DSC00303 (15)

798

Jerzy Stachura • PATOLOGIA CHORÓB PRZEWODU POKARMOWEGO

strony żołądka (szczególnie po zabiegu Billroth II), a we wpuście w związku z chorobą refluk-sową. Prawdopodobnie polipy te tak jak i rozrost dołeczkowy związane mogą być z aktywnym zapaleniem błony śluzowej żołądka wywołanym przez infekcję Helicobader pylori. Rozpoznanie drobniutkiego powstąjącego polipa hiperplastycz-nego jest arbitralne. Nie ma ścisłych kryteriów, kiedy jeszcze rozpoznamy zapalenie żołądka z towarzyszącym rozrostem powierzchniowym i dołeczkowym, a kiedy nazwiemy to już polipem. Dotyczy to zarówno oceny endoskopowej, jak i histologicznej. Prawdopodobnie większość polipów hiperplastycznych to polipy pozapal-ne. W niektórych polipach występuje utkanie mieszane polipa hiperplastycznego i adenoma-tycznego. Polipy hiperplastyczne mogą być mikroskopowej wielkości ale także mogą mierzyć do wielu centymetrów średnicy. Większość polipów w momencie rozpoznania ma około 1 cm średnicy. W diagnostyce histologicznej materiału z gastrobiopsji konieczna jest konfrontacja z obrazem endoskopowym. Wielokrotnie bez obrazu endoskopowego, w oparciu wyłącznie o obraz histologiczny drobnej gastrobiopsji, nie można odróżnić polipa hiperplastycznego od rozrostu dołeczkowego, zmian w otoczeniu wrzodu żołądka, czy też zmian hiperplastycznych olbrzymich fałdów śluzówki żołądka. Leczenie polega na polypectomii. U około 6% pacjentów należy się liczyć z polipami nawrotowymi, ponownie pozapalnymi, hiperplastycznymi.

Polipowatość w zespole Cronkhite-Cana-da. W zespole tym występują zaburzenia tkanek ektodermalnych i entodermalnych. Występuje alopecia, dystrofia paznokci, przebarwienia skóry twarzy. Z drugiej strony występują polipy przewodu pokarmowego. Towarzyszy temu biegunka, utrata białka do przewodu pokarmowego, zaburzenia wchłaniania, steatorrhea. W części przypadków występują olbrzymie fałdy błony śluzowej podobne do choroby Menetriera. Polipy w żołądku przypominają albo polipy młodzieńcze albo hiperplastyczne. W zespole tym może wystąpić również rak przewodu pokarmowego, zwłaszcza okrężnicy.

Polipy niesklasyfikowane. Olbrzymie fałdy błony śluzowej - widoczne nawet w rozciągniętym żołądku, mogą zawierać nowotwór albo zmiany nienowotworowe (gastritis hypertrophica). Zmiany tego typu wystąpić mogą w:

a)    przewlekłym zapaleniu,

b)    chorobie Menetriera,

c)    zespole Zollingera-Ellisona,

d)    gastritis lymphocytica,

e)    nacieku nowotworu,

f)    z innych przyczyn.

Przypadki takie, niezbyt częste, wymagają różnicowania z polipami i z naciekiem nowotworowym. Nie jest do końca wyjaśnione, czy zmia ny takie, zwłaszcza chorobę Menetriera, możn uznać za zmiany przednowotworowe. W przypal ku zespołu Zollingera-Ellisona może wystąpi jeszcze odmiana zespołu rzekomego, w którym nie ma gastrinoma w trzustce ani dwunastnicy ale jest hiperplazja komórek G w części antralnej (przechodząca na trzon żołądka). Równocześnie występuje hiperplazja komórek okładzinowych i komórek ECL wraz ze znacznym przerostem błony śluzowej. Przeważa przerost gruczołów podczas gdy w chorobie Menetriera przeważa rozrost dołeczkowy.

Torbiele - występują w formie duplikatury (tor-biele rozwojowe), małe torbiele śródśluzówkowe (często współistniejące z rakiem) i torbielowate zmiany w gastritis cystica profunda (sięgające do podśluzówki).

Polipy gruczolakowate (gruczolaki). Pojęcie polipa gruczolakowatego żołądka zmieniało się w ostatnich czasach. Wg WHO gruczo-lak jest ograniczonym niezłośliwym nowotworem utworzonym przez dysplastyczny nabłonek tworzący struktury cewkowe lub brodawkowa-te. Taki polip zostanie tu omówiony. Jednakże w ostatnich latach w pewnej mierze wymiennie używa się określenia polip gruczolakowaty/ gruczolak/dysplazja. Dzieje się tak dlatego, że w gruczolaku apriorycznie występuje nabłonek dysplastyczny, a z drugiej strony opisano przypadki tzw. ang. fiat lub depressed adenoma. Zmiany takie ani nie mają kształtu polipa, ani nie są specjalnie ograniczone, a grożą progresją do raka tak jak polip gruczolakowaty. Relacja dysplazji i raka została omówiona w rozdziale

0    morfogenezie raka.

Polipy gruczolakowate żołądka są — w przeciwieństwie do jelita grubego - rzadkie, najczęściej bezobjawowe, występują z reguły w części antralnej żołądka, w błonie śluzowej ze zmianami zanikowymi. Polipy gruczolakowate rzadko są uszypułowane, częściej płaskie. Częściej też występują w przypadkach rodzinnej polipowatości jelita grubego. Zmiany rozwijają się z nabłonka powierzchni, głębiej zaś można zobaczyć nabłonek gruczołów lub poszerzone cystowato pozostałości dołeczków żołądkowych. Podobnie jak w jelicie grubym wyróżnia się polipy cewkowe, kosmkowe (i brodawkowate)

1    mieszane. Na terenie polipa pospolita jest me-taplazja jelitowa, a dysplazja dotyczy zarówno nabłonka żołądkowego, jak i metaplastycznego. Im większy polip i im więcej struktur kosmko-wych i brodawkowatych, tym większa szansa na znalezienie ognisk raka na terenie polipa. Tak jak z dysplazją w żołądku w ogóle, dysplazja dużego stopnia jest bezpośrednim zagrożeniem rozwoju (lub już obecności) raka. Tym bardziej więc ważne jest odróżnienie dysplazji prawdzi-