CUKRZYCA

Grupa zaburzeń metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią spowodowaną nieprawidłościami w wydzielaniu lub działaniu insuliny lub kombinacją obu tych stanów..

Przewlekła hiperglikemia w cukrzycy wiąże się z występowaniem odległych powikłań, zaburzeniami funkcji i niewydolnością niektórych narządów, szczególnie oczu, nerek, serca oraz powikłań ze strony układu nerwowego i naczyń krwionośnych.

Typ 1 - insulinozależna; zupełny brak insuliny, brak syntezy insuliny w organizmie, cukrzyca głównie ludzi młodych.

Typ 2 - zaburzenia wydzielania i/lub działania insuliny, wiąże się bezpośrednio z otyłością i insulino wrażliwością tkanek.

Inne typy - genetyczne uwarunkowania, zespół Cushinga, nadczynność tarczycy, guz chromochłonny nadnerczy, patologiczne stany trzustki, cukrzyca polekowa (steroidy).

Cukrzyca typu 1

• Postać immunologiczna

• Postać idiopatyczna

W tkankach trzustki obecne są nacieki z limfocytów T. Obecność przeciwciał stwierdza się znacznie wcześniej niż objawy cukrzycy.

Dochodzi do zniszczenia 85-90% komórek β wysp trzustkowych. Destrukcja komórek β wiodąca do bezwzględnego deficytu insuliny endogennej. Charakteryzuje się bezwzględnym niedoborem insuliny, obecnością chociaż jednego z przeciwciał (wyspowych ICA, karboksylozy kwasu glutaminowego GADA), obecnością genetycznych heliotypów.

Występuje najczęściej u dzieci i młodzieży oraz młodych dorosłych, ale może pojawić się w każdym wieku, nawet w 8 lub 9 dekadzie życia. Początek zazwyczaj jest nagły i ostry.

Postać uogólnionej autoimmunologicznej cukrzycy dorosłych - LADA - ograniczony proces autoimmunologicznej destrukcji komórek β trzustki.

Cukrzyca typu 2

Często składowa zespołu metabolicznego, dodatkowa nadciśnienia, zaburzeń lipidowych, otyłości trzewnej (nagromadzenie tkanki tłuszczowej w okolicy brzucha - narządów wewnętrznych).

U 90% zaburzenia wydzielania insuliny i insulinooporność tkanek - defekt receptora insuliny, zaburzenia postreceptorowe.

90% jest otyłych, wykazuje hiperinsulinizm co powoduje oprócz oporności receptorów insulinowych, także zmniejszenie ich ilości.

HIPERGLIKEMIA

Czynniki ryzyka:

• Otyłość

• Siedzący tryb życia

• Brak wysiłku fizycznego

• Nieprawidłowa dieta

• Zaburzenia lipidowe

Od przewagi insulino oporności ze względnym deficytem insuliny do przewagi deficytu insuliny i umiarkowanej insulino oporności.

Osoby z insulino opornością i zwykle względnym niedoborem insuliny.

Większość osób to osoby otyłe.

Przez wiele lat pozostaje bezobjawowa i bez rozpoznania - stopniowo narastająca hiperglikemia.

Ryzyko wystąpienia wzrasta z wiekiem, otyłością, brakiem aktywności fizycznej.

Częściej:

• U kobiet ciężarnych z wywiadem cukrzycowym w rodzinie

• U osób z nadciśnieniem tętniczym

• U osób z zaburzeniami lipidowymi

CECHA	TYP I	TYP II
Początek	Szybki	Powolny
Endogenna insulina	Brak	Niewystarczająco; Za dużo + insulino oporność
Ketoza	Częsta	Rzadka
Wiek w momencie rozpoznania	Każdy, głównie dzieci i młodzież	Każdy, głównie dorośli
Masa ciała	Chudzi	Otyli
Leczenie	Insulina	Dieta, tabletki, insulina
Wywiad rodzinny	10-15%	30%

Cukrzyca typu I

Objawy:

• Wzmożone pragnienie

• Wzmożona diureza (poliuria)

• Wzmożone łaknienie

• Konieczność oddawania moczu w nocy

• Zaburzenia widzenia

• Chudnięcie mimo nadmiernego łaknienia

• Osłabienie ogólne

• Wzmożona podatność na infekcje

• Skłonność do rozwoju ketozy

• Upośledzenie wzrostu (u dzieci z cukrzycą)

Cukrzyca typu II

Objawy:

• Przez wiele lat przebieg utajony bez objawów klinicznych

• Często osoby z otyłością

• Niedobór insuliny narasta powoli i jest częściowy

• W leczeniu często wystarczy dieta i lub leki doustne

• Niecharakterystyczne objawy ogólne:

• Zmęczenie

• Zmniejszenie aktywności fizycznej

• Objawy spowodowane hiperinsulinizmem przejściowej hipoglikemi:

• Wzmożony apetyt

• Poty

• Bole głowy

• Nasilenie hiperglikemi:

• Utrata masy ciała

• ……

• ……

• Zaburzenia gospodarki wodno elektrolitowej:

• Kurcze mięśni

• Zaburzenia widzenia

• Zmiany skórne

• Zmniejszenie potencji

Jeżeli nie występują objawy hiperglikemi badanie w kierunku cukrzycy należy przeprowadzić raz w ciągu 3 lat u każdej osoby po 45 roku życia.

Grupy ryzyka:

• Osoby z nadwagą; BMI >25

• Osoby z cukrzycą w rodzinie

• Osoby mało aktywne fizycznie

• Osoby z grupy środowiskowej lub etnicznej bardziej narażonej

• Kobiety u których w poprzednim badaniu stwierdzono IFG i IGT

Badanie:

• Oznaczenie glikemii przygodnej w momencie występowania objawow hiperglikemii

• Glikemia na czczo

• Doustny test tolerancji glukozy

• Oznaczenie HBA₁C

Glikemia na czczo:

• Prawidłowa < 100 mg/dl

• Upośledzenie glikemi od > 100 mg/dl do < 126 mg/dl

• Cukrzyca - dwukrotne stwierdzenie glikemi na czczo > 126 mg/dl - KREW ŻYLNA, NIE WŁOŚNICZKOWA!!!

Glikemia przygodna:

• Prawidlowa < 110 mg/dl

• Podejrzenie nieprawidłowej glikemi od > 110 mg/dl do < 200 mg/dl

• Cukrzyca - dwukrotne stwierdzenie glikemi o dowolnej porze >/= 200 mg/dl

Doustny test tolerancji glukozy:

• Trzydniowa dieta zawierająca ponad 150g węglowodanów dziennie, przeciętna aktywność fizyczna badanego, brak stresów

• Wynik prawidłowy

• Nieprawidłowa glikemia na czczo - IFG

• Upośledzona tolerancja glukozy - IGT

• Cukrzyca

Monitorowanie cukrzycy - rola HBA₁C:

• HBA₁C powstaje w wyniku przyłączania glukozy do grupy aminowej waliny, łańcucha β hemoglobiny

• Nie zależy od czynników genetycznych, czasu trwania choroby, sposobu leczenia

• Stężenie wykazuje korelacje ze średnią glikemią dobową w ciągu 2-3 msc

Powikłania późne cukrzycy typu II:

• Retinopatia:

• Stwierdza się ją u 20-37% chorych w chwili rozpoznania cukrzycy typu II

• Sugeruje się że cukrzyca mogła u nich powstać 4-7 lat przed pierwszym rozpoznaniem

Glikemia 126 mg% jako próg rozpoznania cukrzycy

• Nefropatia:

• Mikroalbuminuria może wyprzedzać powstanie cukrzycy typu II - często jest składnikiem zespołu metabolicznego

• Współistnienie retinopatii wskazuje że nefropatia jest powodowana przez cukrzyce

• Przy braku retinopatii należy rozważać inne przyczyny uszkodzenia nerek (biopsja)

• Neuropatia:

• W chwili rozpoznania cukrzycy typu II u 5-10% osób stwierdza się obecność polineuropatii

• Po 10 latach standardowego leczenia (nie intensywnego) polineuropatia jest stwierdzana u 40-50%

Stopa cukrzycowa - w 70% owrzodzenie stopy spowodowane jest przez niewielki uraz.

Postacie stopy cukrzycowej:

• Neuropatyczna

• Niedokrwienna

• Neuropatyczno-niedokrwienna

• Makroangiopatie:

• Zgon sercowo-naczyniowy

• Ryzyko śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych jest 2-3 razy większe u mężczyzn z cukrzycą typu II i 3-5 razy większe u kobiet z cukrzycą typu II

Kryteria wyrównania cukrzycy:

• Przed posiłkowe stężenie glukozy: 90-130 mg%

• Glikemia na czczo < 100 mg%

• Ciśnienie tętnicze < 130/80 mmHg

• Cholesterol HDL > 40 mg%

• Triglicerydy < 150 mg%

Dla kobiet wartości są większe o 10% w przypadku cholesterolu i triglicerydów.

Leczenie cukrzycy typu I

• Bezwzględnie wymagane leczenie insuliną

• Insulina jest lekiem ratującym życie ale nie prowadzi do wyleczenia choroby

Rodzaje insulin:

• Szybkodziałające

• Krótko działające

• O pośrednim działaniu

• Lante HM

• Długo działające

• Bezszczytowe

Metody leczenia:

• Leczenie intensywne - mieszanka szybko i krótko działającej insuliny z długo działającą -> naśladowanie fizjologicznego wydzielania; insulina szybkodziałająca podawana jest przed posiłkami.

• Pompa insulinowa - ciągły podskórny wlew insuliny (30-60% dobowej dawki)

• Metoda konwencjonalna - 2 wstrzyknięcia podskórne, stosowana w cukrzycy o stabilnym przebiegu i u pacjentów prowadzących uregulowany tryb życia, w mniejszym stopniu wpływa na zapobieganie poposiłkowym zwyżkom glikemii.

• Insulinoterapia iv - leczenie śpiączek cukrzycowych.

Wskazania do stosowania ciągłego podskórnego wlewu insuliny:

• Złe wyrównanie cukrzycy

• Nieświadomość hiperglikemi

• Zmienny tryb życia

• Ciąża lub planowanie ciąży

• Małe zapotrzebowanie na insulinę

Wysiłek fizyczny:

• Obniża wartość glikemi w trakcie trwania wysiłku i po jego zakończeniu

• Obniżenie podstawowego i poposiłkowego wydzielania insuliny (zmniejszenie ryzyka hipoglikemii)

• Wzrost insulino wrażliwości

• Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi

Dieta:

• Powinna być skierowana na uzyskanie pożądanej masy ciała

• ..

