1.ZADANIE PIELEGNIARKI WOBEC CHOREGO Z CHOROBĄ NIEDOKRWIENNĄ SERCA: Choroba niedokrwienna serca jest to stan upośledzenia czynności serca wywołane zachowaniem równowagi pomiędzy wielkością przepływu wieńcowego a zapotrzebowaniem mięśnia serca na tlen. Najczęstszą przyczyną choroby niedokrwiennej serca jest miażdżyca tętnic wieńcowych. Czynniki ryzyka miażdżycy:- hipelipidemia, -nadciśnienie tętnicze, -palenie papierosów, -wiek i płeć, -cukrzyca, -otyłość, -mała aktywność fizyczna, -typ osobowości, -obciążający wywiad rodzinny, ZADANIE PIELEGNIARKI: -wyeliminowanie czynników ryzyka miażdżycy, *wyeliminowanie używek (bezwzględny zakaz palenie papierosów, picia alkoholu, picia mocnej kawy i herbaty), *leczenie dusznicy bolesnej: (zapobiega to powstawaniu zakrzepów naczyń wieńcowych) *leczenie cukrzycy i nadciśnienia tętniczego, *normalizacja masy ciała, ćwiczenia sportowe (najlepiej w ramach grup chorych), *obrona przed negatywnym stresem, *dieta ubogo tłuszczowa (tłuszcze należy pokrywać olejami roślinnymi, bogatymi w nienasycone kwasy tłuszczowe, które maja wpływ przeciw miażdżycowy) i ubogocholesterolowa, (zalecane są owoce, warzywa, oleje roślinne), zapotrzebowanie na węglowodany należy pokrywać wielocukrami (mąka, kasza, ziemniaki), a ograniczyć cukry proste, *kwas foliowy i Wit B₆ mogą normalizować podwyższone stężenie homocysteiny, -ryzyko rozwoju choroby wiecowej zmniejsza się dzięki: *spożywaniu umiarkowanej ilości alkoholu (szczególnie czerwonego wina) *spożywanie witaminy E, -kontrola parametrów życiowych (codziennie) -zalecenie pacjentowi o ruchliwego i aktywnego życia zarówno pod względem fizycznym i psychicznym, -przypominanie pacjentowi o regularnym zażywaniu leków, oraz wizytach kontrolnych u kardiologa (wykonywanie przez pacjenta zleconych badań przez specjalistę). 2.ZADANIA PIELĘGNIARKI WOBECCHOREGO Z NADCISNIENIEM TĘTNICZYM: Nadciśnieniem tętniczym nazywamy stan, który wartości ciśnienia skurczowego lub rozkurczowego przekraczają granicę normy: Granice normy: -optymalne: skurczowe < 120mmHg, rozkurczowe < 80mmHg- prawidłowe: skurczowe < 130mmHg Rozkurczowe < 85mmHg -wysokie prawidłowe: skurczowe 130-139mmH rozkurczowe 85-89mmHg -nadciśnienie: *okres I skurczowe 140-159mmHg rozkurczowe 90 - 99mmHg *okres II skurczowe 160-179mmHg rozkurczowe 100-109mmHg *okres III skurczowe ≥ 180-mmHg rozkurczowe ≥ 110mmHg. Rozróżniamy ciśnienie pierwotne czyli samoistne, i wtórne czyli objawowe. Nigdy się nie należy opierać na jednym pomiarze ciśnienia. Nadciśnienie samoistne- jest następstwem zaburzeń regulacji nadciśnienia tętniczego jest u 60 % chorych uwarunkowane genetycznie. Rozwojowi choroby sprzyja budowa ciała sposób odżywiania stres i zaburzenia hormonalne. Nadciśnienie wtórne- < 10% stanowi wszystkich przypadków nadciśnienia. Objawami tego nadciśnienia są bóle i zawroty głowy, szum w uszach, uczucie podenerwowania, bóle za mostkiem, kołatanie serca, chwiejność wazomotoryczna, krwawienia z nosa, duszność wysiłkowa. ZADANIA PIELĘGNIARKI WOBEC CHOREGO: -w wywiadzie należy zwrócić uwagę na : *czas trwanie choroby i maksymalne wartości ciśnienia, *jakie występują dolegliwości (bóle głowy, zaburzenia widzenia, nudności, dyzunia, bóle w okolicy lędźwiowej, osłabienie niewydolności krążenia, i inne.), *palenie tytoniu, picie alkoholu, kawy, zażywanie narkotyków,(wyeliminowanie wszystkich używek), *choroby przebyte, choroby nerek, *wywiad rodzinny,(nadciśnienie, przebyte zawały, udary mózgu, choroby nerek), -należy przypominać pacjentowi aby w domu kontrolował sobie RR,(jeśli nie umie to przyuczenie rodziny i pacjenta przez pielęgniarkę) -udostępnienie ulotek na temat tego schorzenia, -regularne zażywanie leków, oraz wizyty kontrolne u kardiologa, -wykonanie zleconych badań przez lekarza, -unikanie stresu, -codzienne spacery na świeżym powietrzu oraz uprawianie ćwiczeń fizycznych i treningu antystresowego, -ograniczanie spożycia soli, cukrów prostych i tłuszczów zwierzęcych (spożywanie dużej ilości owoców i warzyw), -walka z nadwagą, -poinformowanie pacjenta o niekorzystnych następstwach nadciśnienia oraz uszkodzenia narządów, -leczenie innych chorób, które mają związek z nadciśnieniem tętniczym (cukrzyca). 3. ZADANIA PIELĘGNIARKI WOBEC CHOREGO ZAPALENIEM MIĘŚNIA SERCOWEGO Zapalenie mięśnia sercowego może mieć etiologie reumatyczna bakteryjną, wirusową i toksyczną. OBRAZ KLINICZNY; Zapalenie mięśnia sercowego kształtuje się podobnie beż względów na rodzaj czynnika etiologicznego. Głównymi objawami ostrego zapalenia mięśnia sercowego jest: -przyspieszenie czynności serca, -chory skarży się na łatwe męczenie się, -duszność, -kołatanie serca, -niekiedy bóle w okolicy serca, -podwyższa się temp. ciała, -skóra staje się blado szara czasem wilgotna, -siła mięśnia sercowego słabnie zmniejsza się rzut skurczowy, w konsekwencji obniża się ciśnienie tętnicze krwi, -mogą pojawić się szmery, przyzwanie skurczowe, które zanikają w okresie zdrowienia, -mogą wystąpić zaburzenia rytmu serca, -częstym następstwem rozlanego zapalenia mięśnia sercowego jest ostra lub przewlekła niewydolność krążenia, ZADANIA PIELĘGNIARKI: -leżenie w łóżku,(pozycja półwysoka) -zapewnienie spokoju psychicznego i fizycznego, -pomiary RR i temperatury ciała, -zniwelowanie bólu, -przywrócenie prawidłowej funkcji serca, -zbicie temperatury, -dbanie o higienę osobistą i pościelową, -rozmowa z pacjentem, -umożliwienie rozmowy z lekarzem, -umożliwienie kontaktu z rodziną, (duchownym, psychologiem), -zastosowanie diety łatwo strawnej bogatej w Wit. C,K, ograniczyć w diecie soli, -poinformowanie pacjenta o czynnikach ryzyka nasilających objawy choroby: (tj. zaprzestanie palenia tytoniu (jeżeli pali papierosy) wyeliminowanie używek: alkoholu, narkotyków, mocnej herbaty i kawy, -dostarczenie pacjentowi ulotek dotyczących chorób układu krążenia, - rozmowa z pacjentem na temat choroby, wyjaśnienie istoty choroby, -określenie zagrożeń związanych z chorobą, - poinformowanie pacjenta o wykonywanych badaniach i ich celu, -wietrzenie sali (świeżego powietrza), -obserwacja pacjenta, -kontrola gospodarki wodno-elektrolitowej, -dbanie o regularne wypróżnianie się pacjenta (potrzeby fizjologiczne),-unikanie stresu i radzenie sobie z nim, -podawanie leków na zlecenie lekarza, 4.ZADANIA PIELĘGNIARKI WOBEC CHOREGO Z WADA SERCA I NIEWYDOLNOŚCIĄ KRĄŻENIA: Wady serca dzielimy na nabyte i wrodzone: Wady nabyte: -zwężenie lewego ujścia żylnego, -niedomykalność zastawki dwudzielnej, -zwężenie ujścia aorty, -niedomykalność zastawki aorty, Wady wrodzone: -wady serca bezsinicze,-wady serca z okresowa sinicą, -wady serca ze stałą sinicą, Niewydolność krążenia dzielimy na ostrą niewydolność lewokomorową, przewlekła niewydolność lewokomorową, ostrą niewydolność prawokomorową i przewlekłą niewydolność prawokomorową. Leczenie wad serca, zadanie pielęgniarki: Zazwyczaj operacyjne leczenie. Pielęgniarka powinna opiekować się pacjentem po operacji (kontrola ciśnienia, tętna, temperatury, zapewnienia ciszy i spokoju, umożliwienie kontaktu z rodziną, zapewnienie higieny osobistej i pościelowej, zniwelowanie bólu, dbanie o mikroklimat na sali chorych, dbanie o regularne opróżnianie, (podawanie basenu, kaczki, toaleta w łóżku). Pielęgniarka powinna poinformować pacjenta aby: -uregulował swój tryb życia, pracy i wypoczynku, -zalecić odpowiednią dietę, ubogo kaloryczną z ograniczeniem tłuszczów i cukrów prostych, -bezwzględny zakaz używania używek (palenia papierosów, picia mocnej kawy i herbaty, alkoholu i zażywania narkotyków), -wskazany ruch i niewielki wysiłek fizyczny, -regularne zażywanie leków i kontrole i specjalisty, Zadania pielęgniarki wobec niewydolności krążenia: -odciążenie fizyczne i psychiczne, -normalizacja masy ciała, -dieta lekko strawna, małe posiłki, unikanie dużych posiłków wieczorem, dieta bogato potasowa i ubogo solna, -kontrola i w razie potrzeby uzupełnianie elektrolitów, -informowanie pacjenta o regularnym wypróżnianiu, -profilaktyka przeciw zakrzepowa, -w razie potrzeby podanie tlenu, -regularne pomiary RR i tętna, -ułożenie chorego w pozycji wysokiej ze spuszczonymi nogami, -podawanie leków, -w razie potrzeby zakładanie opaski uciskowej na udo, -ułożenie pacjenta koło otwartego okna, -ułatwianie pacjentowi odksztuszania wydzieliny,(ostrej niewydolności lewokomorowej ze względu na występujący obrzęk płuc), -ograniczenie wysiłku, -uregulowanie trybu życia, -stosowanie diety bogato białkowej w przewlekłej niewydolności prawokomorowej. 5.Diagnoza pielęgniarska i udział pielęgniarki w badaniach diagnostycznych w chorobach układu krążenia: Angiokardiografia CEL BADANIA Angiokardiografia jest badaniem inwazyjnym. Pozwala na ocenę budowy jam serca i naczyń oraz na potwierdzenie istnienia zmian patologicznych. Umożliwia także rozpoznanie choroby i postawienie odpowiedniej diagnozy. Dzięki badaniu można ustalić stopień i miejsce zwężeń w obrębie naczyń wieńcowych oraz zaawansowanie choroby niedokrwiennej serca. Angiokardiografia często jest pierwszym etapem zabiegu przezskórnej plastyki tętnicy wieńcowej (PTCA), podczas którego dokonuje się poszerzenia zwężonej tętnicy wieńcowej za pomocą cienkiego cewnika zakończonego balonem. Badanie wykonuje się też w celu zwiększenia dopływu krwi do mięśnia sercowego. WSKAZANIA DO WYKONANIA BADANIA  -diagnozowanie chorób serca w celu ustalenia dalszego leczenia: inwazyjnego kardiologicznego, kardiochirurgicznego lub zachowawczego -ocena przebiegu rehabilitacji np. po wykonanym zabiegu plastyki tętnicy wieńcowej (PTCA) lub wszczepieniu by-passu -wyjaśnienie przyczyny bólów w klatce piersiowej. Badanie przeprowadza się w szpitalu, na zlecenie lekarza. CZAS TRWANIA BADANIA Badanie trwa około kilkudziesięciu minut. O CZYM NALEŻY POINFORMOWAĆ BADAJĄCEGO Przed badaniem: -uczulenie na środki kontrastowe - przyjmowane leki, przede wszystkim obniżające krzepliwość krwi -ciąża -przewlekłe choroby, np. cukrzyca -skłonność do krwawień. W czasie badania: -Należy zgłaszać wszystkie niepokojące dolegliwości, takie jak uderzenia gorąca, duszność, ból w klatce piersiowej. ZALECENIA PO BADANIU Po zakończeniu badania chory pozostaje w szpitalu. Przez kilkanaście godzin powinien leżeć i unikać gwałtownych ruchów. W tym czasie podaje się mu jedynie płyny. Po zakończeniu badania w miejscu wprowadzenia cewnika może pojawić się krwiak. Czasami występują też alergie na środek cieniujący w postaci nudności i wymiotów, bólu głowy, dreszczy i spadku ciśnienia bądź wysypek. Wszystkie te dolegliwości ustępują po kilku dniach. Cewnikowanie serca CEL BADANIA Cewnikowanie serca polega na przeprowadzeniu bezpośredniego pomiaru ciśnienia oraz dotlenienia krwi w jamach serca i wychodzących z serca dużych naczyniach (aorta, żyły główne, tętnica i żyły płucne). Badanie pomaga także w diagnozowaniu wad serca. Coraz częściej jest jednak zastępowane przez nieinwazyjne badanie echokardiograficzne. WSKAZANIA DO WYKONANIA BADANIA  -diagnozowanie wrodzonych wad serca -ocena stopnia zaawansowania wady serca -Badanie wstępne przed przystąpieniem do inwazyjnego zabiegu kardiologicznego lub operacji kardiochirurgicznej. Badanie jest wykonywane w szpitalu, na zlecenie lekarza. JAK PRZYGOTOWAĆ SIĘ DO BADANIA Przed wykonaniem cewnikowania serca należy przeprowadzić badania wstępne, takie jak EKG, RTG klatki piersiowej i echokardiografię. Zalecany jest także przegląd uzębienia. Przed przystąpieniem do zabiegu chory musi zapoznać się z trybem badania i możliwymi powikłaniami. Zabieg przeprowadza się po wyrażeniu pisemnej zgody przez badanego. W dniu badania nie powinno się spożywać żadnych posiłków. Należy też wygolić obie pachwiny. Nie trzeba rezygnować z zażywanych dotychczas leków. CZAS TRWANIA BADANIA Badanie trwa około kilkudziesięciu minut. O CZYM NALEŻY POINFORMOWAĆ BADAJĄCEGO. Przed badaniem: -uczulenie na środki kontrastowe -przyjmowane leki, przede wszystkim obniżające krzepliwość krwi -ciąża -przewlekłe choroby, np. cukrzyca -skłonność do krwawień. W czasie badania: -Należy zgłaszać wszystkie niepokojące dolegliwości, takie jak uderzenia gorąca, duszność, ból w klatce piersiowej. ZALECENIA PO BADANIU Po zakończeniu badania pacjent pozostaje w szpitalu. Przez kilkanaście godzin powinien leżeć i unikać gwałtownych ruchów. W tym czasie podaje się mu jedynie płyny.Po zakończeniu badania, w miejscu wprowadzenia cewnika, może pojawić się krwiak. Zdarzają się też alergie na środek cieniujący w postaci nudności i wymiotów, bólu głowy, dreszczy, spadku ciśnienia oraz wysypek. Wszystkie te dolegliwości ustępują po kilku dniach. Echokardiografia serca CEL BADANIA Echokardiografia serca pozwala w sposób nieinwazyjny ocenić wygląd serca. Umożliwia też analizę ruchu mięśnia sercowego i zastawek wewnątrzsercowych. Dzięki badaniu można obserwować przepływ krwi w sercu, dużych naczyniach krwionośnych (aorta, żyły główne, tętnica i żyły płucne) oraz naczyniach wieńcowych. W zależności od celu badania, stosuje się różne systemy echokardiograficzne: echokardiografię jednowymiarową, dwuwymiarową lub dopplerowską. WSKAZANIA DO WYKONANIA BADANIA -choroba niedokrwienna serca, zawał mięśnia sercowego, choroba wieńcowa -choroby mięśnia sercowego (kardiomiopatie) -zapalenie mięśnia sercowego -bakteryjne zapalenie wsierdzia -wrodzone i nabyte wady serca -choroba zakrzepowo-zatorowa - nadciśnienie tętnicze - zaburzenia rytmu serca -choroby osierdzia (np. płyn w jamie osierdzia, tamponada serca) -choroby naczyń (np. tętniak aorty) -choroby sercowo-płucne (nadciśnienie płucne, zatorowość płucna) -echokardiografia płodowa -inne, np. nowotwory lub urazy serca. Badanie jest wykonywane na zlecenie lekarza. JAK PRZYGOTOWAĆ SIĘ DO BADANIA Przed przystąpieniem do badania pacjent powinien przedstawić lekarzowi wykonującemu echokardiografię wyniki: EKG i RTG klatki piersiowej. Zaleca się, aby badany był na czczo, ponieważ może zaistnieć konieczność wykonania badania przezprzełykowego (decyzję tę podejmuje lekarz w trakcie badania).CZAS TRWANIA BADANIA Badanie trwa zwykle od kilkunastu do kilkudziesięciu minut. O CZYM NALEŻY POINFORMOWAĆ BADAJĄCEGO. Przed badaniem: -aktualnie przyjmowane leki -choroby przełyku. W czasie badania: -wszystkie pojawiające się nagle dolegliwości, takie jak ból czy duszność. ZALECENIA PO BADANIU W przypadku badania przezprzełykowego istnieje minimalne ryzyko uszkodzenia przełyku. Badanie przezprzełykowe CEL BADANIA Badanie przezprzełykowe jest wykorzystywane przy określaniu nieprawidłowości pracy serca. Ułatwia ono także zdiagnozowanie niektórych zaburzeń rytmu i przewodnictwa elektrycznego serca oraz nieprawidłowości w ukrwieniu mięśnia sercowego. WSKAZANIA DO WYKONANIA BADANIA -diagnostyka nadkomorowych zaburzeń rytmu -zaburzenia w przewodzeniu bodźców elektrycznych. Badanie jest wykonywane na zlecenie lekarza JAK PRZYGOTOWAĆ SIĘ DO BADANIA Przed badaniem należy wykonać spoczynkowy zapis EKG. CZAS TRWANIA BADANIA Badanie trwa kilkanaście minut. O CZYM NALEŻY POINFORMOWAĆ BADAJĄCEGO W czasie badania: -Wszystkie nagle pojawiające się dolegliwości, np. ból, pieczenie. ZALECENIA PO BADANIU Po zakończeniu badania może pojawić się odruch wymiotny. Przez następną godzinę nie powinno się spożywać napojów i posiłków EKG  CEL BADANIA EKG jest podstawową metodą, która pomaga w nieinwazyjnym diagnozowaniu chorób układu sercowo- naczyniowego. Badanie ma na celu rejestrację czynności elektrycznej serca, zapis rytmu i przewodnictwa, ocenę pracy rozrusznika serca oraz wskazanie zaburzeń w ukrwieniu mięśnia sercowego. EKG wykonuje się także po to, aby ocenić, jakie zmiany zaszły w sercu na skutek innych chorób. WSKAZANIA DO WYKONANIA BADANIA -analiza zaburzeń przewodnictwa elektrycznego w sercu -ocena zaburzeń rytmu -ocena zaburzeń czynności elektrycznej serca przy różnych chorobach -podejrzenie niedokrwienia mięśnia sercowego -ocena skuteczności pracy rozrusznika serca. Badanie jest wykonywane na zlecenie lekarza. JAK PRZYGOTOWAĆ SIĘ DO BADANIA Do badania EKG nie trzeba się specjalnie przygotowywać ani być na czczo. U dzieci EKG robi się za pomocą takich samych elektrokardiografów, jak u dorosłych, jednak elektrody używane do badania muszą być mniejsze. CZAS TRWANIA BADANIA Badanie trwa kilka minut. O CZYM NALEŻY POINFORMOWAĆ BADAJĄCEGO Przed badaniem: -aktualnie przyjmowane leki W czasie badania: -Należy zgłaszać wszystkie niepokojące dolegliwości, takie jak uderzenia gorąca, duszność, ból w klatce piersiowej. ZALECENIA PO BADANIU Nie ma specjalnych zaleceń HOLTER: CEL BADANIA Badanie przeprowadza się w celu oceny czynności elektrycznej serca. Badanie holterowskie pozwala na rejestrację zaburzeń rytmu i przewodnictwa serca oraz na analizę pracy rozrusznika serca. Wykazuje też nieprawidłowości w ukrwieniu mięśnia sercowego. WSKAZANIA DO WYKONANIA BADANIA -analiza zaburzeń przewodnictwa elektrycznego w sercu -ocena zaburzeń rytmu serca -ocena skuteczności leczenia arytmii -podejrzenie niedokrwienia mięśnia sercowego -ocena skuteczności pracy rozrusznika serca. Badanie jest wykonywane na zlecenie lekarza. JAK PRZYGOTOWAĆ SIĘ DO BADANIA. Przed przystąpieniem do badania należy wykonać EKG spoczynkowe. CZAS TRWANIA BADANIA Badanie trwa od 24 do 48 godzin. O CZYM NALEŻY POINFORMOWAĆ BADAJĄCEGO W czasie badania: -wszystkie problemy techniczne związane z noszeniem założonego aparatu (np. odklejanie się elektrod) -odczuwane w czasie badania dolegliwości z zaznaczeniem, czy były one sygnalizowane poprzez włączenie odpowiedniego przycisku. ZALECENIA PO BADANIU Po zakończeniu badania należy zgłosić się do lekarza prowadzącego. POMIAR CIŚNIENIA TĘTNICZEGO KRWII: CEL BADANIA Badanie umożliwia zdiagnozowanie nadciśnienia tętniczego krwi oraz rozpoczęcie jego leczenia. Pomaga także w rozpoznaniu innych chorób, które powstają w wyniku wahania ciśnienia tętniczego krwi. Pojedyncze badanie nie może być podstawą do postawienia diagnozy, ponieważ na wynik wpływa wiele czynników, np. emocje czy spożyte wcześniej posiłki. Osoby, u których podejrzewa się nadciśnienie tętnicze, mogą być poproszone o samodzielne prowadzenie badań w domu lub pod opieką lekarza rodzinnego. WSKAZANIA DO WYKONANIA BADANIA -diagnostyka nadciśnienia lub niedociśnienia tętniczego krwi -sprawdzanie skuteczności leczenia nadciśnienia tętniczego -okresowe badania profilaktyczne. JAK PRZYGOTOWAĆ SIĘ DO BADANIA Nie ma konieczności przeprowadzenia wcześniejszych badań. Zwykle zalecane jest mierzenie ciśnienia o stałej porze, w tych samych warunkach. Przed przystąpieniem do badania, przez co najmniej 30 minut nie powinno się pić kawy, mocnej herbaty oraz palić papierosów, a przez ostatnie 5 minut należy przebywać w spoczynku. O CZYM NALEŻY POINFORMOWAĆ BADAJĄCEGO. Przed badaniem: -wyniki wcześniejszych pomiarów ciśnienia tętniczego -odczuwane dolegliwości -przyjmowane leki. W czasie badania: -ból w miejscu założenia mankietu do pomiaru ciśnienia. ZALECENIA PO BADANIU Wyniki poszczególnych pomiarów należy zapisywać w specjalnym notesie. W przypadku całodobowego badania ciśnienia tętniczego krwi, po jego zakończeniu należy zgłosić się do lekarza prowadzącego, który odczyta albo zinterpretuje wyniki. PRÓBA WYSIŁKOWA: CEL BADANIA Badanie przeprowadza się w celu określenia wydolności fizycznej organizmu. Badanie polega na zmuszeniu organizmu do zwiększonej pracy. Jednocześnie dokonuje się zapisu EKG oraz kontroli ciśnienia tętniczego krwi, co pozwala ocenić wydajność układu krążenia. Badanie stosuje się przy diagnozowaniu i ocenie skuteczności leczenia choroby wieńcowej oraz podczas rehabilitacji osoby chorej. WSKAZANIA DO WYKONANIA BADANIA -określenie przyczyn bólów w klatce piersiowej -ocena zaawansowania choroby niedokrwiennej serca -diagnostyka zaburzeń rytmu serca -badanie wstępne poprzedzające badania inwazyjne, np. angiokardiografię -diagnostyka zmian w elektrokardiogramie -badanie wstępne przed rozpoczęciem rehabilitacji bądź ocena jej wyników -ocena skuteczności leczenia chorób serca -ocena wydolności układu krążenia. Badanie jest wykonywane na zlecenie lekarza. JAK PRZYGOTOWAĆ SIĘ DO BADANIA Przed przystąpieniem do badania lekarz przeprowadzający próbę wysiłkową powinien wykonać wstępną ocenę kardiologiczną. Przed próbą wysiłkową należy wykonać badanie EKG. Przez około 30 minut przed rozpoczęciem próby wysiłkowej badany nie powinien spożywać posiłków, pić kawy ani palić papierosów. Należy też zapytać się lekarza kierującego na badanie, czy w dniu badania wolno zażywać dotychczas przyjmowane leki. O CZYM NALEŻY POINFORMOWAĆ BADAJĄCEGO. Przed badaniem: -przebyte choroby serca -aktualnie przyjmowane leki W czasie badania: -wszystkie nagle pojawiające się dolegliwości, np. duszność lub zawroty głowy ZALECENIA PO BADANIU. Po zakończeniu badania należy kilkanaście minut przebywać w pozycji siedzącej. Po uzyskaniu wyniku badania trzeba zgłosić się do lekarza prowadzącego. Podczas próby wysiłkowej badany może odczuwać pewne dolegliwości, np. zawroty głowy, ból w mostku, duszność. Dolegliwości te z reguły ustępują po zakończeniu badania. Scyntygrafię serca i naczyń CEL BADANIA Scyntygrafię serca i naczyń przeprowadza się w celu oceny wydajności układu krwionośnego. Jest to badanie uzupełniające ocenę kliniczną, elektrokardiograficzną i ultrasonograficzną. Często poprzedza też zabieg operacyjny na sercu lub naczyniach. Scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego Pozwala na analizę ukrwienia mięśnia sercowego w czasie wysiłku i w stanie spoczynku. Dzięki badaniu można określić wielkość i umiejscowienie ognisk niedokrwiennych mięśnia lewej komory serca. Badanie jest z reguły badaniem wstępnym przed operacją lub zabiegiem naprawczym naczyń wieńcowych (koronaroplastyki). Badanie pierwszego przejścia. Badanie pozwala na ocenę funkcjonowania lewej i prawej komory serca. Umożliwia także pomiar wielkości przecieku krwi między jamami serca (np. w przypadku uszkodzenia przegrody międzyprzedsionkowej lub międzykomorowej). Stanowi badanie wstępne przed zabiegiem operacyjnym. Przeprowadza się je głównie u dzieci. Scyntygrafia ognisk zawału mięśnia sercowego Celem badania jest ustalenie miejsc występowania oraz wielkości ognisk zawałowych. Wentrikulografia izotopowa (badanie bramkowe). Celem badania jest ocena objętości krwi wyrzucanej z lewej komory serca w wyniku jej skurczu. Pozwala także na zaobserwowanie występujących nieprawidłowości i wahań frakcji wyrzutowej. Arteriografia izotopowa Badanie przeprowadza się głównie w celu oceny drożności przeszczepów naczyniowych. Wenografia izotopowa Badanie ma na celu ocenę przepuszczalności żył głębokich. Limfoscyntygrafia kończyn dolnych. Celem badania jest ustalenie miejsca, w którym następuje nieprawidłowość odpływu limfatycznego. WSKAZANIA DO WYKONANIA BADANIA Scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego -choroba wieńcowa -przygotowanie do zabiegu pomostowania (by-passu) lub koronaroplastyki -zawał mięśnia sercowego (nietypowe formy) -trudności diagnostyczne zawału mięśnia sercowego. Badanie pierwszego przejścia -ocena objętości krwi wyrzucanej z lewej i prawej komory serca w wyniku ich skurczów -ocena przecieków krwi między komorami/przedsionkami serca. Wentrikulografia izotopowa (badanie bramkowe) -pozawałowe zaburzenie ruchomości ściany lewej komory (akineza, hipokineza, dyskineza). Scyntygrafia ognisk zawału mięśnia sercowego -zawał mięśnia sercowego (nietypowe formy). Arteriografia izotopowa -sprawdzenie drożności przeszczepów naczyniowych w dużych tętnicach. Wenografia izotopowa -rozpoznanie przed operacją żylaków kończyn dolnych. Limfoscyntygrafia kończyn dolnych -obrzęk limfatyczny kończyn dolnych Badania są wykonywane na zlecenie lekarza. JAK PRZYGOTOWAĆ SIĘ DO BADANIA Nie ma specjalnych zaleceń. Nie ma też konieczności wykonywania wcześniejszych badań. Przed badaniem perfuzji mięśnia sercowego nie powinno się spożywać posiłków. Należy także zabrać ze sobą śniadanie. CZAS TRWANIA BADANIA Scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego Badanie składa się z dwóch etapów i odbywa się przez 2 dni. Przy drugim badaniu czas pomiaru wynosi 20-40 minut, w zależności od typu aparatu. Badanie pierwszego przejścia Czas badania wynosi około 5 minut. Scyntygrafia ognisk zawału mięśnia sercowego Całe badanie trwa około 90 minut, jednak sam czas pomiarów wynosi około 10 minut. Wentrikulografia izotopowa Całe badanie trwa około 30 minut, jednak sam czas pomiarów wynosi około 2 minuty. Arteriografia izotopowa Badanie trwa od 5 do 60 minut. Sama rejestracja wyników zajmuje około 1 minuty. Wenografia izotopowa Całe badanie trwa około 60 minut. Pomiary wykonuje się dwa razy, a każdy z nich zajmuje około 20 minut. Limfoscyntygrafia kończyn dolnych Całe badanie trwa około 3 godzin. O CZYM NALEŻY POINFORMOWAĆ BADAJĄCEGO Przed badaniem: -aktualnie przyjmowane leki -skłonność do krwawień -ciąża W czasie badania: -wszystkie pojawiające się dolegliwości (np. zawroty głowy, duszność), zwłaszcza w czasie próby wysiłkowej. ZALECENIA PO BADANIU Nie ma specjalnych zaleceń. Po zabiegu nie występują też żadne powikłania. Po badaniu zaleca się, aby pacjent wypił około1 litra płynów, najlepiej wody mineralnej, w celu wypłukania z organizmu resztek izotopu. 