larsen0120

120 I Podstawy farmakologiczne i fizjologiczne

dnio szybkie przebudzenie pacjenta z wystarczającym spontanicznym oddychaniem. Okres półtrwa-nia fentanylu (i sufentanylu) po 1-godzinnym wlewie jest krótszy niż alfentanylu, ale po 2-godzin-nym jest znacznie dłuższy, a po wielogodzinnym budzenie jest znacznie wolniejsze niż po sufentanylu lub alfentanylu.

5 Praktyczne postępowanie przy TIVA

TIVA powinna być przeprowadzana jako znieczulenie złożone, nie jako monoanestezja. Należy stosować przede wszystkim środki krótko działające i dobrze sterowne. Podawanie substancji może się odbywać w bolusie albo jako ciągła infuzja. Ciągły wlew w porównaniu z pojedynczymi dawkami ma następujące zalety:

-    bardziej stabilne stężenie w osoczu,

-    małe niebezpieczeństwo przedawkowania lub zastosowania zbyt małych dawek,

-    słabsze objawy niepożądane ze strony krążenia,

-    bardziej stabilny poziom znieczulenia,

-    krótsze okresy budzenia,

-    potrzebne są mniejsze dawki.

| Przy TIVA poszczególne komponenty powinny być podawane we wlewie w sposób możliwie ciągły, aby uniknąć większych wahań stężeń w osoczu z fazami zbyt powierzchownego i zbyt głębokiego znieczulenia. Ponadto ciągła infuzja powoduje mniej objawów niepożądanych, umożliwia szybsze budzenie i stosowanie mniejszych dawek poszczególnych związków.

Ciągła infuzja komponentów TWA może być prowadzona ręcznie z użyciem perfuzora albo sterowana komputerowo jako target-controlled-infu-sion (TCI).

5.1 Target-controlled-infusion

W przeciwieństwie do ręcznego sterowania perfuzora przez anestezjologa, które opiera się prawie wyłącznie na nie zawsze niezawodnych objawach klinicznych zbyt powierzchownego lub zbyt głębokiego znieczulenia, przy infuzji kontrolowanej nastawia się w perfusorze stężenie w osoczu (lub w mózgu) uważane za potrzebne przy danej intensywności bodźców. Aparat TCI oblicza wówczas właściwą szybkość infuzji automatycznie na podstawie zaprogramowanych parametrów farmako-kinetycznych i wprowadzonych przez anestezjologa danych - wieku i masy ciała pacjenta. W ten sposób stężenia w osoczu są utrzymywane stale w zaprogramowanym zakresie i unika się większych wahań i silniejszych niepożądanych objawów' oraz konieczności ręcznego ustawiania perfuzora. Dostosowanie głębokości znieczulenia do danego stopnia stymulacji odbywa się przez inne ustawienie pożądanego stężenia w osoczu.

ł Przy TCI anestezjolog wybiera pożądane stężenie substancji w osoczu, natomiast szybkość infuzji potrzebna do uzyskania tego stężenia jest automatycznie regulowana przez perfuzor-TCI.

Należy jednak przy tym pamiętać, co następuje: Pacjenci reagują odmiennie na identyczne stężenia leków w osoczu, tzn. istnieje pewna zmienność far-makodynamiczna; wobec tego pożądane stężenie jest tylko wielkością pomocniczą. Przy stosowaniu TCI sterowanie głębokością znieczulenia musi się także odbywać przede wszystkim na podstawie objawów klinicznych przez indywidualne dobieranie potrzebnej daw'ki, niezależnie od stężenia, jakiekolwiek byłoby ono w osoczu lub w mózgu.

Przy stosowaniu propofolu w skojarzeniu z opioidami należy pamiętać, że opioid znacznie obniża potrzebne stężenie propofolu w' osoczu.

5.2 Wprowadzenie TIVA

Aby szybko nastąpiła utrata świadomości, potrzebny jest duży gradient stężeń anestetyku pomiędzy osoczem a mózgiem. Z kolei gradient ten zależy od podanej dawki i szybkości infuzji. Duża początkowa dawka powoduje co prawda szybkie zaśnięcie, ale wywołuje leż silniejsze niepożądane objawy krążeniowe. Jeżeli natomiast wprowadzenie następuje za pomocą wlewu, trwa to co praw'da dłużej, ale stężenie w osoczu jest niższe i pojawia się mniej objawów krążeniowych.

Znieczulenie można też wprowadzić perfuzo-rem-TCI. U skądinąd zdrowych dorosłych osób w średnim wieku utrata świadomości i następowa intubacja dotchawicza wymagają stężeń propofolu we krwi 4,5 do około 6 pg/ml, pod warunkiem że pacjent otrzymał w premedykacji benzodiazepinę