• …

Leczenie cukrzycy typu II:

• Leki doustne

• Insulina

• Leczenie skojarzone

OSTRE POWIKŁANIA CUKRZYCY

• Kwasica i śpiączka ketonowa

• Śpiączka hipoosmotyczna

• Kwasica i śpiączka mleczanowa

• Hipoglikemia

Kwasica ketonowa:

• Hiperglikemia

• Powstaje w wyniku niedoboru insuliny

• Typowa dla typu I

• Spowodowana błędami w insulinoterapii

• Błędy lekarskie

• Inne stany chorobowe np. infekcje

• Stres

• Alkohol

• Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej

Objawy:

• Wzmożone pragnienie

• Wielomocz

• Osłabienie

• Cechy odwodnienia

• Niskie ciśnienie

• Tachykardia

• Zaczerwienione policzki

• Bóle brzucha

• Nudności i wymioty

• Zapach acetonu z ust

• Obecność ciała ketonowych w surowicy i w moczu

• Glikemia > 280-600 mg%

Leczenie:

• Insulinoterapia - pompa infuzyjna

• Nawadnianie

• Uzupełnianie potasu

• Monitorowanie

• Co 2 godz oznaczanie glikemii

• 3 razy na dobę oznaczanie związków ketonowych w moczu

• Antybiotykoterapia w przypadku infekcji

Śpiączka hiperosmolarna:

• Typ II

• Nie dochodzi do powstania kwasów ketonowych

• Hiperglikemia 600-1000 mg%

• Śladowe wydzielanie insuliny

• Nasilone odwodnienie

• Niskie ciśnienie

• Tachykardia

• Niedokrwienie serca

• Bezmocz

Leczenie :

• Insulinoterapia

• Nawadnianie

• Monitorowanie

Kwasica i śpiączka mleczanowa:

• Nietypowo

• Powstaje kwas mlekowy

• Największa śmiertelność - 50%

• Wymaga dializ

• Ostra niewydolność nerek

Hipoglikemia:

• Obniżenie glikemii < 60-55 mg%

• Błędy insulinoterapii (za dużo insuliny, za dużo wysiłku, nie spożycie posiłku, alkohol)

• Senność

• Wzmożone pocenie

• Drżenia

• Uczucie głodu

• Niepokój, lęk

• Drgawki

• Śpiączka

• Objawy neurologiczne

Niedobór insuliny może być spowodowany:

• Niedostatecznym wydzielaniem insuliny przez trzustkę

• Nadmiernym jej zużyciem

• Upośledzeniem wykorzystania insuliny przez tkanki

ZADANIA PIELĘGNIARKI

• Zadania diagnostyczne:

• Ocena stanu ogólnego chorego

• Ocena wstępnych objawów kwasicy ketonowej lub objawów niedocukrzenia

• Analiza objawów zgłaszanych przez chorego

• Ocena funkcji układów krążenia, oddechowego, funkcji wydzielniczej nerek

• Pobieranie krwi i moczu do badań laboratoryjnych

• Kontrola glikemii

• Udział w działaniach leczniczych:

• Podawanie leków zgodnie ze zleceniem lekarza

• Nadzorowanie stosowania diety

• Zadania opiekuńcze ukierunkowane są na rozwiązywanie problemów pacjenta wynikających z choroby i hospitalizacji

• Zadania edukacyjne - przygotowanie pacjenta do życia z chorobą:

• Rozpoznawanie i zapobieganie stanom hiperglikemii i hipoglikemii

• `postępowanie w hipo i hiperglikemii

• Dawkowanie insuliny i wykonywanie iniekcji

• Stosowanie diety

• Stosowanie się do zaleceń dotyczących wysiłku fizycznego

• Prowadzenie samokontroli cukrzycy

• Pielęgnacja całego ciała ze szczególnym uwzględnieniem pielęgnacji stóp

• Wybór zawodu

• Planowanie rodziny

• Zadania edukacyjne wobec rodziny chorego

Skutki makroangiopatii:

• Choroba niedokrwienna serca

• Udar

• Choroba niedokrwienna kończyn dolnych

• Zawał mięśnia sercowego

Mikroangiopatie:

• Retinopatia - uszkodzenie narządu wzroku

• Utrata wzroku

• Nefropatia - cukrzycowe uszkodzenie nerek

• Zespół stopy cukrzycowej

Objawy kliniczne cukrzycy:

• Zwiększone pragnienie

• Zwiększone oddawanie moczu

• Zwiększony apetyt bez przyrostu na wadze, spożywane produkty są wydalane z moczem, nie są przyswajane

• Ogólne osłabienie

• Zaburzenia widzenia, trudności w czytaniu

W cukrzycy typu II rozpoznanie może poprzedzać pojawienie się dodatkowych chorób:

• Przyzębicy

• Objawy skórne (świąd w okolicy pochwy, pleśniaki jamy ustnej, grzybice paznokci, złe gojenie się rany, wypadanie włosów)

• Objawy ginekologiczne (bakteryjne zapalenie pochwy, grzybice pochwy, zaburzenia miesiączkowania)

• Impotencja

• Układ nerwowy - drętwienie, palenie, pieczenie, brak czucia w skórze, nasilające się kurcze mięśni łydek w nocy

• Problemy położnicze - poronienia

Dobowy profil glikemii:

• Rano na czczo

• 2 godziny po śniadaniu

• Przed obiadem

• 2 godziny po obiedzie

• Przed kolacją

• 2 godziny po kolacji

• O godzinie 22.00

• O godzinie 24.00

• O godzinie 03.30

CHOROBY NEREK I UKŁADU MOCZOWEGO

Przewlekła niewydolność nerek - choroba ogólnoustrojowa, uwarunkowana utratą czynnych nefronów w stopniu nie pozwalającym na utrzymanie homeostazy ogólnoustrojowej. Nasilenie zaburzeń homeostazy zależy od liczny czynnych jeszcze nefronów.

Okresy przewlekłej niewydolności nerek:

• I Utajona (łagodna) PNN - czynność nerek nieznacznie upośledzona (redukcja miąższu 50 %), nie stwierdza się zaburzeń w badaniu biochemicznym, a jedynym objawem klinicznym jest nadciśnienie tętnicze.

• II Wyrównana (umiarkowana) PNN - podwyższone wykładniki nerek (mocznik, kreatynina, kwas moczowy), z objawów dominuje: wielomocz, nykturia, wzmożone pragnienie, niedokrwistość.

• III Niewyrównana (ciężka) PNN - ilość czynnego miąższu do 25 %podwyższone biochemicznie wykładniki czynności nerek, stopniowo rozwijające się bardzo różnorodne objawy kliniczne połączone z zaburzeniami metabolicznymi.

• IV Mocznica przewlekła- końcowy etap PNN, schyłkowa niewydolność kończy się; wyróżnia się dwie formy: dializoterapię lub przeszczepienie nerki.

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek (OOZN):

• ostre zapalenie śródmiąższu nerek i układu kielichowo - miedniczkowego

• niepowikłane OOZN - leki przeciwbakteryjne (leczenie ambulatoryjne)

• ciężkie przypadki - hospitalizacja (antybiotyki parenteralne - na leki doustne można przejść 2 doby po ustąpieniu gorączki)

• przed podaniem leków należy wykonać posiew moczu, USG, aby wykluczyć przeszkody w odpływie moczu

Objawy OOZN:

• nagły początek

• gorączka do 40 st

• dreszcze

• bóle w okolicy lędźwiowej

• objawy dyzuryczne

• leukocyturia

• znamienna bakteriuria

• niewielki białkomocz i/lub erytrocyturia

• wzrost stężenia kreatyniny

• obniżenie klirensu kreatyniny

• podwyższona leukocytoza z przesunięciem w lewo

Leczenie OOZN:

• ok. 14 dni

• antybiotyki na wiele bakterii (szerokie spektrum)

• nie stosować leków nefrotoksycznych

• jeśli gorączka i ból w okolicy lędźwiowej utrzymują się po 72 godzinach leczenia, należy powtórzyć posiewy moczu, wykonać USG w poszukiwaniu ropnia okołonerkowego, nierozpoznanych wcześniej nieprawidłowość układu kielichowo - miedniczkowego lub przeszkody w drogach moczowych

Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek:

• przewlekły stan zapalny tkanki śródmiąższowej nerek, kielichów i miedniczej wywołany bakteriami

• choroba może postępować mimo ujemnych wyników posiewów

• początkowo może postępować bezobjawowo (rzadko leukocyturia, często bakteriuria)

• stwierdza się zmiany morfologiczne w nerkach

• upośledzenie czynności nerek, może prowadzić do schyłkowej przewlekłej niewydolności nerek

Leczenie:

• zwalczanie zakażeń dróg moczowych

• korygowanie wad układu moczowego

• zapewnienie drożności dróg moczowych

Powikłania ZUM:

• czynnościowe, metaboliczne, anatomiczne nieprawidłowości dróg moczowych spowodowane drobnoustrojami opornymi na antybiotyki (od lekkiego zapalenia pęcherza do posocznicy)

• leczenie parenteralne, później doustne

• czas leczenia 10 - 21 dni

Nawracające ZUM:

• przede wszystkim u kobiet

• leczone zgodnie z wynikami posiewu moczu

• nawrót oznacza zakażenie wywołane przez drobnoustroje, które wywołały zakażenie pierwotne (2-6 tygodni od zakończenia leczenia)

• zakażenie powyżej 6 tygodnia po zakończeniu leczenia jest zwykle spowodowane innym rodzajem lub szczepem bakteryjnym

Leczenie:

• nawracające zapalenie pęcherza moczowego u kobiet można skutecznie opanować metodą przewlekłego profilaktycznego stosowania leków przeciwbakteryjnych, podawania ich w jednorazowej, małej dawce, po stosunku płciowym lub w razie wystąpienia objawów

• w okresie przekwitania można stosować dopochwowo kremy estrogenowe przywracające normalną zawartość glikogenu i odpowiednie pH pochwy

• szczepionki (brak udowodnionej skuteczności)

• leki ziołowe dla zwiększenia diurezy

• picie soku z żurawin lub z borówki kanadyjskiej zmniejsza liczbę nawrotów

Zasady postępowania z pacjentem zacewnikowanym na stałe:

• silikonowe cewniki pokryte antyseptykiem

• nie wolno podnosić worka, gdyż powoduje to przelewanie się zakażonego moczu do pęcherza

• w czasie zakładania cewnika można podać 3 dawki leku przeciwbakteryjnego

• leczy się tylko zakażenia objawowe zgodnie z posiewem moczu

Czynniki wywołujące ZUM:

• bakterie Gram (-)

• częstość występowania bakterii zależy od rodzaju badanej populacji (inna u pacjentów leczonych ambulatoryjnie