6. PROBLEMY OPIEKUŃCZE CHORYCH, ICH ROZWIĄZYWANIE U CHORYCH: Z CHOROBĄ NIEDOKRWIENNĄ SERCA, Z NAD CIŚNIENIEM TĘTNICZYM, ZAPALENIEM MIĘŚNIA SERCOWEGO, WADĄ SERCA, NIEWYDOLNOŚCIĄ KRĄŻENIA. CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA: -wyeliminowanie czynników ryzyka miażdżycy, *wyeliminowanie używek (bezwzględny zakaz palenie papierosów, picia alkoholu, picia mocnej kawy i herbaty), *leczenie dusznicy bolesnej: (zapobiega to powstawaniu zakrzepów naczyń wieńcowych) *leczenie cukrzycy i nadciśnienia tętniczego, *normalizacja masy ciała, ćwiczenia sportowe (najlepiej w ramach grup chorych), *obrona przed negatywnym stresem, *dieta ubogo tłuszczowa (tłuszcze należy pokrywać olejami roślinnymi, bogatymi w nienasycone kwasy tłuszczowe, które maja wpływ przeciw miażdżycowy) i ubogocholesterolowa, (zalecane są owoce, warzywa, oleje roślinne), zapotrzebowanie na węglowodany należy pokrywać wielo cukrami (mąka, kasza, ziemniaki), a ograniczyć cukry proste, *kwas foliowy i Wit B₆ mogą normalizować podwyższone stężenie homocysteiny, -ryzyko rozwoju choroby wiecowej zmniejsza się dzięki: *spożywaniu umiarkowanej ilości alkoholu (szczególnie czerwonego wina) *spożywanie witaminy E, -kontrola parametrów życiowych (codziennie) -zalecenie pacjentowi o ruchliwego i aktywnego życia zarówno pod względem fizycznym i psychicznym, -przypominanie pacjentowi o regularnym zażywaniu leków, oraz wizytach kontrolnych u kardiologa (wykonywanie przez pacjenta zleconych badań przez specjaliste). Z NADCIŚNIENIEM TĘTNICZYM: -w wywiadzie należy zwrócić uwagę na: *czas trwanie choroby i maksymalne wartości ciśnienia, *jakie występują dolegliwości (bóle głowy, zaburzenia widzenia, nudności, dyzunia, bóle w okolicy lędźwiowej, osłabienie niewydolności krążenia, i inne.), *palenie tytoniu, picie alkoholu, kawy, zażywanie narkotyków, (wyeliminowanie wszystkich używek), *choroby przebyte, choroby nerek, *wywiad rodzinny,(nadciśnienie, przebyte zawały, udary mózgu, choroby nerek), -należy przypominać pacjentowi aby w domu kontrolował sobie RR,(jeśli nie umie to przyuczenie rodziny i pacjenta przez pielęgniarkę) -udostępnienie ulotek na temat tego schorzenia, -regularne zażywanie leków, oraz wizyty kontrolne u kardiologa, -wykonanie zleconych badań przez lekarza, -unikanie stresu, - codzienne spacery na świeżym powietrzu oraz uprawianie ćwiczeń fizycznych i treningu antystresowego, -ograniczanie spożycia soli, cukrów prostych i tłuszczów zwierzęcych (spożywanie dużej ilości owoców i warzyw), -walka z nadwagą, -poinformowanie pacjenta o niekorzystnych następstwach nadciśnienia oraz uszkodzenia narządów, -leczenie innych chorób, które mają związek z nadciśnieniem tętniczym (cukrzyca), ZAPALENIEM MIĘŚNIA SERCOWEGO: Głównymi objawami ostrego zapalenia mięśnia sercowego jest: -przyspieszenie czynności serca, -chory skarży się na łatwe męczenie się, -duszność, -kołatanie serca,- niekiedy bóle w okolicy serca, -podwyższa się temp. ciała, -skóra staje się blado szara czasem wilgotna, -siła mięśnia sercowego słabnie zmniejsza się rzut skurczowy, w konsekwencji obniża się ciśnienie tętnicze krwi, -mogą pojawić się szmery, przyzwanie skurczowe, które zanikają w okresie zdrowienia, -mogą wystąpić zaburzenia rytmu serca, -częstym następstwem rozlanego zapalenia mięśnia sercowego jest ostra lub przewlekła niewydolność krążenia, ZADANIA PIELĘGNIARKI: -leżenie w łóżku,(pozycja półwysoka) -zapewnienie spokoju psychicznego i fizycznego, -pomiary RR i temperatury ciała, -zniwelowanie bólu, -przywrócenie prawidłowej funkcji serca, -zbicie temperatury, -dbanie o higienę osobistą i pościelową, -rozmowa z pacjentem, -umożliwienie rozmowy z lekarzem, -umożliwienie kontaktu z rodziną, (duchownym, psychologiem), -zastosowanie diety łatwo strawnej bogatej w Wit. C,K, ograniczyć w diecie soli, -poinformowanie pacjenta o czynnikach ryzyka nasilających objawy choroby: (tj. zaprzestanie palenia tytoniu (jeżeli pali papierosy) wyeliminowanie używek: alkoholu, narkotyków, mocnej herbaty i kawy, -dostarczenie pacjentowi ulotek dotyczących chorób układu krążenia, -rozmowa z pacjentem na temat choroby, -wyjaśnienie istoty choroby, -określenie zagrożeń związanych z chorobą, -poinformowanie pacjenta o wykonywanych badaniach i ich celu, -wietrzenie sali (świeżego powietrza),- obserwacja pacjenta, - kontrola gospodarki wodno-elektrolitowej, -dbanie o regularne wypróżnianie się pacjenta (potrzeby fizjologiczne), -unikanie stresu i radzenie sobie z nim, -podawanie leków na zlecenie lekarza, WADĄ SERCA, NIEWYDOLNOŚCIĄ KRĄŻENIA: Leczenie wad serca, zadanie pielęgniarki: Zazwyczaj operacyjne leczenie. Pielęgniarka powinna opiekować się pacjentem po operacji (kontrola ciśnienia, tętna, temperatury, zapewnienia ciszy i spokoju, umożliwienie kontaktu z rodziną, zapewnienie higieny osobistej i pościelowej, zniwelowanie bólu, dbanie o mikroklimat na sali chorych, dbanie o regularne opróżnianie, (podawanie basenu, kaczki, toaleta w łóżku). Pielęgniarka powinna poinformować pacjenta aby: -uregulował swój tryb życia, pracy i wypoczynku, -zalecić odpowiednią dietę, ubogo kaloryczną z ograniczeniem tłuszczów i cukrów prostych, -bezwzględny zakaz używania używek (palenia papierosów, picia mocnej kawy i herbaty, alkoholu i zażywania narkotyków), -wskazany ruch i niewielki wysiłek fizyczny,- regularne zażywanie leków i kontrole i specjalisty, Zadania pielęgniarki wobec niewydolności krążenia: -odciążenie fizyczne i psychiczne, -normalizacja masy ciała, -dieta lekko strawna, małe posiłki, unikanie dużych posiłków wieczorem, dieta bogato potasowa i ubogo solna, -kontrola i w razie potrzeby uzupełnianie elektrolitów, -informowanie pacjenta o regularnym wypróżnianiu, -profilaktyka przeciw zakrzepowa, -w razie potrzeby podanie tlenu, -regularne pomiary RR i tętna, -ułożenie chorego w pozycji wysokiej ze spuszcvzonymi9 nogami, -podawanie leków, -w razie potrzeby zakładanie opaski uciskowej na udo, -ułożenie pacjenta koło otwartego okna, -ułatwianie pacjentowi odksztuszania wydzieliny,(ostrej niewydolności lewokomorowej ze względu na występujący obrzęk płuc), -ograniczenie wysiłku, -uregulowanie trybu życia, -stosowanie diety bogato białkowej w przewlekłej niewydolności prawokomorowej, 7. ZADANIA EDUKACYJNE PIELĘGNIARKI WOBEC CHORYCH Z CHOROBAMI UKŁADU KRĄŻENIA: Choroby serca wysuwają się coraz bardziej na pierwszy plan jako przyczyna śmierci. Każda pielęgniarka powinna włączyć się w uświadamianie ludzi, jak należy zapobiegać tym chorobom i prze­konywać ich o konieczności zasięgnięcia porady lekarzy przy pierw­szych pojawiających się objawach chorobowych. Zapobieganie chorobom krążenia jest tym ważniejsze, że coraz częściej obserwuje się zapadanie na choroby serca młodych ludzi (z wyraźną przewagą mężczyzn). Z tych względów konieczna jest racjonalna organizacja zapobiegania i zwalczania tych chorób w skali państwowej. Zostały podjęte poczynania zmierzające do usprawnienia opieki zdrowotnej w zakresie układu krążenia, jak szkolenie i specjalizacja kadr fachowych, poprawa ilościowa i jakościowa pomocy doraźnej. W świetle współczesnego stanu wiedzy, jako czynniki predysponujące do powstawania zawału serca wysuwa się nieprawidłowe odżywianie, niektóre choroby, stresy oraz palenie tytoniu. Nieprawidłowe odżywianie to przede wszystkim przekarmianie i stosowanie w diecie dużej ilości tłuszczów, szczególnie pochodzenia zwierzęcego. Przyczyniają się one do wzrostu poziomu lipidów w surowicy, należy więc raczej wykorzystywać do naszych posiłków tłuszcze roślinne. Na wzrost poziomu lipidów wpływają również węglowodany proste, które powinno się zastępować złożonymi. Ostatnio badania wykazały zależność miażdżycy od niedoboru witaminy C. Należy nią wzbogacić żywienie, wprowadzając do jadłospisu surówki, jarzyny i owoce. Z wzrostem masy ciała ponad normę zwiększa się wyraźnie zapadalność na zawał serca. Osoby pracujące umysłowo i prowadzące siedzący tryb życia, sprzyjający tyciu, należy przekonać o konieczności stosowania ruchu na świeżym powietrzu, uprawiania gimnastyki i prowadzenia ruchliwszego trybu życia po pracy. Pracownicy umysłowi, na odpowiedzialnych stanowiskach są często narażeni na przewlekły stres psychiczny związany ze stałym pobudzeniem układu nerwowego i nadmiernym wydzielaniem takich substancji jak adrenaliny noradrenaliny, które wywierają bezpośredni i niekorzystny wpływ na serce, na naczynia krwionośne, jak również na gospodarkę lipidową. Nałóg palenia papierosów, bardzo rozpowszechniony u młodzieży, zwiększa w dużym stopniu podatność na schorzenia nie tylko układu krążenia. Zdając sobie sprawę ze szkodliwości palenia niektóre kraje przystąpiły już do walki z tym nałogiem na skalę państwową. W walce z chorobami krążenia należy podkreślić wagę: —racjonalnego organizowania codziennej pracy, wypoczynku i snu, —unormowania stosunków międzyludzkich, —prawidłowego, nietuczącego odżywiania się, —organizowania codziennego ruchu na świeżym powietrzu, —ograniczenia używek, —rozumnego wykorzystania dni wolnych od pracy i urlopów. Prócz zapobiegania chorobom krążenia, należy również pamięta o konieczności zasięgnięcia porady lekarza i ścisłego stosowani się do jego zleceń przy zaobserwowaniu szybkiego męczenia się występowania duszności po małych wysiłkach, uczucia ucisk w klatce piersiowej, budzenia się w nocy ze świadomością bici serca, niepokoju i duszności. Szybkie przystąpienie do prawidłowego leczenia nie pozwał rozwijać się chorobie, przedłuża lata sprawności fizycznej z możliwością względnie pełnego wykorzystania życia tak dla spraw osobistych, jak i społeczeństwa. 8. Problemy opieki pielęgniarskiej nad chorym z: ostrą zapalną chorobą układu oddechowego, przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, astmą oskrzelową, gruźlicą płuc, ostrą i przewlekłą niewydolnością oddechową.1. Kaszel- usunięcie czynnika drażniącego, w celu oczyszczenia dróg oddechowych, towarzyszy wszystkim chorobom; długotrwałe i powtarzające się napady mogą uszkodzić drogi oddechowe. 2. Nadmierna wydzielina i odksztuszanie plwociny- ściśle związane z kaszlem, skuteczność zależy od wprowadzonego powietrza do płuc przed kaszlem, siły mięśni biorących udział w wydechu, stanu wydolności układu oddechowego, ogólnej kondycji pacjenta; *uczucie zmęczenia *zaburzenia snu *zmniejszenie apetytu *przyczyna niesmaku i przykrego zapachu z ust *negatywny wpływ na życie. 3. Duszność- przejawia się utrudnionym, przyspieszonym albo zwolnionym oddechem, jeśli jest napadowa zmusza do pozycji wysokiej, stojącej z podparciem z pochyleniem postawy ciała, *bezsenność, kłopoty ze snem lub zasypianiem *zmniejszony apetyt *trudności w przyjmowaniu posiłków. 9. Diagnoza pielęgniarska i udział pielęgniarki w badaniach diagnostycznych w chorobach układu oddechowego. Wywiad We wszystkich chorobach układu oddechowego w wywiadzie powinno się dowiedzieć o najważniejsze objawy typowe dla tej grupy chorób: kaszel, odkrztuszanie, duszność itd. Będą one szerzej omówione w dalszej części rozdziału. Ponadto wywiad pielęgniarski musi uwzględniać pewne elemen­ty swoiste dla poszczególnych chorób oraz dane dotyczące warunków środowiskowych pacjenta. Niżej podano szczegółowe zagadnienia, o któ­rych pielęgniarka powinna uzyskać informacje. W zapaleniu oskrzeli: kontakt z czynnikami szkodliwymi chemicznymi (np. pary drażniące), fizycznymi (np. pyły organiczne), uczulającymi (np. pyłki roślinne), częstość nawrotów i zaostrzeń choroby, tryb życia, zawód, warunki mieszkaniowe, palenie tytoniu. W rozstrzeniach oskrzeli: choroby wieku dziecięcego, choroby narządu oddychania w wieku dorosłym (np. gruźlica, nawracające zapalenia płuc, ropne zapalenie oskrzeli), częstość zaostrzeń choroby, ilość i rodzaj odkrztuszanej wydzieliny, warunki mieszkaniowe, zawód, palenie tytoniu, sposób odżywiania się. W ropniu płuc: przebyte ostre choroby układu oddechowego (szczególnie gruźlica, zapalenie płuc), inne ropne ogniska zapalne (np. zapalenie ucha środkowego), początek choroby, ilość i wygląd odkrztuszanej wydzieliny, gorączka, jej nawroty i tor gorączkowy, warunki życia i sposób od­żywiania, utrata masy ciała, środowisko życia i pracy. W dychawicy oskrzelowej: wiek, warunki rodzinne i środowiskowe, praca zawodowa, okoliczności wystąpienia choroby, kontakt z alergenami, częstość napadów duszności i okoliczności ich występowania. W rozedmie płuc: przebyte choroby układu oddechowego, szczególnie dychawica oskrzelowa i nieżyt oskrzeli, tryb życia, warunki domowe i warunki pracy, palenie papierosów. W gruźlicy płuc: wiek, stan zdrowia członków rodziny, warunki miesz­kaniowe i ekonomiczne, standard mieszkaniowy, zawód wykonywany lub zawód dawny, tryb życia, sposób wypoczywania, sposób odżywiania się, nałogi (np. alkoholizm, nikotynizm, narkomania), szczepienia ochronne, przebyte choroby układu oddechowego, dotychczasowy przebieg leczenia gruźlicy. Obserwacja chorego (główne objawy chorobowe) Do najistotniejszych objawów chorobowych w chorobach narządu oddechowego należą: kaszel, duszność, sinica, ból w klatce piersiowej. Inne objawy, takie jak podwyższona temperatura ciała i dreszcze, są reakcją ogólną, związaną nie bezpośrednio z chorobą układu oddechowego, lecz z samym procesem zapalnym. Kaszel (tussis) jest odruchem obronnym mającym na celu wyrzucenie z dróg oddechowych wydzieliny ze składnikami patologicznymi. Powstaje on w wyniku gwałtownego wydechu, przy zamkniętej głośni. W drzewie oskrzelowym wzrasta ciśnienie powietrza, a następnie, na skutek skurczu oskrzeli i otwarcia głośni, wraz z powietrzem wydostaje się na zewnątrz wydzielina oskrzeli. Kaszel w chorobach narządu oddechowego odgrywa pozytywną rolę, umożliwia oczyszczenie dróg oddechowych z zanieczysz­czeń mechanicznych, bakterii, złuszczonych komórek błony śluzowej oskrzeli oraz składników patologicznych gromadzących się w oskrzelach w wyniku procesów chorobowych. Kaszel może być suchy albo wilgotny. Pierwszy jest wyrazem zmian chorobowych drażniących błonę śluzową dróg oddechowych, np. zapale­nia oskrzeli, nowotworu powstałego w błonie śluzowej oskrzeli, lub też ucisku na ścianę oskrzela przez powiększone węzły chłonne. Suchy kaszel jest najczęściej płytki, męczący, często bolesny. Kaszel wilgotny pojawia się w zapaleniu, ropniach i rozstrzeniach oskrzeli i zapaleniach oraz gruźlicy płuc. Odkrztuszana wydzielina zależy od procesu toczącego się w narządzie oddechowym i od rodzaju drobnoustrojów wywołujących chorobę. Zależ­nie od etiologii wydzielina może być surowicza, śluzowa lub ropna. W niektórych schorzeniach charakterystyczny jest jej wygląd i sposób odkrztuszania. Może ona układać się w naczyniu w charakterystyczne warstwy, jak to ma miejsce w rozstrzeniach oskrzeli lub ropniu płuc. Warstwę najniższą stanowi gęsty śluz oraz elementy zniszczonej tkanki płucnej, warstwę środkową treść ropna, a warstwę najwyższą treść pienista. W treści wydalonej z oskrzeli może znajdować się flora bakteryjna, a w przypadku zakażenia grzybami mogą być wykrztuszane całe grzybnie. Zazwyczaj najobfitsze odkrztuszanie wydzieliny odbywa się w godzinach rannych. Nocą, we śnie, odruch kaszlowy jest osłabiony i wydzielina zbiera się w drzewie oskrzelowym w większej ilości. Po przebudzeniu i zmianie pozycji wydzielina drażni zakończenia nerwowe w ścianie oskrzeli i na­stępuje kaszel z obfitym odkrztuszaniem. Jeżeli chory w czasie kaszlu odkrztusza treść zawierającą krew, nazywa­my to krwiopluciem (haemoptoe). Pojawia się ono najczęściej w na­stępujących stanach chorobowych: a) w obrzęku płuc (wydzielina pienista, obfita i wydobywa się po płytkim kaszlu), b) w raku odoskrzelowym (domieszka żywoczerwonej krwi), c) w gruźlicy płuc (krwi oplucie zwykle dość obfite), d) w zawale płuc (w czasie kaszlu pojawia się żywoczerwona krew oraz bóle w klatce piersiowej). Pielęgniarka sama powinna obejrzeć plwocinę, zwrócić uwagę na jej wygląd i woń. Jeżeli zauważy w plwocinie patologiczne domieszki, powinna ją zabezpieczyć do obejrzenia przez lekarza i ewentualnego wysłania do badania laboratoryjnego. Duszność (dyspnoe). Jest to uczucie braku powietrza. Objawia się ono przyspieszeniem oddechu, z jego pogłębieniem lub spłyceniem. Duszność może objawiać się również nieregularnym rytmem oddechowym. Przy­czyną uczucia braku powietrza jest najczęściej zmniejszenie dopływu tlenu do tkanek. Wyróżniamy następujące rodzaje duszności: a) duszność w zwężeniu górnych dróg oddechowych, b) duszność pochodzenia płucnego, c) duszność pochodzenia sercowego, d) duszność pochodzenia emocjonal­nego, e) duszność pochodzenia mózgowego oraz f) duszność w zaburze­niach przemiany materii. Zwężenie górnych dróg oddechowych, najczęściej krtani, powoduje duszność z charakterystycznym świszczącym oddechem (stridor). Jest on wywołany szybkim przechodzeniem powietrza przez zwężoną krtań lub zwężony odcinek tchawicy. Przyczyną tego świstu krtaniowego mogą być zwężenia dróg oddechowych wywołane zmianami organicznymi (np. rak krtani) lub czynnościowymi (np. skurcz głośni). Stridor jest groźnym objawem, szczególnie u dzieci. Duszność pochodzenia płucnego jest spowodowana zaburzeniami wen­tylacji, do czego prowadzą dwa mechanizmy: zmniejszenie powierzchni oddechowej (niewydolność oddechowa restrykcyjna) oraz zwiększenie oporów w drogach oddechowych (niewydolność oddechowa obturacyjna). Powierzchnia oddechowa zmniejsza się w wyniku różnych chorób, np.: gruźlicy płuc, zapalenia płuc, guzów, niedodmy, wysięków opłucnej. Do nagle powstającej duszności powstałej z powodu ograniczenia powierzchni oddechowej prowadzi odma opłucnowa. Utrudnienie ruchów oddecho­wych, spowodowane osłabieniem mięśni oddechowych i zmianami usztyw­niającymi kostny szkielet klatki piersiowej, również prowadzi do niewydol­ności restrykcyjnej. Natomiast niewydolność oddechową obturacyjna wywołują zmiany powodujące zwężenie oskrzeli, np. dycha wica oskrzelo­wa, przewlekły nieżyt oskrzeli. Rozedma płuc, przez zmniejszenie sprężys­tości płuc, prowadzi do niewydolności oddechowej mieszanej, mającej obie opisane wyżej cechy. Duszność pochodzenia restrykcyjnego ma charakter stały, a duszność pochodzenia obturacyjnego może występować napadowo, jak to ma miejsce w dychawicy oskrzelowej. Duszność pochodzenia sercowego jest jednym z objawów niewydolności krążenia. Towarzyszy jej zjawisko orthopnoe, tj. przymus przyjmowania pozycji siedzącej lub stojącej. Szerzej zostało to omówione w rozdz. 7. Należy pamiętać, że przewlekłe choroby narządu oddechowego prowadzą do przewlekłej prawokomorowej niewydolności krążenia i w takich stanach nie można wyróżnić duszności pochodzenia płucnego i sercowego. Duszność pochodzenia emocjonalnego jest spowodowana zaburzeniami czynnościowymi. Charakteryzuje się przyspieszeniem oddechu, koniecz­nością wzdychania, towarzyszy jej uczucie drętwienia ust i rąk. Ten rodzaj duszności występuje u osób nerwowo niezrównoważonych, skłonnych do afektacji i wbrew pozorom nie stanowi istotnego niebezpieczeństwa. Duszność pochodzenia mózgowego jest wyrazem ciężkiego uszkodzenia mózgu i ośrodków oddechowych. Występuje w takich schorzeniach, jak: guz mózgu, zapalenie mózgu, czy zaawansowana miażdżyca naczyń mózgu. Duszność towarzyszącą zaburzeniom przemiany materii rozpoznaje się po charakterystycznym - głębokim, z reguły przyśpieszonym oddechu, który nazywamy „oddechem gonionego psa" lub od nazwiska odkrywcy — oddechem Kussmaula. Obserwuje się go przede wszystkim w kwasicy metabolicznej, a także w kwasicy cukrzycowej, mocznicy oraz w zatruciu alkoholem metylowym. O istnieniu duszności pielęgniarka dowiaduje się od chorego, prze­prowadzając wywiad. Powinna również sama poczynić obserwacje wyjaś­niające, jakiego rodzaju jest to duszność: stała czy napadową, wysiłkowa czy spoczynkowa oraz czy towarzyszy jej orthopnoe (przez sprawdzenie, czy zmniejsza się przy wysokim ułożeniu chorego). O nasileniu się duszności pielęgniarka powinna poinformować lekarza. Sinica {cyanosis) jest to zabarwienie skóry i błon śluzowych na kolor siny z powodu przepływu przez naczynia włosowate krwi o ciemnej barwie, ze zwiększoną zawartością odtlenionej hemoglobiny. Sinica może być spowo­dowana również obecnością niefizjologicznych połączeń hemoglobiny: methemoglobiną, sulfhemoglobiną itp. Prawidłowa zawartość hemoglobiny we krwi wynosi 9,93 nmol/l (tj. 16 g/100 ml). Sinica staje się widoczna wtedy, gdy ilość odtlenowanej hemoglobiny jest większa niż 3,10 nm/l (5 g/100 ml). Ponieważ sinica zależy od bezwzględnego stężenia odtlenowanej hemoglobiny, a nie od jej stosunku do oksyhemoglobiny, dlatego łatwiej dochodzi do pojawienia się sinicy u osób ze zwiększoną liczbą krwinek czerwonych niż u osób z niedokrwistością (anaemia). Może się więc zdarzyć, że chory z przewlekłą niedomogą oddechową i sinicą po upuście krwi lub po krwotoku przestaje być siny, bo zmniejsza się u niego bezwzględna ilość hemoglobiny. Przyczyną sinicy może być niedostateczna wymiana gazowa w płucach wstanach niewydolności krążenia lub oddychania albo mieszania się krwi tętniczej z żylną (np. w wadach serca z przeciekiem). W tych przypadkach mówimy o sinicy pochodzenia ośrodkowego. Natomiast sinica pochodze-nia obwodowego (acrocyanosis) występuje w prawokomorowej niewydol­ności krążenia i jest spowodowana zwolnionym dopływem krwi żylnej do prawej komory serca. Bóle w klatce piersiowej mogą mieć bardzo różną etiologię. Do bardzo często występujących należą nerwobóle międzyżebrowe, bóle mięśniowe oraz bóle kostne. Do klatki piersiowej mogą promieniować bóle reumatyczne ze stawów barkowych i stawów kręgosłupa. Schorzenia samej tkanki płucnej nie powodują powstawania bólu. Ból nasilający się przy głębokim wdechu jest wyrazem rozwijania się procesu chorobowego w opłucnej. Ostry ból opłucnowy łagodnieje, traci swój związek z rytmem oddechowym, gdy w jamie opłucnej pojawia się płyn. Bóle za mostkiem, nasilające się przy oddychaniu i kaszlu, mogą być spowodowane zapaleniem tchawicy. Bóle najbardziej dotkliwe, umiejscowione za mostkiem, są objawem niewydolności wieńcowej serca i są one najpoważniejszym objawem zagrożenia zdrowia. Podstawową funkcją narządu oddechowego jest oddychanie, toteż pielęgniarka musi zwracać uwagę na sposób oddychania chorego. Obser­wacja oddechu dotyczy przede wszystkim liczby oddechów na minutę. Zależnie od wieku prawidłowa liczba oddechów na minutę jest różna: u noworodka 40, u dziecka 20—25, u osoby dorosłej 16—20. W warunkach chorobowych liczba oddechów może się zwiększać lub zmniejszać. Przyspieszenie oddechu obserwuje się u osób gorączkujących, w duszności pochodzenia płucnego (np. w zapaleniu płuc) oraz sercowego, a także w stanach pobudzenia emocjonalnego. Zwolnienie oddechu występuje w głębokim śnie, w zatruciu środkami nasennymi i morfiną oraz w niektórych uszkodzeniach mózgu. Oprócz częstości obserwujemy też głębokość i miarowość oddechu. Jego spłycenie może być spowodowane bólem opłucnowym lub zahamowaniem działania ośrodka oddechowego, natomiast pogłębienie najczęściej występuje w kwasicy (oddech Kussmaula), jako odruch służący wyrównaniu kwasicy. Objawem niedotlenienia i uszkodzenia ośrodków oddechowych w rdzeniu kręgowym jest oddech Cheyne'a-Stokesa, polega­jący na falistym pogłębianiu i spłycaniu oddechu. Interesujący jest mechanizm powstawania tego zaburzenia. W następstwie przewlekłego niedotlenienia ośrodki oddechowe stają się mniej wrażliwe na niedobór tlenu, natomiast reagują na wzrost stężenia CO₂ we krwi. Zwiększenie stężenia dwutlenku węgla we krwi pobudza ośrodki oddechowe i powoduje hiperwentylację. W czasie głębokich i szybkich oddechów dochodzi do zmniejszenia stężenia CO₂ we krwi, przez co zmniejsza się stymulacja ośrodków oddechowych, oddech się zwalnia i spłyca aż do zupełnego zatrzymania. Osłabienie wentylacji powoduje ponowne zwiększenie stęże­nia CO₂ we krwi i ponowne przyspieszenie oraz pogłębienie oddechu. Oddech Cheyne'a-Stokesa jest szczególnie wyraźny podczas snu. Następnym elementem wymagającym oceny jest proporcja czasu trwania wdechu i wydechu. W stanie zdrowia wydech, jako faza bierna, jest nieco dłuższy niż wdech. W napadzie dychawicy oskrzelowej, w dychawiczym nieżycie oskrzeli oraz w chorobie astmatycznej wydech staje się utrudniony i znacznie się wydłuża. Przy prawidłowym oddychaniu osób zdrowych słyszymy jedynie cichy odgłos powietrza przesuwającego się przez drogi oddechowe. Natomiast w chorobach dróg oddechowych występują patologiczne zjawiska, okreś­lane jako rzężenie suche i wilgotne, które są stwierdzane przez lekarza podczas osłuchiwania chorego. Niektóre z nich są tak głośne, że słyszy je osoba stojąca obok chorego. Doświadczona pielęgniarka z łatwością odróżni np. głośny oddech w dychawicy oskrzelowej, świst krtaniowy w zwężeniu tchawicy i wilgotny oddech w obrzęku płuc. Analiza dokumentów W chorobach układu oddechowego należy dokładnie obserwować i zapisywać częstość tętna i temperaturę ciała. Nie są to stałe objawy chorób narządu oddechowego, ale mają istotne znaczenie. Podwyższoną tem­peraturę ciała stwierdza się w wielu chorobach układu oddechowego. W zapaleniu górnych dróg oddechowych o etiologii bakteryjnej zwykle temperatura ciała nie przekracza 38°C, natomiast w zapaleniach o etiologii wirusowej, szczególnie w grypie może być znacznie podwyższona. W zapa­leniu płuc płatowym pojawia się nagle wysoka gorączka, a następnie, pod wpływem leczenia, w ciągu jednego dnia obniża się. W zapaleniu płuc odoskrzelowym temperatura ciała zwykle podnosi się powoli w ciągu kilku dni i nie osiąga bardzo wysokich wartości. W ropniu płuc gorączka jest bardzo wysoka, skacząca, o torze hektycznym. Tętno przyśpiesza się proporcjonalnie do wysokości temperatury ciała. Jednak w przypadku dużego osłabienia organizmu, zwłaszcza gdy w prze­biegu zakażenia dochodzi do ostrego zapalenia mięśnia sercowego, może nastąpić spadek temperatury bez jednoczesnego zwolnienia częstości tętna. Na wykresie karty gorączkowej krzywe temperatury i tętna krzyżują się. Jest to objaw źle rokujący i już przed stu laty nazywano go „krzyżem śmierci". Niektóre wyniki badań laboratoryjnych, docierając do rąk pielęgniarki, powinny zwrócić jej szczególną uwagę. W ostrych zapaleniach oskrzeli i płuc zwiększa się liczba krwinek białych (leukocytoza), dochodząc czasami do kilkunastu tysięcy. Jest to objaw zarówno ostrego okresu choroby, jak i sprawnej obrony organizmu. Zwiększenie się liczby krwinek białych świadczy o nasilaniu się zapalenia, wystąpieniu powikłań ropnych (np. ropień płuca) lub dodatkowego zakażenia. Zmniejszanie się liczby krwinek białych jest najczęściej objawem zdrowienia. Jednakże u osób bardzo osłabionych lub bardzo starych ostre choroby zapalne mogą przebiegać bez wzrostu liczby krwinek białych, przy pozornie prawidłowej leukocytozie, ponieważ organizm nie jest w stanie podjąć walki z zakaże­niem. W takich przypadkach mała liczba białych krwinek we krwi nie jest objawem pomyślnym. W chorobach narządu oddechowego z reguły wykonuje się posiewy bakteriologiczne odkrztuszanej treści oskrzeli. Sposób prawidłowego pobie­rania treści podano na końcu rozdziału. Trzeba tu podkreślić wartość badań bakteriologicznych, które stanowią ważną wskazówkę diagnostycz­ną i terapeutyczną. Pielęgniarka powinna zapoznając się z wynikami badania plwociny zwrócić szczególną uwagę na obecność prątków gruź­liczych. W przypadku stwierdzenia obecności prątków należy powiadomić o tym wyniku lekarza, ponieważ chory wymaga nie tylko odpowiedniego leczenia, ale także izolacji od innych pacjentów, aby nie narażać ich na zakażenie gruźlicą. Badania diagnostyczne Badanie radiologiczne płuc. W chorobach układu oddechowego szczegól­ne znaczenie diagnostyczne mają badania radiologiczne płuc i im po­święcimy więcej miejsca. Najbardziej podstawowym badaniem radiologicznym jest zdjęcie prze­glądowe przednio-tylne klatki piersiowej. Może ono być zastąpione prze­świetleniem klatki piersiowej, kiedy to chorego ogląda radiolog na ekranie aparatu. Metoda prześwietlania ma obecnie coraz mniejsze znaczenie i coraz rzadziej jest stosowana, ponieważ zarówno pacjent, jak i radiolog narażeni są na działanie większych dawek promieni rtg. Na zdjęciu przednio-tylnym można ocenić strukturę kostną klatki piersiowej, płuca, oraz serce i duże naczynia. Tkanki powietrzne, a więc płuca, dobrze przepuszczają promienie rtg i powodują zaciemnienie kliszy. Tkanki niepowietrzne, a więc np. serce, słabo przepuszczają promienie rtg i mało zaciemniają kliszę. Ponieważ zdjęcie rtg jest negatywem, więc wszystkie pola o barwie jasnej nazywamy cieniami (np. cień środkowy sercowo-naczyniowy). Patologiczne procesy w płucach powodują bezpowietrzność określonych miejsc w nich, co w obrazie patologicznym przejawia się cieniami o różnym kształcie, umiejscowieniu, wielkości i wysyceniu. Niektóre choroby, takie jak zmiany zapalne oskrzeli, suche zapalenie opłucnej lub dychawica oskrzelowa, nie powodują zmian w obrazie radiologicznym i nie należy się spodziewać potwierdzenia rozpoznania badaniem rentgenowskim. Na zdjęciu przednio-tylnym wszystkie zmiany chorobowe uwidoczniają się w płaszczyźnie czołowej, nie wiemy jednak, czy określona zmiana leży z przodu czy z tyłu. W celu dokładnego stwierdzenia miejsca występowania zmian w płaszczyźnie strzałkowej należy wykonać zdjęcie boczne klatki piersiowej. W pewnych przypadkach za pomocą specjalnej aparatury wykonuje się zdjęcie warstwowe, czyli tomograficzne. Zdjęcia wykonywane tą metodą uwidaczniają stan narządu na wybranej głębokości. Metoda ta jest szczególnie przydatna w umiejscawianiu guzów płuc oraz uwidocznianiu poszczególnych odcinków oskrzeli, śródpiersia i wnęk płucnych. Do tego badania chory powinien mieć uprzednio wykonane zdjęcie boczne klatki piersiowej. Innego przygotowania nie wymaga. W celu uwidocznienia drzewa oskrzelowego wykonuje się bronchografię. Badanie to polega na wypełnieniu pewnych odcinków oskrzela środkiem cieniującym, zawierającym jod. Przed tym badaniem chory powinien być na czczo. Środek cieniujący wprowadza się do oskrzela za pomocą cewnika, najczęściej pod kontrolą bronchoskopu. Po podaniu środka cieniującego wykonuje się zdjęcia rtg przednio-tylne, boczne lub w innej projekcji, jeżeli istnieje taka potrzeba. Ta metoda badania ma przede wszystkim zastosowanie w diagnostyce rozstrzeni oskrzeli. W następnych dniach po przeprowadzeniu bronchografii chory powinien być kilka razy dziennie układany w pozycji drenującej, aby ułatwić odkrztuszanie środka cieniującego podanego w czasie bronchografii. Jest to ważne zadanie dla pielęgniarki opiekującej się chorym. Tomografia komputerowa pozwala uzyskać przekrojowe obrazy nie tylko płuc, ale i narządów bezpowietrznych (np. nerek, wątroby, mózgu). Badania radiologiczne nie są całkowicie obojętne z powodu szkodliwego wpływu promieni rtg i dlatego powinny być stosowane z umiarem, po przemyśleniu celu, jaki chcemy uzyskać wykonując je. Przepisy dotyczące ochrony radiologicznej regulują możliwości badań radiologicznych profilaktycznych i diagnostycznych i powinny być przestrzegane. Badanie bronchoskopowe. Innym badaniem informującym o stanie oskrzeli jest bronchoskopia. Tak jak wszystkie badania endoskopowe, polega ona na wprowadzeniu do oskrzeli aparatu optycznego, czyli, bronchoskopu, za pomocą którego można oglądać wnętrze oskrzeli. Chory do badania pozostaje na czczo, podaje mu się środek narkotyczny, np. dolatynę. Po znieczuleniu górnych dróg oddechowych wprowadza się bronchoskop do tchawicy i oskrzeli. Przez bronchoskop można dokładnie ocenić wygląd błony śluzowej i światła oskrzeli oraz pobrać materiał do badania: może to być wycinek z podejrzanego miejsca, wydzielina ze ściany oskrzela lub popłuczyny z oskrzela. Bronchoskopia ma zastosowanie w rozpoznawaniu procesów nowotworowych, gruźlicy oskrzeli i innych poważnych chorób oskrzeli. Ma ona również zastosowanie lecznicze, stosuje się ją do wydobywania ciał obcych z oskrzeli, odsysania treści, np. krwi lub ropy. Badanie plwociny. Badanie plwociny należy do najprostszych badań. Jeżeli jest ono prawidłowo przeprowadzone, dostarcza bardzo dużo informacji. Podstawowym warunkiem uzyskania dobrego wyniku jest właściwe pobranie materiału. Ponieważ istotne są składniki wydzieliny z oskrzeli, a nie z jamy ustnej, należy pobrać materiał po głębokim kaszlu. Do badań bakteriologicznych pacjent powinien odkrztuszać plwocinę po przepłukaniu jamy ustnej środkiem dezynfekującym. Materiał musi być pobrany do naczynia szklanego z przykrywką w celu zabezpieczenia przed wyschnięciem. Badaniem najprostszym jest badanie mikroskopowe i określenie patologi­cznych składników plwociny. Często wykonywane jest badanie bakterio­logiczne plwociny. Plwocina powinna być do niego pobrana do naczynia jałowego, najlepiej do sterylnej płytki Petriego. Na podstawie badania bakteriologicznego można określić rodzaj bakterii znajdujących się w plwocinie oraz ich wrażliwość na antybiotyki. Przy pobieraniu plwociny na posiew należy płukać jamę ustną oraz pobierać plwocinę po głębokim kaszlu tuż przed wysłaniem jej do laboratorium. Ważne jest również prawidłowe wypełnienie załączników do materiału wysłanego do badania. Badanie cytologiczne plwociny jest wykonywane w przypadku podejrzenia o proces nowotworowy w drogach oddechowych. W nowo­tworach oskrzeli w plwocinie mogą znajdować się złuszczone komórki nowotworowe. Plwocina pobrana po głębokim kaszlu lub w badaniu bronchoskopowym powinna być utrwalona w zależności od metody badania, a wypełniony przez lekarza załącznik i materiał przesłane do pracowni histopatologicznej. Badanie cytologiczne plwociny powinno być powtarzane wielokrotnie, dopiero wówczas może mieć istotne znaczenie diagnostyczne. Badanie spirometryczne. Badania dotychczas omówione informowały nas o zmianach morfologicznych w płucach. Obecnie omówimy badanie służące do oceny funkcji narządu oddechowego, czyli badanie spiromet­ryczne. Przeprowadza się je za pomocą specjalnych aparatów: spirometrów i spirografów. Istnieje wiele typów tych aparatów, ale zasada badania jest ta sama. Dokonuje się pomiaru objętości poszczególnych przestrzeni powietrznych płuc oraz sprawności czynnościowej płuc. Zrozumienie zasady badania spirometrycznego wymaga przyswojenia kilku podstawowych określeń. Całkowita pojemność płuc jest to całkowita ilość powietrza, jaka znajduje się w płucach po najgłębszym wdechu. Składa się ona z następujących objętości: a) objętości oddechowej, czyli ilości powietrza wprowadzonego do płuc w czasie swobodnego wdechu oraz wydalanego z płuc w czasie swobodnego wydechu, b) objętości zapasowej wdechowej, czyli ilości powietrza, która może być wprowadzo­na do płuc w czasie maksymalnego wdechu po wdechu normalnym, c) objętości zapasowej wydechowej, czyli ilości powietrza, które może być wydmuchane z płuc w czasie maksymalnego wydechu po wydechu normalnym, d) objętości zalegającej, tj. ilości powietrza, która pozostaje po najgłębszym wydechu. Suma objętości, o których mowa w punktach a + b + c, nazywa się pojemnością życiową płuc i jest oznaczana symbolem VC (od angielskiego vital capacity). Prawidłowa wartość VC zależy od płci, wieku i wzrostu. Do badania spirometrycznego chorego nie przygotowuje się specjalnie. Wyniki testów informują o wielkości wentylacji, dzięki nim można również określić rodzaj niewydolności oddechowej i ustalić jej mechanizm. Badanie gazometryczne. Uzupełnieniem badania spirometrycznego w ocenie wydolności narządu oddechowego jest badanie gazometryczne. Można określić stężenie tlenu i dwutlenku węgla w powietrzu oddechowym i na podstawie różnicy między ich zawartością w powietrzu wdychanym i wydychanym określić sprawność dyfuzji. W przewlekłych stanach niedotlenienia (np. w przewlekłym zespole płucno-sercowym) ważne znaczenie diagnostyczne i rokownicze ma określenie zawartości tlenu i dwutlenku węgla we krwi. Pozwala to na ocenę tzw. równowagi kwasowo-zasadowej. Do tego celu pobiera się krew włośniczkową przez nakłucie skóry palca lub płatka usznego. Krew jest zbierana w specjalnej rurce włosowatej i powinna być natychmiast przesłana do pracowni analitycznej. Od staranności pobrania krwi zależy w dużej mierze wiarygo­dność uzyskanego wyniku, a więc i jego przydatność w ocenie stanu chorego. 