larsen0867

867

32. Powikłania i sytuacje krytyczne związane ze znieczuleniem

tynuować wentylowanie pacjenta za pomocą maski i worka oddechowego.

Jeśli przewiduje się utrudnioną intubację, należy przekazać wykonanie jej doświadczonemu anestezjologowi możliwie z użyciem bronchofiberoskopu (zob. rozdz. 21).

5.4    Monitorowanie znieczulenia

Obserwacja pacjenta nie jest celem samym w sobie, lecz służy wyłącznie jego bezpieczeństwu. Nawet duża liczba urządzeń monitorujących nie zapewnia w sposób automatyczny bezpieczeństwa pacjentowi podczas znieczulenia, przeciwnie, w niektórych sytuacjach może stać się źródłem dodatkowego ryzyka i poczucia pozornego bezpieczeństwa. Nadzór kliniczny nie może być oparty tylko na wskazaniach aparatury. Często występują bowiem zakłócenia w ich działaniu, uruchamiają się sygnały alarmowe, które odbierają zdenerwowanemu anestezjologowi zaufanie w niezawodność tej aparatury i skłaniają go do błędnej interpretacji jej zapisów, co w konsekwencji generuje błąd w działaniu. Minimalny standard monitorowania znieczulenia jest przedstawiony w rozdz. 26.

5.5    Nadzór I leczenie

w okresie pooperacyjnym

W bezpośrednim okresie pooperacyjnym występują zagrożenia związane ze znieczuleniem i samą operacją. Dlatego konieczna jest wówczas permanentna i troskliwa obserwacja, powierzona wykształconemu personelowi w sali pooperacyjnej (zob. rozdz. 30). Odpowiedzialność anestezjologa za stan pacjenta obowiązuje dopóty, dopóki nie spełnia on kryteriów umożliwiających przeniesienie go na oddział ogólny. Są to:

-    wydolna czynność układu oddechowego,

-    stabilizacja układu krążenia,

-    brak zaburzeń świadomości.

W przypadku wątpliwości, czy stan chorego w bezpośrednim okresie pooperacyjnym będzie stabilny, nie należy zwlekać z przekazaniem go na oddział pooperacyjny lub w szczególnych przypadkach na oddział intensywnej terapii. Poniżej zostaną przedstawione niektóre powikłania, bezpośrednio zagrażające życiu, na które anestezjolog musi być zawsze przygotowany podczas prowadzenia znieczulenia.

6 Kurcz krtani

Kurcz krtani (laryngospazm) to nagłe zamknięcie jej światła, wywołane utrzymującym się wzmożonym napięciem rzekomych strun głosowych i fałdów nalewkowo-nagłośniowych. Kurcz krtani jest wywołany przez nerw krtaniowy górny, przy udziale mięśni tarczowo-gnykowych nagłośni. Rzekome struny głosowe układają się ściśle obok siebie, a przepływ gazów oddechowych staje się niemożliwy.

W przeciwieństwie do kurczu krtani odruch zamknięcia głośni prowadzi zwykle do krótko trwającego zamknięcia strun głosowych, które mija wraz z ustąpieniem wywołującego go bodźca. Odruch ten przewodzony jest przez nerw krtaniowy górny wskutek stymulacji sensorycznej pochodzącej z tylnej ściany gardła i z głośni.

W stridorze krtaniowym (świst krtaniowy) natychmiast podczas wdechu struny głosowe prawdziwe zbliżają się do siebie i utrudniają nabranie powietrza.

W praktyce klinicznej pojęcia stridor i laryngospazm nie dają się często zdecydowanie rozgraniczyć.

6.1    Czynniki wywołujące

Kurcz krtani jest najczęściej wywołany drażniącym bodźcem w drogach oddechowych podczas zbyt płytkiego znieczulenia, zwykle znieczulenia wziew-nego. Czynniki najczęściej go wywołujące to:

-    wydzielina, krew lub wymiociny w górnych drogach oddechowych,

-    próba intubacji podczas zbyt płytkiego znieczulenia,

-    wprowadzenie rurki ustno-gardłowej lub nosowo-gardłowej przy zbyt płytkim znieczuleniu,

-    trzewne lub obwodowe bodźce bólowe podczas zbyt płytkiego znieczulenia,

-    ekstubacja w fazie pobudzenia podczas znieczulenia wziewnego.

6.2    Obraz kliniczny

Objawy kliniczne zależą od tego, czy doszło do częściowego lub całkowitego zamknięcia światła głośni.

Przy częściowym zamknięciu światła głośni występuje świst krtaniowy lub utrudniony oddech, przy całkowitym zamknięciu światła, przerywa-