• E. coli, ok. 80 % - jeden szczep bakterii

• kilka szczepów, ok. 5 % (głównie chorzy cewnikowani)

Drogi zakażenia:

• droga wstępująca do cewki moczowej

• zakażenia krwiopochodne

• u mężczyzn cewka moczowa jest dłuższa i oni chorują rzadziej

• nie każde dostanie się bakterii do dróg moczowych wywołuje ZUM (działają mechanizmy obronne)

Czynniki ryzyka ZUM:

• wady wrodzone układu moczowego

• odpływ (refleks) pęcherzowo - moczowodowy

• kamica dróg moczowych

• brak higieny

• stosunki płciowe

• stosowanie kapturków naszyjkowych i środków plemnikobójczych

• przerost prostaty

• zabiegi na drogach moczowych (np. cystoskopia)

• pęcherz neurogenny

• unieruchomienie w łóżku

• cewnikowanie

• predyspozycja rodzinna

Postacie kliniczne ZUM:

• bezobjawowa bakteriuria

• zapalenie cewki moczowej

• zapalenie pęcherza moczowego

• zapalenie gruczołu krokowego

• odmiedniczkowe zapalenie nerek ostre i przewlekłe

• stan przetrwałej kolonizacji bakteryjnej (wokół cewnika założonego na stałe do pęcherza moczowego)

Ogólne zasady zapobiegania ZUM:

• odpowiednia podaż płynów w celu utrzymania dużej diurezy(>2 l/dobę)

• korygowanie zaburzeń odpływu moczu

• unikanie instrumentacji na drogach moczowych

• prawidłowe leczenie chorób ogólnoustrojowych (np. cukrzycy)

• regularne i kompletne opróżnianie pęcherza

• fikcja dwufazowa (wydalanie zalegającego moczu w 1-2 min po pierwszej fikcji - ważna zwłaszcza w odpływach pęcherzowo - moczowodowych)

Ogólne zasady leczenia ZUM:

• stosuje się leczenie przeciwbakteryjne

• leku i drogi jego podania uzależniamy od: ciężkości zakażenia, lekowrażliwości szczepu bakteryjnego, tolerancji leku, czynności nerek i wątroby (należy unikać leków neurotoksycznych), i kosztów leczenia

• leczenie objawowe uzależnione jest od rodzaju występujących dolegliwości: leżenie w łóżku, środki przeciwbólowe, rozkurczowe, podaż dużej ilości płynów

Bezobjawowa bakteriuria:

• bez żadnych objawów klinicznych i leukocyturii

• nie wymaga leczenia(wyjątkiem są małe dzieci, kobiety w ciąży i pacjenci po przeszczepie nerki oraz pacjenci przed zabiegami urologicznymi zwłaszcza urologicznymi)

• chorzy na cukrzyce w zasadzie nie wymagają leczenia, ale ze względu na duże zagrożenie martwicą brodawek nerkowych, ustala się indywidualne wskazania do podawania leków przeciwbakteryjnych

• u ciężarnych wymaga leczenia, dlatego zawsze w pierwszym trymestrze należy wykonać posiew moczu; w czasie ciąży podawać można: aminopenicyliny, cefalosporyny

Zapalenie pęcherza moczowego:

• występuje jako choroba samodzielna lub współistniejąca (z odmiedniczkowym zapaleniem nerek, zapaleniem gruczołu krokowego)

• charakteryzuje się: nagłym początkiem, licznymi i burzliwymi objawami dyzurycznymi oraz bólem nad spojeniem łonowym

• w badaniu moczu stwierdza się: leukocyturię, bakteriurię, czasem niewielki białkomocz i/lub erytrocyturię

Profilaktyka zakażenia dróg moczowych u pacjentów z systemem ….. przewód moczowy:

• większość występuje w czasie infekcji do pęcherza moczowego (najczęstsza droga zakażeń powoduje bakteriurię przez odmiedniczkowe zakażenie nerek do posocznicy); dotyczy to też pacjentów przebywających w domu.

• pacjenci w podeszłym wieku, porażeniem zwieraczy, neurologicznymi zaburzeniami opróżniania pęcherza

• ograniczenie niepotrzebnych cewnikowań

Zapobieganie zakażeniom dróg moczowych to przede wszystkim aseptyka cewnikowania oraz przestrzeganie zasad (np. miska wylewowa zawsze opróżniona)

Cewniki:

• wymieniane są co 7-14 dni (wyjątek cewniki silikonowe)

• wymiana w pełnej jałowości

• szczelnie dopasowany system cewnikowania dróg moczowych

• opróżnianie pojemnika zbiorczego raz na dobę

• pielęgniarka dezynfekuje ręce

• dokumentacja ilości moczu

• obserwacja pacjenta pod kątem zakażenia

• wykonanie badań moczu na zlecenie lekarza

Profilaktyka:

• higiena okolic intymnych

• codzienne mycie zewnętrznych części cewnika przy wyjściu z cewki moczowej

• zapewnienie czystości bielizny pościelowej i osobistej

• prawidłowe ułożenie worka

• cewnik nie może być zagięty

• unikanie zbędnych manipulacji

• podanie odpowiedniej ilości płynów

• prowadzenie bilansu wodnego

• przy płukaniu nie więcej niż 20-30 ml płynów

• pełna jałowość

• leki na zlecenie

• chłodny płyn może wywołać skurcz

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW

Reumatoidalne zapalenie stawów - jest to uogólniona choroba tkanki łącznej, która prowadzi do mocnego ograniczenia wydolności i sprawności narządu ruchu.

Etiologia - nieznana, bierze się pod uwagę predyspozycje genetyczne.

Kobiety chorują 3 x częściej.

Początkowe objawy:

• symetryczne zajęcie stawów śródręczno - paliczkowych, nigdy paliczkowych bliższych, stawów nadgarstkowych oraz śródstopno - paliczkowych.

• później występuje zanik mięśni, skóra staje się cienka, blada i potliwa.

• zmiany stawowe mogą poprzedzać spadek masy, szybkie zmęczenie, stany podgorączkowe

Rozwój choroby:

• zmiany zapalne w stawach rozpoczynają się od obrzęku błony maziowej, pojawia się wysięk w stawie, następnie błona maziowa wzrasta. Na jej powierzchni wyrasta tkanka ziarninująca, która przekształca się w zbitą tkankę łączną zwaną łuszczką. Dochodzi do niszczenia chrząstki, powstania zrostu łącznotkankowego doprowadzającego do ograniczenia ruchów i zesztywnienia stawów.

W miarę postępowania choroby wszystkie stawy mogą być zajęte procesem zapalnym. Charakterystyczne jest zajmowanie stawów od obwodu do centrum.

Zmiany ogólnorozwojowe

• zapalenie naczyń szczególnie drobnych

• powiększenie węzłów chłonnych

• niedokrwistość

• guzki podskórne

We wczesnym okresie choroby charakterystyczna jest sztywność poranna stawów (trwa od 30 min do kilku godzin i zmniejsza się pod wpływem rozruszania).

Później rozpoznaje się łokciowe odchylenia w stawach śródręczno - paliczkowych jak również podwichnięcie i zniekształcenie w tych stawach oraz zniekształcenie palców (III -V) typu łabędziej szyi i butonierka kciuka co znacznie ogranicza zdolność chwytną rąk. Postępujący proces zapalny niszczy stawy doprowadzając do jak nadmiernej wielkości.

Objawy kliniczne choroby

• Brak wyraźnych zmian klinicznych, a w obrazie rtg pojawia się rozrzedzenie struktury kostnej

• Ujawniają się zmiany zapalne w drobnych stawach rąk i stóp, które obejmują również ścięgna i ich pochewki, torebki stawowe i mięśnie - w rtg - zwężenie szczelin stawowych

• Dochodzi do niszczenia chrząstki stawowej, kości; w rtg - niszczenie kości, obecność geod i nadżerek.

• Pojawiają się i utrwalają przykurcze i nieprawidłowe ustawienia stawów w następstwie zrostu włóknistego, niszczenie kości; w rtg- zrosty kostne

Niezależnie od obrazu klinicznego wyróżnia się 4 stopnie wydolności czynnościowej:

• Pełna wydolność czynnościowa wykonywanych wszystkich czynności codziennych.

• Wydolność wystarczająca do wykonywania czynności pomimo bólu 1 lub 2 stawów.

• Wydolność czynnościowa znacznie ograniczona. Konieczność korzystania ze specjalnych urządzeń lub z pomocy osób. Niemożność przygotowania posiłku, wychodzenia z domu bez asysty.

• Z powodu unieruchomienia stawów przymusowa pozycja leżąca w łóżku lub bierna pozycja siedząca na wózku inwalidzkim, konieczna stała pomoc innych osób.

Przebieg choroby może być ciągły lub występują w nim okresy (remisji), ale zawsze ma charakter postępujący. Stopniowo procesom zapalnym mogą być objęte wszystkie stawy kończyn górnych, dolnych i kręgosłupa. Towarzyszy temu stale pogarszająca się niewydolność narządu ruchu. Równocześnie mogą pojawić się negatywne reakcje psychiczne typu nerwice.

Leczenie ma na celu:

• zapobieganie/ kontrolowanie uszkodzeń nerwowych

• zapobieganiu utracie funkcji

• ustąpienie lub zmniejszenie bólu

• dążenie do uzyskanie całkowitej remisji

Okres ostry - proces chorobowy prowadzący do dalszych dolegliwości bólowych zmusza chorego do przyjęcia pozycji leżącej

1. profilaktyka zniekształceń przez zabezpieczenie prawidłowego ułożenia, utrzymanie pozycji czynnościowych, szczególnie stawów objętych procesem zapalnym.

Ułożenie w łóżku z równym, nie odkształcającym się podłożu, nawet z podłożeniem deski pod materac

W pozycji leżącej na plecach nie należy podkładać pod głowę dużych poduszek a jedynie małą poduszeczkę lub wałek w części szyjnej kręgosłupa.

2. udział w usprawnieniu - cele:

• utrzymanie pełnego zakresu ruchu w stawach

• zapobieganie zanikom mięśniowym

• poprawa ukrwienia i profilaktyka zniekształceń

Przed wykonaniem ćwiczeń ruchowych należy wyeliminować ból.

Zakres kinezyterapii (w okresie ostrym ćwiczenie czynne są przeciwwskazane):

• ćwiczenie bierne we wszystkich stawach - 2-3 razy dziennie

• izometryczne kilka razy dziennie

• oddechowe kilka razy dziennie

• rozluźniające

3. pomoc choremu w utrzymaniu czynności, zmianie bielizny, ubieraniu się, posiłkach

Okres przewlekły:

1. Ćwiczenia czynne w …………, później ćwiczenie wolne we wszystkich stawach, a tylko w niektórych wypadkach ćwiczenie z oporem.