10. Rozpoznanie i rozwiązywanie problemów opiekuńczych u chorych z: ostrą zapalną chorobą układu oddechowego, przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, astmą oskrzelową, ostrą i przewlekłą niewydolnością oddechową. Problemy pielęgnacyjne i ich realizacja. Ponieważ choroby układu oddechowego z reguły powodują zaburzenia oddychania i pogarszają wymianę gazową w płucach, jednym z pilnych zadań pielęgniarki jest poprawa warunków oddychania. Dokonuje się tego przede wszystkim przez udostępnienie choremu czystego, świeżego powietrza. Sale chorych powinny być często wietrzone, a o otwieraniu okien powinna decydować pielęgniarka. Należy pamiętać, że chorzy z zapaleniem płuc i innymi schorzeniami zapalnymi narządu oddechowego czują się znacznie lepiej w pomieszczeniu o niezbyt wysokiej temperaturze. Obecnie we wszystkich szpitalach wprowadzono centralne ogrzewanie w związku z tym powietrze jest bardzo suche. Pielęgniarka powinna zadbać o zawieszenie nawilżaczy na kaloryferach lub o ustawienie urządzenia nawilżającego obok łóżka chorego. Jeżeli nie ma specjalnych nawilżaczy, należy wokół łóżka rozwiesić mokre prześcieradła. W wypadku płytkiego, słabego oddechu można przy łóżku położyć waciki nasączone olejkiem eterycznym, np. sosnowym, który działa pobudzająco i pogłębiająco na oddech. Jest to praktykowane szczególnie u małych dzieci. W razie potrzeby choremu podaje się do oddychania tlen, dzięki czemu zwiększa się ciśnienie cząstkowe tego gazu w powietrzu pęcherzy­kowym i we krwi. Należy go zawsze podawać przez płuczkę nawilżającą, aby nie powodować nadmiernego wysuszania błon śluzowych dróg oddechowych. Istnieje wiele sposobów podawania tlenu. Najlepsze są specjalne maseczki, zapewniające standardowe skoncentrowanie wdycha­nego tlenu. Stosuje się także miękkie maseczki plastykowe, okulary podtrzymujące rurkę doprowadzającą tlen, wreszcie można podawać tlen cienkim cewnikiem do jamy nosowo-gardłowej. Nie powinno się natomiast podawać tlenu cewnikiem do ust, ponieważ chory odruchowo połyka tlen i potem cierpi na przykre wzdęcia, które mogą nasilać duszność. W rzad­kich przypadkach wzmacnia się chorego tlenem w obwodzie zamkniętym, który wprowadza się za pomocą specjalnego respiratora, najczęściej w czasie oddechu kontrolowanego. Tlenoterapia wymaga ścisłego stoso­wania się do przepisów bhp, z którymi każda pielęgniarka powinna się zapoznać. Chorzy gorączkujący oraz cierpiący z powodu duszności lub upor­czywego kaszlu odczuwają szczególną potrzebę wypoczynku, który może być zapewniony dzięki właściwej opiece. Już po przyjęciu na oddział pielęgniarka powinna przemyśleć wybór sali dla chorego, uwzględniając rodzaj choroby. Nie należy na jednej sali umieszczać dwóch chorych z dychawicą oskrzelową, ponieważ będą oni wzajemnie się pobudzać napadami duszności. Nie należy też kłaść na tej samej sali chorego z zaawansowanym nowotworem płuc oraz osoby z podejrzeniem nowo­tworu narządu oddechowego, ponieważ pacjent we wstępnym okresie choroby, w miarę postępu schorzenia i pojawienia się objawów podobnych jak u chorego w okresie zaawansowanym, będzie miał gotową wizję kresu swojej choroby. Dobremu wypoczynkowi sprzyja spokojne, dobrze wywietrzone pomie­szczenie i ułożenie chorego w najwygodniejszej pozycji. Chorzy najchętniej pozostają w pozycji siedzącej na chorym boku. Pacjentów z zalegającą wydzieliną należy zachęcać do głębokiego kaszlu i odkrztuszania jej, aby zmniejszyć podrażnienie dróg oddechowych. Często podaje się leki przeciwkaszlowe przed snem, zgodnie ze zleceniem lekarza. Całkowity spokój fizyczny i psychiczny należy zapewnić choremu z krwotokiem płuc. Powinien on spokojnie leżeć w pozycji płaskiej grzbietowej. Wszystkie czynności przy nim wykonuje pielęgniarka, która powinna pozostać przy nim, gdyż strach spowodowany odkrztuszaniem świeżej krwi nasila kaszel i uniemożliwia odpoczynek. Przy większej utracie krwi należy choremu zapewnić ciepło oraz zmienić bieliznę oso­bistą i pościelową, gdyż widok krwi na niej działa na pacjenta przy­gnębiająco. W niektórych sytuacjach lepiej zrezygnować ze zmiany pościeli zapewniając spokój choremu. Należy go również chronić przed wymiotami i kaszlem, gdyż wysiłek związany z tymi dolegliwościami może stać się przyczyną ponownego krwawienia. Utrzymując czystość należy uwzględniać specyfikę choroby. Chorych obłożnie lub gorączkujących, pocących się czy wyniszczonych należy codziennie myć letnią wodą i nacierać spirytusem. Zapach potu jest niemiły dla pacjenta i otoczenia, toteż bielizna osobista powinna być zmieniana nawet kilka razy dziennie. Jeżeli ma on wysoką gorączkę, to zmywanie całego całą letnią wodą nie tylko odświeża go, ale także uspokaja i obniża temperaturę ciała. Dbałość o higienę jamy ustnej, płukanie jej płynami dezynfekującymi i mycie zębów ma duże znaczenie, szczególnie u osób odkrztuszających plwocinę. We wszystkich schorzeniach, w których występuje kaszel, trzeba pou­czyć chorego o sposobie kasłania i o konieczności zasłaniania ust dłonią w czasie kaszlu oraz odpluwania w sposób higieniczny i dyskretny, nienarażający otoczenia na odrażający widok. Chory nie powinien odpluwać do chusteczki ani połykać wydzieliny z oskrzeli. Nie można dawać do spluwania miski nerkowej, bo jest to odrażające dla innych pacjentów, a nie przykryta plwocina jest źródłem zakażenia. Chory powinien spluwać do słoika z ciemnego szkła z przykrywką, a po odpluciu wycierać usta chusteczkami z ligniny, które po jednorazowym użyciu musi wyrzucać do kosza. Pielęgniarka powinna być zorientowana w ilości i wyglądzie odkrztuszanej plwociny, dlatego też przed wylaniem zawartości słoiczka powinna ją obejrzeć i ilość plwociny wpisać do karty obserwacji. Po każdym opróżnieniu naczynie należy umyć środkiem dezynfekującym. Jeżeli chory odpluwa dużo wydzieliny, np. z ropnia płuca lub rozstrzeni, i jest ona cuchnąca, przy łóżku chorego powinno stać naczynie ze środkiem dezynfekującym do płukania jamy ustnej. Może to być napar z ziół, np. rumianku czy szałwi, lub też środek syntetyczny, używany do dezynfekcji jamy ustnej. W celu od wonienia otoczenia chorego można stosować dezodoranty. Choroby układu oddechowego, zwłaszcza te, którym towa­rzyszy gorączka, duszność lub kaszel z ropną wydzieliną, mogą znacznie upośledzać łaknienie, dlatego ważną sprawą jest właściwe odżywianie chorych. W wypadku osób gorączkujących, należy przede wszystkim pamiętać o odpowiednim uzupełnianiu płynów. Przy pacjencie powinien stać dzbanek ze słabą herbatą lub innym napojem, niezbyt zimnym, ale też niegorącym. Chorzy z chorobami o ostrym przebiegu przeważnie tracą w pierwszym okresie łaknienie. Nie należy zmuszać ich do jedzenia, można natomiast pokrywać zapotrzebowanie energetyczne podając do picia śmietanę, buliony, soki owocowe. Chorym z przewlekłymi chorobami układu oddechowego, np. z gruźlicą, rozstrzeniami oskrzeli, należy podawać dietę bogatoenergetyczną, bogatobiałkową i witaminową. To samo odnosi się do chorych z ropniem płuc i ropniakiem opłucnej. Pielęgnując pacjentów z chorobami narządu oddychania pielęgniarka powinna uwzględnić ich potrzebę ruchu. Bezruch w każdym wieku i każdej chorobie pogarsza rokowanie i zwiększa niebezpieczeństwo występowania powikłań. W czasie wolnym powinno się zachęcać chorych do spacerów na świeżym powietrzu, a zimą — na korytarzu szpitalnym. Z chorymi leżącymi należy prowadzić w łóżku czynną i bierną gimnastykę, która poprawia wentylację płuc. W niektórych chorobach (np. w zapaleniu opłucnej, ropniaku opłucnej, płatowym zapaleniu płuc) stosuje się specjalne ćwiczenia oddechowe, zapobiegające tworzeniu się zrostów opłucnej i poprawiające wentylację płuc. Program takich ćwiczeń ustalają lekarz i kinezyterapeuta. Istotną sprawą, na którą trzeba zwrócić uwagę, jest prowadzenie przez pielęgniarkę oświaty sanitarnej. Można to robić przez bezpośrednią roz­mowę i udzielenie choremu informacji, albo w formie zbiorowych pogada­nek dla chorych lub wreszcie przez środki wizualne, takie jak gazetki ścienne i pokazy. Najlepiej, jeżeli stosuje się wszystkie te formy. W wypad-ku chorych ze schorzeniami płucnymi tematyka oświaty sanitarnej powin­na uwzględniać profilaktykę gruźlicy, choroby alergiczne, higienę od­dychania i higienę wypoczynku, szkodliwość palenia papierosów. Naj­skuteczniejszą formą działalności oświatowej jest osobisty przykład per­sonelu medycznego. Z tego właśnie względu należy bezwarunkowo przestrzegać zasady niepalenia papierosów przez pielęgniarki w czasie i w miejscu pracy. 11. Udział pielęgniarki w fizjoterapii płuc. Kinezyterapia jest istotną częścią rehabilitacji zajmującą się ruchem jako środkiem leczniczym. Prowadzi się ją w celach profilaktycznych i rehabilitacyjnych po przebytych chorobach. Choroby układu oddechowego, szczególnie zapalne występują często jak powikłania ciężkich schorzeń i są przyczyną nie pomyślnego zakończenia choroby podstawowej, dlatego jest konieczne prowadzenie u ciężko chorych profilaktycznych ćwiczeń oddechowych. Najprostsze ćwiczenia profilaktyczne polegają na wykonaniu przez chorego co 1-2h głębokich oddechów połączonych z unoszeniem kończyn górnych do góry. Chory ćwiczenia te może wykonywać sam lub przy pomocy pielęgniarki, na leżąco lub siedząco. W ten sposób pogłębia oddech przewietrzając źle wentylowane płuca. Do profilaktyki należy zaliczyć również zabiegi wzmacniające odksztuszanie a więc nacieranie i oklepywanie klp, szczególnie w pozycji drenującej. W rozedmie płuc i przewlekłym nieżycie oskrzeli stosujemy ćwiczenia mające na celi poprawę ruchomości mięśnia przepony. Zwiększenie ruchomości przepony o 1cm zwiększa objętość oddechową o 250ml powietrza. Choremu kładziemy rękę na brzuch i przy wdechu zwiększamy ucisk na jamę brzuszną. W ten sposób przepona unosi się ku górze i ułatwia wydech. W przypadku zrostów opłucnowych, które ograniczają rozszerzalność klp i upośledzają wentylację stosujemy ćwiczenia, które mają na celu zwiększenie ruchomości klp. Chorego układamy na zdrowym boku z uniesieniem ponad głowę kończyny górnej po stroni chorej i w tej pozycji polecamy wykonywanie głębokich oddechów. Z czasem ćwiczenia mogą być wykorzystywane z większą intensywnością i częstością. 12. Opieka pielęgniarska nad chorym z: chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy, biegunką i marskością wątroby. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy: 1. Zadania diagnostyczne- ocena stanu bio-psycho-społecznego pacjenta, w sytuacjach powikłań monitorowanie parametrów: tętno, RR, ciepłota ciała, stanu świadomości, zaburzeń w gospodarce wodno-elektrolitowej. 2. Udział w postępowaniu diagnostycznym- pobieranie materiału do badań (krew, kał na krew utajoną), współudział w badaniu endoskopowym. 3. Zadania lecznicze- podawanie leków i wykonywanie zabiegów, ich dokumentowanie, nadzorowanie diety. 4. Zadania opiekuńcze- wynikające z diagnozy pielęgniarskiej. 5. Zadania edukacyjne- zapobieganie reinfekcji, kształtowanie prawidłowych zachowań zdrowotnych: *zmiana odżywiania- długi okres pozostawania na czczo, nieregularne spożywanie pokarmów w pośpiechu, niedokładne rozdrabnianie; *eliminacja palenia; *metody radzenia sobie ze stresem; *organizacja wypoczynku (nocny, urlopy); *korygowanie nieprawidłowych metod walki z bólem stosowanych przez pacjenta; *informowanie o wrzodotwórczym działaniu leków; *przygotowanie do samoobserwacji pod kątem pojawiania się powikłań i informowanie o sposobach radzenia sobie w sytuacji ich wystąpienia, tj. bezsenność- najczęściej zasypiamy o 5 nad ranem i po południu, spowodowane jest to zmniejszeniem hormonów; marskość wątroby; białaczki, nowotwory. Marskość wątroby: 1. Udział w badaniach diagnostycznych (USG, próby sprawnościowe, laparoskopia, biopsja nerki). 2. Udział w leczeniu farmakologicznym wg zleceń, zabiegach upustu płynu z ran wątrobowych. 3. Samodzielne zadania diagnostyczne: -ocena stanu biopsychospołecznego (stanu funkcji układów, pomiarów masy ciała, ocena ukierunkowana na wczesne rozpoznawanie powikłań); -w sytuacji powikłań monitorowanie parametrów ciśnienia, ciepłoty ciała, tętna, stanu świadomości, stanu gospodarki wodno-elektrolitowej. 4. Zadania opiekuńcze: -skłonność do krwawień z dziąseł, podawać pokarm miękki, papkowaty o temperaturze pokojowej, zadbać o dopasowanie protezy, miękkie szczoteczki do zębów; -świąd skóry, kąpiele w otrębach, kwaśne z łyżką octu na 1l wody, obmywanie ciała letnią wodą. Zadbać o prawidłową temperaturę pomieszczenia 20-21°C oraz o odpowiednią wilgotność powietrza. Paznokcie chorego powinny być krótko obcięte i utrzymywane w czystości; -skłonność do infekcji; -wzdęcia po posiłku, wskazane jest leżeć 30 minut w łóżku; -obrzęki wokół kostek, dieta z ograniczeniem sodu, leki moczopędne (albuminy dożylne), kontrola masy ciała. 5. Udział w leczeniu powikłań- krwotok z żylaków przełyku, założenie cewnika i ucisk na żylaki, usunięcie krwi z jelit, płukanie żołądka. 6. Zadania edukacyjne: -brak wiedzy chorego na temat zasad stosowania diety; -brak wiedzy na temat zalecanej aktywności fizycznej; -przy przebiegu subklinicznym i bezobjawowych chory może pracować zawodowo pod warunkiem, że praca nie jest ciężka; -w okresie klinicznie wyrównanej marskości przeciwwskazane są wszelkie wysiłki fizyczne i nadmierna aktywność ruchowa; -zaostrzenia i powikłania- pozostanie w łóżku. Biegunka: -likwidacja lub ograniczenie dolegliwości; -zapobieganie powikłaniom i zapewnienie odpowiednich warunków do utrzymania higieny ciała; -ocena gospodarki wodno-elektrolitowej; -ścisła dieta (herbata i suchary), podaż kleiku (kukurydziany), kasza manna na wodzie, soki owocowe niskosłodzone (czarna borówka, jagoda), owoce pestkowe wyłączyć z diety, wskazane banany (są zapierające), w miarę ustępowania wprowadzać inne potrawy; -podaż leków wg wskazań lekarza; -zapewnić poczucie intymności, bezpieczeństwa w czasie oddania stolca, najlepiej izolować pacjenta; -zapewnić czystość ciała, bielizny osobistej i pościelowej u chorych leżących; -stosowanie profilaktyki przeciwodleżynowej u leżących. 13. Diagnoza pielęgniarska i udział pielęgniarki w badaniach diagnostycznych wykonywanych w chorobach przewodu pokarmowego. Wywiad Chorego z dolegliwościami ze strony przewodu pokarmowego należy dokładnie wypytać o warunki bytowe, dotychczasowe nawyki i zwyczaje żywieniowe, tryb życia, upodobania smakowe, liczbę i czas spożywanych posiłków. Powinno się także dowiedzieć o miejsce spożywania posiłków (dom, stołówka, restauracja, miejsca przygodne), czy odżywia się regular­nie, o stałej porze i w tym samym miejscu, jak często pije alkohol i w jakich ilościach, czy pali papierosy, pije kawę, używa ostrych przypraw. Następ­nie ustala się, czy istnieje związek między dolegliwościami a porą i rodza­jem posiłku, czy pewne określone Potrawy (np. smażone, tłuste, kwaśne) wywołują większe dolegliwości, czy pacjent unika pewnych potraw, czy stosuje jakąś dietę. Należy również zwrócić uwagę na to, czy chory nie żyje w nadmiernym napięciu nerwowym w domu lub pracy, jaki ma zawód oraz dowiedzieć się o przebyte choroby, ewentualnie zabiegi operacyjne, stan uzębienia. Obserwacja chorego (główne objawy chorobowe) Obserwując chorego należy oczywiście zwracać uwagę na wiele objawów ogólnych, istotnych w każdej chorobie (np. nastrój psychiczny, tem­peratura ciała, stan ogólny), a szczególnie starannie należy obserwować obecność lub pojawianie się objawów charakterystycznych dla chorób narządu trawienia. Tym objawom poświęcimy teraz nieco uwagi. Ból jest częstym i bardzo istotnym objawem w chorobach narządu trawienia. Przedmiotem obserwacji pielęgniarskiej jest obecność bólu, jego charakter, promieniowanie, związek czasowy z posiłkami, zachowanie się chorego w okresie nasilenia bólu. Ból i jego cechy przynoszą ważne informacje diagnostyczne, ułatwiające rozpoznanie i ocenę przebiegu choroby. Z tego powodu nie powinno się go zwalczać za pomocą środków przeciwbólowych, zanim nie zostanie on właściwie rozpoznany. Ból pojawia się w wielu chorobach układu pokarmowego i zależnie od rodzaju choroby występuje w różnych miejscach. W prawym podżebrzu występują przede wszystkim bóle spowodowane chorobami pęcherzyka ' żółciowego i dróg żółciowych. Promieniują zwykle do góry i do prawej łopatki, mają charakter gniecenia lub rozpierania albo kolki, zwykle po błędach dietetycznych. Bóle w prawym podżebrzu mogą być także spowodowane schorzeniami prawej nerki i moczowodu, ale wtedy wy­stępują bardziej od tyłu, w okolicy lędźwiowej i promieniują do dołu. W nadbrzuszu środkowym umiejscawiają się bóle żołądka, np. wynikające z choroby wrzodowej. W ich różnicowaniu należy uwzględnić miejsce oraz charakterystyczny związek czasowy bólu z przyjmowanym pokarmem. W lewym podżebrzu i środbrzuszu występują bóle spowodowane ostrymi i przewlekłymi chorobami trzustki, Promieniują one w lewo i do tyłu, mogą być opasujące, zwykle bardzo silne. Bóle w śródbrzuszu i podbrzuszu spowodowane są najczęściej procesem chorobowym w jelicie cienkim. W ostrym zapaleniu jelit mają charakter bólów kurczowych. W prawym dole biodrowym występują najczęściej bóle spowodowane zapaleniem wyrostka robaczkowego. U kobiet bóle w jednym lub w obu dołach biodrowych, związane z okresem cyklu miesiączkowego, są pochodzenia jajnikowego. Nie zawsze świadczą o stanie chorobowym (np. bóle owulacyjne występujące w połowie cyklu między miesiączkami). Bóle w środkowym podbrzuszu pojawiają się w związku ze zmianami w pęche­rzu moczowym lub w końcowym odcinku jelita grubego. Bóle pęcherzowe najczęściej występują lub nasilają się w czasie oddawania lub po oddaniu moczu, natomiast w chorobach końcowej części przewodu pokarmowego bóle mają związek z oddawaniem stolca. Rozlane bóle całego brzucha występują w zapaleniu otrzewnej. Niekiedy choroby przewodu pokarmowego mogą powodować bóle poza jamą brzuszną. Bóle w klatce piersiowej mogą być m.in. wywołane chorobami przełyku lub części wpustowej żołądka. Występują one za mostkiem, mają charakter piekący, mogą nasuwać podejrzenie bólów sercowych. Ich cechą charakterystyczną jest związek z połykaniem lub nasilanie się w pozycji skłonu. Niekiedy towarzyszy im uczucie utrud­nionego połykania. Drugą ważną cechą bólu jest promieniowanie. Ból może być umiejs­cowiony w jednym miejscu i nie promieniować, ale często ma tendencje do rozchodzenia się w określonym kierunku. Bóle pęcherzyka żółciowego mogą promieniować pod prawą łopatkę, bóle trzustki mają często charakter opasujący, promieniując od pępka w obie strony aż do pleców. Bóle w zapaleniu wyrostka robaczkowego mogą promieniować do prawej nogi. Następną cechą bólu jest jego związek z funkcją przewodu pokarmowego. Chodzi tu zarówno o związek z porą przyjmowania posiłków, jak i o związek z rodzajem potraw. Bóle mogą też być związane z oddawaniem stolca. Ponadto zwykle określa się rodzaj bólu, czyli sposób jego odczuwania: słaby, średni lub bardzo silny, pozostający na granicy wytrzymałości. Ból może być też ostry lub tępy, rozpierający, piekący lub gniotący. Ponieważ różne jednostki chorobowe charakteryzują się nieco innymi cechami bólu, ta informacja może pomóc w ustaleniu przyczyny dolegliwości bólowych. Wymioty są częstym objawem w chorobach układu trawienia. Przed­miotem obserwacji pielęgniarskiej powinna być treść wymiocin, związek czasowy wymiotów z przyjmowanymi posiłkami, występowanie nudności towarzyszących wymiotom. Wymioty mogą mieć różną etiologię, związaną zresztą nie tylko z chorobami przewodu pokarmowego. Aby ustalić przyczynę wymiotów, należy określić kilka ich cech: rodzaj treści, którą chory wymiotuje, związek czasowy wymiotów z jedzeniem lub brak tego związku oraz to czy wymioty są poprzedzone nudnościami, czy też nie. Rodzaj treści wymiotnej informuje nas, z którego odcinka przewodu pokarmowego pochodzi. Upośledzenie drożności przełyku powoduje wymioty treścią pokarmową niezmienioną, ponieważ jeszcze nie miała ona kontaktu z sokiem żołądkowym, nie jest rozpoczęte trawienie, nie ma kwaśnej woni. Wymioty pochodzące z przełyku zwykle przynoszą ulgę i nie są poprzedzone nudnościami. Jeżeli treść pokarmowa dość długo zalega w rozszerzonym przełyku, może ulec zmianom gnilnym. Wymioty z żołądka są poprze­dzone nudnościami, mogą występować szybko po jedzeniu i wówczas zawierają pokarmy niestrawione, ale zmieszane z kwasem żołądkowym i mające przez to kwaśną woń. W przypadku niedrożności odźwiernika treść pokarmowa długo zalega w żołądku, wymioty występują długo po spożyciu posiłku, są obfite, treść ich jest nadtrawioną, cuchnąca, zawierają­ca pokarmy z kilku posiłków. W krwawieniu z żołądka występują wymioty fusowate, ciemną treścią przypominającą fusy z kawy. Wymioty w chorobach dróg żółciowych mają zwykle sporo treści dwunastniczej zawierającej żółć, są poprzedzone nudnościami. Wymioty żółcią mogą również występować w zespole poresekcyjnym, ale są wtedy obfite i niepoprzedzone nudnościami. W przypadku niedrożności przewo­du pokarmowego pojawiają się wymioty żółcią, rzadką treścią jelitową, lub też — w zaawansowanej niedrożności jelita grubego — wymioty treścią kałową. W ostrym zapaleniu trzustki występują obfite, uporczywe wymio­ty, które nie przynoszą choremu ulgi. Wymioty innego pochodzenia, niezwiązane z chorobami układu trawien­nego, występują w niektórych chorobach ośrodkowego układu nerwowego (np. w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych), w zatruciach zewnątrz-pochodnych (np. metalami ciężkimi) lub zatruciach wewnątrzpochodnych (np. w mocznicy). Zwykle są to wymioty uporczywe, czasami bardzo obfite, chlustające sokiem żołądkowym lub sokiem z domieszką żółci; może im towarzyszyć ślinotok. Zaburzenia połykania (dysphagia) mogą dotyczyć trudności przesuwania kęsa pokarmowego z jamy ustnej do początkowego odcinka przełyku lub utrudnionego przechodzenia pokarmu wzdłuż przełyku. Chory skarży się na trudności w przesuwaniu pokarmu z ust do gardła, krztuszenie się, kaszel, zwracanie pokarmu przez nos, ruchy wymiotne, drapanie w gardle, uczucie „zatrzymania się" pokarmu, rozpieranie, gniecenie za mostkiem lub w miejscu, w którym dochodzi do utrudnienia przechodzenia pokarmu. Przyczynami utrudnionego przechodzenia pokarmu z jamy ustnej i gardła do przełyku mogą być zmiany zapalne, nowotwory, urazy jamy ustnej oraz niektóre choroby neurologiczne, np. zespół opuszkowy. Upośledzenie przesuwania się pokarmu przez przełyk jest spowodowane zmianami urazowymi, zapalnymi, nowotworami przełyku, zanikami mięśni przeły­ku, upośledzeniem unerwienia przełyku oraz zmianami toczącymi się w narządach sąsiednich, np.: guzy śródpiersia, powiększenie lewego przedsionka serca, przepuklina roztworu przełykowego. Krwawienie z przewodu pokarmowego jest objawem wielu chorób układu trawienia. Wyróżniamy krwawienia z górnego odcinka przewodu pokar­mowego, czyli przełyku, żołądka i dwunastnicy, i z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Najczęstszymi przyczynami krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego są: choroba wrzodowa i nowotwory żołądka oraz dwunastnicy, a także żylaki przełyku. Objawem krwawienia górnego odcinka są wymioty fusowate, zawierające czarną grudkowatą treść przypominającą fusy z kawy. W przypadku obfitego krwawienia z żołądka wymiotom fusowatym towarzyszy przyśpieszenie tętna, ob­niżenie ciśnienia tętniczego, skóra staje się blada lub bladoszara, pokryta zimnym, lepkim potem. W krwawieniu z żylaków przełyku, które z reguły jest bardzo obfite, występują chlustające wymioty skrzepłą i półpłynną ciemną krwią i chory może wykrwawić się w ciągu kilkunastu minut. Następnego dnia po krwawieniu zwykle pojawiają się stolce smoliste, zawierające jednolitą treść barwy smoły. Niekiedy są one jedynym objawem krwawienia, bez poprze­dzających wymiotów. Natomiast niewielkie krwawienie, nawet długo­trwałe, nie objawia się zmianą zabarwienia stolca. Obecność krwi w kale wykrywa się wtedy za pomocą prób laboratoryjnych. Nawet niewielkie, ale utrzymujące się lub powtarzające się krwawienia mogą prowadzić do znacznej niedokrwistości. Przyczynami krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego są: zapalenia jelit, nowotwory, uchyłki, żylaki odbytu i inne. W celu dokład­nego ustalenia źródła krwawienia istotne są informacje o wyglądzie stolca. Powinna na to zwrócić uwagę pielęgniarka. W krwawieniu z jelita cienkiego stolec jest równomiernie przemieszany z krwią, może być nawet smolisty. W krwawieniu z jelita grubego skrzepnięta krew znajduje się na stolcu, często pomieszana ze śluzem. Jeżeli krwawienie występuje w od­bycie (np. krwawiące guzki krwawnicowe), stolec jest powleczony świeżą krwią, a po defekacji dochodzi jeszcze do wydalania krwi. W obserwacji stolca należy także zwrócić uwagę na jego konsystencję, częstość oddawania, barwę, woń, zawartość składników