58 59 (21)

58 URAZY I USZKODZENIA SPORTOWE

Według Todda może dojść do:

-    ucisku włókien nerwowych przy przechodzeniu między przednim i środkowym mięśniem pochyłym szyi (z powodu różnicy przyczepów);

-    przy krzyżowaniu się z prawidłowymi I żebrem lub żebrem szyjnym;

-    ucisku między wyżej wymienionymi i obojczykiem. Oczywiście do objawów dojdzie szybciej, gdy pierwsze żebro jest położone wysoko, jest prze-rośnięte, lub też ma nietypowy kształt i przebieg oraz gdy jest przerośnięty guzek mięśni pochyłych na pierwszym żebrze.

Zespół ciasnoty górnego otworu klatki piersiowej*

Jakkolwiek od opisania przez Roba i Standevena zespołu ciasnoty górnego otworu klatki piersiowej, czyli zespołu ucisku pęczka naczyniowo-nerwowego, jako odrębnej jednostki klinicznej, upłynęło ponad 30 lat, rozpoznanie tego zespołu chorobowego nadal przysparza kłopotów lekarzom wielu specjalności. Przeważającą liczbę chorych stanowią kobiety (4:1).

Przyczyny zespołu ciasnoty górnego otworu klatki piersiowej mogą być różnorodne: tłumaczy to trudności, na jakie natrafiają klinicyści w ustaleniu rzeczywistego podłoża choroby.

Ryc. 2.4. Ucisk pęczka naczyniowo-nerwowego w zespole m. pochyłego przedniego. Szeroki przyczep tego mięśnia unosi i uciska tętnicę podobojczykową.

I tak, przyczynami objawów i dolegliwości mogą być: zespół mięśnia pochyłego, żebro szyjne, cieśń żebro-wo-obojczykowa, zespół nadmiernego odwodzenia ramienia, ucisk mięśnia piersiowego mniejszego, uszkodzenia obojczyka, wyrośla chrzę-stno-kostne, pourazowe kostnienie, zwapniałe węzły chłonne, zakrzep żyły podo-bojczykowej, tzw. przerywane zamykanie tętnicy podo-bojczykowej oraz usidlenie nerwów.

Thoracic outlet syndrome.

Przyjmuje się, że głównymi anatomicznymi przyczynami ucisku na nerwy i naczynia są:

-    żebro szyjne,

-    mięsień pochyły przedni,

-    cieśń obojczykowo-żebrowa.

Objawy

Głównymi objawami, które sprowadzają chorego do lekarza, są: ból, zaburzenia czucia, zaniki mięśniowe i niedowłady.

Ostry, stały lub naprzemienny ból umiejscawia się w barku i szyi i promieniuje ku obwodowi kończyny; ból może też promieniować ku tyłowi - do łopatki, do przodu - do okolicy piersiowej, przyśrodkowo i ku górze - do wyrostka sutkowatego i potylicy (bóle głowy!).

Zaburzenia czucia z reguły dotyczą dorzecza nerwu łokciowego; wyjątkowo nerwu promieniowego.

Częstym objawem, nawet w średnio zaawansowanych przypadkach, są niedowłady i zaburzenia koordynacji ruchów, którym towarzyszy łatwa męczli-wość kończyny.

Znamienne jest, że (pomijając objawy subkliniczne) objawy ucisku tętnicy nie występują, kiedy chory siedzi lub leży. W momencie odwiedzenia ramienia i rotacji zewnętrznej (pozycja siedząca) zazwyczaj dochodzi do osłabienia tętna i pojawienia się szmerów w okolicy 1/3 dalszej obojczyka. Towarzyszą temu objawy niedokrwienia - zblednięcie skóry, oziębienie oraz rozlany ból, zdrętwienie oraz szybkie męczenie.

W pełni wykształcone dodatkowe żebra szyjne zazwyczaj wywołują objawy naczyniowe. Z kolei zawiązki żeber (czy włókniste pasma) stanowią przyczynę objawów neurologicznych (korzenie C_g-Th,).

Ryc. 2.5. Żebrowo-obojczykowy ucisk pęczka naczyniowo-nerwowego w przypadku opadnięcia ramion - postawa ciała typu zmęczenia.

Tak więc badanie kliniczne musi obejmować: stan mięśni, unaczynienia i unerwienia w obrębie szyi, barków i kończyn górnych, włączając badanie czucia w zakresie nerwów promieniowego, łokciowego i pośrodkowego, a także opukiwanie i uciskanie splotu ramiennego oraz szyjnego i piersiowego odcinka kręgosłupa.