2. Z pozycji leżącej przechodzi się do pozycji siedzącej, stojącej za pomocą drabinek.

3. Zabiegi fizjoterapeutyczne- światło, ciepło , elektro- i wodolecznictwo. Właściwe dawkowanie ma na celu niedopuszczenie do zaostrzenia procesu chorobowego. Stosowanie przed ćwiczeniami ruchowymi w celu zmniejszenia napięcia mięśni, poprawienie ich ukrwienia, zmniejszenia bólu.

4. Terapia zajęciowa i ruchowa, nauka czynności dnia codziennego między innymi z wykorzystaniem pomocy technicznych.

5. W przewlekłym okresie choroby dąży się do eliminowania powstałych zniekształceń i zapobieganie ich dalszemu pogłębieniu oraz przywrócenie ich możliwie największej sprawności i wydolności narządu ruchu. W tym celu wykorzystuje się w maksymalnym stopniu możliwości kompensacyjne. W postępowaniu korekcyjnym stosuje się łuski gipsowe, plastikowe, wyciągi, ćwiczenie redresyjne, redresje gipsowe, pozycje korekcyjne, aparaty i obroże ortopedyczne oraz różne pomoce techniczne.

Zadania pielęgniarki w opiece nad pacjentem z reumatoidalnym zapaleniu stawów:

• kontrola stopnia, ocena samopoczucia chorego

• udział w rozpoznaniu objawów miejscowego ostrego procesu zapalnego (ból, obrzęk, ograniczenie ruchowości w stawach, sztywność poranna)

• ocena stopnia wydolności czynnych chorego - możliwość z zakresu samodzielnego zaspokojenia potrzeb

• kontrola i ocena:

• temperatury ciała

• stanu skóry

• zaników mięśniowych

• zniekształceń, usztywnień stawów

• objawów ze stanu innych narządów

• ocena akceptacji choroby i postępującej niesprawności

• pobieranie materiału do badań diagnostycznych (krew, mocz)

• udział w leczeniu, ocena efektów terapeutycznych i skutków obecnie stosowanych leków

• w okresie zaostrzenia:

• pomoc w przyjmowaniu pozycji ciała zapobiegającej zesztywnieniu i zniekształceniom

• pielęgnacja skóry

• ochrona przed urazami

• pomoc przy zaspokajaniu potrzeb zależnie od aktywności i wydolności chorego

• w okresie remisji

• mobilizowanie do aktywności w samodzielnym zaspokajaniu potrzeb

• stosowanie zabiegów zmniejszających dolegliwości bólowe i przygotowujące stawy do ćwiczeń

• kształtowania nawyku systematycznego wykonywania ćwiczeń i ruchu

• wsparcie psychiczne pacjenta i jego rodziny

• pomoc pacjenta i jego rodzinie w rozwiązywaniu problemów wynikających z ograniczonej sprawności pacjenta (praca zawodowa)

• udział w przygotowaniu pacjenta i jego rodziny do pożądanego w chorobie trybu życia (zalecana aktywność fizyczna, ćwiczenia gimnastyczne, zasady przyjmowania leków przeciwreumatycznych, odżywianie)

OSTEOPOROZA

- najważniejszy problem społeczny obecnego wieku

Osteoporoza - jest to metaboliczna choroba kości, związana z ubytkiem masy kostnej oraz zanikaniu jej jakości i struktury co zwiększa podatność na złamania.

Obniżenie produkcji estrogenów w wyniku niedoczynności jajników po menopauzie

Czynniki wpływające na występowanie osteoporozy:

• wczesna menopauza; po usunięciu jajników (chirurgicznym)

• małe spożycie wapnia przez całe życie, dieta uboga w białko i witaminy osteoporoza głodowa zaburzenie produkcji osseiny (witamina D i C hamuje aktywność osteoblastów)

• mała aktywność fizyczna

• długie karmienia piersią bez odpowiedniej suplementacji

• zaburzenia miesiączkowania z cyklami bezowulacyjnymi

• palenie tytoniu

• nadmierne picie alkoholu / kawy

• osteoporoza wrodzona

• drobna budowa ciała

• rasa biała i żółta

• siedzący tryb życia

• płeć żeńska

• niska masa kostna

• dieta z dużą ilością sodu

• wiek powyżej 65 roku życia

• złamania występujące w rodzinie

• upośledzenia wchłaniania wapnia, fosforu, witaminy D

• jadłowstręt psychiczny

• zaburzenia widzenia ze skłonnością do upadków

Rodzaje osteoporozy:

• pierwotna

• wtórna - zaburzenia hormonalne

Profilaktyka:

• prawidłowe odżywianie

• regularna aktywność fizyczna

• unikanie nadmiernego spożycia alkoholu/ kawy (kofeina osłabia mineralizację kości i przyspiesza wydalania wapnia z moczem)

• zapobieganie upadkom i urazom

Udział pielęgniarki w leczeniu dietetycznym, farmakologicznym i obarczającym pacjentów z marskością wątroby.

Marskość wątroby- proces przewlekle postępujący charakteryzujący się uszkodzeniem i zanikiem miąższu wątroby (zmiana miąższu na tk. Łączną z jednoczesną regeneracją drobnołuskową)

Najczęściej wywołują marskość:

• Alkoholizm

• WZW typu B lub C

• Związki chemiczne

• Toksyny (grzyby)

• Długotrwałe niedobory żywieniowe (brak białka)

• Choroby pasożytnicze

• Inne stany chorobowe np. przewlekła niewydolnośc krążenia

• Mechaniczne uszkodzenie wątroby

Objawy:

• Objawy skazy krwotocznej( krwawienie z dziąseł, nosa, krwiaki)

• Żółtaczka (gałek ocznych, powłok skórnych)

• Objawy dyspeptyczne (nietolerancje niektórych potraw)

• Obniżenie odporności organizmu

• Puchlina? Brzuszna (w skutek podwyższonego ciśnienia w krążeniu wrotnym)

• Obrzęki kończyn dolnych (okolice podudzi, stawów skokowych)

Diagnozowanie:

• Biopsja wątroby- badanie histopatologiczne

• Badania laboratoryjne

Dochodzi do zaburzeń wielonarządowych np.:

• Uszkodzenie nerek

• Uszkodzenia neurologiczne np.:drżenie rąk

• Stan przedśpiączkowy i stan śpiączki wątrobowej

Zadania pielęgniarki:

1. Leczenie dietetyczne:

1. Ograniczenie tłuszczu, ilościowe eliminowanie smażonych i pieczonych w pełnym tłuszczu potraw

2. Zwiększona podaż białka w pierwszym okresie, aby wzmocnić regeneracje wątroby

3. Zwiększona podaż węglowodanów

4. Lekkostrawna dieta, gotowane, łatwostrawne, produkty ze zwiększoną podażą witamin A, D, E, K

5. Witamina C, zwiększyc antyoksydanty

6. Po dalszych fazach choroby zmniejszyć podaż białek, gdyż spada zdolność metabolizowania wątroby

2. Leczenie pozajelitowe (posiłki w postaci tzw. „worków” drogą dożylną)

1. Ocena stanu pacjenta tolerancji pokarmów, zaburzeń neurologicznych, aby kwalifikować go do odpowiedniego sposobu żywienia (dożylnie, doustnie, przez zgłębnik)

2. Współpraca z dietetykiem, pacjentem i jego rodziną

1. Pacjent musi być abstynentem

2. Rozmowa z pacjentem (rodziną ) na temat niedozwolonych pokarmów

3. Przygotowanie pacjenta do samodzielnego żywienia po powrocie do domu

3. Leczenie farmakologiczne (leczenie odbarczające [zmniejszające obrzęk])

1. Przeszczep wątroby

2. Leki eliminujące tylko powikłania a nie uszkodzenie wątroby

3. Leczenie środkami moczopędnymi (gdy jest puchlina brzuszna lub obrzęk)

4. Podawanie albumin

5. Antybiotyki

6. Leki chroniące komórki wątroby (żółciopędne)

7. Łagodne leki nasenne i przeciwkrwotoczne

8. Podanie leków na zlecenie lekarskie

9. Ocena efektów terapeutycznych i ewentualnego działania ubocznego

1. Ocena obwodów brzuch i obrzęków

2. Ważenie pacjenta

3. Prowadzenie bilansów płynów lub tylko dobowej zbiórki moczu

4. Ocena samopoczucia pacjenta

5. Pomiar tętna, RR

1. Jeśli się odwodni-osłabienie, zawroty głowy, podwyższenie tętna, obniżenie RR

2. Podwyższenie tętna= nadmierna utrata potasu

10. Paracenteza?- nakłuwanie j.brzusznej (otrzewnej) i utrata zgromadzonych płynów (uzupełniamy albuminy i.v.)

11. Modyfikacje dietetyczne i leki, które mają za zadanie odbarczenie amoniaku:

1. Ograniczenie podaży białka (późny okres)

2. Podajemy neomycynę, żeby zmniejszyć amoniak (wcześniejszy okres choroby)

3. Podajemy laktulozę- przeczyszczający (zmiana pH jelit i zmniejszone wchłanianie amoniaku i przyspiesza perystaltykę)

12. Regulacja wypróżniania pacjent co najmniej 1-2 na dobę

13. Gdy pojawiają się żylaki( w późniejszym stanie choroby) zakładamy sondy uciskające, aby zmniejszyć krwawienie

PULMONOLOGIA

Objawy z układu oddechowego:

• Ogólne

• Miejscowe

• Pacjent osłabiony

• Brak apetytu

• Chudnięcie

• Nocne poty

• Bóle kostne, stawowe, mięśniowe

• Niedokrwistość

• Duszność

• Sinica - niedotlenienie tkanek (centralna, obwodowa)

• Bóle w klatce piersiowej

• Kaszel

• Odksztuszanie wydzieliny

• Krwioplucie

• Chrypka do utraty głosu

Duszność - subiektywne uczucie braku powietrza.

Chory z dusznością jest niespokojny.

Najlepsza jest pozycja podparta.

Pacjent:

• Oddycha szybciej niż w normie (norma 12-20 oddechów/min)

• Oddech szarpiący

• Pacjent niespokojny

• Zazwyczaj świadomy, przytomny

• Zawroty głowy

• Zaburzenie słuchu, mowy

• Sinica obwodowa, rzadziej centralna

Duszność:

• Choroby układu oddechowego

• Choroby układu krążenia

• Choroby mięśniowe

• Choroby układu nerwowego

• Niedokrwistości

• Przyczyny psychogenne

Przyczyny duszności:

• Zaburzenia restrykcyjne - problem z rozprężaniem płuc - ograniczające

• Zaburzenia zatorowe - utrudnienie przepływu powietrza (coś zatyka)

• Zaburzenia opturacyjne/dyfuzyjne - dotyczące pęcherzyka i naczyń krwionośnych, dotyczą wymiany gazowej, np. procesy włóknienia w płucach

Charakter duszności:

• Stały - przewlekłe zapalenie oskrzeli

• Napadowy

• Wysiłkowa

• Spoczynkowa

Ból dotyczący układu oddechowego:

• Stan zapalny

• Nowotwory

• Odma opłucnowa

Sinica:

• Obwodowa - palce stóp i rąk

• Centralna - błony śluzowe jamy ustnej, twarz

Zmniejszone utlenowanie krwi - problem w przepływie, problem zaporowy.