patologicznych. Jest to szczególnie ważne w przypadku wystąpienia biegunki, która jest spowodowana przyśpieszeniem pasażu jelitowego lub przechodzeniem do światła jelit nadmiernej ilości płynu tkankowego, jak to ma miejsce w ostrych schorzeniach zapalnych. W poszczególnych częściach jelita powstają charakterystyczne cechy stolca, można, więc obserwując stolec określić pochodzenie biegunki. Biegunka spowodowana chorobami jelita cienkiego charakteryzuje się stolcem o konsystencji luźnej papki, jest kwaśna, zawiera kwasy tłuszczowe i florę bakteryjną. Biegunki pochodzące z okrężnicy powodują stolce papkowate, brunatne, o gnilnym zapachu i odczynie zasadowym, z możliwą domieszką śluzu. Obfita zawartość w stolcu śluzu i krwi świadczy o zmianach w okrężnicy esowatej lub odbytnicy. Przyczyny biegunek mogą być różne. Najczęstszą przyczyną są zakażenia bakteryjne czerwonką, durem brzusznym, paradurem lub innymi bak­teriami, np. gronkowcami w przebiegu zakażenia pokarmowego. Cecha, charakterystyczną tych biegunek jest towarzysząca im podwyższona temperatura ciała oraz domieszka krwi, śluzu lub ropy w stolcu. Ze względów diagnostycznych i epidemiologicznych takiego chorego należ} umieścić w szpitalu i izolować. Drugim rodzajem są biegunki występujące jako objaw zaburzeń metabolicznych (np. nadczynność tarczycy, choroba Addisona). Biegunki te charakteryzuje brak innych objawów świad­czących o chorobie przewodu pokarmowego, zaburzenia metaboliczne oraz ustąpienie po wyleczeniu choroby podstawowej. Mogą one być objawem zatrucia (sole metali ciężkich, arszenik, niektóre alkaloidy). Często towarzyszy im zapaść lub objawy uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego i innych narządów. W nerwicy, w stanach napięć emocjonalnych również mogą pojawiać się biegunki, zwykle wodniste, napadowe i niebolesne. Biegunki występują też w wyniku przyjmowania antybiotyków i zmiany flory bakteryjnej oraz w wyniku stosowania leków drażniących ścianę jelita, np. środków przeczyszczających. Biegunki przewlekłe najczęściej są spowodowane zmianami chorobowymi jelit lub trzustki. Ich diagnostyka powinna się opierać na szczegółowym badaniu stolca oraz przewodu pokarmowego. Przeciwieństwem biegunki są zaparcia, które spowodowane są wolnym przechodzeniem treści pokarmowej przez przewód pokarmowy lub prze­dłużonym zaleganiem stolca w odbytnicy. Przyczyny zaparć mogą być różnorodne. Istnieje wrodzona wada rozwojowa w postaci tzw. olbrzymiej okrężnicy; zaparcia obserwuje się wówczas od dzieciństwa, nasilają się one stopniowo i doprowadzają do stanu, w którym chory oddaje stolec raz na kilkanaście dni w ogromnych ilościach. Wadliwa dieta zawierająca niewiel­ką ilość błonnika może powodować nadmiernie suche, trudne do wydale­nia stolce. Zmiany organiczne (np. nowotwory) w jelicie grubym lub sąsiednich narządach, powodujące ucisk na jelita lub zmniejszenie światła jelita, utrudniają również wydalanie stolca nadmiernie długo zalegającego w jelitach. Do uporczywych zaparć doprowadza też niedoczynność tarczycy, niektóre zatrucia, np. opium, stany nieprzytomności oraz stany zapalne w jamie otrzewnej powodujące atonię jelit. Często u ludzi w starszym wieku występują zaparcia jako wynik zmniejszonej ruchliwości, zanikowych zmian w jelicie i wadliwego odżywiania się. Nałóg palenia tytoniu i przyjmowanie leków spazmolitycznych wiedzie też do po­wstawania przewlekłych zaparć. Wreszcie sam sposób wypróżniania może stać się przyczyną przewlekłych zaparć. Długie przesiadywanie przy defekacji z gazetą lub książką usposabia do rozleniwienia mięśni biorących udział w tym akcie. Taki mechanizm zaparć nazywamy zaparciami nawykowymi. Przewlekłe zaparcia mogą powodować z kolei utratę łaknienia, uczucie ciężaru w brzuchu i niesmaku, bóle głowy, przy­gnębienie. Dolegliwości te udaje się usunąć przez odpowiedni, higieniczny tryb życia i właściwe żywienie oraz przestrzeganie pewnej rytmiczności dobowej w oddawaniu stolca. Inne objawy występują rzadziej i mają mniejsze znaczenie w obserwacji pielęgniarskiej. Wzdęcia pojawiają się przy wzmożonych procesach gnilnych lub fermen­tacyjnych w przewodzie pokarmowym, spowodowanych zmianami choro­bowymi lub niewłaściwą dietą, zawierającą pokarmy rozdymające (np. fasola, groch, razowy chleb, duże ilości cukru). Wzdęciom towarzyszy zwiększone oddawanie gazów, co jest sytuacją prawidłową. Natomiast wzdęcia z zatrzymaniem gazów wskazują na niedrożność jelit, spowodowa­ną mechanicznym utrudnieniem przechodzenia treści (np. w skręcie jelit) lub porażeniem ruchów robaczkowych (niedrożność porażenna, np. w zapaleniu otrzewnej). Zatrzymanie gazów jest groźnym objawem, o którym należy powiadomić lekarza. W chorobach układu pokarmowego mogą występować zmiany nasilenia łaknienia i pragnienia. W chorobach przebiegających z niedokwaśnością treści żołądkowej, z nudnościami lub wymiotami obserwuje się zmniej­szenie łaknienia, a nawet wstręt do jedzenia. W raku żołądka może wystąpić wstręt do spożywania pokarmów mięsnych. Zwiększenie łak­nienia nie jest charakterystyczne dla chorób przewodu pokarmowego. Pragnienie picia występuje u osób wyniszczonych, po obfitych wymiotach lub biegunkach, u osób gorączkujących i jest objawem odwodnienia. Temu stanowi może także towarzyszyć osłabienie siły mięśniowej lub wy­stępowanie skurczów łydek jako wyraz zaburzeń elektrolitowych. Uzupeł­nienie wody i elektrolitów usuwa te dolegliwości. Dość częstymi objawami są zgaga i odbijanie. Pojawiają się w zapaleniu błony śluzowej żołądka, w chorobie wrzodowej, w chorobach przełyku. Odbijania kwaśne mogą wskazywać na nadmiar kwasów żołądkowych. Odbijanie o smaku zepsutych jaj występuje w zwężeniu odźwiernika, gdy zalegający w żołądku pokarm gnije; odbijania cuchnące pojawiają się także w raku przełyku. Czkawka najczęściej pojawia się po zbyt szybkim jedzeniu suchych pokarmów, bez popijania płynami. Może też występować u osób ner­wowych pod wpływem emocji. Niekiedy uporczywa czkawka jest objawem rozstrzeni żołądka lub zapalenia otrzewnej, mocznicy lub guza śródpiersia. Analiza dokumentów W swojej pracy pielęgniarka posługuje się ustalonymi dokumentami. Są nimi przede wszystkim: karta gorączkowa, karta zleceń lekarskich, wyniki badań dodatkowych. W karcie gorączkowej pielęgniarka odnotowuje temperaturę, tętno, masę ciała i wzrost pacjenta, częstość i jakość stolców. Zwykle zapisuje w niej także wartość ciśnienia tętniczego oraz stosowane leki lub wykonane zabiegi. W chorobach przewodu pokarmowego należy szczególnie uważnie i regularnie kontrolować masę ciała oraz częstość i jakość stolca. Zwraca­my uwagę, że pacjenci niechętnie udzielają informacji dotyczących od­dawania stolca, uważając to za temat krępujący. Pielęgniarka w sposób taktowny powinna uzyskać wiarygodne informacje na ten temat. Karta zleceń lekarskich jest jedynym urzędowym dokumentem o ustalo­nym leczeniu farmakologicznym oraz zleconych zabiegach leczniczych. Dlatego też powinna być starannie przechowywana i codziennie kon­trolowana pod względem zgodności z wykonywanymi zleceniami. Jedno­cześnie karta zleceń stanowi dla pielęgniarki uzupełniającą informację na temat zmian w stanie chorego i ułatwia jej organizowanie opieki pielęgniar­skiej. Wyniki badań dodatkowych (np. badań laboratoryjnych, radiologicz­nych itp.) są w zasadzie przeznaczone dla lekarza i służą mu do ustalenia dalszego postępowania diagnostycznego i leczniczego. Jednak pielęgniarka powinna także zainteresować się wynikami tych badań, zwłaszcza, jeżeli zostaną one dostarczone w godzinach południowych, gdy nie ma lekarza bezpośrednio opiekującego się chorym. Niektóre z wyników powinny wzbudzić szczególną uwagę pielęgniarki, a nawet spowodować interwencję u lekarza dyżurnego (np. małe wartości stężenia hemoglobiny i erytrocytów mogą być objawem krwawienia z przewodu pokarmowego, zwiększenie liczby krwinek białych może wskazywać na rozwijanie się ostrego procesu zapalnego). Wyniki badań dodatkowych mogą też być wskazówką ułatwiającą określenie potrzeb chorego. I tak zwiększenie aktywności diastazy w suro­wicy może wskazywać na potrzebę ograniczeń dietetycznych, dodatni wynik badania kału na obecność krwi wskazuje na konieczność bezpośred­niej kontroli wyglądu stolca itp. Badania diagnostyczne i zabiegi lecznicze Pielęgniarka współczesna bierze bardzo aktywny udział w procesie rozpoznawania, obserwacji i leczenia chorego. Jej udział w procesie diagnostycznym powinien być świadomy. Musi ona nie tylko orientować się, w jaki sposób wykonuje się badanie, ale również rozumieć znaczenie wyników tych badań. Istnieje grupa badań określonych jako badania podstawowe, które są wykonywane rutynowo u każdego pacjenta przyjętego do szpitala. Do tej grupy badań zazwyczaj zalicza się odczyn opadania krwinek czerwonych, morfologię krwi, ogólne badanie moczu, odczyn Wassermanna oraz badanie radiologiczne klatki piersiowej. Badania podstawowe mają na celu wstępną ocenę stanu zdrowia oraz wykluczenie chorób o znaczeniu społecznym, np. gruźlicy i kiły. Każdy dział chorób wewnętrznych posługuje się wieloma badaniami specjalistycznymi, które służą do dokładniejszej diagnostyki określonych grup chorób. Liczba i rodzaj badań specjalistycznych stale się zmieniają pod wpływem pogłębiania się wiedzy lekarskiej i postępu technicznego. W każdym rozdziale klinicznym będziemy omawiać najważniejsze badania specjalistyczne, a jeśli to będzie potrzebne, także niektóre internistyczne zabiegi lecznicze. Znaczenie badań pomocniczych w diagnostyce gastrologicznej jest bardzo duże. Omówimy te badania w następującej kolejności: a) badania wydzielin i wydalin (treść żołądkowa, dwunastnicza, badanie kału i wymio­cin), b) badania biochemiczne, c) badania ultrasonograficzne, d) badania endoskopowe, e) badania histologiczne, f) badania radiologiczne, g) badania bakteriologiczne. Badania podstawowe (OB, morfologia krwi, badanie moczu) mają pomocnicze znaczenie w diagnostyce chorób przewodu pokarmowego. W różnych ostrych stanach zapalnych (np. ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego) wzrasta liczba białych krwinek we krwi obwodowej (hiperleukocytoza). W tych samych stanach odczyn opadania krwinek czer­wonych jest przyspieszony (OB = odczyn Biernackiego). Przyspieszenie OB obserwuje się także w chorobach nowotworowych oraz w marskości wątroby. Liczba krwinek czerwonych może się zmniejszać przede wszystkim w krwotokach z przewodu pokarmowego. W ostrym krwotoku, mimo utraty krwi, w pierwszym okresie obraz morfologiczny nie pogarsza się, ponieważ krew zostaje zagęszczona. Następnie, na skutek uruchomienia czynników obronnych, ustrój usiłuje utrzymać dostateczną ilość płynu w naczyniach krwionośnych i krew ulega rozcieńczeniu. Zmniejsza się stężenie hematokrytu oraz ilość hemoglobiny, a także liczba krwinek czerwonych (erytrocytów). W przewlekłym krwawieniu z przewodu pokar­mowego rozwija się niedokrwistość z niedoboru żelaza. Zmniejsza się liczba erytrocytów, które przy tym są ubogie w hemoglobinę. Podobna niedokrwistość powstaje w wyniku procesów nowotworowych w prze­wodzie pokarmowym. Natomiast w przypadku przewlekłego zaniko­wego zapalenia błony śluzowej żołądka lub zakażenia niektórymi paso­żytami (np. bruzdogłowcem szerokim) może wystąpić niedokrwistość megaloblastyczna. W przypadku pasożytów przewodu pokarmowego we krwi może też znacznie wzrosnąć odsetek krwinek kwasochłonnych (eozynofilia). Badanie wydzielin i wydalin z przewodu pokarmowego. Sok żołądkowy jest produkowany w ilości 1500—3000 ml na dobę. Zawiera on ok. 99% wody oraz elektrolity: potas, sód, chlor (jako kwas solny). W skład soku żołądkowego wchodzą też związki wielocząsteczkowe: enzymy, peptydy i mukopolisacharydy. Wydzielanie kwasu solnego zmniejsza się z wiekiem. Żołądek zgłębnikuje się w celu uzyskania soku żołądkowego do badania, karmienia chorego przez zgłębnik, odessania nieprawidłowej treści żołąd­ka lub usunięcia połkniętych trucizn. Zgłębnik zakłada się w pozycji siedzącej. Choremu należy wytłumaczyć, że odruchy wymiotne w czasie wprowadzania zgłębnika są naturalne i że on sam może je opanować przez głębokie oddychanie. Jeżeli w czasie zakładania zgłębnika chory zacznie kaszleć, należy zgłębnik wycofać, ponieważ najprawdopodobniej dostał się do tchawicy. Zgłębnik żołądkowy wprowadza się na głębokość ok. 50 cm i strzykawką próbnie aspiruje treść. Badanie sekrecji żołądka polega na podaniu środka pobudzającego wydzielanie i następnie pobieraniu w określonych odstępach czasu treści żołądkowej do badania. Do niedawna stosowano słabe bodźce wydzielnicze pod postacią roztworu kofeiny lub śniadania próbnego. Ostatnio popularne jest badanie sekrecji żołądka metodą Kaya, z zastosowaniem silnych bodźców, pobudzających maksymalnie sekrecję żołądka. Są to: histamina lub pentagastryna. Badanie wydzielania żołądkowego metodą Kaya prowadzi się w następujący sposób. Po założeniu zgłębnika do żołądka odsysa się treść przez 10 min w celu opróżnienia żołądka. Następnie przez 1 h odsysamy treść żółciową, zbierając ją do jednego naczynia. Mierzy się ilość zebranej treści i pobiera się z niej 20 ml do oznaczenia sekrecji podstawowej (BAO). Następnie podaje się podskórnie Pentagastrynę w odpowiedniej dawce, przeliczonej na 1 kg masy ciała. Przez następną godzinę odsysa się bez przerwy treść żołądkową do 4 kolejnych probówek zmienianych co 15 min. Mierzy się jej ilość w każdym okresie 15-minutowym i posyła do badania po 20 ml treści z każdej porcji, w celu oznaczenia maksymalnej sekrecji (MAO). Laborato­rium analityczne oznacza stężenie kwasu solnego w milimolach na 1 litr oraz zawartość kwasu solnego w milimolach na 1 h. U osób zdrowych wydzielanie podstawowe (BAO) wynosi 50—100 ml soku żołądkowego, 0—30 mmol/HCl/l 1 i 0—5 mmol/HCl/1 h, zaś wydzielanie maksymalne (MAO) wynosi 20—250 ml soku żołądkowego na godzinę, 60—100 mmol/HCl/l 1 i 5—25 mmol/HCl/l h. Badanie treści dwunastniczej ma na celu uzyskanie informacji na temat wydzielania i zmian w soku trzustkowym i żółci oraz ocenę czynności pęcherzyka żółciowego. Długi zgłębnik zakończony metalową oliwką zakładamy do żołądka. Następnie układamy chorego na prawym boku z uniesionymi biodrami i polecamy mu powoli połykać zgłębnik. W ten sposób metalowa oliwka zgłębnika łatwiej wchodzi przez odźwiernik do dwunastnicy. Przez zgłębnik zaczyna wyciekać jasna żółć pochodząca z przewodu żółciowego wspólnego (żółć A). Następnie podaje się choremu lek przez zgłębnik wyzwalający bodziec obkurczający pęcherzyk (np. roztwór 30% siarczanu magnezu). Powinno się otrzymać ciemną, zagęsz­czoną żółć B, pochodzącą z pęcherzyka żółciowego. Ostatnia frakcja żółci po opróżnieniu pęcherzyka pochodzi z przewodu wątrobowego, ma barwę jasnożółtą i określana jest jako żółć C. W ten sposób uzyskuje się informacje o sposobie wydalania żółci przez pęcherzyk i drogi żółciowe, a pośrednio o pojemności pęcherzyka. Badaniem mikroskopowym po­szukuje się leukocytów, których obecność, zwłaszcza w skupiskach oraz w kłaczkach śluzu, świadczy o stanie zapalnym dróg żółciowych. W zaka­żeniu lamblią jelitową można w ciepłej żółci znaleźć żywe, poruszające się lamblie. Wykonuje się też badanie bakteriologiczne żółci pobranej do sterylnych probówek. Obecność w treści B i C kryształów bilirubinianu wapnia lub kryształów cholesterolu przemawia za kamicą dróg żół­ciowych. Brak żółci B może świadczyć o niedrożności przewodu pęcherzyko­wego. Nieuzyskanie żadnej frakcji żółci, po wykluczeniu błędów tech­nicznych, może być objawem niedrożności przewodu żółciowego wspólnego. Oczywiście w takich przypadkach musi współistnieć żółtaczka mechaniczna. Do dwunastnicy wydzielany jest również sok trzustkowy, zawierający enzymy trawienne. Aby ocenić wydolność trzustki, wykonuje się test pobudzania trzustki za pomocą sekretyny. Do żołądka i dwunastnicy wprowadza się dwuprzewodowy zgłębnik, przez który jednym przewodem odsysa się stale treść żołądkową, a drugim pobiera się próbki żółci zawierającej sok trzustkowy. Ocenia się wydzielanie trzustki przed stymu­lacją oraz po dożylnym lub kroplowym podaniu sekretyny. W pobranej treści oznacza się zawartość wodorowęglanów oraz aktywność enzymów trawiennych. Trzeba pamiętać, aby pobrany materiał był szybko dostar­czony do laboratorium, ponieważ wodorowęglany szybko ulatniają się z treści dwunastniczej. Do badania wydalin przewodu pokarmowego należy też badanie kału. Barwa stolca zależy głównie od rodzaju pokarmów i patologicznych składników pojawiających się w stolcu na skutek choroby. Prawidłowy stolec ma barwę ciemną. Przy diecie mlecznej barwa jest jasnobrązowa, przy diecie mięsnej ciemnobrunatna; tłusta dieta powoduje stolce żółte. Stolce czarne mogą być objawem krwawienia z górnych odcinków przewodu pokarmowego, ale występują też przy stosowaniu bizmutu, żelaza itp. W zatkaniu dróg żółciowych stolec ma barwę gliny. Zawartość świeżej krwi w stolcu świadczy o krwawieniach z odbytu. Równomiernie czerwona barwa stolca może być spowodowana krwawieniem z jelita grubego (np. w czerwonce), ale także po zjedzeniu kolorowych pokarmów (np. buraków). Toteż zawsze oceniając barwę stolca trzeba wyjaśnić, jakie pokarmy chory spożywał w ostatnich dniach i jakie przyjmował leki. Laboratorium analityczne oznacza w stolcu obecność krwi utajonej (śladowe krwawienia niewidoczne gołym okiem), barwników żółciowych, resztek niestrawionych pokarmów oraz pasożytów i ich jaj. Ważne znaczenie ma badanie bakteriologiczne stolca, szczególnie przy podej­rzeniu chorób zakaźnych przewodu pokarmowego. Przedmiotem badania może być także traktowana jako wydzielina treść wymiotna. Szczególne znaczenie ma badanie toksykologiczne treści żołąd­kowej w przypadkach zatruć. Ponadto badanie treści wymiocin może być przydatne w ustaleniu niedrożności żołądka lub odźwiernika oraz krwa­wienia z żołądka. Badania biochemiczne. Podstawowym badaniem w chorobach wątroby jest oznaczanie stężenia bilirubiny w surowicy krwi oraz stopnia jej przemian biochemicznych. Prawidłowe stężenie bilirubiny w surowicy nie przekracza 10 mg na 1l. Krew na badanie powinna być pobrana na czczo i przechowywana w ciemności i chłodzie. Barwniki żółciowe oznacza się także w moczu. Zawartość bilirubiny i urobilinogenu w moczu zmienia się znamiennie dla różnych postaci żółtaczek. Badaniem niemal rutynowym jest określenie zawartości białek surowicy krwi oraz ich frakcji. Na zawartość białek wpływa stan odżywienia, czynność wątroby oraz choroby, które mogą zaburzać produkcję lub zwiększać utratę białek. Prawidłowe stężenie białek surowicy wynosi 60—80 g/l (6—8 g%), w tym albuminy stanowią 35—55 g/l (3,5—5,5 g%). Poszczególne frakcje białek zachowują się znamiennie dla pewnych stanów chorobowych. Frakcja albuminowa zmniejsza się w stanach niedożywie­nia, w zaburzeniach wchłaniania jelitowego, niewydolności wątroby i nowotworach. Zwiększenie zawartości globulin alfa następuje w ostrych stanach zapalnych, a globulin gamma — w przewlekłych zapaleniach, a jeszcze bardziej w marskości wątroby. W przewlekłym uszkodzeniu wątroby zmniejsza się zawartość fibrynogenu i protrombiny, co może prowadzić do skazy krwotocznej. Produktem przemiany białek jest amoniak, który u osób zdrowych w wątrobie zostaje przerobiony na mocznik. W uszkodzeniu miąższu wątroby zwiększa się stężenie amoniaku, a osłabia się synteza mocznika. Ważną grupą badań biochemicznych jest oznaczenie aktywności nie­których enzymów w surowicy krwi. Aktywność diastazy zwiększa się w ostrym zapaleniu trzustki, w mniejszym stopniu także w perforacji żołądka, natomiast zmniejsza się w przewlekłym zapaleniu trzustki. Fosfataza zasadowa jest produktem m.in. komórek wątrobowych wydala­nym do dróg żółciowych. Toteż w żółtaczce mechanicznej, gdy odpływ żółci do dwunastnicy jest upośledzony, zwiększa się aktywność fosfatazy zasadowej w surowicy. W uszkodzeniu wątroby wzrasta także aktywność aminotransferazy alaninowej (A1AT), dawniej zwanej transaminazą glutaminowo-pirogronową (GPT), aminotransferazy asparaginianowej (AspAT), dawniej zwanej transaminazą glutaminowoszczawiowooctową (GOT) oraz dehydrogenazy mleczanowej (LDH). Krew na badanie enzymologiczne pobiera się do suchej probówki w ilości ok. 4 ml bez żadnych dodatków. Badanie ultrasonograficzne (ultrasonografia — USG). Nowe możliwości diagnostyki nieinwazyjnej wniosło do medycyny zastosowanie fal ultra­dźwiękowych. Fale ultradźwiękowe są przenoszone przez ośrodki o różnej gęstości, z różną prędkością, co umożliwia uwidocznienie granic po­szczególnych narządów na ekranie oscyloskopu. Badania ultrasonogra­ficzne znalazły zastosowanie w diagnostyce nowotworów (szczególnie wątroby i trzustki), kamicy pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych oraz innych zmian chorobowych przewodu pokarmowego. Chory kierowany na badanie USG jamy brzusznej powinien być na czczo; gazy z jego przewodu pokarmowego muszą być odprowadzone. Badanie USG sta­nowi obecnie bardzo ważną metodę diagnostyczną, która w wielu przy­padkach zastępuje badanie radiologiczne, a przy tym jest zupełnie bezpieczne. Badanie endoskopowe. Badanie endoskopowe, czyli wziernikowe, polega na wprowadzeniu aparatu optycznego do wnętrza narządu i oglądaniu jego stanu anatomicznego i czynnościowego. W przewodzie pokarmowym do narządów, które można badać przez wziernik, należą: przełyk, żołądek, dwunastnica oraz jelito grube. Wziernikowanie tych narządów odbywa się metodą bezkrwawą, ponieważ mają one naturalne otwory. Można również wziernikować jamę otrzewnową (laparoskopia), wprowadzając wziernik przez nacięte powłoki brzuszne. Wielki postęp techniczny, który dokonał się w ostatnich latach w zakresie budowy aparatury endoskopowej, spowodował popularyzację tej metody diagnostycznej i rozszerzył wskaza­nia do tego badania. Wziernikowanie przełyku (ezofagoskopia) jest przydatne w diagnostyce uchyłków przełyku, nowotworów, zmian bliznowatych po oparzeniu oraz zaburzeniach połykania. W celach leczniczych wykorzystuje się ezofagoskopię do usuwania ciał obcych. Badania wziernikowe żołądka i dwunastnicy, czyli gastroskopia i duodenoskopia, mają podstawowe znaczenie w rozpoznawaniu chorób żołądka i dwunastnicy i pozwalają na rozstrzygnięcie wątpliwości, czy mamy do czynienia jedynie z owrzodzeniem, czy może zmiany mają charakter nowotworowy. Za pomocą gastroskopii ocenia się stan anatomiczny błony śluzowej żołądka, ustala źródło krwawienia oraz pobiera wycinki do badania histopatologicznego. Badanie rektoskopowe, technicznie najprostsze, polega na wprowadze­niu sztywnego wziernika do odbytnicy i okrężnicy esowatej. Wziernik wprowadza się do odbytnicy po uprzednim dokładnym obejrzeniu okolicy odbytu i po badaniu palcem odbytnicy. W dniu poprzedzającym badanie wykonuje się lewatywę czyszczącą, którą należy powtórzyć na 3 h przed badaniem. Natomiast nie należy robić lewatywy bezpośrednio przed badaniem. Tradycyjne badanie rektoskopem sztywnym pozwala ocenić końcowe 30 cm przewodu pokarmowego. Miękkie fiberoskopy doodbytnicze (tzw. kolonoskopy) pozwalają na obejrzenie całego jelita grubego. Badanie kolonoskopowe wymaga odpowiedniego przygotowania pacjen­ta, który w dniach poprzedzających badanie powinien pozostawać na „diecie bezresztkowej", tj. diecie ograniczającej produkcję kału, a w dniu badania powinien mieć wykonaną głęboką lewatywę czyszczącą. Kolonoskopia pozwala na obejrzenie i pobranie wycinków z tych części jelita grubego, które leżą poza zasięgiem rektoskopu (kątnica, okrężnica wstępu­jąca, poprzeczna i zstępująca). Badanie histologiczne i cytologiczne. Badanie histologiczne polega na mikroskopowej ocenie skrawków tkanek, pobranych w czasie badania endoskopowego albo operacji lub za pomocą biopsji. Biopsja polega na nakłuciu narządu specjalną igłą, tak zbudowaną, że zostaje w niej skrawek tkanki nakłuwanego narządu. Za pomocą biopsji pobiera się tkanki narządów miąższowych: wątroby, śledziony, nerek, węzłów chłonnych. Badanie cytologiczne polega na ocenie pojedynczych komórek uzys­kanych z płynów ustrojowych, z wydzielin i wydalin lub bezpośrednio z badanego narządu (np. popłuczyny z żołądka). Pobranie materiału do badania cytologicznego, jego przechowywanie i konserwacja muszą być bardzo staranne, jeżeli mają przynieść wiarygodne wyniki badań. Poza właściwą metodą pobierania ważne są informacje o chorym załączone do materiału przesyłanego do laboratorium. Istnieją specjalne druki, które się wypełnia; powinny one zawierać informacje prawdziwe i przemyślane. Badanie radiologiczne przewodu pokarmowego. Przewód pokarmowy może być od przełyku aż do odbytnicy zbadany za pomocą promieni rentgenowskich, po wypełnieniu środkiem kontrastującym. Jako środka kontrastującego używa się zawiesiny siarczanu baru, który nie rozpuszcza się w wodzie, nie wchłania się z przewodu pokarmowego i nie powoduje żadnych niepożądanych następstw. Do badania przełyku używa się zawiesiny środka kontrastującego o konsystencji gęstej śmietany. Chory nie musi być do tego badania specjalnie przygotowany, ale powinien być na czczo. Po podaniu łyku zawiesiny barytowej śledzi się na ekranie rentgenowskim jej drogę przez przełyk i wpust żołądka. Badanie radiologiczne służy do wykrywania owrzodzeń, nowotworów, uchyłków, żylaków i zwężeń przełyku. Badanie radiologiczne żołądka wykonuje się używając zawiesiny baryto­wej rzadszej niż w badaniu przełyku. W dniu przed badaniem chory nie otrzymuje kolacji i nie je śniadania w dniu badania. Jeżeli poprzednio stwierdzono u niego zaleganie treści żołądkowej, to przed badaniem należy założyć do żołądka zgłębnik i odessać zalegającą treść. Badanie radio­logiczne jest cenną metodą rozpoznawania zmian nowotworowych, uchył­ków i owrzodzeń. Wrzód żołądka w obrazie radiologicznym przedstawia się jako dodatek cieniowy, ponieważ do niszy wrzodowej dostaje się środek kontrastujący i wypełnia ją. Guz nowotworowy powoduje ubytki cienia żołądka oraz sztywność nacieczonej ściany. Badaniem radiologicznym można także stwierdzić zwężenie odźwiernika. W diagnostyce jelit cienkich badanie radiologiczne ma mniejsze znacze­nie. Środek kontrastujący podaje się doustnie w kilku porcjach, a następnie wielokrotnie obserwuje się na ekranie jego przesuwanie przez jelita. Badanie trwa kilka godzin i chory jest kilkakrotnie wzywany do pracowni radiologicznej. Jelita grube bada się po podaniu środka kontrastującego we wlewie doodbytniczym. Na 24 h przed badaniem należy dać choremu dietę płynną z dużą ilością obojętnych płynów do picia. Wieczorem poprzedzającym badanie podaje mu się środek przeczyszczający lub wykonuje lewatywę. Natomiast nie można wykonywać oczyszczającej lewatywy rano w dniu badania. Doodbytniczy wlew zawiesiny barytowej wykonuje się w praco­wni radiologicznej. Badanie rtg jelita grubego pozwala na stwierdzenie stanów zapalnych, uchyłków, zwężeń organicznych i czynnościowych, polipów i nowotworów. Badanie radiologiczne ma także zastosowanie w diagnostyce dróg żółciowych. Może ono nie tylko dostarczać informacji o stanie anatomicz­nym dróg żółciowych, lecz również o stanie czynnościowym wątroby i dróg żółciowych. Badania radiologiczne wykonywane są za pomocą środków kontrastujących jodowych podawanych doustnie (cholecystografia kon­densacyjna) lub dożylnie (cholangiografia wydzielnicza). Podstawowe znaczenie diagnostyczne ma cholecystografia kondensacyj­na. W przeddzień badania wieczorem podaje się doustnie środek cieniujący (np. Cistobil), który wchłania się w jelitach i dostaje przez krążenie wrotne do wątroby. Z wątroby zostaje on wydalony z żółcią, dostaje się do pęcherzyka żółciowego i tam ulega zagęszczeniu. Na zdjęciu radiologicz­nym uwidacznia się zakontrastowany pęcherzyk. Po wykonaniu pierw­szego zdjęcia podaje się śniadanie składające się z 2 jajek lub oliwy, po którym pęcherzyk obkurcza się, a żółć wydala do dwunastnicy. Na wykonanym w tym czasie zdjęciu należy ocenić zdolność kurczenia się pęcherzyka i drożność przewodów żółciowych. Cholecystografia może uwidocznić obecność kamieni żółciowych w przełyku, pod postacią cieni ujemnych (złogi impregnowane solami wapnia). Drugą formą badania radiologicznego dróg żółciowych jest cholangiografia wydzielnicza. Dożylnie podaje się 20 ml środka cieniującego jodowego, Bilipoliny. Środek ten zostaje szybko wchłonięty przez wątrobę i wydzielony wraz z żółcią. Po 30 min uwidaczniają się przewody żółciowe wewnątrz- i zewnątrzwątrobowe, a po 60 min pęcherzyk żółciowy. Badanie ze środkiem cieniującym dożylnym powinno być wykonywane ostrożnie, ponieważ mogą wystąpić przypadki nadwrażliwości nań i niebezpieczne powikłania. Niektórzy zalecają podawanie w dożylnym wlewie krop­lowym, co poprawia tolerancję środka cieniującego oraz zwiększa wartość diagnostyczną tego badania. Zwracamy uwagę, że środek cieniujący stosowany do cholangiografii zawiera jod. W przypadku uczulenia na ten pierwiastek mogą wystąpić niepożądane objawy alergiczne (wysypka skórna, zwana jodzicą), a nawet wstrząs anafilaktyczny zagrażający życiu. Dlatego przed podaniem prepa­ratów jodowych, zwłaszcza dożylnych, pielęgniarka powinna zapytać chorego, czy miał już wykonywane podobne badania, jak je znosił oraz czy nie jest uczulony na preparaty jodowe. Ta sama zasada odnosi się do podawania środka cieniującego przy wykonywaniu urografii (kontrastowe badanie nerek) i angiografii (kontrastowe badanie naczyń krwionośnych). W wyspecjalizowanych ośrodkach gastrologicznych wykonuje się także tzw. wsteczną oddwunastniczą cholangiopankreatografię endoskopową. Pod kontrolą duodenoskopu wprowadza się cewnik do dwunastnicy, a następnie do przewodu żółciowego wspólnego i wstrzykuje się środek cieniujący bezpośrednio do dróg żółciowych. Ta metoda badania znakomi­cie uwidacznia nie tylko przewody żółciowe, ale także przewody wydzielnicze trzustki. Oddwunastniczą cholangiografię można wykonać również w czasie zabiegu operacyjnego. Oddaje ona cenne usługi w ocenie drożności przewodów żółciowych i możliwości usuwania kamieni z dróg żółciowych w czasie operacji. Badanie bakteriologiczne. W diagnostyce gastrologicznej często korzysta się z badań bakteriologicznych. Rutynowo wykonuje się posiewy z żółci w każdym przypadku zgłębnikowania dwunastnicy. Natomiast treść żołądka, silnie kwaśna, jest jałowa i nie wymaga badania bakteriologicz­nego. Wyjątek stanowią rzadkie przypadki ropnego zapalenia błony śluzowej żołądka, kiedy to treść żołądkowa nie zawiera kwasu solnego i jest zakażona bakteriami ropnymi. Często też wykonuje się badanie bakteriologiczne stolca. Ma ono szczególne znaczenie w chorobach zakaźnych przewodu pokarmowego oraz w badaniu nosicielstwa. 