4 (1939)

NEURO PSYCHOLOGIA

Percepcja słuchowa

Uszkodzenia kojarzeniowej (asocjacyjnej) kory słuchowej po stronie lewej prowadzą do afazji czuciowej (sensorycznej). Trudności powstają tylko wtedy, gdy pacjent ma rozróżnić dźwięki mowy, dlatego też dawniejsze określenie „agnozja słuchowa” albo „akustyczna” jest w pewnym sensie lepsze, ponieważ wskazuje na defekt podstawowy, z którego wynikają inne objawy. Jednak ta terminologia tak się już przyjęła, że nie da się jej zmienić, a termin „agnozja akustyczna” najlepiej zachować na określenie niezdolności rozróżniania dźwięków niewerbalnych, związanej z uszkodzeniami prawej półkuli. Zaburzenie słuchu fonematycznego spowodowane jest z reguły przez uszkodzenia w obrębie górnego zakrętu skroniowego, w okolicy przylegającej do pierwszorzędowej kory słuchowej w lewej półkuli. Fonem jest najmniejszą grupą dźwięków mowy dającą się wyróżnić w danym języku, a jednym z podstawowych zadań przy uczeniu się języka jest niesprawiajce trudności rozróżnianie fonemów. Charakter różnicowania fonematycznego wyraźnie widać wtedy, gdy uczymy się nowego języka, ponieważ odrębne dźwięki mowy nie są jednakowe we wszystkich językach, a trudności osoby uczącej się nowego języka zależą od różnic fonematycznych, z jakimi będzie miała do czynienia. Z łatwością potrafimy rozróżnić p i b w takich słowach, jak pas i bas¹, lecz będzie to trudne dla ludzi, którzy w języku ojczystym mają tylko jeden fonem dla tych dźwięków.

Wynika z tego, że osoba, która ma nabyte trudności z rozróżnianiem podobnych fonemów, będzie miała trudności z rozumieniem języka mówionego. Luria ujmuje to krótko: „Kiedy nie rozróżnia się słów we własnym języku, zaczyna się traktować słowa w języku ojczystym podobnie jak słowa w języku obcym” (Łuria, 1973b). Ponieważ podstawowa trudność chorych polega na różnicowaniu słuchowym, nie mają możliwości regulowania własnej mowy przez monitorowanie tego, co mówią. Dlatego też nie zdają sobie sprawy ze swego zaburzenia mowy, a zatem nie widzą potrzeby korygowania wypowiedzi. Co więcej, jeśli podanie właściwego wyrazu jako nazwy przedmiotu sprawia im trudności, to podpowiadanie im nie pomaga, gdyż nie są w stanie dopasować takiej informacji do systemu fonematycznego. Znika mowa ustrukturalizowana, a zamiast niej pojawiają się bardzo fragmentaryczne wypowiedzi, zwane „sałatką słowną”.

Niemożność wyróżnienia istotnych cech akustycznej zawartości słów oznacza, że pacjenci nie będą w stanie pisać pod dyktando, chociaż mogą z łatwością przepisywać materiał werbalny prezentowany wzrokowo. Istnieje pewien ważny wyjątek dotyczący niezdolności pisania słów pod dyktando: pacjent potrafi napisać wyrazy, które stały się tak znane, że już nie wymagają precyzyjnej analizy zawartości akustycznej. Doskonałym przykładem takiego przekształcenia słów w stereotypy ruchowe jest podpis pacjenta oraz słowa najczęściej używane w jego pracy zawodowej. Łuria i współpracownicy zwrócili uwagę, że ten przykład pokazuje, jak mózgowa organizacja procesu może zmieniać się w czasie (Łuria i in., 1970). W procesie nauki pisania wyrazów początkowo potrzebna jest dokładna analiza słuchowa, lecz ruchowe aspekty pisma w miarę ćwiczenia ulegają coraz większej automatyzacji i uniezależniają się od różnicowania słuchowego, tak że pisanie znanego słowa ma inną organizację neu-ronalną czy mózgową niż zapisywanie słowa względnie nowego. Oznacza to, że uszkodzenia o różnej lokalizacji będą miały różne następstwa, wobec tego również tutaj dokładna analiza jakościowa w celu określenia, jakie-

PŁATY SKRONIOWE

go rodzaju trudności ma pacjent (w tym przypadku trudności z pewnymi wyrazami przy braku trudności z innymi), bardziej precyzyjnie wskaże umiejscowienie uszkodzenia.