Kaszel/odkrztuszanie/krwioplucie:

Kaszel - zjawisko podobne do odruchu, poprzez podrażnianie dochodzi do nagłego skurczu tkanki płucnej i uwalnianie powietrza z płuc.

Przy stanie zapalnym - więcej i częściej.

Przewlekły kaszel:

• Zmiany w tkance płucnej

• Nadciśnienie płucne

• Problemy z układem krążenia

U osób nieprzytomnych - brak kaszlu (choroby układu nerwowego, udar)

Kaszel - źródło:

• Krtaniowy

• Oskrzelowy

• Opłucnowy

Kaszel oskrzelowy:

• Suchy - zakażenie wirusowe, zapalenie opłucnej

• Wilgotny - zakażenie bakteryjne, POChP

Wydzielina - kolor:

• Bezbarwna - astma oskrzelowa

• Zielona do ropnej - zakażenie bakteryjne

• Szara - górnicy (pylica)

• Gęsta - mukowiscydoza

• Wodnista

Krwioplucie:

• Proces nowotworowy

• Choroby infekcyjne:

• Gruźlica

• Ropnie płuc

• Zapalenie płuc

• Urazy klp

• Aspiracja ciała obcego

• Wrodzona nieprawidłowość w naczyniach

• Problemy z układem krzepnięcia

Chrypka - zmiana w emisji głosu; zamiast dźwięcznego - szorstki, matowy.

Podrażnienie fałdów głosowych. Uszkodzenie mięśni, nerwów krtani.

Pierwotne choroby krtani:

• Praca głosem

• Rak krtani

• Ciało obce

• Urazy (intubacje)

• Refluks żołądkowo-jelitowy

Poza krtanią:

• Osłabienie (miastenia)

• Niedoczynność tarczycy

• Reumatoidalne zapalenie stawów

Astma oskrzelowa - przewlekła, zapalna choroba dróg oddechowych o podłożu alergicznym; charakteryzuje się skurczem oskrzeli, samoistnie lub farmakologicznie odwracalna.

Cechy:

• Duszność napadowa

• Napady świstów w płucach

Podział:

• Wewnątrzpochodna - diagnozowana po 30 roku życia, uporczywa, gorsze zachowanie, nie zawsze wiadomy powód objawów

• Zewnątrzpochodna - atopowa - rozpoznawana w dzieciństwie (przed 40 rokiem życia), alergeny, duża ilość eozynofilii

Astma oskrzelowa - charakter zatorowy, reakcje alergiczne - skurcz oskrzeli, napadowa duszność

Alergeny:

• Roztocza kurzu domowego

• Pyłki

• Zarodniki grzybów

• Sierść, naskórek, pióra zwierząt

Rodzaje astmy oskrzelowej:

• Astma wysiłkowa - wyzwalana wysiłkiem fizycznym i umysłowym; ustępuje po zaprzestaniu wysiłku

• Astma aspirynowa - głównie u kobiet, po zażyciu kwasu acetylosalicylowego, silny napad duszności , łzawienie i katar po zażyciu leku od 0,5 do 3 godzin

• Astma zawodowa - np. piekarz; napady podczas pracy - alergeny w mące

Czynniki:

• Biologiczne - pasożyty

• Chemiczne - środki czystości, lateks

Objawy:

• Obecność napadów duszności, problem z wydechem

• Świszczący oddech

• Odkrztuszanie lepkiej wydzieliny

Niewydolność - układ oddechowy jest niezdolny do wymiany CO2 i O2

Podziała na podstawie zaburzeń:

• Częściowe - typ I niewydolności, spada ciśnienie parcjalne O2, hipoksemia, CO2 prawidłowe

• Wentylacyjne - mało tlenu ale pacjent bez sinicy, CO2 w normie

Mechanika oddychania:

• Zaburzenia zaporowe:

• Patologie mięśni klp

• Zatrucia

• Urazy

• Osteoporoza, skolioza

• Gazometria

• Ocena przepływu oksydacji; rtg, spirometria

• Zidentyfikowanie przyczyny, występowanie, leczenie przyczynowe

• Tlenoterapia

• Zakarzenia, zmiany pH

• Infekcje

• Skurcz oskrzeli

Rozpoznanie astmy oskrzelowej:

• Więcej eozynofili we krwi

• Testy oddechowe - spirometria z próbą rozkurczową (farmakologiczny rozkurcz oskrzeli), próby prowokacyjne

• Testy skórne (rodzaj czynnika)

• Stężenie przeciwciał IgE

FEV1 - objętość powietrza podczas natężonego wydechu

Pikflometria - sumowy parametr oddechowy = PEF - 400-600 l/min

• U osób z astmą 200-300 l/min

• Podczas napadu 100-200 l/min

• Zależy od wieku i płci

Mierzymy spirometrię - podajemy lek rozkurczający - pomiar oskrzela

Test prowokacyjny - wykonujemy test w którym dochodzi do ataku astmy

Według WHO:

• Astma sporadyczna

• Astma przewlekła:

• Lekka

• Umiarkowana

• Ciężka

Astma sporadyczna:

• Napady nie częściej niż jeden raz w tygodniu

• W nocy nie częściej niż 2 razy w miesiącu

• Choroba nie ogranicza życia codziennego

Astma lekka:

• Częściej niż 1 raz w tygodniu

• Utrudnia życie

• W nocy

Astma umiarkowana:

• Objawy nocne

• Utrudnia życie

• W dzień i w nocy

Leczenie astmy oskrzelowej:

• Unikanie kontaktu z alergenem

• Immunoterapia (odczulanie) - nie u każdego jest możliwa i skuteczna

• Leczenie objawowe - podajemy leki drogą wziewną, czasem dożylnie

• Leki rozkurczające oskrzela, cholino lityczne, przeciwzapalne

• Zwalczanie stanu zapalnego -glikokortykosterydy wziewnie

• Leki wykrztuśne i mukolityczne

• Gimnastyka oddechowa, fizykoterapia, psychoterapia

POChP:

• Choroba odtytoniowa

• Nieuleczalna choroba układu oddechowego

• Jeżeli chory nie przestanie palić stan się pogorszy

• Można leczyć (postęp choroby)

• Istota - ograniczenie przepływu powietrza w drogach oddechowych, odwracalne, charakter postępujący, wiąże się z procesem zapalnym w drogach oddechowych

• Palące kobiety są bardziej narażone niż mężczyźni

Elastaza - niszczy tkankę płucną (elementy sprężyste) .

• Uważa się też że osoby przebywające w ciągłym zanieczyszczeniu też są narażone na POChP

• Defekt genetyczny - pojawia się u osób ok. 30-40 lat, palących

Objawy:

• Stadium I - bezobjawowe

• Stadium II:

• Kaszel z odkrztuszaniem dużej ilości wydzieliny

• Duszność podczas wysiłku

• Duszność spoczynkowa

• Stadium III - niewydolność oddechowa i krążeniowa

Diagnozy:

• Bardzo dokładny wywiad, ilość papierosów dziennie

• Podstawowe badania

• Wykonanie badań spirometrycznych

• Zdjęcie rtg klp

• Badanie gazometryczne (nasycenie hemoglobiny CO2)

• Zaprzestanie palenia tytoniu

• Rozpoznanie między 50-60 rokiem życia, czasem nawet w 30 roku życia

Leczenie:

• Objawowe

• Odstawienie papierosów

• Leki rozszerzające oskrzela, glikokortykosterydy wziewnie

• Tlenoterapia

• Regularny trening fizyczny

Niewydolność oddechowa

Kiedy układ oddechowy jest niezdolny do zapewnienia adekwatnej wymiany gazów między tkankami a otoczeniem.

• Częściowa:

• Spada ciśnienie parcjalne tlenu we krwi poniżej 60 mmHg - hipoksemia

• Całkowita:

• Ciśnienie parcjalne tlenu we krwi poniżej 60 mmHg - hipoksemia

• Hiperkapnia - wzrost CO2 we krwi, 49 mmHg

Przygotowanie pacjenta do pomiaru szczytowego przepływu oddechowego.

PEF - max szybkość jaką może osiągnąć powietrze wydmuchiwane podczas natężonego wydechu. Pomiar dokonuje się za pomocą miernika szczytowego przepływu.

Korzyści stosowania pomiarów:

• Pozwala ocenić stopień ciężkości astmy

• Umożliwia ocenę stabilności przebiegu choroby

• Świadczy o skuteczności stosowanych leków

• Wykazuje zagrożenie zaostrzenia astmy zanim u pacjenta wystąpią pierwsze odczuwalne objawy pogorszenia

Zasady pomiarów:

• Określenie własnego optymalnego PEF w okresie dobrego samopoczucia (zależy od wzrostu, wieku, płci)

• Pomiary wykonywać regularnie, w tych samych godzinach rano i wieczorem + od czasu do czasu w 10min po użyciu leku rozkurczowego + sytuacjach gdy chory czuje ucisk w klp

Techniki pomiaru:

• Wykonywać w pozycji stojącej trzymając miernik poziomo

• Ustawić wskaźnik na zero

• Nabrać jak najwięcej powietrza do płuc

• Zatrzymać na chwilę oddech

• Szczelnie objąć ustnik wargami

• Z max siłą wydmuchać powierzę i nie wypuszczać go nosem, wydech nie musi być całkowity i jak najszybszy

• Odczytać wynik na skali

• Powtórzyć pomiar 3 x

• Odnotować najlepszy wynik

Zapalenie płuc- choroba spowodowana zakażeniem miąższu płuc charakteryzujące się występowaniem ograniczonych zlokalizowanych albo rozległych nacieków w tkance płucnej oraz powstawaniem wysięku w tkance płucnej. Choroba przebiega ostro (rzadziej przebiega podostro).

Czynniki ryzyka:

• Osoby z uwagi na wiek:

• Dzieci poniżej 5 r.ż.

• Dzieci poniżej 1r. ż.

• Dorosli powyżej 65 r.ż.

