larsen0863

863

32. Powikłania i sytuacje krytyczne związane ze znieczuleniem

kwencji ciężkim uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego, przy czym uszkodzenie to jest najczęściej następstwem nieskutecznej i/lub za późno podjętej reanimacji. Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego może także wystąpić bez nagłego zatrzymania krążenia wtedy, gdy chory oddycha lub jest wentylowany hipoksyczną mieszaniną gazów lub samym podtlenkiem azotu.

Cooper wyróżnia sytuacje krytyczne spowodowane błędami ludzkimi lub awarią urządzeń, które nierozpoznane i nieusunięte w odpowiednim czasie mogą doprowadzić bądź doprowadzają do przedłużenia pobytu w szpitalu, a nawet śmierci chorego. Dotyczy to również przypadków, w których wymienione czynniki przedłużają pobyt w sali budzeń lub na oddziale intensywnej terapii.

3.2    Częstość występowania

Powikłania związane ze znieczuleniem ogólnym występują rzadko lub rzadko są opisywane. W aktualnym piśmiennictwie autorzy donoszą, że częstość występowania powikłań śmiertelnych, które mają zasadniczy lub częściowy związek ze znieczuleniem, wynosi: wśród dorosłych 1-2 przypadków na 10 000 znieczuleń (0,01-0,02%), natomiast wśród pacjentów leczonych ambulatoryjnie 0,01-0,03 na 10 000 znieczuleń (zob. rozdz. 15). Uważa się, że 63-87% związanych bezpośrednio ze znieczuleniem powikłań śmiertelnych lub trwałych uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego to przede wszystkim możliwe do uniknięcia błędy ludzkie.

Według Coopera i wsp. krytyczne wydarzenia związane ze znieczuleniem występują często: 1 przypadek na 83 znieczulenia. Większość z nich zostaje jednak w odpowiednim czasie rozpoznana i podlega kontroli: 1 przypadek śmiertelny na 44 wydarzenia krytyczne.

Krytyczne sytuacje związane ze znieczuleniem nie występują w fazie wprowadzania do znieczulenia lub wyprowadzania z niego, lecz w fazie podtrzymywania znieczulenia. Fakt ten stanowi ważny czynnik w profilaktyce omawianych sytuacji.

3.3    Przyczyny

Powikłania związane ze znieczuleniem występują, jak wynika z definicji, niezależnie od wieku i stanu zdrowia pacjenta, nie zależą także od specyfiki ryzyka związanego z rodzajem operacji. Są rezultatem błędu anestezjologa lub wcześniej nierozpoznanej i nieusuniętej awarii wyposażenia na stanowisku anestezjologicznym. Z 750 przypadków śmiertelnych lub uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego, zgłoszonych w latach 1970-1982 w Medical Defense Union, 62,5% (469) było rezultatem błędu lub pomyłki, natomiast 37,5% (281) zostało sklasyfikowanych jako nieszczęśliwe wypadki. W tab. 32.1 zestawiono przypadki zgonów i uszkodzeń o.u.n., których można było uniknąć.

Do rzadszych, ale także istotnych wydarzeń krytycznych należą również: przedawkowanie, zły dobór i zamiana leków, jak również niewłaściwa procedura przetaczania krwi.

Powikłania związane ze znieczuleniem nie występują zwykle nagle, jak „grom z jasnego nieba”, lecz są często związane z działaniem predysponujących czynników:

-    brak kontroli stanu sprzętu przed znieczuleniem,

-    pierwsze doświadczenie z określonym krytycznym wydarzeniem,

-    ogólny brak doświadczenia,

-    nieuwaga i nonszalancja,

-    pośpiech i panika,

-    brak obycia z otoczeniem sali operacyjnej,

-    ograniczone pole widzenia,

-    przemęczenie.

3.3.1 Błędy popełniane

podczas intubacji dotchawiczej

Za późne wykrycie, że rurka intubacyjna została wprowadzona do przełyku, jest prawdopodobnie

Tabela 32.1 Przyczyny i procentowy udział w 326 zgłoszonych w latach 1970-1982 w Medical Defense Union, zależnych od znieczulenia przypadków śmiertelnych i uszkodzeń o.u.n., sklasyfikowanych jako błędy (Utting, 1987)

-    Błędy w intubacji dotchawiczej    31%

-    Błędna obsługa sprzętu    23%

-    Aspiracja treści żołądkowej do dróg    14%

oddechowych

-    Błędy podczas podciśnienia kontrolowanego 8%

-    Brak dopływu tlenu    4%

-    Niedrożność dróg oddechowych    4%

-    Tamponada serca    4%

-    Błędy podczas znieczulenia    3%

zewnątrzoponowego

-    Hipoksyczną mieszanina gazów    2%

w stosunku do N₂0

-    Inne    7%