larsen0050

50 I Podstawy farmakologiczne i fizjologiczne

7.4.13 Zastosowanie kliniczne

Istotnymi zaletami klinicznymi desfluranu w porównaniu z innymi anestetykami wziewnymi są bardzo szybki napływ i odpływ, wielka przydatność do znieczulenia przy przepływie małym (low-flow) lub minimalnym (minimcd-flow), trwała cząsteczka i krańcowo niski metabolizm. Głównymi wadami są drażniący wpływ na górne drogi oddechowe (nie stosować do indukcji znieczulenia u dzieci), możliwe pobudzenie sympatoadrenergiczne przy szybkim wzroście stężenia, konieczna specjalna technologia parowania i mała siła działania.

Desfluran, jak wszystkie lotne anestetyki, może wyzwalać hipertermię złośliwą.

Wprowadzenie do znieczulenia

Wobec malej rozpuszczalności desfluranu we krwi i w tkankach, oraz związanego z tym szybkiego wzrostu stężenia w powietrzu pęcherzykowym, wprowadzenie za pomocą desfluranu powinno trwać kilka minut. Silne reakcje, pojawiające się przy stężeniach w powietrzu około 6 %obj., jak zatrzymanie oddechu, kaszel i skurcz krtani, wykluczają właściwie wprowadzenie drogą inhalacji u dzieci i u dorosłych, ponieważ mogą prowadzić do groźnego spadku nasycenia krwi tętniczej tlenem. Z tego powodu:

9 Znieczulenie desfluranem musi być rozpoczęte

n anestetykiem dożylnym. Dotyczy to również

Po dożylnym wprowadzeniu można stosować desfluran także u dzieci.

Wzrost ciśnienia tętniczego i tachykardia po des-

łluranie. W fazie wprowadzania szybki wzrost stężenia desfluranu od około 6 %obj. (1 MAC) może prowadzić do silnej reakcji sympatoadrenergicznej z mocną zwyżką ciśnienia tętniczego i tachykardią. Reakcję tę można osłabić przez podanie fentanylu, leków (3-adrenolitycznych lub klonidyny.

J Wzrost ciśnienia tętniczego i tachykardia w fazie indukcji za pomocą większych stężeń desfluranu nie mogą być fałszywie interpretowane jako objawy powierzchownego znieczulenia. Jeżeli taka reakcja nastąpi, trzeba zmniejszyć stężenie desfluranu - a nie zwiększać.

Aby uniknąć reakcji sympatoadrenergicznej, groźnej zwłaszcza dla osób z chorobą niedokr wienną serca i hipertoników, należałoby stężenie desfluranu w fazie wprowadzania zwiększać stopniowo, niezbyt szybko. Jeżeli zapobiegnie się w ten sposób reakcji sympatoadrenergicznej, to trzeba wziąć pod uwagę, że większe stężenia desfluranu mogą u niepobudzanych pacjentów prowadzić do spadku ciśnienia, podobnie jak inne lotne anestetyki.

Podtrzymywanie znieczulenia

Jak przy innych lotnych anestetykach, stężenie desfluranu w celu podtrzymywania znieczulenia regulowane jest przede wszystkim w zależności od stopnia stymulacji chirurgicznej, środków uzupełniających, jak opioidy lub benzodiazepiny, cechy pacjenta itp. Sterowanie odbywa się także zgodnie z przyjętymi kryteriami klinicznymi. Szczególna ostrożność musi być zachowana u osób chorych na serce, a także u pacjentów geriatrycznych i w przypadku hipowolemii, ponieważ desfluran może u tych osób spowodować silny spadek ciśnienia tętniczego. Sądzi się, że ogólnie desfluran dzięki swoim właściwościom farmakokinetycznym wykazuje lepszą sterowność, to znaczy szybsze dopasowanie głębokości znieczulenia do potrzeb chirurga niż inne lotne anestetyki.

Wyprowadzanie ze znieczulenia i utrzymywanie przytomności

Wskutek stabej rozpuszczalności desfluranu pacjenci powinni budzić się szybciej i kompletniej niż po wszystkich innych lotnych anestetykach. W badaniach naukowych okazało się istotnie, że wybudzanie po znieczuleniu desfluranem jest szybsze w porównaniu z izofluranem, sewoflura-nem, enfluranem i halotanem; pacjenci potrafili też szybciej wykonywać polecenia, osiągali szybciej zdolność do czynności kognitywnych i sprawność motoryczną. W porównaniu z propofolem pacjenci z grupy desfluranu wykonywali polecenia o 4,4 min szybciej. We wszystkich badaniach, czy to w porównaniu z innymi anestetykami wziewnymi, czy z propofolem, różnice wynosiły zawsze minuty (zob. tab. 3.5), klinicznie mają więc znaczenie marginalne, bo nie zmienia się w stopniu istotnym czas przeniesienia pacjenta z sali budzeń. W warunkach klinicznych nie u wszystkich też pacjentów szybsze wybudzanie jest powtarzalne, zwłaszcza jeżeli podano dodatkowo opioidy i/lub benzodiazepiny.