• Choroby przewlekłe

• Przewlekła niewydolność krążenia

• Przewlekła niewydolność nerek

• Przewlekła obturacyjna choroba płuc

• Cukrzyca

• Osoby z marginesu społecznego

• Obniżona odporność: alkoholicy, narkomani, bezdomni

Przyczyny:

• Zapalenie o podłożu bakteryjnym

• Wirusowym

• Grzybiczym

• Pasożytniczym

Miejsce w którym doszło do zakażenia

Zapalenie oskrzeli, gardła- pozaszpitalne (w naturalnych warunkach życia człowieka)

- szpitalne( w czasie pobytu w szpitalu)

Rokowanie zależy od:

• Liczby i zjadliwości drobnoustrojów

• Ogólnego stanu pacjenta

Pozaszpitalne:

• Leczenie ambulatoryjne

• Dobre rokowanie

• Hospitalizacja- jedynie ci u których nie obserwujemy efektów leczenia farmakologicznego

Szpitalne- jest w szpitalu z innego powodu, a objawy zapalenia płuc występują po 48 h po przyjęciu na oddział

Szczególnie są narażeni pacjenci do szpitala z powodu:

• Zaostrzenia choroby przewlekłej

• W celu wykonania zabiegu operacyjnego (zła opieka pielęgniarska, brak ćwiczeń oddechowych)

• Pacjenci oddziałów intensywnej terapii (nieprzytomni, brak zmiany pozycji, złe odsysanie płuc)

Flora bakteryjna oporna na działanie antygenów.

Leczenie antybiotykami w bardzo duzych dawkach.

Rokowanie niepomyślne -zgon.

Obraz kliniczny:

• Gorączka ponad 40'C

• Dreszcze

• Obfite pocenie się

• Tachykardia

• Tachypnoe

• Przesięk w pęcherzykach płucnych= duszność o różnym nasileniu, nawet spoczynkowa +sinica

• Suchy, męczący kaszel po kilku dniach przechodzi w mokry- wydzielina

• Bóle w klp, kłute

• Osłabienie, bóle głowy

• Zwiększone pragnienie, zmniejszone łaknienie

• Wysychanie błon śluzowych jamy ustnej

• Opryszczka na wargach (spadek odporności)

• Objawy nietypowe (bóle głowy, bóle mięśni, nudności ,wymioty)

Plan opieki pielęgniarskiej:

1. Zadanie diagnostyczne

2. Zadanie leczniczo- diagnostyczne (współpraca z zespołem lekarzy)

3. Zadanie opiekuńczo- pielęgnacyjne

4. Zadanie edukacyjne

Ad. A

• Ocena samopoczucia pacjenta

• Ocena stanu psychicznego pacjenta

• Ocena nasilenia i skali duszności

• Ocena stanu funkcji układu oddechowego:

• Ocena liczby i jakości oddechów (wzrost oddechów)

• Występowanie kaszlu: rodzaj, nasilenie

• Ocena drożności dróg oddechowych: ilości, jakości wydzieliny, barwa plwociny

• Ocena nawyków pacjenta i możliwości samodzielnego odkrztuszania wydzieliny

• Ocena tętna, RR, zabarwienia skóry, pragnienia i łaknienia

Ad. B

• Przygotowanie pacjenta do RTG klp.

• Pobiranie materiałów do badań diagnostycznych

• Plwocina na posiew w celu określenia na jakie antybiotyki są wrażliwe drobnoustroje

• Krew: podwyższone CRP i OB.

• Podawanie leków na zlecenie lekarza:

• Antybiotyki- zakarzenie bakteryjne

• Leki przeciwgorączkowe- zakarzenie wirusowe

• Leki przeciwbólowe np. paracetamol

• Podawanie tlenu

Ad. C

• Suchy, dręczący kaszel

• Trudności z ewakuacją wydzieliny z drzewa oskrzelowego

• Zmniejszona wydolność samoobsługowa występująca u pacjentów z powodu duszności i osłabienia

• Wysoka temperatura ciała stwarzająca zagrożenie odwodnienia

• Zmniejszone łaknienie

• Wysychanie błon śluzowych jamy ustnej

Ocena efektów terapeutycznych i ubocznych stosowanych leków

Zapewnienie warunków wspomagających leczenie farmakologiczne i przyśpieszające zdrowienie:

• Ułożenie w łóżku chorego

• Mikroklimat

• Inhalacje

• Oklepywanie klp

• Wydłużony wydech

• Skuteczny kaszel

Zapewnienie higieny ciała

Uzupełnienie elektrolitów, wody (dieta lekkostrawna, węglowodanowa, nie podawać produktów ciężkostrawnych, zalecane warzywa, soki owocowe)

Przekazanie pacjentowi i jego rodzinie informacji o trybie życia chorego po wypisaniu ze szpitala.

Odżywianie i wypoczynek.

Ochrona przed nadmiernym obciążeniem psychicznym i zakażeniami.

Zadania pielęgniarki w opiece nad pacjentem z POChP

POChP- charakteryzuje się odwracalnym, postępującym zmniejszeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe, które rozwija się u osób mających zwykle objawy kliniczne przewlekłego zapalenia oskrzeli i/lub rozedmy płuc.

Przewlekłe zapalenie oskrzeli- występowanie kaszlu z odkrztuszaniem wydzieliny przez 3 miesiące w ciągu 2 lat.

Rozedma płuc- stan w którym obserwujemy trwałe powiększenie przestrzeni powietrznych, zniekształcenie pęcherzyków płucnych położonych obwodowo od oskrzelika końcowego spowodowanego złuszczeniami ścian pęcherzyków płucnych.

Przyczyny:

• Palenie tytoniu

• Działanie szkodliwych czynników środowiskowych (pyły, gazy), zanieczyszczone powietrze w pomieszczeniach mieszkalnych i bierne palenie, gotowanie posiłków w słabo wentylowanych pomieszczeniach

• Narażenie zawodowe na pyły organiczne i nieorganiczne, zanieczyszczenia gazami drażniącymi.

Objawy choroby:

• Duszność początkowo wysiłkowa, później spoczynkowa

• Kaszel z odkrztuszaniem plwociny, w okresie zaostrzenia zmienia się ze śluzowej na śluzowo-ropną

• Uczucie ucisku w klp

• W zaawansowanej chorobie chory często chudnie

Powikłania:

• Niewydolność oddechowa

• Niewydolność układu krążenia

• Inwalidztwo oddechowe

• Przedwczesny zgon

Zadania pielęgniarki w opiece:

1. Zadania diagnostyczno-kontrolne i ocena stanu pacjenta:

1. Ogólnego samopoczucia pacjenta

2. Stanu fizycznego układu oddechowego i jakości oddechów, jakości fazy wdechu i wydechu, drożności dróg oddechowych, tor oddychania, zaangażowanie mięśni oddechowych- podstawowych i pomocniczych

3. Rozpoznawanie możliwości i nawyków w zakresie utrzymania drożności dróg oddechowych

4. Rozpoznanie czynników sprzyjających rozwojowi choroby (palenie tytoniu, środowisko pracy)

5. Objawy towarzyszące przewlekłej niewydolności krążenia

6. Problemy wynikające z charakteru choroby ograniczającej aktywność pacjenta

2. Udział w diagnostyce lekarskiej:

1. Przygotowanie pacjenta do badania spirometrycznego

2. Pobieranie krwi do badań- gazometria, morfologia

3. Przygotowanie pacjenta do RTG klp, EKG, echokardiografii w przypadku serca płucnego

3. Udział w leczeniu niewydolności oddechowej:

1. Podawanie leków

2. Tlenoterapia na zlecenie lekarza pod kontrolą gazometrii (wskazaniem do podawania tlenu jest Po O2 <60mmHg u pacjentów bez hi rep (?)) tlen podajemy przez cewnik donosowy 2l/min, po 2h ponownie podaje się Po o2 i PoCO2

Jeśli podany tlen nie spowodował wzrostu PaCO2 a wzrost PaO2 jest niedostateczny- min 65 mmHg, zwieksza się przepływ 0,5l/min, natomiast u chorych z hiperkarpią podawanie tlenu zaczyna się od 0,5 l/min.

Szczególna ostrożność w leczeniu tlenem należy zachować u chorego z podwyższonym PaCO2, zwłaszcza przy wartościach powyżej 55mmHg, u których podanie nawet niewielkiej ilości tlenu może powodować nawet śpiączkę hiperkoniczną (?).

4. Pomoc w utrzymaniu na pożądanym poziomie (drożność dróg oddechowych, ćwiczenia utrwalające wzór oddychania przeponowego, mikroklimat)

5. Pomoc w rozwiązywaniu problemów i zaspokajaniu potrzeb.

6. Edukacja w zakresie:

1. Eliminacji palenia tytoniu i szkodliwości czynników środowiskowych (chory nie powinien pracować i przebywać w środowisku zadymionym i zapylonym)

2. Możliwość poprawy warunków pracy (bezpieczne technologie zmniejszające zapylenie powietrza, poprawa wentylacji, automatyzacja i hermetyzacja procesów produkcji, stosowanie indywidualnych środków ochrony)

3. Głównym czynnikiem wyzwalającym i nasilającym objawy- wysiłek fizyczny, stres psychiczny, gwałtowne zmiany temperatury

4. Unikanie infekcji górnych dróg oddechowych, stosowanie zalecanych szczepień przeciwko grypie chory na POChp z ciężkimi postaciami choroby, zwłaszcza w starszej grupie wiekowej

5. Ćwiczenia oddechowe

6. Przygotowanie do domowego leczenia tlenem- min przez 15h/dobę w tym przez całą noc

7. Nauczenie się posługiwania się inhalatorem

Astma oskrzelowa - przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych, w której uczestniczy wiele komórek i substancji przez nia uwalnianych

Przewlekłe zapalenie jest przyczyna nadreaktywności oskrzeli prowadzącej do nawracających epizodów (występujących szczególnie w nocy lub nad ranem)

• Świszczący oddech

• Duszność

• Ściskanie klp

• Kaszel

Obturacja oskrzeli o zmniejszonym nasileniu często występuje samoistne lub pod wpływem leczenia.

Zapalenie powoduje ograniczony przepływ powietrza z powodu:

• Skurczu mięśni gładkich oskrzeli

• Obrzęku błony śluzowej

• Przebudowy ściany oskrzeli

• Nadmiernego gęstego śluzu

Atopia - dziedziczenie uwarunkowane nadprodukcja immunoglobulin IgE, jest głównym czynnikiem powodującym wystąpienie astmy.

Nadreaktywność oskrzeli (NO)- zwiększona tendencja oskrzeli do reagowania skurczami w warunkach narażenia na bodźce immunologiczne, chemiczne, fizyczne.

Astma- zewnątrzpochodna- atopowa.

Zadania pielęgniarki w opiece nad pacjentem z astmą oskrzelową.