W miarę oddalania się od obszarów otaczających pierwszorzędowe pola projekcyjne dla słuchu, zaburzenia fonologiczne zmniejszają się i w przypadku uszkodzenia zakrętu skroniowego środkowego podstawowy deficyt polega na zaburzeniach pamięci słuchowo-•werbalnej, występuje więc słuchowa afazja amnestyczna (afazja akustyczno-amne-styczna). Cechą charakterystyczną tych zaburzeń pamięci jest niezdolność powtórzenia serii słów prezentowanych słuchowo, mimo że pacjent może zapamiętać i powtórzyć pojedyncze słowa. Przy serii słów może wystąpić efekt pierwszeństwa (pacjent odtwarza pierwszy wyraz z listy) lub efekt świeżości (odtwarza ostatnie z podanych słów), zaś pozostałe słowa z serii nie są zapamiętane. Łuria i in. (1967b) analizowali takie zaburzenia pamięci sluchowo-werbalnej. Przypuszczają, że ich przyczyną jest nasilone wzajemne hamowanie śladów pamięciowych. Hipotezę tę potwierdza odkrycie przez tych autorów, że wydłużenie odstępu czasowego między poszczególnymi elementami serii znacznie zmniejsza lub eliminuje owe trudności. Uważa się, że zwiększenie odstępu czasowego między słowami ogranicza wpływ hamowania, jakie wywierają na siebie wzajemnie sąsiadujące ze sobą elementy serii. Tego rodzaju dane są również przydatne przy ocenie zespołu amnestycznego po obustronnym uszkodzeniu przyśrodkowych części piatów skroniowych, omawianego poniżej. Główne zmiany patologiczne umiejscowione są w półkuli dominującej, przy czym zawsze uszkodzony jest płat skroniowy (np. Sakurai i in., 1991; Servan i in., 1995).

Lewostronne uszkodzenia tylnej części płata skroniowego prowadzą niekiedy do trudności w nazywaniu przedmiotów, czyli do tzw. afazji nominacyjnej (afazji nazywania). Pacjent spostrzega przedmioty i ich znaczenie, potrafi także - zwykle w sposób okrężny, znany jako omówienie - opisać ich zastosowanie lub funkcję. Utracony zostaje tylko związek między wzrokowym rozpoznaniem danego przedmiotu a odpowiednim słowem.

Drugim skutkiem uszkodzeń, które zaburzają skoordynowane współdziałanie wzroku i słuchu w tym obszarze, czyli na styku płata skroniowego i potylicznego, jest niezdolność rysowania przedmiotów na polecenie słowne („proszę narysować zegar”), przy zachowanej zdolności do narysowania tego samego przedmiotu według pokazanego wzoru. Można przypuszczać, że z powodu przerwania wzajemnych połączeń między okolicami słuchowymi i wzrokowymi (dyskoneksji), słowa nie wywołują już wyobrażeń, które stanowiłyby podstawę do wykonania rysunku nazwanego przedmiotu.

Zajmowaliśmy się dotychczas trudnościami, które powstają przy rozumieniu dźwięków mowy. Człowiek musi także być w stanie różnicować inne dźwięki z otoczenia i przypisywać im znaczenie. Zaburzenie rozpoznawania dźwięków niewerbalnych jest opisywane od kilkudziesięciu lat w literaturze jako agnozja akustyczna, chociaż w nowszej literaturze rzadko używa się tego terminu, który zastąpiono określeniem agnozja słuchowa. Nawet to określenie nie jest jednak jasne. W sensie ogólnym oznacza, że dana osoba ma trudności z rozpoznawaniem zarówno dźwięków mowy, jak i dźwięków, które nie są mową, mimo prawidłowego słuchu badanego audiometrycznie. Przy coraz większej specyfice zmian neuropatologicznych spowodowanych przez uszkodzenia mózgu być może lepiej byłoby posługiwać się terminami bardziej specyficznymi dla poszczególnych kategorii, jak na przykład słuchowa agnozja dźwięków, słuchowa agnozja werbalna, czy dla innych kategorii takimi terminami, jakie proponuje Bauer (1993).

Niestety, termin „agnozja słuchowa” używany był nieprecyzyjnie, niekiedy odnosił

W oryginale peach (brzoskwinia) i beach (plaża) (przyp. tłum.).