larsen0877

877

32. Powikłania i sytuacje krytyczne związane ze znieczuleniem

Wapń. Dotychczas nie udowodniono pozytywnego wpływu wapnia podczas reakcji anafilaktoidal-nych. Z powodu możliwej kardiotoksyczności substancja ta powinna być zastosowana tylko w leczeniu reakcji anafilaktoidalnych.

Teofilina. Lek ten należy podać tylko przy ciężkim kurczu oskrzeli podczas reakcji anafilaktoidalnej, kiedy nie zadziałały wcześniej podane kortykoste-roidy oraz leki sympatykomimetyczne. Dawka początkowa wynosi 5 mg/kg.

8.7 Profilaktyka

W przypadkach, w których podejrzewany jest udział IgE w reakcjach alergicznych, celowe jest wykonanie testów przed operacją. Jeśli test wykaże wynik pozytywny, należy wyeliminować alergen.

W profilaktyce okołooperacyjnego uwalniania histaminy Doenicke i Lorenz polecają przed znieczuleniem lub operacją podanie antagonistów receptorów histaminowych. Są to:

•    dimetinden (Fenistil) 0,1 mg/kg i.v.,

•    cimetydyna (Cimetidina) 5 mg/kg i.v.

9 Hipertermia złośliwa

Hipertermia złośliwa jest zagrażającym bezpośrednio życiu zaburzeniem funkcji mięśni szkieletowych, wywołanym przez różne anestetyki i sukcynylocholinę, przebiegającym ze znacznym wzrostem temperatury i przyspieszeniem metabolizmu.

Przyjmuje się, że hipertermia złośliwa występuje z częstością I : 251 063 wszystkich znieczuleń ogólnych, a 1 : 62 000 po podaniu sukcy-nylocholiny. Śmiertelność sięga ok. 10%. Postacie poronne z niecharaklerystycznymi objawami skurczu mięśni żwaczy i niedającą się wytłumaczyć tachykardią występują częściej: 1 : 4500-20 500.

J W każdym przypadku znieczulenia ogólnego z użyciem lotnych anestetyków wziewnych lub sukcynylocholiny anestezjolog musi liczyć się z możliwością wystąpienia hipertermii złośliwej, zwłaszcza wtedy, gdy dochodzi do nagłego wzrostu temperatury ciała.

9.1 Patofizjologia

W przebiegu hipertermii złośliwej dochodzi do zaburzeń w transporcie jonów wapnia w mięśniu szkieletowym. W warunkach prawidłowych wapń uwolniony podczas skurczu mięśnia z siateczki sarkoplazmatycznej w fazie rozkurczu mięśnia przechodzi z powrotem do wnętrza siateczki. Utrzymujące się wzmożone napięcie mięśniowe w hipertermii złośliwej jest wywołane albo zwiększonym uwalnianiem wapnia, albo jego zmniejszonym wchłanianiem przez sarkoplazmę. Poziom metabolizmu tlenowego i beztlenowego w komórkach znacznie wzrasta. Zwiększa się wytwarzanie ciepła, C0₂ i mleczanów.

Czynnikami wywołującymi hipertermię złośliwą mogą być:

-    wszystkie lotne anestetyki wziewne (występujące w temperaturze pokojowej, w formie ciekłej),

-    sukcynylocholina.

Wszystkie inne substancje nie są odpowiedzialne za wystąpienie hipertermii złośliwej.

Wywiad rodzinny. Z wywiadu rodzinnego wynika, że podczas znieczulenia dochodziło do powikłań albo w rodzinie występowały choroby mięśni. W okresie przedoperacyjnym szczególną uwagę należy zwrócić na następujące czynniki:

-    spontaniczne skurcze mięśniowe,

-    wysoką temperaturą przy wysiłku, infekcjach lub zdenerwowaniu,

-    mioglobinurię po wysiłku.

Skolioza, przepukliny, zez i złośliwy zespół neuro-leptyczny nie są obecnie uznawane za czynniki predysponujące do wystąpienia hipertermii złośliwej.

Gorączka złośliwa występuje również w związku z innymi schorzeniami mięśni lub zaburzeniami ich czynności, np.:

-    chorobą ze zmianami typu centra! core,

-    zespołem Kinga-Denborougha (w 100%),

-    dystrofią Duchenne’a,

-    artrogrypozą,

-    osteogenesis imperfecta,

-    miotonią wrodzoną.

U ponad 70% wszystkich pacjentów, u których wystąpiła hipertermia złośliwa, stwierdza się podwyższone stężenie fosfokinazy kreatynowęj w surowicy krwi. Celem potwierdzenia rozpoznania można wykonać biopsję mięśnia i umieścić preparat mięśniowy w roztworze Krebsa. Dodatek kofeiny powoduje skurcz mięśnia. Do-