larsen0204

204 I Podstawy farmakologiczne i fizjologiczne

nie ścian serca w czasie rozkurczu (obciążenie wstępne - zob. rozdz. 10), co także zmniejsza zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen.

Rozszerzenie tętnic wieńcowych może się przyczyniać do poprawy przepływu wieńcowego i zaopatrzenia w tlen niedokrwionych obszarów mięśnia sercowego.

Zagrożenia związane ze stosowaniem leków rozszerzających naczynia. W czasie terapii lekami rozszerzającymi naczynia mogą wystąpić trzy istotne zagrożenia:

-    Zbyt duży spadek ciśnienia tętniczego powodujący obniżenie ciśnienia perfuzji w krążeniu mózgowym i wieńcowym z następowym niedotlenieniem serca i/ lub mózgu.

-    Zbyt duże zmniejszenie powrotu żylnego krwi do serca wywołujące spadek pojemności minutowej serca.

-    Odruchowa tachykardia ze wzrostem zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen.

W tab. 9.5 wyszczególniono najważniejsze oddziaływania nitrogliceryny, nitroprusydku sodu i fento-laminy na układ krążenia.

8.1 Nitrogliceryna

Nitroglicerynę stosuje się przede wszystkim w chorobie niedokrwiennej serca, a w czasie zabiegów operacyjnych do obniżania ciśnienia tętniczego także u osób ze zdrowym sercem. Lek zmniejsza zapotrzebowanie nńęśnia sercowego na tlen, ponieważ wywiera obwodowe działanie hemodynamiczne.

Obciążenie wstępne (preload). Nitrogliceryna pierwotnie wywołuje rozszerzenie pojemnościowych naczyń żylnych i gromadzenie się krwi żylnej na obwodzie. W ten sposób zmniejsza się powrót krwi żylnej do serca, a w' następstwie objętość końcowo-rozkurczowa i naprężenie ścian lewej komory. Ostatecznie w wyniku zmniejszonego obciążenia wstępnego maleje zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen.

Tabela 9.5 Wpływ leków rozszerzających naczynia na układ krążenia
Związek	Działanie	Działanie
	rozszerza	rozszerza
	jące żyły	jące tętnice
Nitrogliceryna	+ + +	+
Nitroprusydek sodu	+ +	+ + +
Fentolamina	+	+ + +

Obciążenie następcze (afterload). W czasie dożylnego wlewu nitrogliceryny dodatkowo rozszerzają się tętniczki, obciążenie następcze zmniejsza się i powoduje dalszy spadek zapotrzebowania nńęśnia sercowego na tlen.

Tętnice wieńcowe. Nitrogliceryna rozszerza tętnice wieńcowe. Wprawdzie całkowity przepływ krwi przez tętnice wieńcowe nie zwiększa się, ale zmienia się dystrybucja krwi w krążeniu wieńcowym, rośnie przepływ przez tętnice przeszywające, a tym samym poprawia się ukrwienie warstwy podwsierdziowej.

Odruchowa tachykardia. Niekiedy w czasie wlewu nitrogliceryny występuje odruchowe przyspieszenie częstości akcji serca, które jest jednak mniejsze niż po podaniu nitroprusydku sodu.

8.1.1 Śródoperacyjne podawanie nitrogliceryny

W czasie zabiegu operacyjnego nitroglicerynę najczęściej podaje się w celu obniżenia znacznie podwyższonego ciśnienia tętniczego krwi, a u pacjentów ze schorzeniami kardiologicznymi także wtedy, gdy wystąpią:

-    wzrost ciśnienia zaklinowania >18 mmHg,

-    istotne zmiany przebiegu odcinka ST w zapisie EKG u pacjenta z chorobą niedokrwienną serca (1 mm),

-    objawy ostrej niewydolności prawej lub lewej komory serca,

-    skurcz tętnic wieńcowych.

Nitrogliceryna nie jest zazwyczaj stosowana jako pojedynczy lek do wywoływania kontrolowanego podciśnienia, gdyż najczęściej nie udaje się utrzymać wystarczająco niskich wartości ciśnienia.

Dawkowanie. Dawkowanie nitrogliceryny jest bardzo zróżnicowane. Średnie dawki potrzebne do normalizacji podwyższonego ciśnienia tętniczego wynoszą około 80 pg/min. Podawanie leku rozpoczyna się od dawki 30 pg/min i stopniowo zwiększa się ją, aż do uzyskania pożądanego efektu hemodynamicznego.

I W czasie wlewu dożylnego nitrogliceryny występuje spadek ciśnienia tętniczego krwi skurczowego, rozkurczowego i średniego oraz ośrodkowego ciśnienia żylnego i ciśnienia zaklinowania, a także zmniejsza się opór naczyń obwodowych i pojemność wyrzutowa lewej komory, natomiast może nastąpić odruchowy wzrost częstości akcji serca.