larsen0132

132 I Podstawy farmakologiczne i fizjologiczne

Pankuronium wolniej znika z osocza u pacjentów z niewydolnością nerek. Istnieją jednak badania, w których nie stwierdzono zwolnienia eliminacji. Niewątpliwie czas działanie pankuronium u pacjentów z niewydolnością nerek jest bardzo zmienny.

Wekuronium jest, jak się wydaje, korzystniejsze u pacjentów z niewydolnością nerek niż pankuronium: tylko 10-20% wstrzykniętej ilości jest wydalane przez nerki, reszta przypuszczalnie z żółcią. Odpowiednio do tego czas działania przedłużony jest tylko nieznacznie lub nie jest wcale przedłużony.

Rokuronium. U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek objętość dystrybucji jest zwiększona, półokres eliminacji jest przedłużony, natomiast kłirens osocza pozostaje niezmieniony. W sumie czas działania rokuronium nie jest przedłużony, nie zachodzi też obawa kumulacji.

Atrakurium i cis-atrakurium podlegają szybko rozkładowi w eliminacji Hofmanna i przez hydrolizę estru do pochodnych, które nie działają już zwiotczająco (ale potencjalnie toksycznie), jak lau-danozyna i monoakrylan, są więc prawie zupełnie niezależne od eliminacji nerkowej i wątrobowej.

Laudanozyna jest przede wszystkim eliminowana przez nerki i może się w niewydolności nerek kumulować.

Miwakurium podlega przemianie przez cholino-esterazę osoczową. Wpływ niewydolności nerek na jej czas działania jest, według danych piśmiennictwa, zmienny: czas działania może być niezmieniony albo też przedłużony. Przedłużenia należy najbardziej oczekiwać wówczas, gdy z powodu niewydolności nerek zmniejszona jest aktywność cholinoesterazy osoczowej. Miwakurium powinno więc być w niewydolności nerek dawkowane ostrożnie, ponieważ aktywność cholinoesterazy osoczowej zwykle nie jest znana.

5.11.2 Schorzenia wątroby i dróg żółciowych

Dokładniejsze badania istnieją tylko w odniesieniu do pankuronium. Wynika z nich, że przy niedrożności pozawątrobowych dróg żółciowych blokada nerwowo-mięśniowa i półokres eliminacji pankuronium są przedłużone.

Przy marskości wątroby objętość dystrybucji leków jest zwiększona; z tego powodu początkowo potrzebna jest większa dawka. Półokres eliminacji i czas działania pankuronium i wekuronium są przedłużone. Z powodu ograniczonej eliminacji przy ponawianych wstrzyknięciach dawki powinny być mniejsze niż zwykle.

Atrakurium i cis-atrakurium, dzięki eliminacji niezależnej od narządów, są środkami bezpiecznymi.

Przy ciężkich schorzeniach wątroby aktywność cholinoesterazy osocza jest zmniejszona z powodu mniejszej syntezy. Z tego powodu klirens osoczo-wy miwakurium jest zmniejszony, a czas działania przedłużony.

5.11.3 Anestetyki wziewne

Farmakokinetyka niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie nie podlega zmianie pod wpływem anestetyków wziewnych. Inaczej jednak jest z farmakodynamiką. Anestetyki wziewne obniżają stężenie we krwi potrzebne do zwiotczenia mięśni, w czasie znieczulenia wziewnego do uzyskania właściwego działania wystarczają więc mniejsze dawki.

I Anestetyki wziewne wzmagają w stopniu zależ-" nym od dawki działanie blokujące środków zwiotczających mięśnie.

Efekt nie zależy od czasu znieczulenia (wyjątek: enfluran). Najsilniej działają izofluran i enfluran, słabiej halotan; najsłabiej działa znieczulenie podtlenkiem azotu z barbituranami i opioidami. Z nieznanych dotąd przyczyn potęgujące działanie en-fluranu na zwiotczenie rośnie z czasem trwania znieczulenia.

5.11.4    Hipotermia

W doświadczeniach na zwierzętach hipotermia przedłuża blok nerwowo-mięśniowy spowodowany przez pankuronium lub tubokurarynę. Przyczyną jest zwolnione wydalanie przez nerki i z żółcią. W przypadku pankuronium jest też ponadto zwolniony metabolizm.

5.11.5    Wiek

Połączenie nerwowo-mięśniowe jest co prawda w chwili urodzenia jeszcze niedojrzałe, nie ma jednak jednolitego poglądu, czy noworodki są bardziej wrażliwe na niedepolaryzujące środki zwiotczające niż dorośli. W każdym razie klinicznie nie stwierdza się istotnych różnic. Wekuronium wyka-