larsen1334

1334 III Anestezjologia specjalistyczna

Specyficzne sposoby protekcji mózgu. Najważniejszym izolowanym s'rodkiem zaradczym jest założenie podczas endarterektomii czasowego shuntu tętnicy szyjnej. Postępowanie to jest jednak sporne, ze względu na ryzyko zatorowości z obszaru operacji. Dyskusyjne są również farmakologiczne sposoby protekcji mózgu przed niedokrwieniem, takie jak podawanie barbituranów lub etomidatu bezpośrednio przed założeniem bypas-su. Obecnie nie ma na to klinicznych dowodów.

5.5 Specyfika okresu pooperacyjnego

Zawał serca, udar mózgu, neurologiczne objawy ubytkowe i krwiaki w ranie pooperacyjnej są najważniejszymi powikłaniami po endarterektomii tętnicy szyjnej. Dlatego we wczesnej fazie pooperacyjnej istotne znaczenie mają następujące środki zaradcze:

-    kontrola ciśnienia tętniczego krwi i częstości akcji serca,

-    nadzór czynności kardiologicznych,

-    ocena i nadzór neurologiczny,

-    kontrola krwawienia pooperacyjnego.

Normalizacja ciśnienia tętniczego. Niedociśnie-nie i/lub nadciśnienie są typowymi reakcjami u tych pacjentów. Już samo puszczenie zacisków naczyniowych w trakcie operacji wywołuje często spadek ciśnienia tętniczego z bradykardią lub bez bradykardii, a u niektórych chorych wzrost ciśnienia krwi. Przyczyną tych objawów są prawdopodobnie przemijające zaburzenia baroreceptorów w zatoce tętnicy szyjnej wywołane manipulacjami chirurgicznymi. W przypadku dużego spadku ciśnienia tętniczego powinien zostać zastosowany lek wazopresyjny, ale jego dawkowanie powinno być ostrożne, aby nie dopuszczać do nadmiernych zwyżek ciśnienia, prowadzących do powstania niebezpieczeństwa krwawień oraz niedokrwienia mózgu i mięśnia sercowego.

Z ostrym wzrostem ciśnienia tętniczego w okresie pooperacyjnym należy się liczyć przede wszystkim u pacjentów z nadciśnieniem. Najważniejszymi niebezpieczeństwami w przypadku silnego wzrostu ciśnienia są syndrom hiperperfuzji mózgowej, zawał mięśnia sercowego i krwiak w obrębie rany pooperacyjnej. W celu leczenia stosowane są dożylnie albo we wlewie leki obniżające ciśnienie tętnicze, np. nifedypina, ale także krótko działające P-adrenolityki, takie jak esmolol.

Nadzór kardiologiczny. Jak już wcześniej wspominano, zawał mięśnia sercowego jest najczęstszą przyczyną śmierci po endarterektomiach tętnic szyjnych. Dlatego niezbędny jest ciągły pooperacyjny nadzór czynności serca. Tachykardia i/lub nadciśnienie mogą prowadzić do niedokrwienia lub zawału mięśnia sercowego, dlatego powinno się przeciwdziałać ich występowaniu oraz natychmiast je leczyć. Nie należy również dopuszczać do hipotensji, gdyż może to także wywołać niedokrwienie mięśnia sercowego.

Ocena neurologiczna. Podkreślano już zalety znieczulenia z zastosowaniem remifentanylu dla klinicznej oceny funkcji neurologicznych bezpośrednio po zakończeniu operacji. W sali wybu-dzeń, aby stwierdzić neurologiczne powikłania związane z przeprowadzoną operacją, wystarcza właściwie prosty kliniczny nadzór neurologiczny. Po odpowiednim przeszkoleniu, personel opiekujący się chorym powinien umieć ten nadzór przeprowadzić, a w przypadku pojawienia się zaburzeń neurologicznych natychmiast powiadomić lekarza. Zaburzenia neurologiczne występują u 1-7% wszystkich pacjentów, niezależnie od rodzaju zastosowanego znieczulenia.

Krwawienia pooperacyjne. Krwawienia w okolicy rany są typowymi powikłaniami po operacjach stenozy tętnicy szyjnej. W jednym z badań przeprowadzonych przez Munro (1996) u 4% pacjentów wystąpił krwiak okolicy rany, co wymagało przeprowadzenia nagiej intubacji, ze względu na uciśnięcie górnych dróg oddechowych. W innych badaniach również wykazywano istnienie wyraźnego obrzęku i krwawień w obszarze dróg oddechowych, a więc niezbędna jest staranna ocena okolicy rany w okresie pooperacyjnym co do możliwości wystąpienia krwawienia.

Krwiak w okolicy rany po operacjach stenozy tętnicy szyjnej jest nagłym przypadkiem chirurgicznym, który musi być niezwłocznie leczony operacyjnie, ze względu na niebezpieczeństwo uduszenia się pacjenta. W razie pojawienia się objawów pacjent powinien zostać natychmiast zaintubowany.

Zespół hiperperfuzji mózgowej. W obszarze naczyniowym położonym dystalnie od zwężenia tętnicy szyjnej, w wyniku zmniejszonego ukrwienia występuje znaczne rozszerzenie naczyń z utratą