1. Zadania diagnostyczne:

1. Kontrola i ocena fizykalna układu oddechowego, liczba i jakość oddechów, drożność dróg oddechowych, udział przepony i mięśni pomocniczych w oddychaniu

2. Udział w wykrywaniu alergenów (wywiad z pacjentem, jego rodziną, wykonywanie testów)

3. Identyfikacja sytuacji, czynników sprzyjających lub wywołujących napad astmy

Czynniki:

• Alergeny (roztocza kurzu domowego, zarodniki grzybów pleśniowych, sierść psów, pyłki traw itp.)

Nieatopowe:

• Infekcje układu oddechowego- przeziębienie, grypa

• Zimne powietrze, zmiany pogody, zmienny mikroklimat

• Drażniące i silne zapachy- kosmetyki

• Zanieczyszczone powietrze- dym tytoniowy, spaliny

• Silne przezycie psychiczne- stres, płacz, śmiech

• Wysiłek fizyczny

• Aspiryna i inne leki u niektórych chorych

2. Zadania lecznicze:

1. Udział w planowaniu leczenia

2. Udział w interwencji leczniczej w czasie napadu astmy

3. Zadania opiekuńcze:

1. Pomoc w rozwiązywaniu problemów w zależności od jego sytuacji zdrowotnej, wielkości ograniczeń spowodowanych chorobą, możliwości opiekuńczych rodziny

2. Pomoc w zakresie zmiany pracy zawodowej

3. Pomoc w wyborze szkoły

4. Zadania edukacyjne:

1. Uświadomienie istoty choroby

2. Przygotowanie do napadu astmy oskrzelowej

3. Przygotowanie rodziny do pomocy choremu w zakresie napadu astmy oskrzelowej

4. Nauczenie chorego oddychania przeponowego i ćwiczeń oddechowych

5. Przygotowanie do eliminacji alergenów, unikanie sytuacji i czynników wywołujących napad

6. Przygotowanie do prowadzenia samokontroli- wykonywanie pomiarów PEF (szybszy przepływ oddechowy), prowadzenie dziennika samokontroli

7. Przygotowanie chorego do stosowania farmakoterapii i zapobieganie powikłaniom w przebiegu leczenia

8. Przygotowanie chorego do podejmowania aktywności fizycznej

9. Nauczenie pacjenta i jego rodziny interpretacji objawów choroby

• Nauka rozpoznawania zwiastunów ataków duszności

• Usunięcie czynników wywołujących ataki

• Zażycie leku krótkodziałającego (max dawka ustalona przez lekarza)

• Pozycje ciała:

• Stojaca z oparciem o parapet, blat stołu

• Siedząca z przedramionami opartymi o uda, nogi rozstawione szerzej, tułów nachylony do przodu- pozycja woźnicy

• Siad okrakiem na krześle z rękami i głową opartą na oparciu

• Siad klęczny z rękami i głową oparty na siedzisku taboretu

• Oddech przeponowy- opanowanie płytkich, nieregularnych, chaotycznych oddechów przy udziale pomocniczych mięśni oddechowych, przy jednoczesnym rozluźnieniu mięśni szyi, karku, ramion i brzucha, wdech przez nos, wydech przez usta

• Zapewnienie dobrych warunków oddychania- unikanie bezpośredniego wietrzenia pomieszczeń, w którym znajduje się chory (napływ zimnego powietrza o odmiennej wilgotności niż w pomieszczeniu nasila skurcze oskrzeli). Chory pacjent powinien przebywać w pomieszczeniu ciepłym, wywietrzonym wcześniej.

• Rodzina może wykonywać masaż mięśni klp i kończyn górnych w celu rozluźnienia mięśni.

Przygotowanie pacjenta do pomiaru szczytowego przepływu oddechowego

PEV- max. Szybkość, jaka może osiągnąć powietrze wydmuchiwane podczas natężonego wydechu. Pomiar dokonuje się za pomocą zwykłego miernika szczytowego przepływu (peak, flow water).

Korzyści stosowania pomiarów:

• Pozwala ocenić stopień ciężkości astmy

• Umożliwia ocenę stabilności przebiegu choroby

• Świadczy o skuteczności stosowanych leków

• Wskazuje na zagrożenie zaostrzeniem astmy zanim u pacjenta wystąpią pierwsze odczuwalne objawy pogorszenia

Zasady pomiarów:

• Określenie własnego optymalnego PEFu w okresie dobrego samopoczucia (zależy od wzrostu, wieku, płci)

• Pomiary wykonywać: regularnie, w tych samych godzinach rano i wieczorem, od czasu do czasu w 10 min po użyciu leku rozkurczowego, w sytuacjach gdy chory czuje ucisk w klp

ASTMA OSKRZELOWA

Astma oskrzelowa - jest przewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych w której uczestniczy wiele komórek i substancji przez nią uwalnianych.

Przewlekłe zapalenie jest przyczyną nadreaktywności oskrzeli prowadzącej do nawracających epizodów ( występujących szczególnie w nocy lub nad ranem)

• Świszczący oddech

• Duszność

• Ściskanie w klatce piersiowej

• Kaszel

• Epizodom tym zwykle towarzyszy rozlana obturacja oskrzeli o zmiennym nasileniu, często występująca samoistnie lub pod wpływem leczenia.

Zapalenie powoduje ograniczenie przepływu powietrza z powodu:

• Skurczu mięśni gładkich oskrzeli

• Obrzęki błony śluzowej

• Nadmiernego wydzielania gęstego śluzu

• Przebudowy ściany oskrzeli

Atopie - czyli dziedziczne uwarunkowana nadprodukcyja immunoglobuliny IgE, jest głównym czynnikiem usposabiającym do wystąpienia astmy.

Nadreaktywność oskrzeli (NO) zwiększona tendencja oskrzeli do reagowania skurczem w warunkach narażenia na bodźce immunologiczne, chemiczne i fizyczne.

Astma

• zewnątrzpochodna / atopowa / alergiczna / zależna od IgE

• niealergiczna / niezależna od IgE

Zadanie pielęgniarki w opiece nad pacjentem z astmą oskrzelową

Zadania diagnostyczne

• kontrola i ocena funkcji układu oddechowego (liczba i jakość oddechów, drożność dróg oddechowych, udział przepony i mięśni pomocniczych w oddychaniu)

• udział w wykrywaniu alergenów (wywiad z pacjentem, jego rodziną, wykonywanie testów)

• identyfikacja stymulacji, czynników sprzyjających lub wywołujących astmę.

• pomiar

Czynniki:

• alergeny (pyłki traw, drzew, krzewów, roztocza kurzu domowego, zarodniki grzybów pleśniowych, sierść zwierząt domowych)

• Niealergenowe:

• infekcje układu oddechowego (przeziębienia, grypy)

• zimne powietrze, zmienna pogoda, zmienny mikroklimat np. w miejscu pracy

• drażniące i silne zapachy (kosmetyki lub zapach smażenia)

• zanieczyszczenie powietrza (dym tytoniowy, piece węglowe, spaliny)

• śmiech, płacz, silne przeżycia psychiczne, stres

• wysiłek fizyczny

• aspiryna i inne leki u niektórych chorych

Zadania lecznicze:

• udział w planowanym leczeniu

• udział w interwencjach leczniczych w razie napadu astmy

Zadania opiekuńcze:

• pomoc w rozwiązywaniu problemów w zależności od jego sytuacji zdrowotnej, wielkości ograniczeń spowodowanych chorobą, możliwości opiekuńczych rodziny

• pomoc w zakresie zmiany pracy zawodowej

• pomoc w wyborze szkoły

Zadania edukacyjne:

• uświadomienie istoty choroby

• przygotowanie do napadu astmy oskrzelowej

• przygotowanie rodziny do pomocy choremu w zakresie napadu astmy oskrzelowej

• nauczenie chorego oddychania przeponowego i ćwiczeń oddechowych

• przygotowanie do eliminacji alergenów, unikania sytuacji i czynników wywołujący napad

• przygotowanie do prowadzenia samokontroli (wykonywanie pomiarów PEF - szczytowy przepływ oddechowy; prowadzenie dzienniczka samokontroli)

• przygotowanie chorego do stosowania farmakoterapii i zapobieganie powikłaniom w przebiegu leczenia

• przygotowanie chorego do podejmowania aktywności fizycznej

• nauczenia pacjenta i jego rodziny interpretacji występujących objawów chorobowych

Powikłania:

• niewydolność oddechowa

• niewydolność układu krążenia

• inwalidztwo oddechowe

• przedwczesny zgon

Zadania pielęgniarki w opiece:

1. Zadania diagnostyczno - kontrolne i ocena stanu pacjenta:

• ogólnego samopoczucia pacjenta

• stanu funkcji układu oddechowego (ilość i jakość oddechów, jakość fazy wdechu i wydechu, drożność dróg oddechowych, tor oddychania, zaangażowanie mięśni oddechowych - podstawowych i pomocniczych, stosowana pozycja ciała podczas duszności)

• rozpoznanie możliwości i nawyków w zakresie utrzymania drożności dróg oddechowych

• rozpoznanie czynników sprzyjających rozwojowi choroby (palenie tytoniu, środowisko domowe, pracy)

• objawów towarzyszących przewlekłej niewydolności krążenia

• problemów wynikających z przewlekłego charakteru choroby, ograniczający w sposób postępujący aktywność pacjenta

2. Udział w diagnostyce lekarskiej:

• przygotowanie pacjenta do badań spirometrycznych

• pobieranie krwi na badanie gazometryczne, morfologię

• przygotowanie pacjenta do RTG klatki piersiowej (EKG, echokardiografii w przypadku serca płucnego)

3. Udział w leczeniu niewydolności oddechowej:

• podawanie leków

• tlenoterapia na zlecenie lekarza pod kontrolą gazometrii (wskazaniem do podania tlenu jest PaO₂ < 60 mmHg u pacjentów bez hiperkarpii, tlen podaje się przez cewnik donosowy 2 l / min; po 2 godzinach sprawdza się PaO₂ i PaCO₂

Jeśli podanie tlenu nie spowodowało wzrostu PaCO₂, a wzrost PaO₂ jest niedostateczny - min 65 mmHg, zwiększa się przepływ o 0,5 l/min, natomiast u chorych z hiperkarpią podawanie…………………. od 0,5 l/min.

Szczególną ostrożność w leczeniu tlenem należy zachować u chorego z podwyższonym PaCO_{2 ,} wówczas przy wartościach powyżej 55 mmHg w którym podanie nawet niewielkiej ilości tlenu może powodować znaczną retencję CO₂ , a nawet śpiączkę hiperkarpiczną.

