larsen1207

41. Neurochirurgia 1207

występuje pilna potrzeba szybkiego uzupełnienia wolemii. Najczęstszym błędem w trakcie postępowania wstępnego jest masywne przewodnienie pacjenta, co łatwo prowadzi do powstania obrzmienia mózgu i wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Przede wszystkim dzieci otrzymują nierzadko we wstępnym okresie zbyt wiele płynów. Równie często zdarza się przekraczanie dawek maksymalnych w trakcie podawania płynów osoczozastępczych.

Łożysko naczyniowe uzupełnia się w miarę utraty krystałoidami (zbilansowanymi roztworami elektrolitów), koloidami lub krwią, albo preparatami krwiopochodnymi (szczegóły w rozdz. 27 i 28).

Dalsze postępowanie:

-    założenie cewnika do pęcherza,

-    założenie sondy do żołądka.

Leki uspokajające i przeciwbólowe. Jeśli przy przyjęciu do szpitala pacjent cierpi z powodu silnego bólu, należy podać opioidy. Przy znacznym niepokoju lub drgawkach podaje się pozajelitowo benzodiazepiny, np. diazepam lub klonazepam. Należy jednak zwrócić uwagę na to, że sedacja utrudnia ocenę stanu świadomości.

5.4 Specyfika badania neurologicznego i ustalenie rozpoznania

Ocena neurologiczna pacjentów w śpiączce musi następować w ciągu kilku minut i nie może opóźniać wstępnego leczenia interwencyjnego. Ma ona następujące cele:

►    Stwierdzenie zakresu i lokalizacji uszkodzenia mózgu.

►    Ustalenie wyjściowego stanu neurologicznego jako odniesienia dla zmian w stanie klinicznym.

►    Diagnostykę krwawień śródczaszkowych, które powinny być natychmiast operowane.

Wstępna ocena jest najczęściej przeprowadzana przez lekarzy, którzy nie specjalizują się w neurologii. Dlatego schemat badania, przede wszystkim w fazie ostrej, musi być prosty, praktyczny i niezawodny.

Szczegółowe i skomplikowane badanie neurologiczne nie jest konieczne i jest w niewielkim stopniu przydatne do oceny pacjenta.

Do najważniejszych części składowych krótkiego badania neurologicznego należy ocena:

-    stanu świadomości i reakcji ruchowej, np. według skali Glasgow,

-    szerokości źrenic i ich reakcji na światło,

-    odruchów oczno-przedsionkowych,

-    oddechu i odruchu połykania.

5.4.1 Stan świadomości i reakcje ruchowe

Głębokość i czas trwania utraty przytomności są najlepszymi wskazówkami do oceny ciężkości obrażeń mózgu. Przy tym utrata przytomności może istnieć od momentu urazu lub występować po okresie przejaśnienia, w trakcie którego pacjent byl w kontakcie.

Głębokość śpiączki można oceniać według skali śpiączki Glasgow (GCS - Glasgow Coma Scalę) Jenneta i Teasdale’a (tab. 41.8)

W skali Glasgow za każdym razem sprawdza się i ocenia otwieranie oczu, reakcję słowną i reakcję ruchową, w sposób prosty i powtarzalny dla każdego badającego. Wynik należy zanotować. Według tej skali można zdefiniować śpiączkę.

Definicja śpiączki według GCS:

-    nie otwiera oczu,

-    nie wypowiada słów,

-    nie reaguje na bodźce.

Tabela 41.8 Skala śpiączki Glasgow (GCS - Glasgow Coma Scalę)
Kryterium	Punktacja
Otwieranie oczu
- spontaniczne	4
- na glos	3
- na ból	2
- brak	1
Reakcja słowna
- zorientowany	5
- splątany	4
- wypowiada pojedyncze słowa	3
- niezrozumiałe dźwięki	2
- brak reakcji	1
Reakcja ruchowa
- na polecenie	6
- lokalizacja bólu	5
- prawidłowa reakcja ucieczki na ból	4
- reakcja zgięciowa na ból	3
- reakcja wyprostna na ból	2
- brak reakcji	1
Najwyższa punktacja	15
Wartości poniżej 8 pkt wskazują na ciężkie zaburzenia neurologiczne.