14. Problemy opiekuńcze i ich rozwiązywanie u chorych z: chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy, biegunką, marskością wątroby. W chorobach układu trawiennego najważniejszymi problemami, które powinny być uwzględnione w planie postępowania pielęgniarskiego, są: właściwe odżywianie, zapewnienie prawidłowego i intymnego załatwiania potrzeb fizjologicznych oraz utrzymanie higieny. W procesie pielęgnowania należy uwzględnić w szczególnym stopniu problem zachowania czystości. Jest to istotne zwłaszcza w odniesieniu do chorych zanieczyszczających się, z wymiotami lub biegunką, do chorych obłożnie lub z ograniczoną świadomością, pozostających stale w łóżku. U chorych stale przebywających w łóżku należy szczególnie dbać o czystość skóry, aby zapobiegać odparzeniom i odleżynom oraz zapewnić im dobre samopoczucie. U osób starszych, ze skórą łuszczącą się, oprócz mycia skórę należy natłuszczać. W wirusowym zapaleniu wątroby, w żół­taczce mechanicznej oraz w marskości wątroby często chory odczuwa uporczywe i przykre swędzenie skóry. Można je zmniejszyć przemywając skórę octem aromatycznym (1 łyżka stołowa na 1l ciepłej wody) lub alkoholowym roztworem mentolu albo wykonując kąpiele z otrąb. Chory ze swędzeniem skóry musi mieć troskliwie myte ręce i obcinane paznokcie, aby nie drapał skóry i nie spowodował jej zakażenia. Higiena rąk, ważna w każdym wypadku, ma też szczególne znaczenie u osób z pasożytami przewodu pokarmowego, ponieważ brudne ręce powodują samozakażenie się jajami pasożytów, obecnymi w kale i na pościeli chorego. Ważnym elementem jest właściwa pielęgnacja jamy ustnej. Należy wyrabiać i kontrolować nawyk codziennego mycia zębów rano i przed snem. Pielęgniarka może taktownie zapytać, czy pacjent ma szczoteczkę do zębów lub czy nie chce, aby mu kupić szczoteczkę i pastę. Sprawę mycia zębów można też omówić w pogadankach zbiorowych w ramach oświaty zdrowotnej. Szczególnej uwagi wymaga pielęgnacja jamy ustnej chorych pozos­tających na diecie ścisłej lub płynnej, ponieważ wtedy brak już samoistnego mechanicznego oczyszczania języka i jamy ustnej jedzonymi pokarmami. Jamę ustną należy przemywać kilka razy dziennie roztworem boraksu z gliceryną lub roztworem gencjany. Po wymiotach zawsze należy wy­płukać jamę ustną, aby usunąć resztki wymiocin i złagodzić niesmak. Do płukania jamy ustnej można zastosować roztwór nadmanganianu potasu, 3% roztwór wody utlenionej, napar z rumianku lub gotowe płyny dezynfekujące. U osób leżących i zanieczyszczających się lub u osób z uporczywymi biegunkami ważnym elementem zachowania czystości jest toaleta krocza i pośladków, która powinna być wykonywana po każdym oddaniu stolca. Pielęgniarka powinna także dbać o czystość pościeli i bielizny osobistej, szczególnie u chorych z żółtaczką, krwawieniem z przewodu pokar­mowego, wymiotami lub biegunką. Zaplamioną bieliznę należy bezzwłocz­nie wymienić, nie tylko ze względów sanitarnych, ale także ze względów psychologicznych i dla wygody chorego. Zarówno w przypadku wolnych stolców, jak i w zaparciach pielęgniarka powinna: 1)kontrolować czystość i jakość stolców, 2)zorientować się, jaka jest przyczyna zaburzeń oddawania stolca, 3) pomóc choremu w korzystaniu z ubikacji, basenu, 4)dbać o higienę chorego i otoczenia w związku z aktem defekacji, 5)przestrzegać właściwych zaleceń dietetycznych i kontrolować pokar­my spożywane przez chorego lub przynoszone przez rodzinę, 6)przestrzegać regularnego czasu przyjmowania posiłków, 7)stosować właściwe leki (zapierające, przeczyszczające) uzgodnione z lekarzem, 8) prowadzić działalność oświatową, wdrażając chorego do zasad higieny prawidłowego odżywiania. Zaburzenia w oddawaniu stolca, szczególnie biegunka, nietrzymanie stolca lub zaburzenia związane z zaopatrzeniem sztucznego odbytu— mogą być przyczyną dużych problemów psychicznych pacjenta. Chorzy są skrępowani obecnością innych pacjentów na sali w czasie oddawania stolca (u chorych obłożnie leżących) lub nieświadomego zanieczyszczania się stolcem. Mogą nie nadążyć do toalety w przypadku częstych luźnych stolców, zanieczyszczać bieliznę osobistą lub pościelową. Wszystkie te przypadłości, niemiłe i krępujące dla chorego, należy traktować z wyrozu­miałością, bez zniecierpliwienia, nie okazując choremu niechęci ani tym bardziej obrzydzenia. Jednocześnie w planach postępowania pielęgnacyj­nego należy uwzględnić takie elementy opieki pielęgniarskiej, które mogłyby zapobiec zanieczyszczaniu się pacjenta lub zwiększyć intymność załatwiania potrzeb fizjologicznych (separatka, zasłanianie parawanem itp.). Do ważnych problemów pielęgnacyjnych w chorobach układu pokar­mowego należy zapewnienie choremu spokoju fizycznego i psychicznego oraz opanowania bólu. Jeżeli warunki lokalowe na to pozwalają, należy pacjentowi wybrać odpowiednią salę i odpowiednich współmieszkańców. Chory na ścisłej diecie nie powinien leżeć obok pacjenta, który może jeść bez ograniczeń, a w dodatku od rodziny otrzymuje smaczne pokarmy. Pacjent wymiotujący powinien być odseparowany od innych lub przynaj­mniej osłonięty parawanem. Chorzy z owrzodzeniem żołądka lub dwunast­nicy powinni przebywać wspólnie z lekko chorymi, w salach o pogodnym nastroju, w otoczeniu, które ułatwia oderwanie się od pośpiechu codzien­nego życia. Chorzy cierpiący z powodu bólów powinni otrzymywać środki przeciwbólowe, jednak zawsze należy to uzgodnić z lekarzem, aby przez zlikwidowanie bólu nie zatrzeć charakterystycznych objawów choroby i nie utrudniać diagnostyki. Pielęgniarka powinna pamiętać, że trosk­liwość, dobre słowo, uśmiech mogą wpływać bardziej kojąco niż leki i ułatwić choremu znoszenie cierpień. Bóle można łagodzić stosując pewne zabiegi fizyczne. I tak w napadzie kolki żółciowej zmniejszenie bólów osiąga się za pomocą gorących okładów na okolicę prawego podżebrza. Natomiast w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, o podobnych dolegliwościach bólowych, właściwym postępowaniem jest stosowanie zimnych okładów na okolicę pęcherzyka żółciowego; okłady gorące mogą nasilić dolegliwości i zaostrzyć stan zapalny. Ważną sprawą jest fizyczne i psychiczne przygotowanie chorego do badań diagnostycznych. Pielęgniarka powinna wytłumaczyć choremu, na czym polega zasada badania, zwłaszcza gdy chodzi o badanie radiologiczne, zgłębnikowanie oraz endoskopię. Pacjent uświadomiony łatwiej zniesie niedogodności związane z badaniem, a współpraca chorego z osobami wykonującymi badanie wpływa korzystnie na wiarygodność uzyskanych wyników. Duże znaczenie psychoterapeutyczne mają dla chorego właściwe kontak­ty z rodziną. Członkowie rodziny powinni być pouczeni przez lekarza lub pielęgniarkę o istocie choroby, właściwym postępowaniu leczniczym oraz ograniczeniach dietetycznych. Należy, co już wyżej wspominaliśmy, tak­townie kontrolować rodzaj produktów żywnościowych przynoszonych przez rodzinę choremu i w razie potrzeby ograniczyć je. Chwile odwiedzin rodziny u chorego można także wykorzystać jako okazję do propagowania oświaty zdrowotnej. Chcemy w tym miejscu zwrócić uwagę na problem opieki terminalnej, tj. opieki nad nieuleczalnie chorymi, którzy do śmierci przebywają w szpitalu lub pod stałą domową opieką pielęgniarską. Wprawdzie dotyczy to nie tylko chorych ze schorzeniami układu pokarmowego, lecz także z innymi chorobami, uważamy jednak, że już w pierwszym rozdziale klinicznym należy zapoznać się z tym problemem. Opieka nad nieuleczalnie chorym (np. z uogólnionym procesem nowotworowym) powinna być staranna i bardzo troskliwa. Pielęgniarki nie mogą zapominać o koniecznym w ich zawodzie samarytanizmie. Ze względu na chorego i jego otoczenie, a także ze względu na własne poczucie godności i dobrze spełnionego obowiązku, pielęgniarka powinna okazywać wiele troski i przyjaźni każdemu ciężko czy nieuleczalnie choremu. Powinna go wyróżnić spośród innych, aby nie odczuwał swojej beznadziejnej sytuacji. Szczególnie należy starać się, aby chory nie cierpiał i nie odmawiać mu środków przeciwbólowych, uspoka­jających i nasennych. Trzeba też pamiętać, aby w godzinie umierania chory nie zostawał sam, w pustym pokoju, lecz aby pielęgniarka była przy nim do końca. Leczenie dietetyczne polega na stosowaniu właściwego odżywiania, stosownie do rodzaju choroby i stanu pacjenta. W stanach ostrych jest to najczęściej głodówka lub dieta ścisła, stopniowo rozszerzana w miarę zdrowienia. W chorobach przewlekłych ograniczenia dietetyczne zależą od rodzaju choroby. Pielęgniarka powinna dopilnować, aby chory otrzymywał posiłki zgod­ne ze zleconą dietą i o właściwym składzie, ciepłe i świeże. Pacjenta należy przyzwyczaić do regularnego spożywania posiłków, o tej samej porze i we właściwych warunkach. Wyrobienie nawyków dietetycznych, a także nawyków estetycznych związanych ze spożywaniem posiłków, ma ważne znaczenie lecznicze i wychowawcze. Z tego względu jest istotne, aby chorzy chodzący spożywali posiłki przy stolikach na sali chorych lub w wy­dzielonych jadalniach. Chory powinien otrzymać komplet sztućców, serwetkę do nakrycia stołu oraz serwetki papierowe do otarcia ust. Wyrobienie nawyku mycia rąk przed jedzeniem ma także ważne znaczenie profilaktyczne, zwłaszcza w chorobach zakaźnych i pasożytniczych. Pacjenci leżący powinni być karmieni przez pielęgniarkę powoli, cierpliwie i tak, aby ich nie męczyć. Ponieważ karmienie obłożnie chorych odbywa się zwykle po rozdaniu posiłków osobom chodzącym, zdarza się, że ci najciężej chorzy jedzą pokarmy zbytnio przestudzone. Pielęgniarka powinna takie jedzenie podgrzać przed karmieniem chorego. Wreszcie należy zwrócić uwagę, aby osoby odwiedzające nie przynosiły choremu pokarmów nieodpowiednich, a nawet wręcz szkodliwych. Z tym wiąże się działalność oświatowa w zakresie dietetyki. Pacjent powinien w okresie pobytu w szpitalu zapoznać się z zasadami diety właściwej w jego chorobie oraz ze sposobem przyrządzania odpowiednich posiłków. Dotyczy to w nie mniejszym stopniu rodziny chorego. Najbliższą rodzinę należy uświadomić o istocie choroby oraz koniecznych ograniczeniach dietetycznych. Powin­no się wyraźnie powiedzieć, jakie pokarmy może pacjent otrzymywać z domu, a jakie są bezwzględnie zakazane. Pielęgniarka powinna przy tym w sposób taktowny i niebudzący konfliktów kontrolować rzeczy przyno­szone choremu z domu i zwracać te produkty, które są dla niego niewłaściwe. Ze względu na różnice diet w poszczególnych chorobach narządu trawienia omówimy szerzej niektóre ze sposobów właściwego żywienia. W ostrym nieżycie żołądka: przez pierwsze 1—2 dni nie podaje się choremu żadnych pokarmów, zaspokajając pragnienie niesłodzonymi płynami. Jeżeli chory wymiotuje, istnieje konieczność uzupełnienia utraco­nych płynów i elektrolitów drogą wlewów kroplowych. Po okresie głodówki podaje się kleik ryżowy lub owsiany, początkowo bez dodatku masła. Stopniowo dietę rozszerza się, dodając masło, potem żółtko. W następnych dniach wprowadza się stopniowo kaszki, suchary, przeciera­ne jarzyny, twaróg, gotowane mięso. W przewlekłym zapaleniu błony śluzowej żołądka ograniczenia dietetycz­ne zależą od stopnia wydzielania soku żołądkowego oraz od indywidualnej tolerancji pokarmów. W nieżycie niedokwaśnym, ze zmniejszoną produk­cją kwasu solnego, stosuje się pokarmy łatwo strawne, ale pobudzające fazę psychiczną wydzielania. Powinny, więc być to pokarmy smacznie przy­rządzane i estetycznie podane. W tej diecie trzeba wystrzegać się tłuszczów (szczególnie margaryny) i pokarmów wzdymających. Ze względu na niedobór bakteriobójczego kwasu solnego wymagana jest bezwzględna czystość przy przygotowywaniu pokarmów. W stanach nadkwaśności stosuje się pokarmy, które nie pobudzają żołądka do wydzielania i wiążą kwas solny. Do pokarmów takich należą: chleb, masło, śmietana, mleko, potrawy zbożowe, ryż oraz niektóre owoce. Znacznie bardziej pobudzają wydzielanie pokarmy, które zawierają dużą ilość białka, niż te, które zawierają węglowodany lub tłuszcze. W chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy pokarmy spożywane przez chorego powinny wiązać nadmiar kwasu solnego w żołądku i w nieznacz­nym stopniu pobudzać wydzielanie soku żołądkowego. Pokarmy do­zwolone: mleko, twaróg, śmietanka, świeże masło, kasze, białe pieczywo, kompoty owocowe, galaretki, soki owocowe mało słodkie, białe gotowane mięso. Nie wolno podawać: mięsa pieczonego, smażonego, tłustego, konserw mięsnych, chleba razowego, rosołu i wywarów mięsnych, ostrych przypraw, mocnej kawy i herbaty, napojów alkoholowych. Odpowiedniej diety wymagają także chorzy z ostrym i przewlekłym zapaleniem jelit, a szczególnie z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Szczegóły zostały podane w opisach klinicznych tych chorób. W ostrym okresie wirusowego zapalenia wątroby dieta ma doniosłe, niekiedy wręcz rozstrzygające znaczenie w dalszym losie chorego. Począt­kowo stosuje się wyłącznie dietę węglowodanową: słodzoną herbatę, sucharki, bułkę pszenną, ryż, następnie kasze, świeży twarożek, lane kluseczki na białku kurzym, delikatne gatunki makaronu, galaretki owocowe. Po kilku dniach dietę rozszerza się o posiłki białkowe w postaci chudego, gotowanego i rozdrobnionego mięsa drobiu oraz jarzyn i owo­ców. Po upływie ok. 2 tygodni, zależnie od stanu klinicznego, włącza się do diety tłuszcze w postaci masła i oliwy, całych jaj, następnie chudych wędlin. Dietę z ograniczeniem tłuszczów, pokarmów pieczonych i smażonych oraz alkoholu stosuje się przez co najmniej rok. W kamicy żółciowej oraz zapaleniu pęcherzyka żółciowego dieta zależy od okresu choroby. W czasie napadu ostrego bólu kolkowego nie podaje się pokarmów ani napojów. Po ustąpieniu bólu stosuje się płynną dietę węglowodanową (osłodzona herbata, kompoty, soki owocowe, kleik). Płyny powinny być ciepłe, podawane często w małych ilościach, aby nie powodowały przepełnienia żołądka i nie prowokowały wymiotów. Po ustąpieniu ostrego okresu choroby można rozszerzyć dietę, podając suchary, lane kluseczki, twarożek, następnie gotowane chude mięso. W okresie między zaostrzeniami choroby należy stale ograniczać pokarmy tłuste, wzdymające. Przeciwwskazane są tłuste gatunki mięsa i ryb, smalec, słonina, boczek, konserwy mięsne, margaryna, śmietana. Źle tolerowane są: groch, fasola, kapusta, kalafiory, ogórki, cebula, a z owo­ców gruszki, agrest, porzeczki. Chory powinien ograniczać w diecie świeże pieczywo, jaja, ostre przyprawy, kakao. W zapaleniu trzustki dieta zależy także od okresu choroby. Ostre zapalenie trzustki wymaga niezwykle rygorystycznego przestrzegania ograniczeń dietetycznych. Początkowo (nawet przez kilka dni) stosuje się bezwzględną głodówkę, a nawet odsysa się treść żołądkową, aby nie pobudzać trzustki do wydzielania enzymów. Następnie pozwala się choremu pić ostudzone ciepłe napoje, podaje kleiki bez dodatku masła, galaretki, sucharki, suchą bułkę. Stopniowo wprowadza się dietę zawiera­jącą łatwe do przyswojenia białka: jajka na miękko, chude gotowane ryby, twarożek, następnie białe mięso z drobiu. Wprowadzenie do diety tłuszczu jest możliwe dopiero po ustąpieniu ostrego okresu zapalenia. Podaje się wtedy surowe masło, słodką śmietankę, następnie oliwę. W przewlekłym zapaleniu trzustki ograniczenia dietetyczne są podobne do stosowanych w chorobach dróg żółciowych, jednak dotyczą również potraw z mięsa wołowego i wieprzowego. Ogranicza się także warzywa i owoce bogate w błonnik. Kończąc temat leczenia dietetycznego chorób układu trawienia można przytoczyć za Kierstem następujące zalecenia pożyteczne w leczeniu tych chorób: 1)posiłki należy spożywać często, ale w małych ilościach, 2)jeść regularnie w jednakowych porach, 3)w czasie jedzenia nie spieszyć się, 4)przed rozpoczęciem jedzenia nieco odpocząć, 5)nie jeść pokarmów trudno strawnych, zwłaszcza wieczorem, 6)w czasie jedzenia nie denerwować się, nie czytać, 7)potrawy powinny być urozmaicone, estetycznie podane i smaczne, 8)podczas jedzenia pić umiarkowanie, 9)dbać o dostateczną ilość snu, 10)regularnie kontrolować uzębienie u stomatologa. Te zalecenia powinny być omówione z chorymi w ramach oświaty zdrowotnej. 15. Opieka pielęgniarska nad chorym z: chorobą zapalną nerek i dróg moczowych, ostrą i przewlekłą niewydolnością nerek. Przewlekła niewydolność nerkowa: 1. Kontrola i ocena: -ilości wydalanego moczu (w ramach bilansu płynów); -masy ciała; -tętna, ciśnienia, oddechu; -łaknienia, pragnienia; -nastroju i stanu świadomości. 2. Ocena występowania i nasilania dolegliwości spowodowanych azotemią, anemią, kwasicą, zaburzeniami równowagi płynów i elektrolitów. 3. Udział w leczeniu farmakologicznym, dietetycznym, nerkozastępczym w zależności od okresu (im bardziej postępuje zmienia się podaż białka). 4. Pomoce w zaspakajaniu potrzeb i rozwiązywania problemów: -pielęgnacja skóry i jamy ustnej; -troska o poprawę łaknienia; -ochrona przed zakażeniami i urazami; -kontrolowanie odżywiania i nawadniania; -zapewnienie warunków do wypoczynku; -organizowanie czasu wolnego; -wsparcie psychiczne i pomoc w akceptacji charakteru choroby, metody leczenia, pożądanego trybu życia. 5. Przygotowania chorego i jego rodziny do życia z chorobą w zakresie trybu życia sprzyjającego skuteczności leczenia: -diety (zapewnianie równowagi płynów, sodu i potasu, zalecaną podaż białka, należna masa ciała); -wzmocnienie kondycji fizycznej; -ochrony przed zakażeniami. Ostra niewydolność nerkowa: Badania diagnostyczne: 1. Kontrola: -stanu skóry i błon śluzowych; -łaknienia i pragnienia. 2. Pomiar i ocena oddechu, tętna, RR, diurezy godzinnej i dobowej, ciepłoty ciała i masy ciała. 3. Rozpoznanie bieżących problemów na podstawie oceny stanu pacjenta i dolegliwości zgłaszanych (nudności, wymioty, ból). 4. Monitorowanie wskaźników zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. 5. Prowadzenia bilansu płynów i elektrolitów. 6. Pobieranie materiału do badań. Udział w działaniach leczniczych: -podawanie leków; -wykonywanie zabiegów; -kontrolowanie stosowania diety. Działania opiekuńcze: -łagodzenie dolegliwości wynikających z choroby, pomoc w wykonywaniu toalety jamy ustanej, utrzymania higieny ciała; -ochrona przez zakażeniami, zapobieganie infekcji układu oddechowego i moczowego; -ochrona przez urazami fizycznymi; -zapewnienie poczucia bezpieczeństwa. Działania edukacyjne: -informowanie pacjenta o planowaniu i wykonywaniu czynności. Choroba zapalna nerek: -wyrównać gospodarkę wodno-elektrolitową; -dieta bezsolna; -dokładnie obliczyć straty podaży wody: na 1°C gorączki dodać 500 ml płynów na dobę, temperatura otoczenia: ponad 25°C na każdy 1°C więcej podaż 150-200 ml płynów dodatkowo, podaż większa przy wymiotach i biegunkach; -obserwacja w kierunku powikłań ze strony serca, ciśnienie, tętno; -ograniczyć podaż białka; -antybiotykoterapia; -kortysterydowe leki przeciwzapalne; -dializa. Choroby dróg moczowych: 1. Czynniki nieswoiste: -zwiększanie diurezy przez podaż hipotonicznych płynów (2-2,5l na dobę), herbata ziołowa, woda stołowa; uzyskać właściwą wartość gęstości moczu- niżej od 1,15; -ograniczyć podaż białka zwierzęcego do 1,5 g/dobę/kgmc, ograniczyć podaż mleka i podrobów; -ograniczyć sól do 5 g/dobę; -ograniczyć cukry proste, mocną kawę, alkohol; -zaleca się dietę jarską, chleb razowy, jarzyny, owoce; -posiłki podawać często, ale o małej wartości energetycznej; -uprawianie sportów, unikanie siedzenia; -zakaz używania środków przeczyszczających; -unikać wysokiej temperatury, powodującej intensywne pocenia się. 2. Czynniki swoiste: -zwalczenia przyczyny, przez leczenia np. chirurgiczne. 16. Diagnoza pielęgniarska i udział pielęgniarki w badaniach wykonywanych w chorobach układu moczowego. Choroby nerek, zwłaszcza we wczesnym okresie, mogą przebiegać w sposób utajony, ewentualnie powodować niecharakterystyczne ogólne dolegliwości. Dlatego też bardzo ważne jest wnikliwe zebranie danych, dotyczących zarówno początkowego okresu choroby, jak i dolegliwości występujących w czasie prowadzenia wywiadu. W wywiadzie należy uzyskać informacje o ewentualnie przebytych chorobach układu moczowego, ich przebiegu, czy były to choroby ostre, które zostały wyleczone, czy też wymagały długotrwałej terapii. Jeżeli chory nigdy nie miał rozpoznanych chorób układu moczowego, należy dokładnie wypytać o dolegliwości występujące w przeszłości. Nie zawsze choroby układu moczowego powodują charakterystyczne dolegliwości w oddawaniu moczu. Takie objawy, jak: bóle głowy, świąd skóry, skaza krwotoczna, nudności, bóle brzucha lub okolicy lędźwiowej, biegunki, okresowo występująca gorączka, suchość w jamie ustnej, obrzęki powiek, szczególnie występujące rano, mogą sugerować istnienie chorób układu moczowego. Oczywiście, największe znaczenie dla rozpoznania mają dolegliwości charakterystyczne, takie jak: bolesne parcie na mocz, bóle, pieczenie podczas mikcji, napady kolki nerkowej czy epizody zatrzymania moczu, zaburzenia w ilości oddawanego moczu. Ważnych informacji mogą dostarczyć również dane o wyglądzie moczu, jak zmiana zabarwienia, obecność strątów, pienienie się. Pojawianie się obrzęków na twarzy, szczególnie w okolicy oczodołów, w miejscach występowania wiotkiej tkanki łącznej również przemawia za istnieniem choroby układu moczo­wego. W przebiegu wielu chorób nerek występuje nadciśnienie tętnicze. Do Pełnego obrazu choroby zawsze musimy uzyskać informacje, od jak dawna dolegliwości występują, jak szybko nasilały się, czy występowały okresy poprawy i czy była to poprawa samoistna, czy po leczeniu. Obserwacja chorego (główne objawy chorobowe): Jak już powiedziano, choroby nerek, szczególnie przewlekłe, mogą przebiegać w sposób utajony, ujawniając się dopiero zaawansowaną niewydolnością nerek. Dlatego też w diagnostyce chorób nerek nie należy lekceważyć objawów nieswoistych, które występują w wielu chorobach. Jednak o rozpoznaniu chorób narządu moczowego decydują zmiany swoiste, dotyczące zaburzeń w ilości i jakości wydalanego moczu. Do tej grupy objawów należą: skąpomocz, bezmocz, wielomocz, obrzęki oraz nadciśnienie tętnicze. Prawidłowa objętość moczu wydalanego w ciągu 24 h wynosi ok. 1500 ml. Zwiększenie lub zmniejszenie ilości wydalonego w ciągu doby moczu zależy od wypitej ilości płynów, od rodzaju pożywienia, od ilości wody wydalonej z kałem, potliwości chorego. Wydzielanie moczu ma pewien prawidłowy rytm. W nocy mocz jest wydzielany w mniejszej ilości niż w godzinach rannych i dziennych. Chory gorączkujący oddaje mniej moczu, o barwie ciemnej i dużej gęstości względnej. Skąpomocz (oliguria) jest to zmniejszenie dobowej ilości moczu poniżej 400 ml. Bezmocz (anuria) jest to zmniejszenie diurezy poniżej 150 ml lub całkowity brak wydzielania moczu. W przypadku bezmoczu lub skąpomoczu konieczne jest sprawdzenie, czy objawy nie są spowodowane za­trzymaniem moczu w pęcherzu moczowym. Najczęściej do skąpomoczu dochodzi w ciężkich uszkodzeniach nerek, np. w zapaleniu kłębuszków nerkowych, w zatruciu metalami ciężkimi (np. rtęcią), kiedy to skąpomocz jest wstępną fazą bezmoczu. Skąpomocz może być także spowodowany zmniejszeniem przepływu krwi przez nerki lub spadkiem ciśnienia tętniczego, a także zagęszczeniem krwi w następstwie biegunki, obfitych wymiotów, zlewnych potów lub upuszczenia płynu z jamy brzusznej. Oliguria i anuria trwające kilka dni prowadzą do mocznicy i bezpośrednio zagrażają życiu. Wielomocz (polyuria) może być spowodowany diurezą wodną lub diurezą osmotyczną. Przyczyną diurezy wodnej jest zwiększona podaż wody oraz rozwodnienie osocza, zmniejszenie jego osmolarności i w kon­sekwencji zmniejszenie wydzielania hormonu antydiuretycznego, co ha­muje resorpcję zwrotną wody w cewkach nerkowych. Wielomocz trwa tak długo, aż nadmiar wody zostanie z ustroju usunięty. Diurezą osmotyczną jest diurezą patologiczną i powstaje wówczas, gdy wielomocz występuje zwiększenia podaży wody z zewnątrz i jest wyrazem zaburzeń wchłaniania i wydzielania cewkowego. Może być też spowodowana uszkodzeniem czynności neurosekrecyjnej podwzgórza, co prowadzi do zmniejszenia lub całkowitego braku hormonu antydiuretycznego. Stan ten nazywa się moczówką prostą. Ten rodzaj diurezy występuje również w przebiegu leczenia środkami moczopędnymi, szczególnie hamującymi wchłanianie zwrotne sodu. Jednak najważniejszą jej przyczyną jest uszkodzenie miąższu nerkowego. Zwiększenie zawartości mocznika w surowicy zmusza do uruchomienia wielomoczu jako mechanizmu kompensacyjnego, w celu wydalenia nadmiaru mocznika przez niesprawne nerki. Obrzęki pochodzenia nerkowego różnią się od innych przede wszystkim umiejscowieniem. Najczęściej obserwujemy je na twarzy oraz rękach. Niekiedy pojawiają się jako poranny obrzęk powiek. Patogeneza tych obrzęków jest różna: obrzęki nerkowe pochodzenia zapalnego — w ostrym i przewlekłym zapaleniu kłębuszków nerkowych — powstają najczęściej w związku ze wzmożoną przepuszczalnością naczyń włosowatych. Obrzęki nerczycowe są spowodowane zwiększoną przepuszczalnością błony pod-stawnej kłębuszków nerkowych i utratą białek surowicy, co z kolei prowadzi do zmniejszenia ciśnienia onkotycznego, zwiększenia ilości Wydzielanego aldosteronu w nadnerczach, zwiększonego zatrzymywania Sodu i wody. Trzeci rodzaj obrzęków może być spowodowany znacznym zmniejszeniem filtracji klębuszkowej wskutek ostrego niedokrwienia, wstrząsu, a także w stwardnieniu nerek przy nadmiernym obciążeniu ustroju wodą i chlorkiem sodu. Obrzęki stają się widoczne dopiero wtedy, gdy retencja wody w ustroju przekroczy 2—3 1. Nadciśnienie tętnicze objawowe towarzyszy prawie wszystkim chorobom nerek. Jego cechą charakterystyczną jest przede wszystkim wysokie ciśnienie rozkurczowe. Występowanie nadciśnienia tętniczego w chorobach nerek jest spowodowane kilkoma mechanizmami, ale najważniejszą rolę odgrywa nadmierne wydzielanie reniny przez niedokrwione nerki. Wszelkie choroby doprowadzające do pogorszenia ukrwienia nerek wiodą do nadciśnienia. Ze względu na rolę, jaką nerki spełniają w ustroju, do bardzo ważnych obserwacji należy mierzenie ilości oddawanego moczu oraz kontrolowanie ilości wypijanych płynów. Analiza bilansu wodnego daje nam ważne informacje na temat czynności nerek. W ostrej i przewlekłej niewydolności nerek pielęgniarka musi bardzo dokładnie mierzyć wydalane przez chorego płyny, a więc: mocz, wymiociny, wodnisty stolec, oraz zapisywać ilości płynów wypijanych przez chorego czy podawanych parenteralnie, tzn. pozajelitowo. W przypadku ograniczenia dopuszczalnej ilości płynów pielęgniarka powinna czuwać nad tym, aby chory nie dopijał wody poza jej wiedzą. Dotyczy to również ograniczenia ilości soli. Natomiast w przypadku zakażenia dróg moczo­wych oraz kamicy pacjent powinien otrzymywać duże ilości płynów do picia. W tych chorobach zwykle chory nie ma ograniczeń w spożywaniu soli. Specjalna obserwacja musi być prowadzona w zabiegach nefrologicznych, takich jak dializa otrzewnowa lub pozaustrojowa. Pielęgniarka musi pozostawać stale przy pacjencie w