4. Pomoc w utrzymaniu na pożądanym poziomie (drożność dróg oddechowych, ćwiczenie utrwalające wzór oddychania przeponowego, mikroklimat)

5. Pomoc w rozwiązywaniu problemów i zaspokajaniu potrzeb.

6. Edukacja w zakresie :

• Eliminacja palenia tytoniu i szkodliwości czynników środowiskowych (chory nie powinien pracować ani przebywać w środowisku zadymionym i zapylonym)

• Możliwość poprawy warunków pracy (bezpieczne technologie zmniejszające zapylenie powietrza, poprawa wentylacji pomieszczeń, automatyzacja i hermetyzacja procesów produkcyjnych, stosowanie indywidualnych środków ochrony- maski, hełmy izolujące, poprawa organizacji pracy, przerwy w pracy- rotacje pracowników w na szczególnie narażonych stanowiskach.

• Głównych czynników wywołujących i nasilających objawy - wysiłek fizyczny, stres psychiczny, gwałtowne zmiany temperatury, wyjście z ogrzewanego pomieszczenia i reakcje na zimne pomieszczenia, wiatr

• Unikanie infekcji dróg oddechowych i stosowanie zalecanych szczepień przeciwko grypie chorych na POChp z ciężkimi postaciami choroby, zwłaszcza w starszych grupach wiekowych.

• Nauczanie ćwiczeń oddechowych

• Nauczanie posługiwania się ………….

• Przygotowanie do domowego leczenia tlenem min przez 15 h/ dobę w tym przez całą noc.

Pomiary wykonywać :

• regularnie 2 razy dziennie , w tych samych godzinach rano i wieczorem

• od czasu do czasu i w 10 min po użyciu leku rozkurczowego

• w sytuacjach gdy chory czuje uściski w klatce piersiowej

Techniki pomiaru

• badanie wykonywać w pozycji stojącej trzymając miernik poziomo

• ustawić wskaźnik na zero

• nabrać jak najwięcej powietrza do płuc

• zatrzymać na chwilę oddech

• szczelnie objąć wskaźnik wargami

• maksymalną siłą wydmuchać powietrze (jak najszybciej, wydech nie musi być całkowity)

• odczytać wynik na skali

• powtórzyć pomiar trzy razy

• odnotować wynik najlepszy

NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY

Zespół kliniczny rozwijający się na skutek nadmiernego wytwarzania przez gruczoł tarczycy tyroksyny i trójjodotyroniny, skutkującego wzmożonym oddziaływaniem T₃ na tkanki obwodowe.

TYREOTOKSYTOZA - zespół kliniczny rozwijający się na skutek nadmiaru tyrozyny i trójjodotyroniny , spowodowanego nadmierną ich produkcją lub nadmierną suplementacją.

Działanie biologiczne hormonów tarczycy:

• Wpływ na metabolizm

• Pobudzający wpływ na wzrost rozwoju płodu

• Wpływ na przemianę białkową - upośledzenie katabolizmu białek głównych mięśni szkieletowych

• Wpływ na układ nerwowy - pobudzenie psychoruchowe

• Pobudzenie przemiany wapniowo-fosforanowej

• Wpływ na układ krążenia i serce - zwiększenie wrażliwości na aminy katecholowe

• Wpływ na przewód pokarmowy - pobudzenie

Rozpoznanie patologii tarczycy:

• Wywiad - objawy subiektywne zgłaszane przez pacjenta

• Badanie fizykalne - ogólne, szczególnie -> tarczyca, układ krążenia, skóra, oczy

• Badania laboratoryjne - poziom fT₃ , fT₄ , TSH

• Ocena przeciwciał przeciw Tg

Badania obrazowe tarczycy:

• USG

• CT

• Scyntygrafia

• Rtg klp

Etiologia:

• Wole spowodowane niedoborem jodu:

• Wole guzkowe

• Pojedynczy guzek tarczycy

• Rozproszona tkanka autonomiczna

• Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy:

• Choroba Graves-Basedowa

• Choroba Hashimoto

• Inne choroby

Objawy:

• Wole - 70-90%

• Niepokój psychoruchowy - drżenie rąk, zwiększone napięcie nerwowe, bezsenność

• Nietolerancja ciepła, możliwe stany podgorączkowe

• Ciepła, wilgotna skóra, cienkie włosy

Objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego:

• Tachykardia

• Wzrost RR

• LVH

• Blok I stopnia

• Nadmierna potliwość

• Chudnięcie

• Biegunki

• Upośledzenie tolerancji glukozy u 50% chorych

• Okresowo paraliż hipokalemiczny

WOLE GUZKOWE	CHOROBA GRAVESA-BASEDOWA
Wytrzeszcz nieobecny, często manifestacje sercowe, szmer nieobecny, namacalne guzki, przeciwciała stwierdza się rzadko, w USG guzki, miąższ prawidłowy, scyntygrafia - gorący guzek, brak wylewu pozamiąższowego, rozwija się u osób starszych, nie jest przewlekła	Wytrzeszcz (może być jednostronny), pełnoobjawowa nadczynność, szmer naczyniowy, guzki rzadko, obecne przeciwciała, w USG guzki rzadko, w miąższu duży przepływ krwi, scyntygrafia - wychwyt przez cały miąższ, wysoka jodochwytność, rozwija się u młodych osób, choroba przewlekła

Wskazania do biopsji guzka:

• Rodzinne występowanie wola tarczycy

• Przebyte napromienianie głowy i szyi

• Obecne powiększenie węzłów chłonnych, chrypki, twarda konsystencja

• Współistnienie guzka i choroby Gravesa-Basedowej

• Średnica powyżej 1 cm

Leczenie:

• Wybór leczenia zależy od wieku i rodzaju nadczynności

• Leki tyreostatyczne

• Zabieg operacyjny

• Radiojod

Niedoczynność tarczycy

Zespól kliniczny wywołany długotrwałym niedoborem lub niedostatecznym działaniem hormonów tarczycy.

Podziała kliniczny:

• Wrodzona niedoczynność tarczycy

• Nabyta niedoczynność tarczycy

Przyczyny nabytej hipotyreozy:

• Choroba Quervaine'a

• Ekspozycja na goitrogeny, nadchlorany, tiocyjanki, selenocyjanki

• Wrodzone anomalie (agenezje, hipoplazje, ektopia) ujawniające się po urodzeniu lub później

• Niedobór TSH wskutek zmian w układzie podwzgórzowo-przysadkowym

Objawy kliniczne niedoczynności u dorosłych:

• Ogólne:

• Zwolniona przemiana materii

• Spowolnienie psychoruchowe

• Senność

• Twarz hipomimiczna

• Nietolerancja zimna

• Niski, ochrypły głos

• Przybieranie na wadze

• Skóra i tkanka podskórna:

• Sucha

• Chłodna

• Łuszcząca się

• Objaw „brudnych łokci i kolan” - żółte zabarwienie

• Łamliwe paznokcie

• Suche, wypadające włosy

• Wypadanie brwi i rzęs

• Układ krążenia:

• Bradykardia

• Krążenie hipodynamiczne

• Spłaszczenie lub brak załamka T

• Układ pokarmowy

• Układ moczowy

Leczenie:

• Ma charakter leczenia zastępczego (leczenie substytucyjne)

• W większości przypadków do końca życia

• Preparaty L-tyroksyny

• Zasadą jest rozpoczynanie leczenia od małej dawki

UKŁAD KRĄŻENIA

BIAŁACZKA

Agranulocytoza - brak granulocytów, zagrożenie infekcjami.

Uszkodzenie szpiku kostnego poprzez:

• Leki - pyralgina

• Cytostatyki

• Substancje chemiczne

• Związki złota - RZS

• Promieniowanie

• Choroby autoimmunologiczne

• Nowotwory

NIEDOKRWISTOŚĆ

Czynniki niezbędne w procesie erytropoezy:

• Żelazo - przyczyna 80% niedokrwistości

• Witamina B12 i kwas foliowy - niedobór prowadzi do anemii mega blastycznej

• Erytropoetyna - reguluje ile erytrocytów powstanie, zależna od tlenu

Wartości	Kobiety	Mężczyźni
Hemoglobina	12-15 g/dl	14-18 g/dl
Erytrocyty	4,2-5,4	4,6-6,2
Hematokryt	37-47%	40-54%
MCV - średnia objętość krwinki czerwonej	80-94 fl
MCHC - średnia masa hemoglobiny	32-38 g/dl
MCH - średnia objętość hemoglobiny w krwince	27-32 pg

RDW - rozkład objętości krwinek czerwonych - 12-15%

Poikilocytoza - krwinki występujące mają różne kształty. Sztuczna zastawka serca - uszkodzenie krwinek.

Anizocytoza - równoczesne wstępowanie erytrocytów o różnej wielkości (mikrocyty, normocyty, mikrocyty).

Niedokrwistość - diagnostyka:

• Wywiad:

• Niedokrwistość w rodzinie

• Wywiad ginekologiczny

• Narażenie zawodowe (ołów)

• Dieta, używki (niedobór witaminy B12, Fe, kwasu foliowego)

• Leki (aplazja, hemoliza)

• Choroby współistniejące, nowotwory, zakażenia

• Gorączka

• Badanie przedmiotowe:

• Skóra i śluzówki - bladość, bielactwo, żółtaczka, skaza krwotoczna

• Powiększenie śledziony

• Zaburzenie czucia

• Tachykardia, szmer skurczowy nad sercem

Objawy niedokrwistości:

• Przewlekłe zmęczenie

• Zawroty głowy

• Depresja

• Zaburzenia funkcji poznawczych

• Zaburzenia czucia

• Układ pokarmowy:

• Anorexia

• Nudności

• Żółtaczka

• Układ odpornościowy - upośledzenie funkcji limfocytów, makrofagów

• Serce i układ oddechowy:

• Duszność wysiłkowa

• Tachykardia

• Powiększenie sylwetki serca

• Szmer skurczowy

• Układ moczowo-płciowy:

• Zaburzenia miesiączkowania

• Utrata libido

• Hipotermia

• Bladość skóry

Pancytopenia - zbyt mała ilość elementów morfotycznych.

SKAZY KRWOTOCZNE

Zaburzenia krzepnięcia krwi.

Przyczyny:

• Spadek liczby lub nieprawidłowa czynność płytek krwi

• Spadek liczby czynników krzepnięcia

• Kruchość naczyń krwionośnych

Skaza płytkowa - zaburzenie funkcji płytek.

• Wrodzona

• Nabyta

• Indukowane leki

• W przebiegu mocznicy

Skazy osoczowe:

• Wrodzone

• Hemofilia A

• Hemofilia B

• Choroba von Willebranda

• Nabyta - niedobór witaminy K

Hemofilia - wylewy krwawe do mięśni i stawów.

49

---