larsen0052

52 I Podstawy farmakologiczne i fizjologiczne

Z powodu niskiego współczynnika rozdziału krew/gaz stężenie sewofluranu w powietrzu pęcherzykowym we krwi i w mózgu szybko ros'nie oraz podobnie szybko przebiega też wprowadzenie do znieczulenia (ryc. 3.2). U psa stosunek stężenia w powietrzu pęcherzykowym do stężenia we wdychanym powietrzu wynosi po 20 s już 0,75, a po 10 min - 0,93. Z powodu nieco wyższego współczynnika rozdziału krew/gaz i większej rozpuszczalności w tłuszczach sewofluranu, wzrost jest nieco mniejszy niż desfluranu. Znieczulenie można szybciej pogłębić i spłycić niż przy innych ane-stetykach wziewnych, z wyjątkiem desfluranu. Wynika z tego lepsza sterowność sewofluranu, która klinicznie tylko niewiele różni się od desfluranu. Także wybudzanie ze znieczulenia przebiega szybciej niż po innych anestetykach wziewnych, z wyjątkiem desfluranu, ponieważ po przerwaniu podawania sewofluran jest szybko eliminowany.

Sewofluran nie spełnia postulatu słabego metabolizmu. Stopień przemiany wynoszący 3-5% jest wyraźnie większy niż izofluranu (0,2%), tak że sewofluran pod tym względem nie stanowi postępu. Co prawda, to nie szybkość metabolizmu decyduje o toksyczności anestetyku wziewnego, lecz rodzaj powstających metabolitów i ich szkodliwy wpływ na organizm.

Uwalnianie fluoru z sewofluranu. Sewofluran podlega w 3-5% przemianie w wątrobie. Powstaje przy tym heksafluoroizopropanol i nieorganiczny fluorek. Heksafluoroizopropanol podlega częściowo glukuronizacji, częściowo jest wydalany z powietrzem przez płuca i nie wywiera działania toksycznego, natomiast nieorganiczny fluorek jest nefrotoksyczny. Przyjmuje się, że progowe stężenie dla nefrotoksyczności nieorganicznego fluorku wynosi w surowicy 50 pmol/1, przynajmniej w odniesieniu do metoksyfluranu. Wartości tej nie można jednak przenosić na sewofluran.

Powstawanie związku A w wapnie pochłaniacza. Sewofluran, w przeciwieństwie do desfluranu, nie jest trwały w wapnie pochłaniacza i reaguje z wapniem tworząc różne produkty rozpadu. Produktem rozpadu, być może istotnym klinicznie, jest związek A, eter winylowy o właściwościach nefrotoksycznych.

Sewofluran z wapniem pochłaniacza wytwarza nefrotoksyczny związek A.

Ilość związku A powstającego w wapnie pochłaniacza zależy od następujących czynników:

-    stężenia anestetyku;

-    wielkości przepływa świeżego gazu; im niższy przepływ, tym większe jest tworzenie związku A;

-    rodzaju wapna w pochłaniaczu; większa ilość jest wytwarzana w wapnie barowym niż sodowym;

-    zawartości wody w wapnie pochłaniacza; intensywniejsze jest tworzenie w suchym wapnie,

-    temperatury wapna.

W systemie zamkniętym maksymalne stężenie związku A osiągane jest po 90-120 min, jest trwałe przez 10 godz. i potem znowu opada. U człowieka zmierzono dotąd maksymalne stężenie 40 ppm. Dla porównania, u szczurów średnie śmiertelne stężenie zwdązku A wynosi po 1 MAC-godzinie około 1000 ppm, po 12 MAC-go-dzinach ok. 127 ppm. U człowieka w znieczuleniu z niskim lub minimalnym przepływem osiągane są stężenia stanowiące 'ń do '/> wartości progowej dla subklinicznych zmian w kanalikach nerkowych szczurów. Doświadczenie wskazuje jednak, że wyniki eksperymentów na szczurach nie mogą być przenoszone na człowieka, albo mogą być przenoszone tylko z dużą ostrożnością; może też być, że nefrotoksyczność związku A jest efektem specyficznym dla szczurów. Znaczenie kliniczne związku A dla człowieka nie jest więc ostatecznie wyjaśnione. Ze względu na to, że znieczulenie z niskim lub minimalnym przepływem prowadzi u człowieka do wyższych stężeń związku A, w USA sewofluran dopuszczony jest tylko do znieczulenia z minimalnym przypływem 2 1/min, w przeciwieństwie do Niemiec i wielu innych krajów [także w Polsce - przyp. red.], w których te sposoby znieczulenia są dopuszczalne bez ograniczeń, także u dzieci.

7.5.3 Siła działania - wartości MAC

Sewofluran ma słabsze działanie znieczulające niż halotan, izofluran i enfluran, ale silniejsze niż des-fluran. Wartość MAC₅₀ wynosi dla sewofluranu u dorosłego 1,71 ±0,07 %obj. w tlenie, stężenie w powietrzu pęcherzykowym, przy którymi pacjenci nie reagują już ruchami obronnymi na bolesne bodźce, (AD95), 2,07 %obj. W wieku dziecięcym potrzebne są wyższe wartości: MAC_S0 wynosi u dzieci między 3 a 5 rokiem życia 2,49 ± 0,08 %obj., AD95 - 2,88 %obj. Dodatek podtlenku azotu zmniejsza u dorosłego wartość MAC do 0,66 %obj„ AD95 do 0,94 %obj.