larsen0062

62 I Podstawy farmakologiczne i fizjologiczne

zwiększenie stężenia; można też alternatywnie wstrzyknąć opioid, np. fentanyl, jako bolus.

^ Znieczulenie trzeba prowadzić możliwie powierzchownie, ale tak, by nie pogorszyć warunków operowania, by nie spowodować pobudzenia układu krążenia, i przede wszystkim by pacjent się nie obudził. Mniejsze stężenie i dzięki temu mniej objawów niepożądanych można osiągnąć przez skojarzenie anestetyku z podtlenkiem azotu, fentanylem i/lub środkami zwiotczającymi mięśnie szkieletowe. Jeżeli zabieg wymaga silnego zwiotczenia mięśni, stosuje się albo niedepolaryzujące środki zwiotczające mięśnie, albo pogłębia znieczulenie przez zwiększenie stężenia gazu.

^ Głębokość znieczulenia musi być zawsze indywidualnie dostosowana do zmieniających się warunków operacji. Do sterowania znieczulenia służy przede wszystkim zachowanie się ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca; oba parametry powinny być utrzymywane w granicach normy.

9.3 Wyprowadzenie

ze znieczulenia ogólnego

Przede wszystkim od czasu trwania znieczulenia ogólnego zależy, kiedy należy przerwać podawanie anestetyku. Po długotrwałym znieczuleniu trzeba odstawienie rozpocząć wcześniej, ponieważ tkanki zmagazynowały znaczne ilości anestetyku, co opóźnia budzenie.

Praktyczne postępowanie:

Podawanie anestetyku przerywa się na tyle wcześnie, aby przy końcu operacji można było nawiązać z pacjentem kontakt słowny i aby można go było ekstubować. Wybór właściwej chwili wymaga pewnego doświadczenia klinicznego i nie może się opierać na sztywnym schemacie.

^ Po odstawieniu parownika i podawania podtlenku azotu podaje się tlen z szybkim przepływem, aby uniknąć hipoksji z dyfuzji podtlenku azotu, a ponadto, by opróżnić układ aparatury z reszt gazu znieczulającego, którego wdychanie opóźniłoby budzenie.

Należy unikać zbyt wczesnego wybudzenia, np. przed założeniem ostatnich szwów lub bolesnych opatrunków.

Przy wyprowadzaniu ze znieczulenia może się pojawić ponownie stadium pobudzenia, zwłaszcza jeżeli pacjent w trakcie spłycania znieczulenia jest stymulowany chirurgicznie albo anestezjologicznie. W tym okresie często występują następujące groźne powikłania:

-    kurcz krtani,

-    kurcz oskrzeli,

-    kaszel,

-    nudności i wymioty.

Ekstubację wykonuje się albo w głębokim znieczuleniu, albo u pacjenta przytomnego, ale nigdy w stadium pobudzenia.

^ Jeżeli jednak w przebiegu znieczulenia wziew-nego podawano środki zwiotczające mięśnie, i/lub opioidy (np. fentanyl), i/lub środki uspokajające, np. benzodiazepiny (postępowanie niewłaściwe), to ekstubację wolno wykonać dopiero, gdy zapewnione jest wystarczające samoistne oddychanie. W razie wątpliwości należy wspomagać oddychanie, tym bardziej że z chwilą usunięcia rurki dotchawiczej zostaje wyeliminowany ważny bodziec dla oddychania. Jeżeli ekstubowano pacjenta w głębokim znieczuleniu, powinien on być transportowany do sali budzeń w pozycji na boku. Pozycja boczna zapewnia drożność dróg oddechowych i chroni przed aspiracją.

^ W zależności od czasu trwania znieczulenia trzeba się liczyć z następowym różnie długim snem, z którego jednak można pacjenta obudzić.

9.4 Znieczulenie złożone

Pojęcie „znieczulenie złożone” wprowadził Lundy w 1926 r. Opisuje ono stosowanie różnych leków i technik, którymi wprowadza się różne komponenty znieczulenia - analgezję, amnezję, zwiotczenie mięśni i osłabienie odruchów z układu autonomicznego. W początkowych okresach anestezji złożonej stosowano głównie tiopental, podtlenek azotu i środki zwiotczające mięśnie, później dołączono lotne anestetyki i przede wszystkim opioidy, mało więc pozostało z pierwotnej koncepcji. Obecnie postępowanie nazywane znieczuleniem złożonym należy przypuszczalnie do najczęściej stosowanych modyfikacji znieczulenie wziewnego. W przeciwieństwie do czystego znieczulenia wziewnego, przy tym postępowaniu kojarzy się anestetyki wziewne przede wszystkim z opioidami i uzupełnia w miarę potrzeby innymi środkami, np. zwiotczającymi mięśnie lub anestetykami dożylnymi.