larsen1209

41. Neurochirurgia 1209

pnia mózgu. Jeśli jednak pacjent był wstępnie hi-perwentylowany, należy najpierw poczekać na wzrost paC0₂, aby ocenić oddychanie.

Zarówno oddech spontaniczny, jak i odruch połykania związane są z funkcją rdzenia przedłużonego. Reakcję wywołuje się drażnieniem tylnej części podniebienia miękkiego. Uwaga: Niebezpieczeństwo wymiotów i zachłyśnięcia u pacjentów niezaintubowanych.

5.4.5 Inne badania

Po ustabilizowaniu stanu pacjenta można prowadzić dalszą diagnostykę. Wskazania wynikają ze stanu świadomości, stanu klinicznego i historii urazów. Na pierwszym planie pozostają dwa badania diagnostyczne:

- zdjęcia RTG czaszki i kręgosłupa,

- tomografia komputerowa.

Badania starszego typu, jak angiografia mózgowa, zostały wyparte przez tomografię komputerową, mogą być jednakże brane pod uwagę, gdy tomograf jest niedostępny.

Zdjęcia RTG czaszki i kręgosłupa. Jeśli doszło do złamania kości czaszki, to z pewnością pacjent przebył ciężki uraz czaszkowo-mózgowy; ryzyko współistniejącego krwawienia śródczaszkowego wynosi 10-20%. Należy zapamiętać:

I Wszyscy przytomni pacjenci ze złamaniami czaszki powinni być hospitalizowani i monitorowani, ponieważ w ciągu kolejnych 24 godz. mogą się pojawić objawy krwiaka nadtwardówkowego.

Odma czaszkowa wskazuje na złamanie podstawy czaszki.

U dzieci poniżej pierwszego roku życia jednoczesne rozerwanie szwów czaszkowych z Unijnymi złamaniami często występuje łącznie z krwawieniem śródczaszkowym.

U wszystkich pacjentów z urazem typu akcele-racyjno-deceleracyjego należy jak najszybciej wykonać boczne zdjęcie kręgosłupa szyjnego, jeśli pozwala na to stan pacjenta, jeszcze przed intubacją dotchawiczą.

Tomografia komputerowa mózgu. Jest to proste, pewne i najczęściej szybko dostępne badanie, które w przypadku urazów czaszkowo-mózgowy ch pozwala stwierdzić:

- krwawienie śródczaszkowe, włącznie z dokładną lokalizacją i relatywną wielkością,

- krwawienie ze stłuczeniem,

- obrzmienie lub obrzęk mózgu,

- złamania czaszki.

Nie zawsze jednak można rozpoznać rozlane uszkodzenia mózgu. Przy ustalaniu wskazań do tomografii komputerowej należy pamiętać, że:

B Tomografia komputerowa powinna być wyko-Smj nana u każdego nieprzytomnego pacjenta Ml z urazem czaszkowo-mózgowym, jak również u wszystkich pacjentów ze złamaniami kości czaszki.

U 40-50% pacjentów występują krwawienia śródczaszkowe. Badanie tomograficzne czaszki powinno być wykonywane jak najwcześniej, ponieważ pozwala ono od razu stwierdzić obecność krwiaków śródczaszkowych, zanim dojdzie do pogorszenia stanu klinicznego pacjenta w wyniku wtórnego uszkodzenia mózgu, związanego ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego.

W przypadku stwierdzenia krwiaka nad- lub podtwardówkowego, powierzchownie położonego krwiaka śródmózgowego albo złamania z przemieszczeniem kości do wnętrza czaszki, wskazana jest natychmiastowa kraniotomia. Jeśli uszkodzenia nie można leczyć chirurgicznie, należy bezzwłocznie rozpocząć intensywne leczenie, zakładając że nie ma innych, wymagających pilnego zaopatrzenia obrażeń towarzyszących (zob. rozdz. 52).

Przy współistnieniu krwawień śródczaszkowych, przed zabiegiem operacyjnym należy obniżyć ciśnienie śródczaszkowe, stosując terapię osmotyczną lub kontrolowaną hiperwentylację.

5.5 Znieczulenie w urazach czaszkowo-mózgowych

Znieczulenie ogólne może się okazać konieczne u pacjentów z urazem czaszkowo-mózgowym w trakcie:

- procedur diagnostycznych: tomografii komputerowej, angiografii, nawiercenia otworów,

- kraniotomii w przypadku krwawień śródczaszkowych,

- zaopatrzenia operacyjnego obrażeń towarzyszących.

ł Krwawienia śródczaszkowe należą do wtórnych następstw urazu czaszkowo-mózgowego i mają względne pierwszeństwo w zaopatrzeniu operacyjnym.