czasie zabiegu dializy otrzewnowej, aby obserwować stan ogólny chorego, pojawienie się uczucia rozpierania lub bólów w jamie brzusznej, częstość tętna i ciśnienie tętnicze. Mierzy ona też kolejne ilości płynu dializującego, podawanego dootrzewnowo, oraz płynu upuszczonego z jamy brzusznej i notuje bilans tych płynów, pobiera do badania próbki płynu wypuszczonego z jamy brzusznej oraz próbki krwi, aby na ich podstawie można było określić w surowicy krwi stężenie elektrolitów, szczególnie potasu, i stężenie mocznika oraz stan równowagi kwasowo-zasadowej. Podobną rolę spełnia pielęgniarka w przypadku dializy pozaustrojowej, kontrolując także działanie aparatu dializującego (sztucznej nerki). Analiza dokumentów W chorobach układu moczowego, a szczególnie w ostrej lub przewlekłej niewydolności nerek, karta gorączkowa powinna zawierać, obok rutyno­wych badań (tętno, temperatura ciała), także informacje dotyczące: ilości wydalanego moczu, ciśnienia tętniczego oraz masy ciała. W przypadku prowadzenia bilansu wodnego do karty gorączkowej należy wpisywać ilość wypijanych płynów oraz wlewów kroplowych, należy też codziennie notować masę ciała, której różnice dobowe są najpewniejszą podstawą bilansu wodnego. Do zwykłych obowiązków pielęgniarskich należy kontrola temperatury ciała. Zakażenia dróg moczowych mogą przebiegać ze stanami podgorącz­kowymi, a nawet z wysoką, skaczącą gorączką septyczną. Wysoka gorączka pojawiająca się w mocznicy może być spowodowana powik­łaniami (zapalenie płuc, ropne zapalenie gruczołów ślinowych) i jest objawem źle rokującym. Gorączka występująca w czasie dializy otrzewnowej lub pozaustrojowej najczęściej wskazuje na zakażenie spowodowane tym zabiegiem. Drugim istotnym dokumentem jest indywidualna karta zleceń, zawierają­ca m.in. informacje dotyczące stosowanych leków. Pielęgniarka powinna znać działanie podawanych środków oraz następstwa, które mogą być wynikiem ich stosowania. Wiedza ta umożliwia celową obserwację chore­go, rozpoznanie objawów charakterystycznych dla gwałtownych zaburzeń elektrolitowych, mogących wystąpić po zażyciu leków moczopędnych. Na przykład Furosemid, poza wydalaniem wody i sodu, zwiększa wydalanie chloru i potasu. Prowadzić to może do chipochloremii i hipokaliemii. Na podstawie karty zleceń pielęgniarka zapoznaje się z rodzajem diety, jaką należy stosować u danego pacjenta. Pacjenci ze schorzeniami nerek poddawani są wielu rodzajom badań pomocniczych. Wskazania zawarte w karcie zleceń, określające rodzaj badania, umożliwiają pielęgniarce właściwe przygotowanie pacjenta do badania, zabezpieczenie odpowiednich warunków, pomoc lekarzowi. Szczególnego przygotowania i dokładnej opieki wymagają pacjenci, U których wykonuje się badania radiologiczne z podaniem środków Cieniujących (np. urografia). Podobnie specjalną opieką należy otoczyć pacjentów, którzy są badani przez wziernikowanie i u których materiał do badania pobiera lekarz metodą nakłucia (np. biopsja nerki). Podstawowym badaniem dodatkowym w chorobach układu moczo­wego jest badanie moczu. Pielęgniarka powinna rozumieć znaczenie informacji zawartych w zapisie jego wyników. Badanie moczu dostarcza wielu cennych informacji diagnostycznych. Aby było ono w pełni wartościowe, muszą być zachowane pewne zasady, gwarantujące uzyskanie miarodajnego wyniku. Mocz powinien być badany świeżo po oddaniu, ponieważ po długotrwałym staniu zmienia się temperatura, rozpadają się krwinki czerwone i wałeczki, wzrasta ilość bakterii, wytrącają się sole itp. mocz, szczególnie u kobiet, powinien być pobrany ze „środkowego strumienia". Oznacza to, że naczynie, w które pobiera się mocz, powinno być podsunięte pod strumień moczu mniej więcej w środku czasu jego oddawania (a więc nie na początku ani na końcu mikcji). Trzeba to odpowiednio wytłumaczyć choremu, aby uzyskać mocz nie zanieczysz­czony wydzieliną pochwy lub bakteriami znajdującymi się na skórze. Świeżo oddany mocz ma swoisty zapach, który może się zmieniać w niektórych stanach patologicznych. Mocz z obfitą zawartością fosforanów amonowych ma ostrą woń amoniaku, zwłaszcza, gdy dłużej stoi w naczyniu. W kwasicy cukrzycowej ma on woń acetonu. W niektórych zatruciach mocz ma zapach trucizny. Bardzo ważne znaczenie diagnostyczne ma oznaczanie gęstości względnej moczu. Badanie to przeprowadza się urometrem. Pielęgniarka wysyłająca mocz do badania powinna wiedzieć, że do badania gęstości względnej potrzebna jest taka ilość moczu, aby urometr mógł zostać zanurzony, a więc co najmniej 100 ml. Wartość prawidłowa gęstości względnej moczu oddanego rano powinna przekraczać 1,020. Ważną informacją jest odczyn moczu. Oznacza się go za pomocą prostej próby z papierkiem lakmusowym: zaczerwienienie papierka oznacza odczyn kwaśny, zmiana zaś barwy na niebieską — odczyn zasadowy. Nerki są istotnym regulatorem gospodarki kwasowo-zasadowej w ustroju. Wydalanie jonów kwaśnych lub zasadowych jest podstawą zachowania jego równowagi metabolicznej. Średnio pH prawidłowego moczu wynosi 6,0, a więc mocz jest słabo kwaśny. Odczyn moczu zależy również od rodzaju stosowanej diety. W diecie białkowej odczyn moczu jest kwaśny, w diecie warzywnej — zasadowy. W moczu oznacza się rutynowo białko, cukier i urobilinogen. Oznaczanie zawartości białka ma podstawowe znaczenie w diagnostyce chorób nerek. Można też określić rodzaj wydalanych białek lub wykryć obecność białek patologicznych. W warunkach prawidłowych białko w moczu może występować w ilościach śladowych, nie przekracza 0,05%o. Białkomocz występuje w wielu chorobach nerek. Szczególnie duży jest w zapaleniu nerek z zespołem nerczycowym. Cukier w moczu jest obecny jedynie w cukrzycy i w rzadkich zaburzeniach wydalania węglowodanów. W chorobach nerek nie stwierdza się cukromoczu. Urobilinogen jest obecny w moczu w ilościach śladowych nawet u osób zdrowych, zaś jego stężenie zwiększa się w chorobach wątroby i w zespołach hemolitycznych. Do rutynowego badania moczu należy też ocena morfologiczna odwirowanego osadu moczu. Składniki upostaciowane moczu to: komórki, wałeczki i bakterie. Komórki nabłonkowe mogą pochodzić z nerek, dróg moczowych oraz zewnętrznych dróg płciowych. Komórki nerkowe zjawiają się w moczu w chorobach nerek. Komórki nabłonkowe z dróg moczowo-płciowych nie mają znaczenia patologicznego. Szczególnie ważne znaczenie ma obecność krwinek czerwonych w osadzie moczu. Mogą one występować w postaci krwinek świeżych i wyługowanych, w różnej ilości, zależnie od wielkości utraty. Obecność krwinek czerwonych w moczu może mieć postać krwinkomoczu (erytrocyturia), stwierdzanego jedynie badaniem mikroskopowym, oraz krwiomoczu (hematuria), gdy mocz jest zabarwiony krwią na czerwono. Krwinkomocz jest najczęściej pochodzenia nerkowego, a krwiomocz częściej wywodzi się z dróg moczowych. Jeżeli krwinki czerwone ulegną w moczu hemolizie, to ma on barwę popłuczyn mięsnych. Trzeba zawsze pamiętać, że u kobiet świeże erytrocyty w moczu mogą pochodzić z domieszki krwi miesiączkowej. W osadzie moczu stwierdza się również krwinki białe, które świadczą o zakażeniu dróg moczowych. Zwiększenie liczby krwinek białych w osadzie moczu nazywamy ropomoczem {pyuria). W osadzie moczu mogą także występować wałeczki nerkowe: szkliste, ziarniste i leukocytowe, świadczące o uszkodzeniu miąższu nerkowego. Osad moczu zawiera też kryształy soli moczanów, szczawianów lub fosforanów, rzadziej inne związki krystaliczne. O znaczeniu obecności bakterii w osadzie moczu można przesądzać dopiero na podstawie badania bakteriologicznego. 17. Problemy opiekuńcze i ich rozwiązywanie u chorych z: chorobą zapalna nerek i dróg moczowych, ostrą i przewlekłą niewydolnością nerek. Jak we wszystkich innych chorobach, tak i w schorzeniach narządu moczowego chory ma potrzeby ogólne, wynikające z jego sytuacji życiowej, takiej jak sam pobyt w szpitalu, i potrzeby swoiste, wynikające ze specyfiki choroby. Utrzymywanie równowagi wodno-elektrolitowej stanowi w chorobach nerek podstawowy dla życia pacjenta problem. Ze względu na wy­stępowanie różnych zaburzeń wydzielania moczu (skąpomocz, bezmocz, wielomocz) postępowanie pielęgniarskie zostanie omówione w powiązaniu z poszczególnymi sytuacjami. Dokładna kontrola ilości wydalanego moczu oraz masy ciała powinna być prowadzona we wszystkich ostrych chorobach miąższu nerkowego, zanim jeszcze wystąpi oliguria. Zmniejszenie się ilości moczu oraz wy­stąpienie bezmoczu nie powinny być zaskoczeniem ani dla personelu pielęgnującego, ani dla lekarza. O zmniejszeniu się ilości moczu oraz zwiększaniu się masy ciała pacjenta pielęgniarka powinna powiadomić lekarza. W okresie bezmoczu choremu można w ciągu doby podać jedynie 400—700 ml płynów, ponieważ tyle wynosi dzienna utrata wody przez drogi pozanerkowe. Do podanej wyżej ilości ok. 500 ml płynów dodaje się jeszcze ilość płynów równą objętości wydalanego moczu, wymiocin lub biegunkowego stolca. Tak, więc dopuszczalna ilość płynów podawanych drogą doustną i pozajelitowo wynosi ok. 500 ml + ilość wydalonej wody. Chory w bezmoczu powinien tracić dziennie ok. 300 g masy ciała z powodu przewagi procesów katabolicznych. Jeżeli masa ciała chorego wzrasta, świadczy to o przewodnieniu i wskazuje na niedostateczną opiekę nad nim. W okresie bezmoczu pilnuje się również, aby chory nie otrzymywał soli. Pielęgniarka powinna nadzorować, aby kuchnia szpitalna przygotowywa­ła potrawy gotowane bez soli, na wodzie destylowanej. Nieprzestrzeganie przez chorego diety bezsolnej prowadzi do nagromadzenia w ustroju sodu i do wystąpienia obrzęków. W okresie bezmoczu zbiera się w ustroju także potas. Prawidłowe stężenie potasu w surowicy krwi wynosi 5 mmol/l. Nadmiar potasu w organizmie nazywamy hiperkaliemią. Wystąpienie schorzenia może przysporzyć niewłaściwa dieta bogatopotasowa (wywary jarzynowe, niektóre soki owocowe). Zwiększenie zawartości potasu powyżej 7 mmol/l stwarza niebezpieczeństwo zatrzymania czynności serca i nagłego zgonu. W ostrej niewydolności nerek w celu zwalczania nadmiernego gromadze­nia potasu stosuje się wlewy dożylne glukozy z insuliną, wodorowęglan sodowy oraz glukonian wapnia. Zapobiegawczo podaje się żywice jonowymienne Resonim A lub Resonium Calcium, które wychwytują potas w przewodzie pokarmowym, uwalniają sód (Resonium A) lub wapń Resonium Calcium). Żywice stosuje się doustnie lub we wlewach doodbytniczych. Jeżeli skąpomocz jest spowodowany spadkiem ciśnienia, wstrząsem lub oligowolemią, można sprowokować diurezę osmotyczną i pobudzić nerki do wydalania moczu. Diurezę osmotyczną wymusza się za pomocą dożylnego podawania mannitolu. Jeżeli istnieją wskazania, to można też diurezę wymusić przez podanie leków saluretycznych (Furosemid). Skąpomocz najczęściej po kilku dniach przechodzi w fazę wielomoczu. Tenokres wymaga szczególnej uwagi ze strony pielęgniarki. Dokładna kontrola ilości moczu i masy ciała pacjenta pozwala zauważyć początek wielomoczu. Leczenie polega na zabezpieczeniu chorego przed nadmiernym odwodnieniem. Na ogół tym chorym wystarczy podawać taką ilość płynu, jaką dyktuje pragnienie. Jeżeli chory znajduje się w ciężkim stanie, to należy kontrolować ciśnienie tętnicze i stan nawodnienia tkanek oraz podawać większą ilość płynów do picia lub, w razie potrzeby, dostarczać płyny w kroplówce. W wielomoczu istnieje niebezpieczeństwo wystąpienia nadmiernej i groźnej w następstwach utraty potasu. Trzeba, więc prowadzić częstą kontrolę stężenia tego elektrolitu w surowicy krwi. W razie potrzeby należy choremu podawać doustnie potas lub pokarmy zawierające duże jego ilości, np. soki owocowe lub jarzynowe, wywar z ziemniaków itp. Tak, więc oliguria i poliuria, jako dwie przeciwstawne sytuacje, wymagają— co jest oczywiste— przeciwnego postępowania w regulowaniu gospodarki wodno-elektrolitowej. Zasadniczym problemem w chorobach układu moczowego jest właściwe odżywianie. Zapewnia się je poprzez leczenie dietetyczne, szczególnie istotne w zapaleniach nerek. Celem leczenia dietetycznego w tej grupie chorób jest zmniejszenie obciążenia nerek przez ograniczenie pokarmów białkowych, wyłączenie z pożywienia pokarmów drażniących (pieprz, chrzan, musztarda) oraz zapobieganie tworzeniu się obrzęków przez ograniczenie soli kuchennej i płynów. Choremu z przewlekłą niewydolnością nerek należy uzupełniać niedobory energetyczne powstałe z powodu ograniczenia produktów białkowych przez zwiększoną podaż produktów węglowodanowych, np. mąki, pieczywa, cukru, miodu. Nie wolno spożywać konserw mięsnych i rybnych, koncentratów, marynat, serów żółtych i białych oraz wędlin. Ogranicza się tłuszcze, potrawy smażone lub pieczone. Można natomiast stosować tłuszcze łatwo strawne (np. oliwa, masło, olej sojowy lub słonecznikowy). W sytuacjach szczególnych, np. w mocznicy, stosuje się dietę o zaostrzonym rygorze, co zostało omówione w części klinicznej. U chorych wymiotujących pielęgniarka powinna podjąć starania zmierzające do zmniejszenia nudności, dać choremu środek do płukania ust oraz kont­rolować ilość zjedzonych posiłków. W przypadku uporczywych wymiotów może zaistnieć konieczność uzupełnienia energii drogą pozajelitową. Następnym elementem procesu pielęgnowania jest zapewnienie higieny osobistej chorego i higieny otoczenia. Pacjent gorączkujący powinien być chroniony zarówno przed oziębieniem, jak i przed niepotrzebnym prze­grzaniem. W okresie mocznicy chory musi być chroniony przed niewiel­kimi nawet urazami (np. otarcia naskórka, odleżyny), ponieważ ma zmniejszoną odporność na zakażenia i zmniejszoną zdolność gojenia ran. Z tego samego względu chory powinien być chroniony przed zakażeniem od innego chorego, leczonego z powodu np. zapalenia płuc, zakażenia dróg moczowych itp. W ostrej niewydolności nerek lub w zaawansowanym okresie przewlekłej mocznicy pacjent powinien być w miarę możliwości izolowany. Jego higiena osobista musi być ściśle przestrzegana. Powinien on być codziennie kąpany lub przynajmniej mieć codziennie zmywane całe ciało. Przykry zapach z ust i zmiany na błonach śluzowych należy likwidować przez dokładną toaletę jamy ustnej, robioną tak często, jak tego wymaga stan chorego. Powtarzające się wymioty i zabrudzenie bielizny są wskazaniem do częstej zmiany bielizny osobistej i pościelowej. Wokół chorego musi być porządek, przy łóżku może być pozostawiona jedynie czysta miska nerkowata. Trzeba dbać również o paznokcie chorego, które powinny być krótko obcięte i czyste, aby przy drapaniu chory nie przenosił zakażeń skórnych. Na oddziale wewnętrznym mogą znajdować się chorzy, którzy z różnych przyczyn mają założone na stałe cewniki do pęcherza moczowego. Cewnik ma ułatwić drożność pęcherza moczowego i zapewnić właściwy odpływ moczu z niego. U kobiet cewnik do pęcherza może założyć pielęgniarka, natomiast lekarz powinien zakładać cewnik mężczyźnie. Zabieg ten jest trudny i niekiedy musi być wykonywany przez urologa. Pielęgniarka powinna zapewnić stałą drożność cewnika, utrzymywać go w czystości oraz pouczyć chorego o właściwym obchodzeniu się z cewnikiem oraz pojem­nikiem do zbierania moczu. Cewnik powinien być codziennie prze­płukiwany płynami dezynfekującymi. Chorzy z lekkimi zakażeniami dróg moczowych i w okresie wydolności nerek poruszają się swobodnie po oddziale szpitalnym, są samowystarczalni i nie wymagają opieki pielęgniarskiej, natomiast chorzy z mocznicą przeważnie leżą w łóżku. Należy, więc pamiętać o zapewnieniu tym ostatnim częstej zmiany pozycji w łóżku oraz ruchu stosownego do ich stanu. Powinno się umożliwić im siedzenie w fotelu oraz przewożenie na korytarz szpitalny, dla ułatwienia kontaktów z innymi chorymi. Szczególny problem stanowi utrzymanie ich w dobrym nastroju psychicznym. Pacjenci z mocznicą pozostają dość długo w ciężkim stanie, wśród sierpień i zmniejszającej się nadziei na możliwość poprawy. Są to najczęściej chorzy wielokrotnie leczeni na tym samym oddziale. Ponieważ w czasie poprzednich pobytów w szpitalu następowała poprawa, te same pielęgniarki, do których pacjenci mają zaufanie, powinny towarzyszyć im w okresach pogorszeń. Pielęgniarka powinna wiele czasu poświęcać takim chorym. Należy umożliwić im kontakt z rodziną, jeżeli jest to rodzina troskliwa i rozumna, oraz zwrócić uwagę, aby nie dostarczano choremu zabronionych potraw i nie niepokojono go niewłaściwym zachowaniem się osób odwiedzających. Wśród wszystkich chorych, nawet tych z mało zaawansowanymi Chorobami układu moczowego, pielęgniarka powinna prowadzić działal­ność oświatową. Chorym z zakażeniem dróg moczowych i przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniem nerek należy wyjaśnić, że schorzenia te przebiegają skrycie i mogą prowadzić do trwałych zmian w nerkach, przy tym wymagają cierpliwego, długiego leczenia. W osobistej rozmowie lub w pogadance pielęgniarka powinna wyjaśnić, na czym polega higiena dróg moczowych i oddawania moczu, powiedzieć o właściwym myciu narządów moczowych zewnętrznych. Kobiety powinny być poinformowane, że w czasie oddawania moczu w miejscach o niedostatecznej higienie można zakazić się bakteriami lub rzęsistkiem, który powoduje przewlekłe choroby zapalne pochwy i dróg moczowych. Trzeba też zwrócić uwagę na różnicę między nieswoistym zapaleniem dróg moczowych a chorobami wenerycz­nymi, zwłaszcza rzeżączką. Wreszcie w czasie pobytu w szpitalu chory powinien zapoznać się z zasadami diety nerkowej, właściwej dla jego Schorzenia oraz ze sposobem przyrządzania potraw dietetycznych, zwłasz­cza ubogosodowych i ubogobiałkowych. Należy także zwrócić uwagę chorego i rodziny, że wiele leków może wpływać uszkadzająco na nerki (działanie nefrotoksyczne). Z tego względu chory powinien przestrzegać zasady przyjmowania jedynie tych leków, które zostały zapisane przez lekarza. 18. Udział pielęgniarki w leczeniu dietetycznym w chorobach układu moczowego. Zasadniczym problemem w chorobach układu moczowego jest właściwe odżywianie. Zapewnia się je poprzez leczenie dietetyczne, szczególnie istotne w zapaleniach nerek. Celem leczenia dietetycznego w tej grupie chorób jest zmniejszenie obciążenia nerek przez ograniczenie pokarmów białkowych, wyłączenie z pożywienia pokarmów drażniących (pieprz, chrzan, musztarda) oraz zapobieganie tworzeniu się obrzęków przez ograniczenie soli kuchennej (produkty, w których sól stanowi środek konserwujący: żółte sery, konserwy mięsne, rybne, kiszonki, wędzone mięsa i wędliny; eliminacja solenia potraw pod koniec gotowania, pieczenia lub duszenia- uzyskuje się ten sam efekt smakowy przy zmniejszeniu nawet o połowę ilości dodanej soli; wyeliminowanie nawyku dosalania już doprawionych potraw) i płynów. Choremu z przewlekłą niewydolnością nerek należy uzupełniać niedobory energetyczne powstałe z powodu ograniczenia produktów białkowych (dobowa podaż białka nie powinna przekraczać 0,6-0,7 g/kg/mc należnej, podaje się białka wysokoenergetyczne- zwierzęce) przez zwiększoną podaż produktów węglowodanowych, np. mąki, pieczywa, cukru, miodu. Ogranicza się tłuszcze, potrawy smażone lub pieczone. Można natomiast stosować tłuszcze łatwo strawne (np. oliwa, masło, olej sojowy lub słonecznikowy). W sytuacjach szczególnych, np. w mocznicy, stosuje się dietę o zaostrzonym rygorze, w okresie skąpomoczu rygorystycznie ogranicza się sól kuchenną i sole potasu; w okresie wielomoczu trzeba uzupełniać potas ze względu na jego zwiększoną utratę z moczem. W przypadku niewydolności nerek z utratą potasu stosuje się dietę bogatopotasową (potas powyżej 3,9-4,7 g/dobę), produkty pochodzenia zwierzęcego: mięso drobiu, mięso wieprzowe, cielęcina, mięso ryb; wśród roślin: suszone owoce, figi, migdały, orzechy włoskie, śliwki, czarna porzeczka, ziemniaki gotowane w łupinach, sok z owoców cytrusowych, otręby, płatki owsiane, wywary z warzyw korzeniowych (np. marchew), rośliny strączkowe, grzyby. U chorych wymiotujących pielęgniarka powinna podjąć starania zmierzające do zmniejszenia nudności, dać choremu środek do płukania ust oraz kont­rolować ilość zjedzonych posiłków. W przypadku uporczywych wymiotów może zaistnieć konieczność uzupełnienia energii drogą pozajelitową. Od rodzaju złogu w kamicy nerkowej stosuje się takie diety jak: 1. Kamica szczawianowa: -ograniczyć pokarmy ze szczawianem (szczaw, rabarbar, szpinak) -zwalczyć stany zapalne jelit -podaż diuretyków 2. Kamica moczanowa-wapniowa: -podaż diety ubogopurynowej, ubogobiałkowej, ubogowapniowej 3. Kamica cystynowa: -dieta ubogobiałkowa, ubogosodowa, bogata w jarzyny; -alkalizować mocz do pH 6,8-7,4 -podaż wit. C do 5 g/dobę 4. Kamica wapniowa u chorych z kwasicą cewkową: -podaż NaHCO₃ -uzupełnić niedobór potasu -podaż diuretyków 5. Kamica spowodowana fosforanem wapniowym: -ograniczyć podaż produktów bogatych w wapń (mleko, jogurty) -pH moczu utrzymywać poniżej 6. 19. Prowadzenie bilansu płynów. Badanie polega na zapisywaniu ilości płynów dostarczanych do organizmu pacjenta i ilości płynów wydalonych; najczęściej badanie obejmuje okres 24h. Celem badania jest pomiar i ocena pełnej objętości płynów przyjętych i wydalonych przez pacjenta w określonym czasie. Końcowe zestawienie pozwala ocenić gospodarkę wodną organizmu pacjenta. Zadania i kompetencje pielęgniarki: *przygotowanie naczyń do pomiaru objętości moczu, jeżeli pacjent ma założony cewnik do pęcherza, należy zadbać, aby zbiornik na mocz był zaopatrzony w przedziałkę; *przygotowanie dokumentacji- karty bilansu w celu odnotowywania ilości płynów; *poinformowanie pacjenta o konieczności pomiaru każdej ilości oddanego moczu i przyjętych płynów; *po 24h dokonanie zestawienia ilości płynów dostarczonych i wydalonych (zbilansowanie), odnotowanie w dokumentacji pacjenta; *przygotowanie pacjenta do prowadzenia bilansu płynów w warunkach domowych. Przygotowania pacjenta: pacjent powinien wiedzieć, że: *każdą porcję wypitych płynów powinien zgłaszać (w warunkach szpitalnych) lub dokładnie zapisywać (w warunkach domowych); *każdą porcję moczu należy zbierać w oznaczonym słoju; *należy zgłaszać (zapisywać) takie dolegliwości, jak: biegunka, wymioty, pocenie się. Przygotowanie sprzętu: *miareczkowany słój z pokrywą oznaczony imieniem i nazwiskiem pacjenta; *karta bilansu płynów podpisana imieniem i nazwiskiem pacjenta. Sposób wykonania: *przez 24h należy odnotować (zgłaszać) każdą ilość oddanego moczu i każdą ilość przyjętych płynów; *pierwszą porcję rannego moczu, np. o godz. 7 należy oddać do ubikacji, a każdą następną do godz. 7 dnia następnego wliczać do bilansu; *należy zgłosić również takie dolegliwości, jak: biegunka, wymioty, nadmierne pocenie się; *po 24h należy podsumować: ilość płynów podanych pacjentowi (np. doustnie, dożylnie); ilość płynów wydalonych przez pacjenta (z moczem, kałem, przez skórę, z wymiotami); *od sumy płynów podanych należy odjąć sumę płynów wydalonych i otrzymany wynik wpisać na karcie bilansu płynów. Obowiązujące zasady: *dokładne odnotowywanie każdej porcji podanych płynów i wydalonego moczu; *obserwowanie pacjenta, czy nie występuje np. nadmierne pocenie się, biegunka, wymioty, gdyż te objawy również należy udokumentować w karcie bilansu płynów; *jeżeli pacjent prowadzi samodzielnie bilans płynów w warunkach domowych, przekazanie mu dokładnych informacji, nt. prowadzenia karty bilansu, obliczania zastawienia płynów przyjętych i wydalonych i sprawdzenie, czy zrozumiał przekazane instrukcje. 20. Udział pielęgniarki nad chory z cukrzycą i nadczynnością tarczycy- Zadania pielęgniarki w opiece nad chorym na cukrzycę- 1. Zadania diagnostyczne- ocena stanu ogólnego chorego, ocena wystąpienia objawów kwasicy ketonowej lub objawów niedocukrzenia, analiza objawów zgłaszanych przez chorych, ocena funkcji ukł krążenia.2. Pobieranie krwi do badań laboratoryjnych, kontrola glikemii. 3. Udział w zadaniach leczniczych: podawanie leków zgodnie ze zleceniem lekarza, nadzorowanie stosowania diety. 4. Zadania opiekuńcze-ukierunkowane są na rozwiązanie problemów pacjenta wynikających z choroby i hospitalizacji. 5. Zadania edukacyjne- przygotowanie chorego do życia z chorobą: rozpoznawanie i zapobieganie stanom kiper i hipoglikemii, postępowanie w hiper i hipoglikemii: hiperglikemia- przyczyny za duża dawka insuliny, zbyt obfity w węglowodany posiłek, za mało ruchu, dodatkowa choroba(ból, gorączka) objawy przecukrzenia- nasilenie się pragnienia, zwiększone oddawanie moczu, suchość w jamie ustnej, zaróżowienie skóry, duży cukromocz i acetonuria, przyspieszony i pogłębiony oddech z zapachem acetonu(zapach suszonych jabłek)- oddech Kussmaula, senność, utrata przytomności, śpiączka ketonowa. Postępowanie =chory przytomny- podać 2-3l osolonych płynów do picia, wezwać lekarza, chory nieprzytomny= zabezpieczenie przed urazem(drabinki), podawanie dużych dawek insuliny przy pomocy pompy infuzyjnej, uzupełnianie wody, wyrównanie kwasicy i stężenia elektrolitów(podawanie PWE, roztworu wodorowęglanu sodu i soli K+), monitorowanie glikemii i glikozurii, przez kilka dni ogranicza się po śpiączce w diecie tłuszcze a podaje węglowodany złożone. Hipoglikemia-przyczyny- po podaniu insuliny zbyt mały posiłek lub brak posiłku, zbyt duża dawka insuliny, zbyt duży wysiłek fizyczny. Małe niedocukrzenie- obj. bóle głowy, zmęczenie, rozdrażnienie, lub depresja= postępowanie: spożycie węglowodanów(kromki chleba)duże niedocukrzenie- nadmiernie duży apetyt lub brak apetytu, ból w nadbrzuszu, zimne zlewne poty, uczucie drżenia wewnątrz ciała, drżenie rąk, przyśpieszone tętno, zaburzenia widzenia, nerwowość, nielogiczne zachowanie się, zaburzenia pamięci, wesołkowatość, ociężałość myślenia, ból głowy drętwienie wokół ust, uczucie omdlenia, zawroty głowy, uczucie zmęczenia, ziewanie, utrata przytomności, drgawki, śpiączka cukrzycowa. Pierwsza pomoc w niedocukrzeniu= jeśli chory jest przytomny= powinien spożyć glukozę, cukier lub produkty zawierające dużo cukru(słodki sok, miód, coca cola) każdy chory powinien nosić przy sobie glukozę gospodarczą-50g, która po rozpuszczeniu z wodą mógłby w razie potrzeby wypić, może mieć kostki cukru(30-45g tj. 2-3łyżki stołowe cukru). Chory powinien nosić przy sobie cukrzycową kartę identyfikacyjną. Chorym z zaburzeniami świadomości i chorym nieprzytomnym nie podaje się nic doustnie gdyż może dojść do zachłyśnięcia. Jeśli chory jest nieprzytomny-zagrożenie życia(wstępna ocena stanu chorego, ułożenie w pozycji bezpiecznej, założenie wkłucia dożylnego, założenie cewnika do pęcherza moczowego). Podaje się dożylnie glukozę 20%, można podać dożylnie, podskórnie lub domięśniowo 1-2mg glukagonu. *Dawkowanie insuliny i wykonanie iniekcji, stosowanie diety, stosowania zalecanego wysiłku fizycznego, prowadzenie samokontroli cukrzycy, pielęgnacja całego ciała ze szczególnymi uwzględnieniami pielęgnacji stóp, wyboru zawodu, planowania rodziny. 6. Zadania edukacyjne rodziny chorego- przygotowanie rodziny do udzielenia wsparcia choremu. Zadania pielęgniarki w sytuacji wystąpienia ostrych powikłań w cukrzycy 1. Działania diagnostyczne i terapeutyczne-ukierunkowane na rozpoznanie i opanowanie zagrożenia życia-czynności umożliwiające prowadzenie intensywnego nadzoru i leczenia to: wstępna ocena stanu chorego, ułożenie w pozycji bezpiecznej, założenie wkłucia dożylnego, założenie cewnika do pęcherza moczowego. 2. Działanie diagnostyczne -wywiad od rodziny i analiza obj. celu ustalenia rodzaju śpiączki, ocena zachowania i wilgotności skóry, języka, błon śluzowych jamy ustnej, obserwacje i ocenę zachowania się chorego, wystąpienia niepokoju, drżeń mięśniowych, stanu świadomości(głębokości śpiączki), oddechu, tętna, RR, diurezy godzinnej, ciepłoty ciała., Kontrola glikemii, prowadzenie bilansu płynów i elektrolitów oraz równowagi kwasowo-zasadowej. 3. Działania lecznicze-podawanie leków i płynów, obserwacja ich działanie, nadzorowanie żywienia dietetycznego. 4. Działania opiekuńcze-podtrzymanie upośledzeń funkcji organizmu(utrzymanie drożności dróg oddechowych, prowadzenie żywienia), zapewnienie higieny osobistej, ochrona chorego przed powikłaniami, zapewnienie poczucia bezpieczeństwa. 5. Działanie edukacyjne- nauczenie chorego samokontroli cukrzycy, rozpoznawania i zapobiegania powikłaniom. Nadczynność tarczycy- ogół objawów klinicznych i biochemicznych uwarunkowanych nadmiarem T₄(tyroksyny) i/lubT₅(trójjodotyroniny) przyczyny-immunoglobuliny TSI w chorobie Graves-Basedowa *nadczynne wole guzkowe *autonomiczny, nadczynne wole gózkowe, *autonomiczny nadczynny guzek tarczycy, *autonomiczne zwiększone wydzielanie TSH przez gruczolak przysadki gruczołowej lub nowotwór przysadkowy *wzmożone wydzielanie gonadotropiny kosmówkowej (nowotwory trofoblastu, kosmówek, zaśniad groniasty oraz rak płodowy jądra) *wole jajnikowe- potworniak zawierający tkankę tarczową *przedawkowanie hormonów tarczycy objawy-zwiększona pobudliwość nerwowa, *nadmierna pobudliwość psychomotoryczna, drobnofaliste drżenia palców, ogólne osłabienie, zmniejszenie masy ciała pomimo dobrego lub nadmiernego łaknienia, wychudzenie, kołatanie serca, tachykardia, tętno o dużej amplitudzie, *stany podgorączkowe, *nietolerancja ciepła, *nadmierne ocenie się, *skóra ciepła, różowa, wilgotna *skłonność do biegunek, *wytrzeszcz i upośledzenie gałek ocznych *obrzęk podgoleniowy, *powiększenie gruczołu tarczowego. Powikłanie-przełom gruczołu tarczowego- tj nagłe nasilenie nadczynności gruczołu tarczowego z groźnymi dla życia objawami ze str. Ukł krążenia1. przełom chirurgiczny w następstwie wykonania zabiegu operacyjnego w okresie nadczynności obecnie b. rzadko. 