie kolchicyny włączając lkei hamujące syntezę kwasu moczowego(allopurinol) oraz zwiększające wydalanie tego kwasu(sulfinpirazon).

Systematyczne stosowane leczenie farmakologiczne pozwala na rezygnację z restrykcyjnej diety, która jedynie w nieznacznym stopniu pomaga zmniejszyć stężenie kwasu moczowego w surowicy krwi.

Fizjoterapia.

Tabela 2. Różnicowanie objawów klinicznych i wyników badań w przebiegu dny i rzs
	Dna przewlekła	rzs
Początek, przebieg	nagły, w ciągu godzin lub dni	podstępny początek, mniej burzliwy
Wiek zachorowania, płeć	mężczyźni w piątej dekadzie życia	kobiety między 30 a 55 r.ż.
Lokalizacja objawów stawowych	najczęściej paluch stopy, niesymetrycznie -w ostrej dnie, w przewlekłej - jak w rzs, ale również stawy międzypaliczkowe dalsze	symetryczne zajęcie stawów rąk z ominięciem stawów międzypaliczkowych dalszych
Charakter objawów stawowych	obrzęk, nadmierne ucieplenie i zaczerwienienie stawu z towarzyszącą gorączką >38°C w ostrym rzucie	obrzęk, nadmierne ucieplenie, ale bez zaczerwienienia stawu, częściej stany podgorączkowe niż gorączka
Deformacja rąk	w ciężkich przypadkach monstrualne zgrubienia palców rąk i stóp	wrzecionowate palce, zmiany typu "szyjek łabędzi", ulnaryzacja, zanik mięśni rąk
Choroby towarzyszące	nadwaga, nadciśnienie, hiperlipoproteinemia, miażdżyca, cukrzyca typu 2	choroby z autoagresji np.: choroba Hashimoto, zespół Sjögrena, cukrzyca typu 1, bielactwo
Powikłania	kamica nerek, nefropatia moczanowa	amyloidoza nerek z zespołem nerczycowym, zapalenie naczyń z ew. polineuropatią obwodową
Płyn stawowy	kryształy moczanowe!	brak kryształów
Badania laboratoryjne	(-) cz.reumatoidalny, hiper- lub normourikemia, podwyższone OB, CRP	(+) cz.reumatoidalny, normourikemia, podwyższone OB, CRP (+) przeciwciała antyCCP,
Obraz radiologiczny - faza ostra - faza przewlekła	tylko obrzęk tkanek miękkich, wysztancowane nadżerki, wystające brzegi kostne, osteofity, destrukcja kości przylegająca do guzka, późne zwężenia szpar stawowych, brak zmian w kręgosłupie szyjnym	przystawowa osteoporoza, ew. obrzęk tkanek miękkich, dosyć wcześnie drobne nadżerki (dotyczą stawów, a nie okolicy okołostawowej) i zwężenia szpar stawowych, podwichnięcia, ankyloza kostna, destrukcja zęba obrotnika kręgosłupa szyjnego
Guzki (tabela 3)	Tak	Tak

Tabela 3. Porównanie guzków dnawych i reumatoidalnych
Guzki dnawe	Guzki reumatoidalne
u 25-50% nie leczonych pacjentów po 10-20 latach trwania choroby	u 20% pacjentów pacjentów z rzs, najczęściej serododatnich
brak tendencji do samoznikania	tendencja do samoznikania
guzki podskórne białawo prześwitujące, okolice łokci, palców rąk, stóp, ścięgno Achillesa, małżowina uszna, nawet oko, serce, kręgosłup	guzki podskórne w okolicach na które jest wywierany ucisk: okolice łokci, ścięgno Achillesa, kość krzyżowa
mogą pękać, wrzodzieć, ulegać wtórnemu zakażeniu	rzadziej pękają, mogą ulegać wtórnemu zakażeniu
histopatologicznie: kryształy moczanu sodowego w świetle spolaryzowanym	martwica włóknikowa otoczona fibroblastami indukowana zapaleniem małych naczyń krwionośnych
poprzedzone są wieloletnim okresem ostrych napadów dny	mogą pojawić się już we wczesnym okresie choroby
prawidłowo leczone ostre ataki zapobiegają tworzeniu się guzków	leczenie metotreksatem może nasilać tworzenie się guzków

Tabela 1. Częstotliwość napadów dny
Okres między pierwszym a drugim napadem dny	% pacjentów
1 rok	62%
1-2 lata	16%
2 -5 lat	11%
5 -10 lat	6%
bez napadu w ciągu 10 lat	7%

Rys. Palce wrzecionowate i guzki stawów rąk Rys. Obrzęki stawów stóp

Rys. Obraz radiologiczny rąk i stóp pacjenta

---