larsen0869

869

32. Powikłania i sytuacje krytyczne związane ze znieczuleniem

wikłania może dojs'ć również wówczas, gdy za-aspirowane zostaną bardzo małe ilości pokarmu. Zaaspirowanie do dróg oddechowych kawałka pomarańczy lub winogrona mogą doprowadzić do całkowitej niedrożności dróg oddechowych. Anestezjolog analizuje wszelkie inne czynniki, które mogą spowodować zjawisko opóźnionego opróżniania się żołądka. Należą do nich:

-    wypadki i inne urazy,

-    zastosowane leki,

-    mechaniczne przeszkody w opróżnianiu się żołądka.

Urazy. Uraz istotnie opóźnia opróżnianie się żołądka. U tych pacjentów istotne jest poznanie czasu, który upłynął między przyjęciem ostatniego posiłku a momentem, w którym doszło do wypadku. Pozwala to w przybliżeniu określić stan wypełnienia żołądka.

Opioidy i środki uspokajająco-nasenne również opóźniają opróżnienie się żołądka, często o więcej niż 24 godz. (np. zatrucie lekami nasennymi).

Mechaniczne upośledzenie opróżniania się żołądka odgrywa wśród pacjentów leczonych chirurgicznie również ważną rolę. Należą tu przede wszystkim:

-    niedrożność jelit,

-    uchyłek przełyku,

-    kurcz wpustu żołądka,

-    kurcz odźwiernika.

U niektórych pacjentów będących na czczo również należy się liczyć z niebezpieczeństwem aspiracji do dróg oddechowych wydzieliny oraz zarzucanej treści żółciowej.

W tab. 32.3 przedstawiono najważniejsze czynniki odpowiedzialne za stan wypełnienia żołądka. Muszą one być przy każdym znieczuleniu ogólnym brane pod uwagę.

7.2 Mechanizmy i patofizjologia

Aspirację treści żołądkowej do płuc pacjenta poddanego znieczuleniu mogą spowodować dwa mechanizmy:

-    wymioty (czynność aktywna),

-    regurgitacja (czynność bierna).

W obu przypadkach aspiracja do płuc jest możliwa, ponieważ pacjent jest znieczulony i odruchy obronne z górnego odcinka przewodu pokarmowe-

Tabela 32.3 Czynniki odpowiedzialne za stan wypełniania żołądka

-    Przyjęcie pokarmu tuż przed zdarzeniem

-    Zaburzenia opróżniania się żołądka

-    Niedrożność jelita cienkiego

-    Krwawienia z przewodu pokarmowego

-    Duża ilość wydzieliny na czczo oraz zarzucanie treści żółciowej

go są upośledzone lub zniesione. Płytkie znieczulenie ułatwia również aspirację treści żołądkowej do płuc.

Aspiracja. U pacjenta, który jest przytomny i ma zachowane odruchy obronne, aspiracja treści żołądkowej nie jest możliwa, ponieważ podczas wymiotów nagłośnia zamyka wejście do krtani.

Regurgitacja może być podczas znieczulenia wywołana przez zwiększone ciśnienie w żołądku (np. skurcze mięśniowe po podaniu sukcynylocholiny, ciąża) lub przez zniesienie napięcia dolnego zwieracza przełyku wywołane anestetykami, lekami uspokajająco-nasennymi, opioidami, atropiną, dro-peridolem. Do regurgitacji dochodzi wówczas, gdy istnieje gradient w zakresie ciśnień pomiędzy żołądkiem a przełykiem, tzn. ciśnienie wewnątrzżo-łądkowe jest wyższe od tego, które jest mierzone w dolnym odcinku przełyku.

7.2.1 Aspiracja kwaśnej treści żołądkowej

Aspiracja większej objętości (przypuszczalnie > 0,8 ml/kg) kwaśnej treści żołądkowej o pH 1,7-2,4 prowadzi do wystąpienia zespołu Mendelsona z ostrym chemicznym zapaleniem płuc. Nawet małe objętości aspirowanego soku żołądkowego mogą spowodować zagrożenie dla życia. Aspiracja kwaśnego soku żołądkowego prowadzi u większości pacjentów do następujących reakcji natychmiastowych i objawów:

-    kurczu oskrzeli,

-    rzężenia,

-    sinicy,

-    kurczu naczyń płucnych,

-    hipoksemii.

U niektórych pacjentów' aspiracja może w początkowym okresie przebiegać bezobjawowo („cicha aspiracja”), natomiast w okresie późniejszym jest odpowiedzialna za wystąpienie zachłystow'ego zapalenia płuc.