2. przełom tarczycowy internistyczny- zakażenie, uraz psychiczny, *ciąż lub jej przerwanie, *poród, *zabiegi stomatologiczne lub tzw małej chirurgii,*nagłe odstawienie leków tyreostatycznych lub preparatów zawierających jod(np.środków używanych w diagnostyce radiologicznej). Objawy przełomu-znaczna tachykardia, trzepotanie przedsionków, *gorączka dochodząca do 40ْ C *zlewne poty prowadzące do odwodnienia, wymioty, biegunka *niepokój psychomotoryczny *lęki, omamy(halucynacje)*zaburzenia świadomości, senność, śpiączka *objawy ostrej niewydolności krążenia i glikokortykosterydowej nadnerczy. Zadania pielęgniarki w opiece nad pacjentem z nadczynnością tarczycy-1. zadania diagnostyczne-kontrola i ocena samopoczucia i nastroju pacjenta, kontrola i ocena tętna,RR, ciepłoty ciała, stanu skóry, masy ciała, apetytu, ilości i jakości wypróżnień, kontrola i ocena wydolności samoopiekuńczej.2. udział w badaniach dgn:pobieranie materiału do badań dgn.(badania poziomu hormonów i podwzgórze- przysadka- tarczyca, badanie poziomu glikemiii cholesterolu, przygotowanie pacjenta do badań USG tarczycy, badanie scyntygraficzne, biopsja cienkoigłowa, 3. udział w leczeniu-podawanie leków hamujących nadmierną sekrecję hormonów tarczycy i zwalczających objawy nadczynności tarczycy, obserwacja terapeutycznego i ubocznego działania leków4. pomoc pacjentowi w rozwiązywaniu problemów pielęgnacyjnych wynikających z objawów chorobowych, stanu chorego5. zadania edukacyjne-motywowanie do przestrzegania zasad leczenia farmakologicznego, cele i zasady stosowania diety, umiejętność interpretacji występujących objawów, metody radzenia sobie występującymi problemami, zapobieganie i wczesne wykrywanie powikłań, eliminacja nałogów i nie pożądanych zachowań zdrowotnych. dieta w nadczynności tarczycy-celem jest dostosowanie pewnej ilości energii pokrywającej wzmożone zapotrzebowanie energetyczne przeciwdziałającej zwiększeniu katabolizmu ogólnoustrojowego, utrzymanie właściwego stanu odżywiania, zmniejszenie biegunek. 1).dieta bogatoenergetyczna-3-5tys.kcal 2). D.bogatobiałkowa-1,5-2g/dobę/kg mc 3). D. bogatowęglowodanowa podaż węglowodanów łatwo przyswajalnych.4). D. normotłuszczowa 70g/dobę głównie tłuszcze roślinne 5.)zwiększona podaż pokarmów bogatych w Ca, wit.C, B1,A-zielone warzywa i żółte które zawierają karoten. Częstość posiłków 5-6 x dziennie, lekkostrawne, oszczędzające przewód pokarmowy. Konsystencja -przy biegunkach dieta płynna. 21.Udział pielęgniarki w opiece nad chorym z reumatoidalnym zapaleniem stawów-osteoporoza-RZS-tj uogólniona choroba tkanki łącznej, która bezwzględnie prowadzi do znacznego ograniczenia i sprawności narządu ruchu. Etiologia-nieznana, bierze się pod uwagę predyspozycje genetyczne, odczyny autoimmunologiczne, kobiety chorują 35x częściej. Obj. symetryczne napięcie stawów śródręczno-paliczkowych, międzypaliczkowych bliższych, stawów nadgarstkowych oraz śródstopowo-paliczkowych. Później występuje zanik mięśni, skóra staje się cienka, blada i potliwa. Zmiany stawowe mogą przechodzić w spadek masy ciała, szybkie męczeni się, stany podgorączkowe. Okresy kliniczne choroby -1. Brak wyraźnych zmian klinicznych a w obrazie RTG widoczne rozszerzenie struktury kostnej.2. Ujawniają się stany zapalne w drobnych stawach rąk i nóg, które obejmują ścięgna i ich pochewki oraz torebki stawowe. W obrazie rtg- zwężenie szczelin stawowych.3. Dochodzi do niszczenia kości i chrząstki stawowej w rtg- niszczenie kości, obecności gonad i nadżerek. 4. Pojawiają się i utrwalają przykurcze, nieprawidłowe ustawienie stawów, w następstwie zrostu włóknistego i niszczenia kości. W rtg- zrosty kostne. Leczenie kontrolowanie uszkodzeń stawowych, ustąpienie lub zmniejszenie bólu, zapobieganie utracie funkcji, leczenie do uzyskania całkowitej remisji. Profilaktyka zniekształceń-przez zabezpieczenie prawidłowego ułożenia, utrzymania pozycji czynnościowych, ochronnych szczególnie stawów z obj. Procesów chorobowych, ułożenie w łóżku o równym nie odkształcającym się podłożu nawet z podłożeniem deski pod materac, w pozycji leżącej na plecach, nie podkładać dużych poduszek, a jedynie małe Dla zachowania fizjologicznej krzywizny. *kończyny górne układa się w odwiedzeniu o 40ْ w pozycji pośredniej między rotacją zew a wew. pozycję tę uzyskuje się przez podłożenie pod pachę poduszki, ułożenie łokcia-często zamieniane od pozycji wyprostowanej do pełnego zgięcia równoczesną zmianą pozycji pełnego wyprostu. Łuską gipsową lub ułożenia w niewielkim zgięciu palców obejmujących miękki wałek. Unieruchomienie rąk jest tymczasowe, rezygnuje się po wygaśnięciu obj. *kończyny dolne- ułożone w wyproście z niewielkim zgięciem w stawach kolanowych nie przekraczających 10ْ , podkłada się wałek pod kolana stopy pod kątem prostym podparte o podpórkę, aby wyeliminować ucisk nasilający ból chorego. Wadliwe ułożenie stopy powoduje powstanie przykurczów w stawach biodrowych i kolanowych. W stawach kolanowych stosuje się obciążenia w postaci woreczków z piaskiem. W ułożeniu na boku kończyny dln powinny być w wyproście oddzielone od siebie kocem lub płatem mikrogumy w pokrowcu. Pozycja chorego w ciągu dnie zmienia się kilkakrotnie w zależności od stanu ogólnego i odczynu bólowego. Pozycje należy zmieniać, gdy działają leki p/bólowe. Udział w usprawnianiu cele-utrzymanie pełnego zakresu ruchów w stawach, zapobieganie zanikom mięśniowym, poprawa ukrwienia i profilaktyka zniekształceń. Przed wykonaniem ćwiczeń ruchowych należy wyeliminować ból. Zakres kinezyterapii ćwiczenia izometryczne kilka razy dziennie, ćwiczenia bierne we wszystkich stawach, oddechowe kilka razy dziennie, rozluźniające. *Pomoc choremu w utrzymaniu czystości, zmiana bielizny pościelowej i osobistej, pomoc w ubieraniu się, przy spożywaniu posiłków. Okres przewlekły choroby-ćwiczenia czynne w odciążeniu później ćwiczenia wolne we wszystkich stawach, a tylko w niektórych wypadkach z oporem. *Z pozycji leżącej przechodzi do siedzącej i stojącej przy pomocy drabinki. *Zabiegi fizjoterapeutyczne-światło, ciepło elektro i wodolecznictwo właściwie dawkowanie ma na celu nie dopuścić do zaostrzenia procesu chorobowego. Stosowanie przed ćwiczeniami ruchowymi w celu zmniejszenia napięcia mięśni poprawia ich ukrwienie i zmniejszenie bólu. *terapia zajęciowe i nauka czynności dnia codziennego. *w przewlekłym okresie choroby dąży się do wyeliminowania i zapobiegania ich dalszemu pogłębianiu się. Przywrócenie możliwości jak największej sprawności narządów w postępowaniu korekcyjnym stosuje się łuski gipsowe, plastikowe, wyciągi ćwiczenia retresyjne, pozycje korekcyjne, aparaty, obuwie ortopedyczne oraz różne pomoce techniczne. Zadania pielęgniarki-kontrola ocena samopoczucia chorego udział w rozpoznawaniu objawów, samodzielnego zaspokojenia potrzeb, kontrola i ocena(temp, stan skóry, zaników mięśniowych, zniekształceń i usztywnień stawów, obj. ze str. innych narządów) *ocena akceptacji choroby i postępującej niepełnosprawności; *pobranie materiału do badań; *udział w leczeniu, ocena efektów terapeutycznych i skutków ubocznych stosowanych leków okresie zaostrzenia i remisji-pomoc w przyjmowaniu pozycji ciała zapobiegającemu zniekształceniu i zesztywnieniu, pielęgnowanie skory, ochrona przed urazami, pomoc w zaspokojeniu potrze zależnie od aktywności i wydolności chorego; *charakter remisji-mobilizacja do aktywności w samodzielnym zaspokajaniu potrzeb, stosowanie zabiegów zmniejszających dolegliwości bólowe i przygotowujących stawy do ćwiczeń, kształtowanie nawyku systematycznego wykonywania ćwiczeń i ruchu; *wsparcie psychiczne pacjenta i rodziny; *pomoc pacjentowi i jego rodzinie w rozwiązywaniu problemów wynikających z ograniczeń pacjenta sprawności(wyposażenie domu, praca, unikanie nadwagi.);*udział w przygotowaniu pacjenta i jego rodziny do pożądanego w chorobie trybu życia. Stopnie wydolności czynnościowej-1.Pełna wydolność w wykonywaniu wszystkich czynności codziennych.2. Wydolność do wykonywania czynności, lecz pojawia się już ból w 1 lub 2 stawów. 3. Wydolność czynnościowa-znaczne ograniczenie- konieczność korzystania z urządzeń lub pomocy innej osoby, niemożność przygotowania posiłku i wychodzenia z domu bez asysty. 4. z powodu unieruchomienia stawów przymusowa pozycja leżąca w łóżku lub bierna w wózku inwalidzkim, konieczna stała pomoc innych osób. Przebieg choroby może być ciągły lub występować okresy remisji, ale zawsze ma charakter postępujący. Stopniowo procesem zapalnym mogą być objęte wszystkie stawy kończyn dolnych i górnych oraz kręgosłupa. Towarzyszy temu pogarszająca się niewydolność narządu ruchu, mogą pojawić się nerwice. Osteoporoza- tj. metaboliczna choroba kości związana z ubytkiem masy kostnej oraz zmianami jej jałowości i struktury, co zwiększa podatność na złamania(obniżenie produkcji estrogenów w wyniku niedoczynności jajników po menopauzie może doprowadzić do przemiany kostnej charakteryzującej się przewagą resorpcji nad wchłanianiem. Czynniki wpływające na powstanie choroby-wczesna menopauza; *menopauza po chirurgicznym usunięciu jajników u kobiet młodych; *małe spożycie wapnia przez całe życie dieta uboga w białko i wit. Do tzw.osteoporozy głodowej; *mała aktywność fizyczna; *długie karmienie piersią bez odpowiedniej suplementacji wapniowo-wit.; *Zaburzenia miesiączkowania u kobiet z cyklami bezowulacyjnymi;*palenie tytoniu;*nadmierne picie alkoholu, kawy; *uwarunkowanie genetyczne; *drobna budowa ciała; *płeć żeńska; *rasa biała i azjaci; *siedzący tryb życia; *nie rodzenie; *dieta z dużą ilością Na; *wiek poniżej 65r.ż;*jadłowstręt psychiczny; *występujące złamania; *upośledzenie wchłaniania wapnia i fosforu, wit.D3 z powodu chorób przewodu pokarmowego lub wątroby; *zaburzenia widzenia ze skłonnością do upadków. Rodzaje-*pierwotna- pomenopauzalna; *wtórna-związana bezpośrednio z zaburzeniami hormonalnymi. Choroby związane z wys. Osteoporozy- szpicak mnogi; *nadczynności przytarczyc tarczycy; *niedoczynności przysadki; *przewlekłe choroby wątroby; *zespól Cushinga bezpośrednio związany z nadczynnością kory nadnerczy, wpływ hormonów kory nadnerczy na przemianę białkową; *reumatoidalne zapalenie stawów(RZS);*choroba nowotworowa, gruźlica; *zespół złego wchłaniania i przewlekła niewydolność nerek. Leki wpływające na wystąpienie obj.osteoporozy- heparyna, kortykoidy, leki p/padaczkowe, cyklosporyny, leki stosowane chemioterapii (cytostatyki). Obj. -zależne od stopnia zaawansowania *uczucie zmęczenia; *bóle kręgosłupa w okolicy lędźwiowej; *ból nasila się przy pracy stojącej; *ból korzonkowy pod postacią bólów lędźwiowych lub rwy kulszowej ciężkich przypadkach ból kości długich; *okrągłe plecy; *może dochodzić do samoistnych złamań kości długich; *powstają spłaszczenia kręgosłupa. Powikłania osteoporozy- złamania trzonów kręgów, szyjki kości udowej, dalszy odcinek kości promieniowej. Profilaktyka- *prawidłowe odżywianie się bogate w wapń i wit.D *regularna aktywność fizyczna *unikanie nadmiernego picia alkoholu *unikanie nadmiernego palenia papierosów, picia kawy-kofeina osłabia mineralizacje kości i przyśpiesza wydalanie wapnia z moczem *zapobieganie wypadkom, urazom *dostosowanie ćwiczeń fizycznych do możliwości pacjenta *zalecenie wykonania pomiaru gęstości kości. Postępowanie-podawanie preparatów wapnia wit.D, fosforyniany, kalcytonina, leczenie choroby podstawowej, leki anaboliczne, uzupełnianie niedoborów mineralnych i białkowych, dieta. Kryterium rozpoznawania osteoporozy- *osteopania(mała masa kostna)-BMD lub BMC mieści się w przedziale 1,0:2,5 odchylenia standardowego SD poniżej średniej wartości referacyjnej dla młodych osób tej samej płci, wskaźnik T od1,0-2,5SD. *prawidłowa masa kostna-gdy wskaźnik masy kostnej gęstości kości BMD mieści się w przedziale 1odchylenia standardowego SD od średniej wartości dla młodych osób tej samej płci, wskaźnik T od +1 do-1 SD. 22.Opieka pielęgniarska nad chorym umierającym -umieranie rozpoczyna się wtedy gdy choroba zostanie rozpoznana jako nieuleczalna środkami dostępnymi w medycynie, a rokowanie oznacza śmieć chorego w określonym czasie. Cel-zapewnienie choremu jak najwyższej jakości życia w poszczególnych fazach umierania, zapewnienie wsparcia rodzinie umierającego realizacja-czynności- 1.rozpoznanie: oznak i objawów zbliżającej się śmierci, fazy umierania, stanu pacjenta i jego wydolności w zakresie samoopieki na podstawie obserwacji, rozmów z pacjentem i jego opiekunami , możliwości opiekuńczych rodziny, upodobań, zainteresowań i życzeń pacjenta. 2.rozpoznanie problemów w ostatniej fazie życia oraz wybór metod i sposobu ich rozwiązywania 3. stworzenie choremu optymalnych warunków do przeżucia ostatniej fazy życia zgodnie z życzeniami 4. przygotowanie i włączenie rodziny do opieki nad pacjentem w poszczególnych etapach umierania aż do chwili śmierci z uwzględnieniem jej możliwości opiekuńczych i oczekiwań pacjenta. 5. zapewnienie wsparcia rodzinie przez objęcie jej opieką holistyczną. Łagodzenie i niwelowanie problemów występujących w procesie umierania-1) zmęczenie i wyczerpanie-zapewnienie dobrego wypoczynku nocnego, wykonywanie zabiegów pielęgnacyjnych delikatnie i sprawnie, informowanie aby pacjent nie wykonywał wysiłku, który nie jest dla niego konieczny, zorganizowania pacjentowi wykonanie czynności przyjemnych.2.) obolałe ciało-zmienieni pozycji w zależności od potrzeby, delikatne masowanie skóry, stosowanie udogodnień w łóżku, dbanie o wygląd pacjenta. 3). Cierpienie fizyczne-ból- terapia bólu, środki farmakologiczne, i poza farmakologiczne 4.) duszność, trudności w oddychaniu- wysokie ułożenie, podawanie O₂, wykonanie inhalacji, farmakoterapia na zlecenie lekarza. 5.) wyniszczenie, pragnienie, utrata masy ciała-potrawy lekkostrawne podawane w małych ilościach, uwzględnienie indywidualnego życzenia pacjenta, często podawane płyny, napoje w zasięgu ręki chorego 6.) zaburzenia wydalania- dbanie o czystość, zapobieganie powikłaniom wynikającym z nieotrzymania moczu i stolca 7.)niepewność wynika z braku informacji na temat stanu zdrowia, rokowania, nie mówić o niepomyślnym rokowaniu jeśli chory nie pyta, nie przytłaczać chorego ciężarem informacji.8.) osamotnienie i izolacja- przekonanie pacjenta że nie rezygnuje z dalszego leczenia, że walkę będą toczyć wspólnie(lekarze, pielęgniarki, rodzina)niezależnie od rezultatu. 9). Lęk- złagodzić go by pozwolić pacjentowi mówić, słuchać go, wzbudzić jego zaufanie, czuwać przy nim. 5 etapów umierania- poszczególne etapy trwają różnie długo i mogą powracać do fazy wcześniejszej: 1). Zaprzeczanie i izolacja- nie dopuszczenie do siebie myśli o ciężkiej chorobie i rokowaniu, unika kontaktów z ludźmi, aby uniknąć potwierdzenia prawdy. W okresie izolacji nie może pozostać sam. 2). Gniew i rozdrażnienie- zadaje sobie pytanie „dlaczego ja?”, agresja skierowana na osoby otoczenia(pielęgniarki, lekarzy, rodzinę) nie należy reagować impulsywnie na gniew pacjenta, ponieważ wzmaga to zachowanie agresywne. 3). Targowanie się- próbuje zawrzeć pewnego rodzaju układ z otoczeniem z Bogiem w zamian za odroczenie śmierci. Chory jest cichy, zamknięty w sobie, osamotniony w swoim nieszczęściu. Nie docierają do niego słowa, ale pielęgnowanie, stała obecność przy chorym umożliwia to utrzymanie potrzebnej więzi. 4). Depresja-związana z poczuciem strat, żal jaki przeżywa chory związany z rozstaniem się z życiem należy umożliwić choremu wyjaśnienie żalu, kontaktu duchownego, kontaktu z rodziną, 5). Pogodzenie się- spokojne oczekiwanie na zbliżającą się śmierć chory jest wyczerpany, bardzo słaby odczuwa potrzebę wypoczynku i snu. Pacjent zwykle gestem prosi aby przy nim siedzieć, trzymać go za rękę i nic nie mówić. Sama obecność pielęgniarki, kogoś z rodziny upewnia chorego że nie jest sam i że nie zostanie opuszczony aż do końca. Warunki i atmosfera- zapewnienie jak najlepszej opieki medycznej, pielęgnacyjne, psychologicznej i duszpasterskiej *oddziaływanie psychoterapeutyczne na pacjenta przez towarzyszenie, czuwanie przy umierającym.* nie ustanawianie sztywnych reguł dotyczących opieki i traktowania chorego. *wykonywanie wszelkich zabiegów bez pośpiechu, spokojnie, zdecydowanie, fachowo według życzeń pacjenta, w zależności od jego stanu, potrzeb fizycznych i psychicznych. *zapewnienie optymalnych warunków w pokoju, gdzie przebywa chory z najbliższą rodziną(spokój, cicha spokojna muzyka, estetyczny wygląd łóżka, otoczenia, przyciemnione światło) 6). Wykazanie szacunku, zrozumienia oraz gotowości odpowiedzenia mna potrzeby chorego i jego rodziny. 23.Problemy opiekuńcze występujące u chorych z niedokrwistością, skazą krwotoczną i białaczką- białaczka- ch. Nowotworowa wywodząca się z różnych linii komórkowych ukł. Krwiotwórczego wg klasyfikacji FAB wyróżnia się 3typy białaczek ostrych i przewlekłych-białaczka ostra-szybko postępujący niekontrolowany proces rozrostowi polegający na namnażaniu niskoróżnicowych komórek macierzystych krwi. 2 Typy białaczek ostrych- szpikową i limfoblastyczną. Grupa białaczek szpikowych obejmuje 8 (M0-M7) rodzajów, a grupa limfoblastyczna obejmuje 3 rodzaje(L1-L3). Białaczki ostre- 1.Nie zróżnicowane komórkowo(Mo lub MNos) 2. Grupa ostrych białaczek szpikowych zwanych nielimfoblastycznymi *ostre białaczki mieloblastyczne bez cech dojrzewania komórkowego(M1)*ostre białaczki z cechami dojrzewania(M2) *ostre białaczki promielocytarne(M3) *ostre białaczki mielomonocytarne(M4) *ostre białaczki monoblastyczne(M5) *ertroleukemia(M6) *ostre białaczki megakariocytarne(M7). 3. grupa ostrych białaczek limfoblastycznych- podtypy: L₁małe komórki o wysokim wskaźniku jądra do cytoplazmy niewidocznym jąderkiem. L₂- duże hematogenne komorki, stosunek jądra do cytoplazmy jest mniejszy, widoczne jądra. L₃-duże komórki, cytoplazma w nich jest obfita i zasadochłonna, obecne wakuole podobne do komórek obecnych w chłonniakach Burkitta. Obj. Dominujące białaczek ostrych- skaza krwotoczna będąca najczęściej następstwem niedoboru krwinek płytkowych, *infekcje górnych dróg oddechowych-najczęściej w postaci zapalno-martwiczych zmian migdałów i gardła *wielkość leukocytów może być podwyższona, prawidłowa lub obniżona(w każdym przypadku skład odsetkowy krwinek białych jest nieprawidłowy), *przeważają młode dojrzałe komórki(blasty) * w zależności od typu białaczki są to mieloblasty, monoblasty lub limfoblasty. Białaczki przewlekłe- 1. Białaczka szpikowa przewlekła- należy ona do zespołów mieloproliferacyjnych. 2. Białaczka przewlekła limfocytowa (związana z grupą chłonniaków. Białaczka przewlekła mielomonocytowa (zakwalifikowana do zespołu MDS. Białaczka limfatyczna przewlekła-ch. Spowodowana rozrostem nowotworowych limfocytów, najczęściej subpopulacji B. typowe objawy- znaczne powiększenie węzłów chłonnych, hiperleukocytoza od kilkudziesięciu do kilkuset tys. Krwinek białych w 1mm³-90% stanowią limfocyty i limfoblasty, średni czas przeżycia 5-10lat. Białaczka szpikowa przewlekła- ch. spowodowana nowotworowym rozrostem tkanek ukł granulocytowego w szpiku ktoe naciekają na inne tkanki i narządy przede wszystkim wątrobę i śledzionę. We krwi stwierdza się obok komórek młodych szeregu granulocytarnego (mieloblasty) formy bardziej dojrzałe(promielocyty, mielocyty, metamielocyty). Objawy-znaczne powiększenie śledziony i wątroby, znaczna hiperleukocytoza (100 tys.w mm³). Niedokrwistość-stan kliniczny wyrażający się zmniejszeniem ilości krwinek czerwonych i stężenie hemoglobiny(Hb) poniżej normy. Objawy-bladość skóry, błon śluzowych, łatwe męczenie się, bóle głowy mroczki przed oczyma, przyśpieszenie akcji serca. 4 grupy niedokrwistości 1. niedokrwistość pokrwotoczna 2.niedokrwistośc w skutek zaburzeń w wytwarzaniu krwinek czerwonych i Hb tj:niedokrwistość megablastyczna, niedokrwistość z niedoboru żelaza, niedokrwistość sydroachrestyczna. 3.niedokrwistość hemolityczna 4. niedokrwistośc plastyczna. Niedokrwistość plastyczna-skutek częściowego lub całkowitego zaniku szpiku. Powodem uszkodzenia szpiku mogą buyć środki chemiczne ochrony roślin, owadobójcze, promieniowanie jonizujące, a także leki tj. chloranfenikol, fenacytyna. W wielu przypadkach nie udaje się wykazać czynnika wywołującego; uważa się że mogą odgrywać rolę czynniki immunologiczne, wirusy. We krwi obwodowej obok niedokrwistości stwierdza się leukopenię i małopłytkowość. Niedokrwistość hemolityczna-skutek nadmiernego rozpadu krwinek czerwonych, spowodowanego defektem bądź samych krwinek czerwonych prowadzi do zwiększenia poziomu bilirubiny i żółtaczki; w moczu stwierdza się zwiększoną zawartość urobilinogenu(co powoduje jego ciemne zabarwienie) podział-wrodzone i nabyte. Niedokrwistość megablastyczna- ch. charakteryzuje się obecnością krwinek czerwonych i zwiększonych rozmiarach we krwi i szpiku. Przyczyną jej może być niedobór wit B₁₂, kwasu foliowego, rzadziej wit B₆ przyczyną niedoboru tych składników są: *niedobory pokarmowe(niepełnowartościowa dieta, wegetarianizm) *zaburzenia wchłaniania w przewodzie pokarmowym *zapalenie błony śluzowej żołądka *choroby jelit, *stosowanie niektórych leków np. przeciwprądkowych, p/drgawkowych. *zwiększone zapotrzebowanie(okres wzrastania, ciąża).Niedokrwistość megablastyczna ch. Wywołana niedoborem wit,B₁₂w skutek zaburzonego wchłaniania w przewodzie pokarmowym. Objawy- poza znacznego stopnia niedokrwistością występują zaburzenia ze str. Ukł pokarmowego, zapalenie bł. śluzowej żołądka zanikowe, brak kw solnego w soku żołądkowym *zaburzenia neurologiczne(demineralizacja powrózków tylnych rdzenia* język jest wygładzony barwy ciemnoczerwonej leczenie-uzupełnianie niedoboru wit.B₁₂ wstrzykiwane domięśniowo(im) 200-1000µg początkowo codziennie, a następnie co 4-6 tyg. 100-200µg-im do końca życia. Niedokrwistość syndroachrestyczna ch. wywołana gromadzeniem Fe w mitochondriach ertroblastów w szpiku w wyniku czego upośledzona jest synteza hemu i dojrzewanie cytoplazmy. Dochodzi do nieefektywnej erytropoezy z hiperplazją ukł czerwonokrwinkowego, zwiększonego stężenia Fe we krwi i tkankach co może prowadzić do hemochromatozy. Obecnie ten rodzaj niedokrwistości zalicza się do zespołów mielodysplastycznych. Leczenie- niedokrwistość syndroachrestyczna jest odporna na wszelkiego rodzaju leczenie. Czasem poprawę można uzyskać podając duże dawki wit.B₆. ze względu na niebezpieczeństwo hemochromatozy przetaczanie masy erytrocytarnej należy ograniczyć do bezwzględnej konieczności. Niedokrwistość z niedoboru Fe- najczęściej występujący typ niedokrwistości wywołany niedoborem Fe w następstwie: 1. utraty Fe(przewlekłe krwawienie z przewodu pokarmowego, dróg rodnych) 2. zwiększenie zapotrzebowania (okres wzrastania, rozwoju, ciąża, laktacja) 3. zmniejszonego wchłaniania (zapalenia błony śluzowej żołądka) 4. zmniejszonego dowozu(dieta z ograniczeniem pokarmów mięsnych). Objawy- *bladość skóry i błon śluzowych, *przyśpieszenie akcji serca, *”mroczki” przed oczyma *wypadanie włosów, *łamanie paznokci, *pęknięcia kącików ust(zajady) *wygładzenie języka. Leczenie-w miarę możliwości usuwanie przyczyny niedoboru Fe, podawanie doustne bądź prenatalne preparatów Fe. 24.Zadania pielęgniarki w opiece nad chorym z niedokrwistością, skazą krwotoczną, białaczką. *ocena samopoczucia chorego *ocena dolegliwości chorego- osłabienie, męczenie się, duszność, uczucie kołatania serca, zawroty głowy, zaburzenia łaknienia. *ocena nastroju, udział w rozpoznawaniu zaburzeń neurologicznych, *ustalenia przyczyny krwawienia, *pobieranie krwi do bad profilaktycznych *udział w realizacji leczenia i interwencji leczniczych-uzupełnianie strat krwi, uzupełnianie strat wody, uzupełnianie strat elektrolitów. *pomoc w zaspokajaniu potrzeb, *ochrona przed zakażeniami, urazami *zapewnienie warunków do odpoczynku *troska o prawidłowe żywienie *motywowanie chorego do zlikwidowania przyczyny utraty krwi(np. krwawiące hemoroidy, mięśniaki macicy *edukacja chorego w zakresie zalecanego odżywiania, ochrony przed zakażeniami, systematycznymi badaniami krwi i leczenia. Skaza krwotoczna-kliniczny zespół niewydolności mechanizmów krzepnięcia krwi który może być następstwem defektów wrodzonych lub nabytych. Skaza krwotoczna charakteryzuje się krwawieniem do skóry, tk. podskórnej, bł. śluzowych lub głębiej położonych mięśni. W zależności od tego jaki mechanizm jest niesprawny, skaza krwotoczna dzieli się na 3 główne grupy: I-skazy krwotoczne naczyniowe. II-skazy krwotoczne płytkowe. III-skazy krwotoczne osoczowe. Skaza krwotoczna naczyniowa-skaza spowodowana wrodzonymi lub nabytymi defektami ściany naczyniowej prowadzącymi do zwiększonej jej przepuszczalności i przenikania krwi poza naczynie. Przykładem jest wrodzona choroba Rendu-Oslera-Webera, a nabytej choroba Schoenleina Henoha. Choroba Rendu-Oslera-Webera- wrodzona skaza krwotoczna naczyniowa. Istota wiąże się z zanikiem błony sprężystej drobnych naczyń co sprzyja powstawaniu o licznych drobnych naczyniaków na skórze, bł. śluzowych i narządach wewn. Do najczęstszych obj. należy : krwawienie z nosa, krwioplucie. W niektórych przypadkach występuje krwawienie z dróg moczowych, oddechowych czy przewodu pokarmowego. Ch. ta wykazuje tendencje do nasilenia się z wiekiem. Badanie ukł homeostazy nie wykazuje odchyleń od normy. O rozpoznaniu decyduje wywiad rodzinny i stwierdzenie obecności naczyniaków. leczenie- leki uszczelniające naczynia(rutinoscorbin, Aescin, Cyklonamine) *w przypadku uciążliwych krwawień z nosa przyżeganie rozszerzonych naczyń np. kw trójchlorooctowym lub elektrokoagulacja. Choroba Schoenleina Henoha.- skaza krwotoczna wynikająca ze zwiększonej przepuszczalności naczyń krwionośnych przez czynniki alergizujące. Objawy- Oprócz wybroczyn skórnych wyst często bóle stawowe bóle w typie kolki jelitowej, oraz krwinkomocz. Mimo obj skazy krwotocznej nie stwierdza się odchyleń w badaniach laboratoryjnych ukł krzepnięcia. Wybitnie dodatni jest objaw opaskowy. II skazy krwotoczne płytkowe-związane ze zmianami w liczbie płytek (małopłytkowość, nadpłytkowość), bądź ze zmianami ich jakości(trombocytopatie) skaza krwotoczna małpłytkowa- spowodowana niedoborem krwinek płytkowych (małopłytkowość) w następstwie ich zmniejszonego wytworzenia w szpiku, bądź nadmiernego niszczenia we krwi. Objawy-łatwość siniaczenia się nawet po niewielkich urazach, punkcikowate wybroczyny na skórze i błonach śluzowych, czasem krwawienie z dróg rodnych, moczowych lub przewodu pokarmowego. Leczenie środki uszczelniające naczynia, glikokortykoidy, w zależności od przyczyn(hipersplemizm, samoistna skaza małopłytkowa)operacyjne usunięcie śledziony. III skaza krwotoczna osoczowa- spowodowana wrodzonym niedoborem białek(rzadziej nabytym) krzepnięcia. Do najczęstszych skaz krwotocznych osoczowych wrodzonych należą hemofilie, choroba von Willebranda, a do nabytych skaza krwotoczna niedoboru protrombiny w następstwie jej zmniejszonego wytwarzania przez uszkodzony miąższ wątroby lub w skutek niedoboru wit.K. Choroba von Willebranda- jedna z najczęstszych skaz krwotocznych osoczowych w której przyczyną jest niedobór czynnika von Willebranda. Dziedziczona autosomalnie najczęściej jako cecha dominująca, chorują zarówno kobiety jak i mężczyźni, cechuje się skłonnością do siniaczenia i krwawień z błon śluzowych, u kobiet występują przedłużone obfite miesiączki. W odróżnieniu od hemofilii A nie obserwuje się wylewów do stawów. HEMOFILIA-skaza krwotoczna której przyczyną jest niedobór czynników krzepnięcia. W hemofilii A występuje niedobór czynnika VIII. W hemofilii B czynnika IX. Choroba dziedziczy się w sposób recesywny związany z płcią defekt dotyczy hormonu X dlatego zapadają na nią mężczyźni, a przenoszą kobiety. Objawy- wylewy do tkanek miękkich i stawów występują we wczesnym dzieciństwie co prowadzi do przykurczów i zniekształceń stawów(artropatia hemofilowa). Stopień niedoboru czynników krzepnięcia decyduje o ciężkości objawów klinicznych wyróżnia się postać:1. ciężką hemofilii(zawartość brakującego czynnika niższa niż 1%) 2. postać średniociężką(2-5%). 3. postać łagodną(powyżej 5%). Prawidłowa zawartość czynnika VIII i IX wynosi 50-120% normy, która się ustala względem wzorcowego osocza pochodzącego od wielu dawców. 25. Chemioterapia. W prostych słowach, chemoterapia jest metodą leczenia, w trakcie której pacjentowi podaje się środki antynowotworowe. Podczas, gdy chirurgia i radioterapia są metodami zwalczania bliżej zlokalizowanych zmian nowotworowych (guzów nowotworowych) chemoterapia może być użyta do zwalczania komórek raka rozprzestrzenionych w całym organizmie. Przykładem takiego typu nowotworu jest rak krwi (białaczka), lub złośliwy nowotwór limfatyczny (chłoniaki). Chemoterapia, jest również efektywną metodą zwalczania przerzutów, lokalnych guzów nowotworowych, dlatego też niezaprzeczalną rzeczą jest ogromna lecznicza waga tej terapii.  Obecnie jednak efektywność chemoterapii jest ograniczona ze względu na określone okoliczności. Przede wszystkim, efektywność różnych środków chemoterapeutycznych (tzw. cytostatyków) w ogromnej mierze zależy od typu leczonego nowotworu. Po drugie, zarówno jej efekty toksyczne, jak i powodowane przez nią efekty uboczne są bardzo poważne.  Są one skutkiem założonej, chemoterapeutycznej efektywności cytostatyków na komórki nowotworu. Wzrost komórek złośliwych guzów nowotworowych (np. przez podział komórek lub mitozę) zachodzi w identyczny sposób, jak w przypadku normalnych, zdrowych komórek organizmu. Większość składu każdej komórki stanowią białka i materiał genetyczny (łańcuchy kwasów nukleinowych DNA i RNA). Antynowotworowe działanie cytostatyków jest skierowane na niszczenia obu typów materiału genetycznego w komórkach nowotworu tak, by zapobiec dalszemu wzrostowi guza. Będące w powszechnym użyciu cytostatyki mogą być zaliczone do 5 podstawowych kategorii w zależności od ich efektywności leczniczej oraz odpowiedniego sposobu ich cytotoksycznego oddziaływania. Są to: 1. Środki Alkalizujące- Środki te przetwarzają niezbędne substancje, potrzebne do tworzenia kwasów nukleinoweych w  związki zasadowe, zapobiegając w ten sposób tworzeniu się DNA komórek guzów nowotworowych. 2. Środki Hamujące Metabolizm- Ta klasa środków, włącza się w proces metabolizmu komórek nowotworowych, wypierając z niego elementy odżywcze potrzebne komórkom raka do ich przetrwania. 3. Drobnoustroje Wytwarzające Antybiotyki Przeciwnowotworowe- 
