DSC00309 (10)

804

Jerzy Stachura • PATOLOGIA CHORÓB PRZEWODU POKARMOWEGO

Typ Ho wyniosły

Typ llb płaski

Typ lic zagłębiony!

Typ III wydrążony

Ryc. 18.14. Postacie endoskopowe wczesnego raka żołądka

wczesnego raka żołądka wzrasta wobec narastania ilości badań gastroskopowych, ale daleko nam do Japonii, gdzie (przy sprawnym narodowym programie zwalczania raka żołądka) około 60% raków stwierdza się w fazie raka wczesnego. Większość wczesnych raków żołądka z czasem ulega progresji do raka zaawansowanego. Rak rozwija się albo z dys-plastycznej strefy regeneracyjnej (szyjka gruczołu) gruczołów w atroficznej błonie śluzowej, albo z nabłonka metaplastycznego. To z tych miejsc dochodzi do naciekania lamina propr/a. Wczesny rak żołądka rozwija się zazwyczaj powoli, nawet w ciągu wielu lat. Potem tempo wzrostu guza, który osiągnął rozmiary kliniczne (powyżej 1 cm) ulega przyspieszeniu. Progresja od wczesnego śródśluzówkowego raka do zaawansowanego może zająć nawet 10 lat.

Makroskopowo i endoskopowo wczesny rak żołądka dzieli się na:

I— typ polipowaty (mniej niż 10%),

II- typ powierzchowny (ponad 80%), a - uniesiony,

b - płaski, c - zapadnięty,

III - typ drążący (ang. excavated) (mniej niż 10%).

Częste są kombinacje typów i podtypów. Typ pierwszy jest wyraźnie polipowaty. Typ lla jest uniesiony, gdyż błona śluzowa jest około dwukrotnie grubsza niż otaczająca błona śluzowa. Typ llb jest trudny do zauważenia, płaski, czasem z płytką nadżerką. Typ llb jest zazwyczaj mniejszy niż 5 mm średnicy. Prawdopodobnie w miarę wzrostu staj_e się on albo typem lla, albo lic. Typ lic jest nieco zapadnięty, z płytką nadżerką, a fałdy błony śluzo-wej zbiegają się do nadżerki. Typ III jest to zmiano podobna do ulcus callosum. Endoskopowo pomoc-ne do zróżnicowania wczesnego raka od wrzodu jest ostre podminowanie fałdów błony śluzowej i rozlane zaczerwienienie błony śluzowej.

Wczesny rak żołądka najczęściej zlokalizowany jest na krzywiźnie małej, w okolicy kąta żołądka gdzie błona śluzowa trzonu przechodzi w Izw. strefę pośrednią. W Japonii 32,8% wczesnych raków żołądka rozwija się w części antralnej, 55,7% w trzonie, a 11,5% w dnie i okolicy wpustu żołądka.

Histologicznie wczesne raki żołądka dzieli się na:

Dobrze zróżnicowane:

♦    adenocarcinoma tubulare,

♦    adenocarcinoma papillare,

♦    carcinoma mucinosum,

♦    carcinoma planoepitheliale,

♦    carcinoma adenosquamosum.

Niżej zróżnicowane:

♦    adenocarcinoma małe differentiatum,

♦    carcinoma mucocellulare,

♦    carcinoma microcellulare,

♦    carcinoma nondifferentiatum.

Raki gruczołowe dobrze zróżnicowane stanowią około 60% przypadków (najczęściej adenocarcinoma tubulare), a pozostałe niecałe 40%.

Rak żołądka (zwłaszcza typ jelitowy) zazwyczaj poprzedza dysplazja. W dysplazji niskiego stopnia (Iow grade) wskazane jest szybkie ponowne wykonanie gastrobiopsji dla wykluczenia raka, następna gastrobiopsja po pół roku i następnie co rok. Przy współistnieniu infekcji Helicobader pylori trzeba zadbać o zlikwidowanie infekcji. W dysplazji dużego stopnia winniśmy szybko potwierdzić tę diagnozę ponownym badaniem endoskopowym i wykonać resekcję żołądka. W materiale De Dombala i innych na 83 przypadki dysplazji dużego stopnia raka stwierdzono do pół roku u 65 pacjentów. W materiale Dixona i innych na 13 pacjentów z dysplazja dużego stopnia 9 po roku miało raka, a 1 dużego stopnia dysplazję. W większości były to raki wczesne (obecnie wyleczalne), a raki zaawansowane nie naciekały jeszcze błony surowiczej (a więc też były to raki lepiej rokujące).

Błędne rozpoznania raka żołądka z gastrobiopsji można podzielić na błędnie negatywne i błędnie pozytywne.

Rozpoznania błędnie negatywne wynikają głównie z „nietrafionego" wycinka. Dotyczy to miejsc trudniejszych do pobrania wycinka (okolica wpustu), zbyt małej liczby wycinków, martwicy, nacieku zapalnego „przykrywającego" naciek nowotworowy, słabej widoczności komórek raka sygnetowato-komórkowego wśród nacieku zapalnego.

Rozpoznania błędnie pozytywne wynikają z „przediagnozowania" nabłonka regeneracyjnego (tzw. dysplazja regeneracyjna), zwłaszcza przy współistnieniu martwicy, ziarniny i artefaktów ze