26 (642)

NEURO PSYCHOLOGIA

___

nielicznych pracach, w których zajmowano się diagnozą psychologiczną, ograniczono się do badania skuteczności operacji, mierząc spadek nasilenia lęku lub depresji, albo też wykazywano, że psychochirurgia w wersjach „zmodyfikowanych” nie wpływa niekorzystnie na wyniki w złożonych testach inteligencji takich, jak skale Wechslera. Niezwykle mało badań poświęcono zagadnieniu związku między zmianami osobowości a teoretycznymi podstawami operacji. W roku 1950 Freeman i Watts stwierdzili: „Aby ustalić, że rezultat operacji psychochirurgicznej jest zadowalający, niezbędne jest stwierdzenie zmiany osobowości pacjenta w porównaniu z jego osobowością z okresu przedoperacyjnego, a nawet przedchorobowego”. Badanie takich zmian mogłoby nie tylko pogłębić naszą wiedzę o związkach między mózgiem a zachowaniem w sferze osobowości, ale także umożliwić lepsze zrozumienie wskazań i przeciwwskazań do zabiegów psychochirurgicznych.

Kwalifikacja naszych własnych pacjentów do operacji początkowo opierała się na przekonaniu, że łeukotomia staje się metodą z wyboru u osoby z zespołem objawów, który Amot (1949) określił jako „utrwalony stan udręczającego martwienia się sobą”, utrzymujący się bez poprawy mimo stosowania innych metod leczenia. Również inni autorzy (Poppen, 1948; Freeman, Watts, 1950) podawali, że „zamartwianie się własną osobą” jest wskazaniem do operacji. Na podstawie tej literatury oraz wiedzy uzyskanej dzięki naszym pierwszym pacjentom stopniowo krystalizował się pewien obraz kandydatów najbardziej kwalifikujących się do leukoto-mii, zaczęła się też wyłaniać konstelacja cech osobowości, niemal bez wyjątku związanych z nadmiernym przejmowaniem się pacjenta własną osobą. W skierowaniach ujmowano to rozmaicie. Na przykład, kierowano pacjenta na operację z powodu „urojeń somatycznych”, „hipochondrii” czy nawet „parafrenii”, a innych z powodu „uporczywych bolesnych myśli natrętnych” (ruminacji) lub „depresji lękowej”. Zgadzamy się z Robinsonem i Free-manem (1954), że to wszystko stanowi różne aspekty martwienia się własną osobą, któremu można położyć kres za pomocą operacji psychochirurgicznej, ograniczając zarówno pełne poczucia winy natrętne myślenie o przeszłości, jak i pełne lęku oczekiwania co do przyszłości, tak by można było cieszyć się pełnią życia tu i teraz. Przy użyciu Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI, wielowymiarowego inwentarza osobowości), podjęto próbę oceny pooperacyjnych zmian osobowości u 100 kolejnych pacjentów przed operacją i po niej. W klinicznych skalach inwentarza stwierdzono znaczne obniżenie średnich grupowych po operacji. Efekt ten był zróżnicowany, największe obniżenie wyników zanotowano w skalach Depresji, Histerii, Psychastenii i Schizofrenii (na poziomie istotności statystycznej powyżej 0,001).

Przy ogólnej poprawie wyników MMPI, w jednej skali nastąpiła niekorzystna zmiana. Była to pochodząca z MMPI skala Siły Ego (Es), opracowana przez Barrona (1953), który uważał, że ta skala mierzy siłę ego czy utajoną zdolność do integracji osobowości, potencjał osobowości niezbędny do radzenia sobie w różnych sytuacjach. Pooperacyjne obniżenie wyników w tej skali świadczyłoby o słuszności często wypowiadanego twierdzenia, iż łeukotomia może prowadzić do osłabienia konstruktywnych sił osobowości. Stanowi to napomnienie, że nawet zmodyfikowanych operacji nie można wykonywać całkiem bezkarnie. Analiza poszczególnych elementów testu wykazała, że po operacji w wielu pozycjach nastąpiło przesunięcie wyników w kierunku wskazującym na „poprawę”. Poprawę obserwowano najczęściej w pozycjach, które się odnosiły do nadmiernego przejmowania się własną osobą (sejf--concem), wyrażającego się albo ogólnymi bolesnymi ruminacjami, rozpamiętywaniem czy martwieniem się, albo też troską o okre-

PŁATY CZOŁOWE

słone obszary dysfunkcjonalne, przede wszystkim niepokojem o zdrowie psychiczne lub dolegliwości somatyczne. Zmianom tym towarzyszyła poprawa w elementach inwentarza dotyczących introwersji. Znaczną poprawę stwierdzono także w pozycjach odnoszących się do obniżenia nastroju.