Celem tych związków, jest zakłócenie lub zablokowanie syntezy DNA i RNA komórek nowotworowych. 4. Lokowane Środki Przeciwnowotworowe - Środki te uszkadzają  mechanizm wrzecionowy od którego zależy proces właściwego podziału komórek raka. 5. Inne Środki Medyczne Przeciwnowotworowe środki wynalezione w ostatnich latach, takie jak cisplatyna i  hormony korowonadnerczowe, L-asparaginaza, ..Itd. Leki tej ostatniej kategorii podawane są doustnie lub poprzez dożylną iniekcję. Co roku, w procesie badawczym znajdują się inne, coraz to nowe, bardziej efektywne terapeutycznie cytostatyki. Jedną z nowych metod, jest tzw. metoda  leczenia wybiórczo-obiektowego. (OST - Object Selective Treatment). W tej metodzie leczenia, lek oddziałuje na konkretne skupiska tkanki nowotworowej, wykazując wybiórczą toksyczność w stosunku do nienormalnych (zmienionych nowotworowo) komórek. W metodzie tej jednak efektywnie niszczone są nie tylko komórki nowotworowe, jakkolwiek efekty uboczne zostają wyeliminowane, lub są znacząco mniejsze. Założenia takiej terapii obejmują: 1. Położenie nacisku na sposób aplikacji leku Wstrzykiwanie antynowotworowych środków w konkretne miejsca ciała, tak, by działały one bezpośrednio na naczynia dostarczające krew i substancje odżywcze do komórek nowotworowych (tzw. Artery Partial Injection Treatment) 2. Wykorzystanie dynamiki przepływu krwi Stosowanie baloników do blokady przepływu krwi w arterii guza, poprzedzonej wstrzyknięciem w jego naczynia krwionośne odpowiedniego cytostatyku  lub użycie środków zwiększających ciśnienie krwi, i zwiększenie jej przepływu w obrębie guza w kombinacji z podanym dożylnie cytostatykiem. 3. Kompleksowe użycie cytostatyków - Tj. łączenie kompleksowego działania cytostatyków z określonymi substancjami i mechanizmami regulującymi ich dozowanie - w znaczący sposób zwiększa to ich działanie terapeutyczne. 26. Normy laboratoryjne. MORFOLOGIA: #RBC (erytrocyty) kobieta 4,5 mln/cm³; mężczyzna 5 mln/cm³; #WBC (leukocyty) 4300-9000/mm³; #HGB, Hb, HBG (hemoglobina) k 12-16 g/dl; m 14-18 g/dl; #HCT, Ht (hematokryt) k 37-47%; m 42-52%; #MCV (średnia objętość RBC) k 81-99 fl; m 80-94 fl; #MCHI, SCH (średnia zawartość HGB w RBC) 27-31 pg; #MCHC, SSH (średnie stężenie HGB w RBC) 33-37 g/l; #RDW (wskaźnik anocytozy RBC) 11,5-14,5%; #PLT (płytki krwi) 130.400.10⁹/l. MORFOLOGIA SZCZEGÓŁOWA: #Neutrocyty z jądrem pałeczkowatym 1-5% w rozmazie; #Neutrocyty z jądrem podzielonym 40-70% w rozmazie; #LYMPH (limfocyty) 20-45%; #Monocyty 3-8%; #Eozynocyty 1-5%; #Bazocyty 0-1% ELEKTROLITY: Na (sód) w surowicy 134-143 mmol/l; K (potas) w surowicy 3,6-5,6 mmol/l; Ca (wapń) w surowicy 1,6-2 mmol/l; Chlorki 94-111 mmol/l MOCZ: pH 4,8-7,4; ciężar właściwy 1002-1020; brak białka, cukru, bilirubiny w osadzie; nabłonki płaskie erytrocytów do 4 w polu widzenia; leukocyty do 3 w polu widzenia; OB po godz 1-dno cyfrowe; Glukoza 80-120 mg%; od 60-110 mg%. ENZYMY: AspaT, SGOT (aminotransferaza asparaginowa) 4-40 jedn/l; AlaT, SGPT (aminotransferaza alaninowa) 5-30 jedn/l; GGT (gammaglutamylotransferaza) k 4-18/l; m do 28/l; AP (fosfataza zasadowa) 60-170 jedn/l; LDH (dehydrogenaza mleczanowa) 80-240 jedn/l; CK (kinaza kreatynowa) 10-70 jedn/l; m do 80 jedn/l; ACP (fosfataza kwaśna) do 2,5 jedn/l; m do 3,4 jedn/l; Poziom całkowitego cholesterolu w surowicy 180-220 mg/del; HDL (lipoproteiny o wysokiej gęstości) 35-45 mg/del; LDL (lipoproteiny o niskiej gęstości) powyżej 150 mg/del PRZELICZNIKI WARTOŚCI: Fentolitr (fl) 10^-15l; Nanolitr (nl) 10^-9l; Mililitr (ml) 10^-3l; Litr (l) 1l; Pikolitr (pl) 10^-12l; Mikrolitr (μl) 10^-6l; Decylitr (del) 100ml, 100 cm³. 27. Ból, rodzaje, postępowanie. Występowanie Z powodu bólu cierpi ok. 50-80% chorych na nowotwory. Większość z nich nie doświadcza satysfakcjonującej ulgi. Fakt ten stanowi poważny problem, ponieważ występujący ból w istotnym stopniu wpływa na samopoczucie pacjentów. Do czynników warunkujących niską skuteczność walki z bólem należą: przesadna obawa przed uzależnieniem, brak dostatecznej wiedzy wśród personelu medycznego o dostępnych lekach przeciwbólowych i brak wiary w skuteczność oddziaływania na zachowanie pacjenta. Ból pojawiający się w chorobie nowotworowej może mieć charakter ostry lub przewlekły. Ból ostry występuje zwykle na skutek przerwania ciągłości tkanek (niszczenia) i jest przeważnie krótkotrwały. Towarzyszy mu najczęściej tachykardia, na skutek podrażnienia autonomicznego układu nerwowego. Jeśli zidentyfikuje się przyczynę bólu, łatwiej będzie go zwalczać, a czasami nawet całkowicie zlikwidować. Ból o charakterze przewlekłym jest na ogół uporczywy, utrzymuje się dłużej niż 3 miesiące. Ponieważ przyczyna pozostaje niezmieniona, układ nerwowy adaptuje się, a ból przestaje być uporczywym. Może się on objawiać depresją, niepokojem czy bezsennością. Przyczyny Występowanie i ostrość bólu, jaki odczuwa pacjent, uwarunkowane są przez wiele czynników. Należą do nich: lokalizacja i stadium choroby oraz umiejscowienie przerzutów. Ból może być wynikiem procesu chorobowego samego w sobie lub prowadzonego leczenia. Najczęstszą przyczyną bólu związanego z obecnością guza są przerzuty do kości, ucisk na nerwy lub naciekanie i nadmierna lepkość (np. kału) prowadząca do niedrożności. Wszystkie sposoby leczenia nowotworów mogą również przyczyniać się do wystąpienia bólu. Ponadto pacjenci mogą odczuwać ból istniejący uprzednio, niezwiązany ani z chorobą, ani z kontynuowanym leczeniem. Każdy chory odczuwa ból w inny sposób, w zależności od takich uwarunkowań jak: wiek, pleć, model osobowości, zdolność percepcyjna, próg wrażliwości bólowej, ostatnie doznania bólowe. Także czynniki psychiczne, jak: strach, obawa, świadomość zbliżającej się śmierci, również mogą wpływać na odczuwanie bólu. Bezsenność, zmęczenie, niepokój mogą obniżyć próg wrażliwości bólowej, podczas gdy odpoczynek, sen i odwrócenie uwagi mogą go podwyższyć. Ocena bólu Dokładna ocena doznawanego przez pacjenta bólu daje podstawę do wyboru właściwej metody jego zwalczania. Wszechstronna ocena rozmiarów bólu obejmuje: lokalizację, określenie intensywności, czynniki warunkujące występowanie, wpływ na zachowanie oraz uwarunkowania psychospołeczne skutków odczuwania bólu (nastawienie, czynniki sytuacyjne), wyniki prowadzonego leczenia i sposoby radzenia sobie w krytycznej sytuacji (mechanizmy obronne). Istnieje wiele różnorodnych narzędzi oceny bólu, począwszy od najprostszej samooceny jego intensywności, aż do szczegółowego opisu (rycina 1). Ocena bólu chronicznego może być dokładniejsza poprzez równoczesne prowadzenie przez pacjenta dziennika odczuwanego bólu, w którym opisuje on charakter bólu i skuteczność walki z nim. Każda z instytucji może używać różnorodnych metod oceny bólu. Przyczyny bólu u chorych na nowotwory w trakcie prowadzonego leczenia. I. Badania diagnostyczne: -punkcja lędźwiowa; -pobieranie krwi; -angiografia; -endoskopia; -biopsja. II. Zabiegi chirurgiczne:-ostry ból pooperacyjny; -przewlekły ból pooperacyjny: *mastektomia, *radykalna resekcja w obrębie szyi, *obrzęk chłonny, *torakotomia, *kończyna fantomowa. III. Chemioterapia -ból ostry: *zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, *zapalenie błony śluzowej, *bóle mięśniowe, *bóle stawów, *kardiomiopatia, *zapalenie trzustki, *wylewy krwawe, *neuropatia obwodowa; -ból przewlekły: *neuropatia obwodowa, *gościec rzekomy, *aseptyczna martwica kości. IV. Napromienianie (radioterapia): -ból ostry: *oparzenie skóry, *kurcze żołądkowo-jelitowe, *zapalenie odbytnicy lub odbytu, *zapalenie błony śluzowej, *świąd; -ból przewlekły: *martwica kości, *zwłóknienie, *zapalenie rogówki, *demielinizacja, *zapalenie płuc, *owrzodzenie jelit i zaparcia, *mielopatia. V. Inne metody leczenia i jego powikłania. Walka z bólem Walka z bólem polega nie tylko na jego łagodzeniu, ale także na utrzymaniu normalnego komfortu życia. Wszystkie metody leczenia bólu zmierzają albo w kierunku usunięcia przyczyny, albo zmiany jego odczuwania przez pacjenta. Chociaż istnieje wiele różnorodnych sposobów leczenia bólu można je ogólnie podzielić na farmakologiczne i nie farmakologiczne. Leczenie farmakologiczne obejmuje podawanie leków przeciwbólowych i innych, które albo potęgują działanie leków przeciwbólowych, albo wpływają na percepcję bólu u pacjenta. Leczenie nie farmakologiczne obejmuje: stosowanie technik oddziaływania na zachowanie pacjenta, napromienianie, leczenie chirurgiczne, zabiegi neurologiczne i neurochirurgiczne oraz tradycyjną opiekę pielęgniarską, która polega na zapewnieniu choremu lepszego samopoczucia i prowadzeniu stałej oceny skuteczności leczenia odmienną absorpcją i dystrybucją leku, metabolizmem, stanem chorobowym i interakcją leków. Leczenie farmakologiczne W przypadku bólu ostrego personel medyczny musi podjąć intensywne działania w celu jego usunięcia tak szybko, jak to tylko możliwe. Z chwilą usunięcia bólu obniża się ilość podawanego leku do najmniejszej skutecznej dawki. Kiedy przerwie się błędne koło występowania bólu, można stosować minimalne dawki podtrzymujące Ból przewlekły wymaga odmiennego postępowania.Dla przykładu: pacjenci z bólem przewlekłym otrzymują początkowo leki przeciwbólowe nie narkotyczne, a dopiero później podaje im się narkotyki dla uzyskania skuteczniejszego zwalczania bólu. W roku 1987 Światowa Organizacja Zdrowia stwierdza, że "leki przeciwbólowe stanowią podstawę leczenia bólu nowotworowego" zalecając postępowanie według "trójstopniowej drabiny". Stopień pierwszy obejmuje stosowanie nie narkotycznych leków przeciwbólowych z lub bez stosowania leków wspomagających (np. acetaminofen ± amitryptylina), Jeśli ból utrzymuje się nadal lub nasila się należy przejść od postępowania według drugiego stopnia, tj. podania słabych opioidów i leków nieopioidowych z lub bez leków wspomagających (np. acetaminofen, kodeina ± carbamazepina). Jeśli ból utrzymuje się nadal lub nasila się należy przejść do postępowania trzeciostopniowego, tj. podania silnych opioidów z lub bez leków nieopioidowych, z lub bez leków wspomagających (np. morfina ± acetaminofen, ± dexametazon). Nie narkotyczne leki przeciwbólowe stosuje się w zwalczaniu łagodnego bólu nowotworowego. Do grupy tej należą: aspiryna, acetaminofen, niesterydowe leki przeciwzapalne (NSAIDs). Mogą być one stosowane dla uzyskania większej skuteczności przy podawaniu narkotycznych leków przeciwbólowych. Ni enarkotyczne leki przeciwbólowe mogą posiadać efekt szczytowy, tj. zwiększanie dawki leku powyżej pewnej granicy nie podwyższa jego skuteczności. Narkotyczne leki przeciwbólowe (opioidy) stosowane są w zwalczaniu bólu umiarkowanego i silnego. Są one skategoryzowane w grupę leków agonistów narkotykowych lub w grupę agonistów-antagonistów. Teoria działania i skuteczności opioidów, teoria wielorakich receptorów opiatowych wskazuje, że agoniści narkotykowi jak: morfina i kodeiny wiążą się ze specyficznymi miejscami receptorów opiatowych. Istnieją trzy rodzaje miejsc na receptorach lub miejscach komórek nerwowych, z którymi może się wiązać lek; receptor ma odpowiedzialny za efekt przeciwbólowy i depresyjny wpływ na układ oddechowy, receptor kappa odpowiedzialny za efekt uspokajający i receptor sigma odpowiedzialny za efekt psychosomatyczny. Aktualne metody zwalczania bólu występującego w przebiegu choroby nowotworowej. I. Metody podstawowe: -leczenie ukierunkowane na proces chorobowy: *leczenie chirurgiczne, *napromienianie, *chemioterapia (leki cytostatyczne i hormonalne); -terapia skierowana na leczenie współistniejących stanów chorobowych (patofizjologicznie odwracalnych): *zwalczanie infekcji poprzez stosowanie antybiotyków, *zwalczanie stanów zapalnych poprzez stosowanie leków przeciwzapalnych, *zwalczanie dny poprzez podawanie leków obniżających poziom kwasu moczowego; II. Metody leczenia objawowego: -leki przeciwbólowe: *utrudniające działanie specyficznych substancji chemicznych warunkujących odczuwanie bólu obwodowego (leki przeciwzapalne i przeciwgorączkowe), *leki hamujące przewodzenie bólu z miejsca toczącego się procesu chorobowego (miejscowe leki znieczulające), *leki hamujące odczuwanie bólu pochodzenia ośrodkowego i reakcji na bodźce bólowe (narkotyczne leki przeciwbólowe), *leki obniżające niepokój, napięcie i łagodzące stany depresyjne (leki uspokajające, fenotiazydy, trójpierscieniowe leki antydepresyjne); -zabiegi chirurgiczne na mózgu i rdzeniu kręgowym; -psychoterapeutyczne techniki oddziaływania na zachowanie pacjenta. Ponieważ w dalszym ciągu trwają badania nad teorią wielorakich receptorów opiatowych i nie jest wyjaśnione do końca działanie przeciwbólowe narkotyków, pielęgniarki powinny wiedzieć, że tacy agoniści jak morfina i kodeina wiążą się z receptorem mu nie wpływając antagonistycznie na aktywność w obrębie innych receptorów. Narkotykowe leki z grupy agonistów-antagonistów wiążą się z receptorem kappa, znoszą ból i wpływają antagonistycznie na działanie czystych agonistów związanych z receptorem mu. Trzy dostępne leki z grupy agonistów-antagonistów to: butorfanol, nalbufina i pentazocyna. Więcej informacji na temat teorii wielorakich receptorów opiatowych pielęgniarki będą mogły znaleźć w podręczniku autorstwa McCaffery i Beebe. Do zwalczania bólu w przebiegu choroby nowotworowej stosuje się także przeciwbólowe leki wspomagające. Grupa ta obejmuje takie leki jak: amfetaminy, leki przeciwdrgawkowe, fenotiazydy, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, sterydy leki przeciwhistaminowe i levodopa. Chociaż mechanizm znoszenia bólu w tej grupie leków nie jest jeszcze dobrze poznany stwierdza się, że znoszą one ból zarówno przy ich pojedynczym stosowaniu, jak i w połączeniu z innymi lekami, zarówno z grupy narkotyków, jak leków niebędących nimi. Leki przeciwbólowe stosuje się doustnie, doodbytniczo, podskórnie, domięśniowo, dożylnie, dokanałowo, nadoponowo. Przy wyborze drogi podawania leków należy zwrócić uwagę na czas działania leku i obecność trombocytopenii lub neutropenii. Szczyt działania leku zależy od drogi jego podania. Leki podawane doustnie osiągają szczyt działania po 2 godzinach, domięśniowo w ciągu 1 godziny, dożylnie w ciągu 15-30 minut. Należy także zwrócić baczną uwagę na czas działania leków. Właściwy schemat podawania leków warunkuje ich skuteczność. Badania wykazały, że utrzymywanie stałego podawania leków w ciągu całej doby jest skuteczniejsze w znoszeniu przez nie bólu przewlekłego. W wielu przypadkach stałego podawania leków przeciwbólowych w ciągu całej doby można dawkę leku obniżyć, ponieważ intensywność bólu stale się zmniejsza. Pielęgniarki powinny znać farmakologię stosowanych leków i spodziewany ich rezultat działania. Stosując ocenę bólu u pacjenta pielęgniarki współpracują z lekarzem w wyborze najskuteczniejszego leku i drogi jego podawania. Zdarza się, że pacjenci z chorobą nowotworową otrzymują mniejsze dawki leków niż powinni, ponieważ personel opiekujący się nimi obawia się uzależnienia pacjentów od leków. Chociaż u niektórych pacjentów istnieje takie niebezpieczeństwo, należy mieć na uwadze, że u chorych na nowotwory rozwija się raczej tolerancja na działanie leków niż uzależnienie od nich. Uzależnienie i tolerancja to nie to samo. Tolerancja narkotyków może wystąpić w każdej chwili i wymaga stosowania podwyższonych dawek dla uzyskania takiego samego efektu przeciwbólowego. Tolerancja może również dotyczyć poważnych objawów ubocznych stosowania leków z grupy narkotyków (np. senność, depresja oddechowa) w takim samym stopniu jak tolerancja na efekt przeciwbólowy. Pacjenci mogą więc przyjmować podwyższone dawki leków bez przedawkowania ich. Dla odróżnienia, uzależnienie psychiczne polega na odczuwanej konieczności przyjmowania leków w celu innym niż ich działanie lecznicze i może wystąpić bez istnienia tolerancji na lek. Nowe metody stosowania leków przeciwbólowych Leki przeciwbólowe, podobnie jak insulina, mogą być podawane w sposób ciągły, drogą wstrzyknięć podskórnych z zastosowaniem cienkich igieł typu "motylek". Pacjenci mogą sami przyjmować leki przeciwbólowe poprzez zastosowanie urządzenia podobnego do dożylnej pompy infuzyjnej. Pacjent odczuwający ból może nacisnąć guzik pompy infuzyjnej i otrzymać aktualnie zaordynowaną dawkę leku. Obecnie trwają badania nad stosowaniem tej metody w całokształcie działań zmierzających do łagodzenia bólu u chorych na nowotwory. Również narkotyki można podawać drogą stałej infuzji nadoponowej czy dokanałowej, poprzez założenie cewnika na stałe. Ten sposób podawania narkotyków słabiej wpływał na CUN niż narkotyki stosowane systematycznie. Największym problem przy dokanałowym stosowaniu narkotyków był depresyjny wpływ na ośrodek oddechowy. Inne metody zwalczania bólu Nie farmakologiczne metody leczenia bólu obejmują: leczenie chirurgiczne, napromienianie, zabiegi neurologiczne i neurochirurgiczne, stosowanie technik behawioralnych i interwencje pielęgniarski}. Zarówno napromienianie, jak i leczenie chirurgiczne, stosuje się u pacjentów z rozległym guzem lub zaawansowaną chorobą w celu zmniejszenia masy guza i zmniejszenia bolesnego ucisku na przylegające tkanki. Obie te procedury stosowane są dla celów paliatywnych. Interwencje neurochirurgiczne zachowuje się dla pacjentów, u których nie udaje się uzyskać złagodzenia bólu stosowaniem leków przeciwbólowych, paliatywną radioterapią czy zabiegiem chirurgicznym. Większość zabiegów neurochirurgicznych polega na przerwaniu impulsu do mózgu lub w samym mózgu. Ten rodzaj postępowania należy dokładnie przedyskutować z pacjentem, zarówno pod względem korzyści, jak i niebezpieczeństw, ponieważ w wielu przypadkach występuje u pacjentów deficyt motoryczny lub czuciowy. Techniki neurostymulacji oparte są na teorii "kontrolowania progu" bólu. Niektóre badania wykazały, że ścieżki bólowe w rdzeniu kręgowym zdolne są reagować na pewną ilość bodźców stymulujących, nieprzekraczających określonego progu. Wraz z neurostymulacją stosuje się niebolesne impulsy konkurencyjne (np. wibrację) dla zablokowania przekazywania impulsów bólowych w ścieżkach nerwowych. Neurostymulację można stosować przezskórnie (tak jak przy przezskórnej elektrycznej stymulacji nerwów) czy poprzez chirurgiczną implantację elektrod w rdzeniu kręgowym. Dla złagodzenia bólu u chorych na nowotwory pielęgniarki stosują szeroko takie techniki oddziaływania na zachowanie pacjentów jak: techniki relaksacyjne, odwracania uwagi, sprzężenia zwrotnego, wyobraźni i hipnozy. Techniki behawioralne mają na celu zmianę reakcji na ból poprzez pogłębienie relaksu i odwrócenie uwagi. Powinny być one stosowane w połączeniu z innymi metodami zwalczania bólu, ale nie zamiast nich. Pielęgniarki muszą zwrócić uwagę na to, by nie interpretować błędnie ich skuteczności mając przekonanie, że pacjent rzeczywiście nie odczuwa bólu. 28. Udział pielęgniarki w przygotowaniu chorych do zachowań zdrowotnych. 1. Kształtowanie u podopiecznego poczucia odpowiedzialności za własne zdrowie i podejmowanie działań prozdrowotnych w odniesieniu do siebie, osób najbliższych i środowiska: -poznanie motywów postępowania -poznanie postawy wobec zdrowia, postaw i opinii wobec ludzi i instytucji sprawujących opiekę -poznanie sytemu wartości -wpływanie na emocje i uczucia 2. Przygotowanie podopiecznego i jego najbliższych do współpracy w procesie pielęgnowania: -wyjaśnienie celów opieki lub wspólne ustalenie tych celów -wyjaśnienie zaleceń i uczenie zachowań, których przestrzeganie przez pacjenta jest istotne do osiągnięcia celów pielęgnowania 3. Przygotowanie pacjenta do samoopieki: -ocena przygotowania do samoopieki -przekazanie wiedzy i (lub) kształtowanie umiejętności: *oceny stanu własnego zdrowia *poprawnego reagowania w sytuacji występowania powikłań w stanie zdrowia *podtrzymywania biologicznych funkcji życiowych organizmu na optymalnym poziomie: właściwe odżywianie, warunki prawidłowego oddychania, warunki do termoregulacji organizmu, właściwe wydalanie potu, moczu i kału -kształtowanie umiejętności zapewnienia sobie komfortu w sferze biologicznej, psychicznej, społecznej: *utrzymania ciała w czystości *higieny i estetyki otoczenia *stosowania właściwych form aktywności, wypoczynku *zapewnienia warunków efektywnego snu -przygotowanie do stosowania zalecanych metod terapii: *farmakologicznej *dietetycznej *usprawniającej 4. Przygotowanie osób do realizowania opieki nieprofesjonalnej -ocena przygotowania do świadczenia opieki nieprofesjonalnej -wzbudzenie motywacji do świadczenia opieki -kształtowanie umiejętności realizowania samodzielnej opieki w warunkach domowych -uświadomienie konieczności i kształtowanie umiejętności do współpracy w procesie pielęgnowania realizowanego w instytucji ochrony zdrowia lub opiekuńczej. 29. Udział pielęgniarki w leczeniu dietetycznym i farmakologicznym. Leczenie dietetyczne ma na celu oszczędzanie chorego narządu, dostar­czenie organizmowi niezbędnych składników odżywczych oraz utrzymanie równowagi wodnej, elektrolitowej i energetycznej. W niektórych schorze­niach przewodu pokarmowego i chorobach przemiany materii leczenie dietetyczne stosuje się jako podstawową metodę, u innych chorych jako metodę pomocniczą. Leczenie tą metodą polega na ograniczeniu skład­ników pokarmowych, szkodliwych dla chorego narządu lub zapewnieniu podaży składników, na które ustrój ma większe zapotrzebowanie w choro­bie. Rola pielęgniarki w leczeniu dietetycznym polega na zapewnieniu choremu właściwego jakościowo i ilościowo pożywienia, posiłków smacz­nych, ciepłych i estetycznie podanych. W zaleconej diecie należy w miarę możności brać pod uwagę zwyczaje żywieniowe pacjenta. W realizacji zaleceń dietetycznych pielęgniarka powinna współpracować z dietetyczką oraz dbać o to, aby chorzy spożywali w całości przeznaczone dla nich pokarmy. Rozdając posiłki chorym na oddziale, pielęgniarka powinna pamiętać, aby w pierwszej kolejności podać je chorym na dietach specjalnych. Diety normalne trzeba podawać na końcu. Należy pamiętać o tym, że potrawy dietetyczne szybko stygną z powodu zmniejszonej ilości, a odgrzewane— stają się niesmaczne. Ponadto widok zabronionych potraw odbiera chęć do jedzenia potraw dozwolonych. Pielęgniarka karmi ciężko chorych i niedołężnych powoli i bez po­śpiechu, gdyż może to odebrać im chęć do jedzenia. Jeżeli chory nie ma apetytu, należy karmienie rozpocząć od drugiego dania i potrawy najbar­dziej dla niego wartościowej. U chorych pozostających na diecie głodów­kowej lub płynnej należy zwrócić szczególną uwagę na pielęgnację jamy ustnej, ponieważ te rodzaje diet przyczyniają się do powstawania w niej zmian zapalnych wskutek zmniejszonego wydzielania śliny oraz braku mechanicznego oczyszczania języka i błon śluzowych. Główną formą terapii prowadzonej na oddziale chorób wewnętrznych jest leczenie farmakologiczne, do którego zalicza się podawanie leków pochodzenia roślinnego, chemicznego lub biologicznego, hormonów i wi­tamin oraz krwi i preparatów krwiopochodnych. Podstawą podania leku jest pisemne zalecenie lekarskie zapisane w indywidualnej karcie zleceń lekarskich. Lekarz zleca środek leczniczy, określa jego dawkę, sposób, drogę i czas podania. Zadaniem pielęgniarki jest dokładne zapoznanie się z tożsamością i dawką leku, sprawne i o czasie wykonanie zlecenia oraz wnikliwa obserwacja reakcji pacjenta na wprowadzany lek. Ponadto powinna odnotować wykonanie zlecenia. Podając lek należy dokładnie porównać dawkę zaznaczoną na tabletce, ampułce, fiolce lub czopku z dawką przepisaną przez lekarza. Leki w płynie odmierzane są na gramy, łyżki lub krople. Szczególnie dokładnie i uważnie należy dawkować leki w kroplach. Przestrzeganie czasu podania leku umożliwia utrzymywanie jego odpowiedniego stężenia w organizmie (np. w wypadku antybioty­ków). Pielęgniarka zawsze, a szczególnie przy stosowaniu leku nowego, powinna upewnić się co do sposobu podawania zalecanego środka, czemu służy np. prospekt dołączony do opakowania fabrycznego. Leki powinny być na oddziale przechowywane w oryginalnych opako­waniach, aby można było sprawdzić ich rodzaj, serię oraz datę ważności. Przesypywanie leków do jednakowych pojemników jest niezgodne z obo­wiązującymi przepisami. Podany środek chory powinien zażyć w obecności pielęgniarki. Jeżeli odmawia on przyjęcia leku, należy wyjaśnić przyczynę, omówić tę sytuację w raporcie i zawiadomić lekarza. Ważnym zadaniem pielęgniarki jest obserwacja reakcji chorego na podawany lek ze względu na toksyczność niektórych środków, uczulenia na nie oraz kumulowanie się, czyli gromadzenie leków w organizmie, co może wywołać niepożądane objawy przedawkowania. Objawy nietolerancji lub objawy toksyczne mogą wystąpić nagle, po rozpoczęciu przyjmowania leku, lub dopiero po jego dłuższym stosowaniu. Znajomość farmakologii oraz doświadczenie zawodowe ułatwiają pielęgniarce właściwą ocenę działania leku lub reakcji niepożądanych. 30. Zadania pielęgniarki wynikające z kształtowania pożądanych zachowań chorego. 1. Poznanie programów promocji zdrowia, czynne włączenie się w ich realizację, konstruowanie i ocenę skuteczności: -propagowanie zachowań zdrowotnych -ocena dostępności programów promocji zdrowia w środowisku podopiecznego -przetwarzanie programu promocji zdrowia na konkretną informację adresowaną do konkretnego odbiorcy -przygotowanie materiałów i środków dydaktycznych służących działaniom promocyjnym -przygotowanie autorskiego programu promocji zdrowia adresowanego do indywidualnego podopiecznego, rodziny, wybranej grupy 2. Współdziałanie z indywidualnymi osobami, grupami wsparcia i instytucjami pracującymi na rzecz wzmacniania zdrowia społeczeństwa 3. Tworzenie warunków podopiecznym i pracownikom instytucji ochrony zdrowia u opiekuńczych do realizowania stylu życia służącemu zdrowiu 4. Przygotowanie podopiecznego do zwiększenia kontroli nad stanem własnego zdrowia: -uświadamianie wpływu sytuacji psychospołecznej na stan zdrowia -uczenie kontrolowania stanu własnego zdrowia -zachęcanie do korzystania z profesjonalnych usług diagnostycznych 5. Kształtowanie postaw prozdrowotnych 6. Pomaganie w kształtowaniu zachowań sprzyjających zdrowiu: -racjonalne odżywianie -zachowanie higieny osobistej i otoczenia -aktywny wypoczynek, dobór odpowiednich form -prawidłowe zachowania służące ochronie i higienie środowiska (woda, gleba, żywność) -dbanie o higienę zdrowia psychicznego, zachowanie właściwych proporcji między aktywnością, pracą, nauką, snem, wypoczynkiem -stosowanie naturalnych metod planowania rodziny.

---