larsen0130

130 I Podstawy farmakologiczne i fizjologiczne

ne. Pankuronium uwalnia też aminy katecholowe i hamuje ich wychwyt przez zakończenia nerwowe adrenergiczne. Klinicznie te działania autonomiczne objawiają się jako tachykardia i wzrost ciśnienia tętniczego.

Efekt wagolityczny pankuronium jest zwykle słaby, tak że częstość skurczów serca, w zależności od wartości wyjściowej, wzrasta tylko do ok. 70-90/min, z odpowiednim wzrostem objętości wyrzutowej. Jeżeli opór obwodowy nie ulegnie zmianie, to cis'nienie tętnicze wzrasta o ok. 10-20 mmHg. Wyraźna tachykardia jest jednak rzadka. Polega ona prawdopodobnie na pośrednim działaniu sympatykomimetycznym.

5.6 Uwalnianie histaminy

Środki zwiotczające mięśnie mogą uwalniać histaminę z komórek tucznych trzema mechanizmami:

-    za pośrednictwem antygenu, przez prawdziwą anafilaksję,

-    przez aktywację dopełniacza,

-    przez uwalnianie chemiczne.

5.6.1    Anafilaksja

Anafilaktyczne reakcje na środki zwiotczające mięśnie powstają przez połączenie antygenu z dwoma specyficznymi przeciwciałami IgE w komórkach tucznych. Prowadzi to do uwalniania histaminy i licznych innych substancji anafilaktoidalnych ze znanymi, groźnymi dla życia zaburzeniami krążeniowymi i oddechowymi. Obecność IgE zakłada uprzednią ekspozycję, której jednak na ogół nie było. Przypuszczalnie wystarcza budowa czwartorzędowej zasady amoniowej albo inne części cząsteczek substancji, z którymi człowiek spotyka się w życiu codziennym, jak detergenty, kosmetyki itp., aby wyzwolić powstanie IgE, w związku z czym przy kontakcie ze środkiem zwiotczającym mięśnie dochodzi do anafilaksji.

Najczęściej obserwuje się anafilaksję po sukcy-nylocholinie, najrzadziej po pankuronium. Spośród niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie alkuronium prowadzi najczęściej do anafilaksji, wekuronium i atrakurium - najrzadziej.

5.6.2    Aktywacja dopełniacza

Dopełniacz jest aktywowany przez kompleks immunologiczny składający się z antygenu i przeciwciał IgC łub IgM, które się znajdują na powierzchni komórek. Aktywacja prowadzi do tworzenia anafilatoksyn, które uwalniają histaminę i inne substancje. Znaczenie aktywacji dopełniacza przez środki zwiotczające mięśnie nie jest dotąd wyjaśnione.

5.6.3 Chemiczne uwalnianie histaminy

Ten mechanizm jest najczęstszy! W tym wypadku histamina jest uwalniana przez bezpośredni wpływ niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie o strukturze benzyloizochinolinowej na powierzchnię komórek tucznych. Reakcje antygenu z przeciwciałem nie biorą udziału. Uwalnianie chemiczne jest procesem przejściowym, samoograniczającym się, który może przebiegać z reakcjami układu krążenia, jak tachykardia i spadek ciśnienia tętniczego, oraz rumieniem. Może też wystąpić świst tchawiczy i kurcz oskrzeli.

t Nasilenie uwalniania chemicznego zależy od dawki środka zwiotczającego mięśnie i od szybkości iniekcji.

Progowa dawka atrakurium prowadząca do uwalniania histaminy wynosi 0,5 mg/kg (częstość 30%), dawka miwakurium - 0,2 mg/kg (częstość 40%).

Profilaktyka. Można zapobiec reakcjom krążeniowym przez wstrzyknięcie mieszaniny antagonistów receptorów histaminowych H, i H₂ 15 min przed podaniem niedepol ary żującego środka zwiotczającego mięśnie. Wolne wstrzykiwanie prawdopodobnie powoduje wyzwalanie mniejszej ilości histaminy niż podanie w bolusie.

5.7 Układ krążenia

Wszystkie stosowane w praktyce niedepołaryzu-jące środki zwiotczające mięśnie wywierają działania niepożądane na układ krążenia. Objawy takie wynikają z wpływu na autonomiczny układ nerwowy i/lub uwalniania histaminy. Obserwuje się przede wszystkim tachykardię, zaburzenia rytmu serca i spadek ciśnienia tętniczego, przy stosowaniu wekuronium, zwłaszcza w połączeniu z fentanylem (alfentanylem, su-fentanylem) i/lub etomidatem, niekiedy także znaczną bradykardię.