Powikłania po zabiegach neurochirurgicznych (1)

POWIKŁANIA ZWIĄZANE ZE SZCZEGÓLNYMI RODZAJAMI CHORÓB I ZABIEGÓW NEUROCHIRURGICZNYCH

6.1. Krwotok podpajęczynówkowy z pękniętego tętniaka śródczaszkowego

Jest to choroba szczególnie groźna dla życia przez występowanie wielu róż-lych niebezpiecznych powikłań, przy czym współczesna neurochirurgia nie ma eszcze do końca opracowanych w pełni skutecznych metod zapobiegania im i eczenia. Do powikłań tych należą: ponowny (nawrotowy) krwotok z pękniętego s in inka, skurcz naczyniowy i pokrwotoczne wodogłowie. Wszystkie przyczy-nnjji się do znacznej śmiertelności i inwalidztwa chorych.    ,

>. 1.1. Ponowny krwotok    ^    $

Jest głównym zagrożeniem po raz przebytym krwawieniu podpąjęezynówko-vym. Powtórny krwotok zazwyczaj prowadzi do znacznego pogorszenia stanu •Jiorego i często do śmierci mózgu. Dlatego rygorystycznie należy przestrzegać eżimu łóżkowego u chorego po krwotoku. Skrócenie do minimum czasu od ;rwotoku poprzez diagnostykę aż do operacji jest najskuteczniejszą i obecnie (referowaną metodą zapobieżenia mu. W pierwszych godzinach po krwotoku ńebezpieczeństwo ponownego krwawienia jest bardzo wysokie i dodatkowo wzmagane przez wzrost, często obecnego u tych chorych, nadciśnienia i ich nie-'Okój psychoruchowy. Nagła utrata świadomości u takiego chorego, z poszerzałem źrenicy lub źrenic, czasem poprzedzona napadem padaczkowym, z nastę-•ującymi zaburzeniami oddychania musi skłaniać do natychmiastowych reakcji z uwiadomieniem lekarza, czasem zespołu reanimacyjnego i wdrożeniem działań esuscytacyjnych. Względnie dobry stan chorego przyjętego na oddział po rwoloku pod pajęczy nówko wy m jest wrażeniem złudnym i nie może uśpić czuj-lOŚci zespołu pielęgniarskiego.

:n

Krwawienie podpajęczynówkowe po operacji zdarza się rzadko. Może dotyczyć chorych, u których nie było możliwości zamknięcia tętniaka metalowym klipsem, a jedynie jego obłożenie (wtedy jest to ponowne krwawienie) lub też krwawi inny tętniak, którego nie można było zaopatrzyć w czasie pierwszej operacji ze względu na inne położenie (wtedy jest to faktycznie nowy krwotok). Dokładne badania angiograficzne naczyń mózgu z wszystkich czterech tętnic doprowadzających krew coraz częściej wykazują mnogie tętniaki. W każdej sytuacji stan chorego z reguły ulega znacznemu pogorszeniu.

6.1.2. Skurcz naczyniowy

Skurcz naczyniowy dotyczący małych tętnic mózgowych jest groźnym, nie do końca poznanym, fenomenem związanym właściwie tylko z konsekwencjami krwotoku podpajęczynówkowego. Przypuszcza się, że pod wpływem różnych substancji wydzielanych z rozpadających się krwinek czerwonych w płynie mózgowo-rdzeniowym (serotonina, prostaglandyny itp.) dochodzi do zwężenia małych naczyń tętniczych doprowadzających krew do mózgu. U części chorych w konsekwencji tego -zwężenia (skurczu) może dojść do objawów niedokrwienia różnych części mózgu (niekoniecznie tylko w¹ pobliżu miejsca krwawienia) w postaci niedowładu czy zaburzeń mowy. Przedłużający się skurcz może doprowadzić do powstania w miejscu niedokrwionym zawału mózgu i wtedy ubytek funkcji (np. niedowład) może być trwały. Objawy skurczu naczyniowego nie występują tak burzliwie jak krwotok, ale narastają powoli. Przeważnie jest to pojawienie się w okresie od 5 do 14 dnia od krwawienia (z reguły, więc już po operacji) niedowładu, zaburzeń mowy czy pogorszenia świadomości, których wcześniej nie było. Obserwacja chorego przez personel pielęgniarski ma więc kapitalne znaczenie, bo pozwala wychwycić wczesne odwracalne fazy tego po wikłania, kiedy poprzez wdrożenie odpowiedniego leczenia można odwrócić niekorzystny przebieg choroby. Na to leczenie składa się podawanie leku nimo-dipiny oraz dużej ilości płynów, aby dobrze wypełnić naczynia, nie obniżać zbytnio ciśnienia systemowego krwi i nie doprowadzić do jej nadmiernego zagęszczenia, które sprzyja skrzepom (hiperwolemia, hipertensja, hemodylucja; terapia „3H”, aczkolwiek kontrowersyjna, jest w wielu przypadkach skuteczna).