Zadania pielęgniarki w intensywnej opiece neurochirurgicznej

Pielęgniarka monitoruje stan chorego w celu:

• podejmowania decyzji dotyczących leczenia zachowawczego lub operacyjnego po urazach czaszkowo-mózgowych

• odwrócenia skutków uszkodzeń UN

• Ochrona przed wtórnymi uszkodzeniami

Opieką objęci są pacjenci:

• W Stanach zagrożenia życia (niewydolność oddechowa, zaburzenia przytomności, GCS 12pkt)

• Z ciężkimi urazami czaszkowo-mózgowymi

• z naczyniopochodnymi uszkodzeniami mózgu (samoistny krwiak śródmózgowy, krwotok podpajęczynówkowy)

• Z guzami najczęściej umiejscowionymi w tylnej jamie czaszki

• Z wodogłowiem nieskompensowanym

• Wczesny okres pooperacyjny

Intensywny nadzór neurochirurgiczny zajmuje się:

• obserwacją

• Monitorowaniem

• Leczeniem

• Opieką

Pielęgniarka:

• Układa pacjenta z głową uniesioną o 30° w stosunku do tułowia, ułatwiającej odpływ krwi z mózgu , Łóżko typu egerton, z twardym podłożem, z materacem p/odleży nowym

• Podłącza pacjenta do kardiomonitora

• Zakłada indywidualną kartę obserwacji neurologicznej i monitoruje stan chorego ( 0,5 – 2 godz.)

• Obserwuje stan przytomności stosując skalę GLASCOV

• Kontroluje występowanie objawów oponowych

Pielęgniarka:

• Monitoruje, obserwuje i dokumentuje częstość oddechu i tor oddechowy

• Ocenia stan źrenic – szerokość i ich reakcję na światło

• Prowadzi pomiar saturacji krwi obwodowej

Pielęgniarka obserwuje i monitoruje:

• Parametry krążeniowe (ciśnienie tętnicze i tętno); pozwala na zaobserwowanie zmian czynności i rytmu serca oraz wzrostu RR, które pośrednio świadczą o wzroście ciśnienia śródczaszkowego i narastaniu obrzęku.

Pielęgniarka obserwuje i monitoruje:

• Ośrodkowe ciśnienie żylne (OCŻ)

• Ciśnienie śródczaszkowe (ICP) za pomocą czujnika nad- lub podoponowego

• Temperaturę ciała - podwyższona temperatura powoduje zwiększone zapotrzebowanie na tlen, wzrost przepływu krwi przez mózg i w efekcie wpływa na wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego

Pielęgniarka obserwuje i monitoruje:

• Siłę mięśniową kończyn po obu stronach ciała ( niedowłady lub porażenia)

• Zaburzenia czucia

• Zaburzenia czynności zwieraczy

• Zabarwienie i wilgotność skóry

Pielęgniarka:

• rozpoznaje objawy i czynniki ryzyka świadczące o pogorszeniu się stanu zdrowia i informuje o nich lekarza

Podaje środki p/obrzękowe na zlecenie lekarza i obserwuje reakcję organizmu na to leczenie Pielęgniarka:

• Zakłada do pęcherza cewnik Foleya i pielęgnuje wg procedury obowiązującej na oddziale

• Prowadzi bilans płynów i obserwuje występowanie klinicznych objawów odwodnienia, ocenia diurezę

• Zapewnia prawidłowe utlenowanie organizmu poprzez tlenoterapię - cewnik donosowy, maska twarzowa

• Zapewnia prawidłową wentylacje płuc w zależności od stanu chorego:

• Asystuje przy intubacji chorego

• Zapewnia prawidłową wentylacje płuc w zależności od stanu chorego:

• Stosuje rurkę ustno-gardłową

• Asystuje przy intubacji chorego

• Tracheostomia - asysta

• Wentylacja workiem samorozprężalnym AMBU

• Przygotowanie respiratora

• Utrzymuje drożność dróg oddechowych, wykonując toaletę dróg oddechowych

W przypadku prowadzenia sztucznej wentylacji:

• Przygotowuje zestaw do intubacji

• Asystuje przy intubacji

• Kontroluje pracę respiratora i szczelność układu

• Pobiera krew do badania gazometrycznego

• Monitoruje stan przytomności/świadomości pacjenta

• w przypadku wymiotów zakłada się sondę odbarczającą

• Założenie kaniuli do żyły obwodowej – zabezpieczenie opatrunkiem

• Asystowanie przy założeniu wkłucia centralnego - zabezpieczenie jałowym opatrunkiem i pielęgnowanie wkłucia wg. procedury

• Asystowanie przy założeniu wkłucia dotętniczego – dokładne oznakowanie i data założenia

Pielęgniarka:

• ocenia zachowanie chorego – drgawki, pobudzenie

• Zapewnia pacjentowi bezpieczeństwo w łóżku (stosowanie barierek zabezpieczających

Zapobieganie występowaniu drgawek poprzez obserwowanie chorego, delikatne wykonywanie wszystkich czynności przy nim, ponieważ niektóre rutynowe czynności pielęgnacyjne mogą wywołać drgawki i wzrost ciśnienia śródczaszkowego.

• Pielęgniarka zabezpiecza jałowym opatrunkiem rany na skórze

• Kontrola założonych drenów i saczków

• Aktualizuje dane o pacjencie wraz ze zmieniającym się stanem bio-psycho-społecznym

• Dokumentowanie obserwacji i działań

• Zapewnienie prawidłowej pielęgnacji skóry, błon śluzowych i narządu ruchu, stosownie do aktualnego stanu chorego, do momentu wykluczenia złamań kostnych i uszkodzeń rdzenia kręgowego

Działania profilaktyczne:

• Zapobieganie powikłaniom ze strony układu oddechowego – ćwiczenia oddechowe, drenaż ułożeniowy

• Zapobieganie powikłaniom ze strony układu moczowego

• Zapobieganie powikłaniom ze strony układu pokarmowego (regulacja wypróżnień, łagodzenie nudności, wymiotów)

• Zapobieganie powikłaniom zakrzepowym

• Zapobieganie powikłaniom skórnym

• Udział w leczeniu dietetycznym – często w pierwszych dobach po urazie żywienie pozajelitowe jest jedynym możliwym do wprowadzenia, elementem terapii żywieniowej

W przypadku wzmożonego ciśnienia z powodu narastania krwiaka śródczaszkowego - przygotowanie do zabiegu operacyjnego w trybie nagłym