Jeśli powyższe zmiany były główną przyczyną poprawy, to pozycje, w których zmiany występowały najczęściej, powinny się pokrywać z tymi, które zmieniły się u osób wykazujących największą poprawę. Okazało się, że rzeczywiście tak jest, przy czym były to pozycje najbardziej jednoznacznie odnoszące się do centralnych problemów: martwienia się o własną osobę, introwersji oraz obniżonego nastroju.

Analiza pozycji inwentarza odnoszących się do poszczególnych objawów wykazała, że największa poprawa nastąpiła w zakresie lęków, fobii i bolesnych ruminacji, w mniejszym stopniu zmniejszyły się natręctwa, natomiast urojenia i omamy pozostały bez zmian.

Główną zasadą kwalifikowania do operacji było występowanie dręczących uporczywych myśli dotyczących własnej osoby, a zatem należałoby oczekiwać zmiany w zakresie nadmiernej koncentracji na sobie w tych przypadkach, w których operacja się udała. Za pomocą trzech testów Robinsona mierzących poczucie niezmienności czy ciągłości własnej osoby (self-continuity) (Robinson, Freeman, 1954) porównano 14 pacjentów wykazujących „największą poprawę” z 14 przypadkami, w których uzyskano „najmniejszą poprawę”, i we wszystkich wskaźnikach stwierdzono wysoce istotne statystycznie różnice międzygrupowe, gdy zbadano tych pacjentów w okresie od roku do 2 lat po operacji. Pacjenci zaliczeni do kategorii „z poprawą” we wszystkich wskaźnikach koncentracji na własnej osobie mieli istotnie niższe wyniki niż ci zaklasyfikowani jako „brak poprawy”. Można zatem wyciągnąć wniosek, że ograniczenie zdolności do odczuwania niezmienności (ciągłości) własnej osoby stanowi centralny mechanizm psychochirurgii.

Wyniki tych badań mają kilka implikacji: (1) tylko w tych przypadkach, w których można się spodziewać ogólnej poprawy stanu pacjenta wskutek opisanych tu szczególnych zmian osobowości, istnieje teoretyczne uzasadnienie dla operacji; (2) nieuzasadnione są nie tylko rozległe operacje płatów czołowych, powodujące bardziej drastyczne zmiany, szkodliwe mogą być nawet zmodyfikowane techniki operacyjne - wtedy, gdy zmniejszenie koncentracji na własnej osobie może raczej pogorszyć niż polepszyć stan pacjenta; (3) kwalifikacja do operacji powinna się opierać raczej na symptomatologii niż nozologii. Ten ostatni punkt wydaje się szczególnie ważny. Kwalifikacja do operacji na podstawie tradycyjnych kategorii diagnostycznych często przynosiła wyniki nie spełniające oczekiwań, ponieważ w takich przypadkach nie występował w dużym nasileniu zespół objawów, na które operacja powinna korzystnie wpłynąć. Doniesienia z często cytowanych „kontrolowanych” badań, że po operacji nie udało się stwierdzić istotnej poprawy, są mylące, kiedy się przeanalizuje, jakiego rodzaju pacjenci byli operowani, okazuje się bowiem, że w tych przypadkach kompletnie brakowało podstaw do kwalifikacji do operacji (Robin, 1958; Vos-burg, 1962; McKenzie, Kaczanowski, 1964).

Badania katamnestyczne takich grup pacjentów, jak leczone przez nas, wskazują, że operacja jest skuteczna o tyle, o ile u pacjentów występował zespół ruminacji wywołujących silne napięcie. Wtedy, gdy takie objawy stanowiły tylko część obrazu klinicznego, na przykład w tzw. schizofrenii pseudonerwico-wej, poprawa była tylko częściowa. Nie byłoby logiczne spodziewać się czegoś innego.

Na zakończenie, autor niniejszej książki miał sposobność zbadania niewielkiej grupy pacjentów po prawie dwudziestu latach od operacji. Badanie kliniczne uzupełnione badaniem psychologicznym (w kilku przypadkach