0000043

68 Badanie kliniczne w neurologii

Tarcza nerwu wzrokowego. Sprawą szczególnej wagi jest dla neurologa stan tarczy nerwu wzrokowego. Jej obrzmienie (papilloedema) zależeć może od czynnego zapalenia lub biernego przekrwienia. Zgodnie z aktualną terminologią, gdy przyczyną jest pierwszy z wymienionych momentów, obrzmienie tarczy nazywamy „zapaleniem nerwu wzrokowego” lub „zapaleniem tarczy nerwu wzrokowego”; łączy się ono z utratą wzroku w postaci mroczka środkowego. Gdy zmiana zapalna dotyczy tylnej części nerwu wzrokowego, tarcza nie obnzmiewa; mówimy wtedy o „pozagałkowym zapaleniu nerwu”.

Obrzmienie tarczy uwarunkowane biernym przekrwieniem i obrzękiem na skutek wzmożenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego nazywamy „tarczą zastoino-wą”. Ostrość wzroku nie zostaje tu upośledzona, jeśli nie dołączy się zanik wtórny nemu wzrokowego, kiedy to dochodzi do zwężenia pól widzenia.

Rozpoznanie posuniętego obrzmienia tarczy nerwu wzrokowego jest stosunkowo łatwe, podczas gdy odróżnienie obrzmienia wczesnego od pewnych fizjologicznych odmian wyglądu tarczy nastręcza trudności nawet po latach doświadczenia.

W obrazie wziernikowym tarcza nerwu wzrokowego stanowi żółtawoczcrwo-ny, talerzowaty twór, znamiennie płaski, o wyraźnie zarysowanych brzegach; tętniczki siatkówki rozchodzą się z tarczy, żyły zaś zbiegają się ku niej. Tarcza jest głównym przedmiotem obserwacji — po niej dopiero dokonuje się dalszego badania dna oczu. Ważniejsze momenty anatomiczne, które uwzględnia się w różnicowaniu między prawidłową a patologiczną tarczą nerwu wzrokowego, są to: pierścień twardówkowy, pierścień naczyniówkowy oraz zagłębienie fizjologiczne, w którym widnieje blaszka sitowa. Prawidłowo w większości gałek ocznych tętnienie żylne stwierdza się w fizjologicznej czaszy lub w zagłębieniu, zaś dorywcze tętnienie tętniczek obserwuje się w ich częściach zaginających się — zwłaszcza gdy ciśnienie tętna jest wysokie.

Niekiedy prawidłowa tarcza nerwu wzrokowego jest pełna lub nawet wymiernie uniesiona ponad powierzchnię otaczającej siatkówki, a jej brzegi górny, dolny lub nosowy mogą być zatarte i niewyraźne, co budzi podejrzenie obrzęku. Tętnienia żylnego zwykle nie ma w tarczy zastoinowej, obecne natomiast jest w tarczy o wyrównanym zagłębieniu fizjologicznym. Na podstawie jednorazowego badania nie zawsze można ustalić rozpoznanie różnicowe między tarczą prawidłową a obrzmiałą, zwłaszcza że przy braku uchwytnego zagłębienia fizjologicznego może wystąpić rzeczywiste wymierne uniesienie tarczy, tak zwane rzekome zapalenie nerwu.

W takich przypadkach pomocą w rozpoznaniu różnicowym jest wytyczenie plamki ślepej na kampimetrze. Nie stanowi ono wprawdzie tak pewnego postępowania rozpoznawczego, jak można by sądzić, jednak jeśli wymiary plamki ślepej dla przedmiotu o średnicy 1 mm w odległości 1 m mieszczą się całkowicie w granicach normy (15—17 na 17—19 cm), należy uznać za prawdopodobne, że tarcza jest prawidłowa. Jeśli wymiary' plamki ślepej są wyraźnie nieprawidłowe (większe niż 18 na 22 cm), zachodzi prawdopodobieństwo obrzęku tarczy. Jednakże w niektórych przypadkach, zwłaszcza gdy na brzegach tarczy występuje znamienne prążkowanie lub oddzielanie się włókien nerwowych, konieczne jest prowadzenie przez szereg dni obserwacji dla ostatecznego ustalenia, czy rozwija się obrzęk tarczy. Okresy między poszczególnymi badaniami powinny wynosić przeciętnie nie mniej niż 4 dni.

Na ogól anatomiczne czy strukturalne wypełnienie tarczy nerwu wzrokowego, uwarunkowane obecnością zawoalowań glejowych lub nadmiaru tkanki glejowej, nie jest trudne do rozpoznania; nadmiar tkanki daje się łatwo stwierdzić jako płytka lub jako strzępy, nie należące do normalnej substancji tarczy. Zazwyczaj tkanka glejowa przebiega wzdłuż naczyń w postaci osłony i rzadko sięga poza brzegi tarczy nerwu wzrokowego. Naczynia opuszczające tarczę mogą ulec opochwicniu w wyniku uprzedniego obrzęku tarczy. Rozlegle opochwienie naczyń siatkówki bywa niekiedy wrodzone.

Obecność ciałek hialinowych czy druzów w substancji tarczy nadaje jej wygląd mogący przypominać jedną spośród kilku jednostek chorobowych. W obrazie wziernikowym owe gruczoły przedstawiają się w postaci błyszczących lub migocących ciał „sagowatych” na powierzchni lub wewnątrz tarczy nerwu wzrokowego. W zakresie nerwu wzrokowego, ciałka hialinowe czy druzy mogą mieścić sic wszędzie — na powierzchni tarczy lub w jej pobliżu, głęboko w substancji nerwu, w obrębie zagłębienia fizjologicznego bądź na brzegach tarczy —- i sięgać nawet do otaczającej siatkówki. Liczba ciałek hialinowych i ich umiejscowienie określają wziernikowy obraz tarczy.

Ponieważ i siatkówkę, i tarczę bada się za pomocą widzenia jednoocznego, zwykła percepcja głębokości nie wchodzi tu w rachubę. Dlatego należy koniecznie mierzyć uniesienie (obrzmienie) tarczy względem otaczającej siatkówki posługując się układem soczewek wziernika. Przy mierzeniu stopnia uniesienia tarczy nerwu wzrokowego zaleca się nastawienie ostrości na najcieńsze naczynie krwionośne, jakie można stwierdzić w obrębie najbardziej uniesionej części tarczy. Należy wówczas określić maksimum wypukłości soczewki pozwalające na wyraźne oglądanie naczynia i zanotować wartość soczewki. Tak samo postępujemy w odniesieniu do cienkiego naczynia w pobliżu plamki żółtej. Metoda taka wyłącza udział nastawności własnej lekarza, zapobiega więc wprowadzeniu do pomiarów niepotrzebnego błędu. Oznaczona w dioptriach różnica między soczewkami warunkującymi wyraźne widzenie obu naczyń daje miarę stopnia obrzmienia tarczy. (Przykład: soczewka +2D wymagana dla widzenia naczynia na tarczy; soczewka ~ 2D wymagana dla widzenia naczynia na plamce żółtej. LTniesienie tarczy wynosi 4 dioptrie).

Zanik nerwu wzrokowego. Zanik nerwu wzrokowego łączy się z obniżeniem ostrości wzroku oraz ze zmianą zabarwienia tarczy nerwu wzrokowego na lekko różową, białą lub szarą. Zanik tarczy nerwu wzrokowego bywa dwojakiego ro-